Menn som har sex med menn og smittevern - veileder for helsepersonell
Oppdatert
Noen menn som har sex med menn (msm) har gjennom sin seksualpraksis økt risiko for å få seksuelt overførbare infeksjoner.
Om menn som har sex med menn
Det foreligger ingen større undersøkelser om utbredelsen av homofili i Norge. I seksualvaneundersøkelser utført av Folkehelseinstituttet svarte 3,6 % i 1987 og 10,7% i 2002 av mennene at de har hatt seksuell samvær med partner av samme kjønn.
Historisk bakgrunn
Homofilt samliv mellom menn ble straffbart i Norge i 1687 og ble først avkriminalisert i 1972. Fram til 1977 forklarte Norsk Psykiatrisk forening homofili som en mental diagnose. I 1981 innførte Norge, som det første land i verden, bestemmelser som gir homofile som enkeltpersoner og gruppe et særskilt strafferettslig vern mot nedsettende omtale og diskriminering. Partnerskapsloven ble innført i 1993. Norge var det annet land i verden som innførte slik lovregulering av homofilt samliv. Ny kjønnsnøytral ekteskapslov avløste partnerskapsloven 1. januar 2009. Det norske forbundet av 1948 ble dannet i 1953 som en organisasjon som jobbet for interessene til homofile. Per 2017 er det 73 land i verden hvor homofili er kriminalisert, hovedsakelig i Asia og Afrika. I 10 av disse landene kan straffen være dødsdom.
Vis altSelv om homofili i økende grad er blitt samfunnsmessig akseptert og homofile er gradvis mer synlige, er det fremdeles mange som ikke er åpne om sin homoseksualitet i forhold til helsevesenet. I en internett undersøkelse blant menn som har sex med menn (msm) i Norge fra 2007 svarte bare litt over halvparten av de spurte at de var åpen overfor sin fastlege om at de hadde sex med andre menn.
MSM og seksuelt overførbare infeksjoner
Siden 1970-tallet har det vært kjent at noen menn som har sex med menn (msm) – gjennom atferd og seksualpraksis – har økt risiko for å få seksuelt overførbare infeksjoner (soi). De vanligste soi blant msm som meldes til Folkehelseinstituttet er:
- hivinfeksjon
- gonoré
- syfilis
- hepatitt B
- hepatitt A
- hepatitt C
- tarmparasitter (amøber og Giardia lamblia)
- tarmbakterier (spesielt shigella, campylobacter, EHEC)
- lymfogranuloma venereum (LGV) - særlig blant hivsmittede
Hepatitt A, tarmbakterier og tarmparasitter smitter ved seksuell kontakt gjennom oralsex og oral-anal kontakt.
Genital og anal chlamydiainfeksjon, herpes genitalis-infeksjon og analkondylomer forekommer også blant msm, men forekomsten av disse infeksjonene blant msm i Norge er ukjent.
Uretritt hos unge menn er nesten alltid en seksuelt overført infeksjon og 20-30 % er forårsaket av Chlamydia trachomatis. De resterende tilfellene har annen etiologi og kan (med unntak av Mycoplasma genitalum og gonoré) ikke diagnostiseres med vanlige laboratorieprøver. Det er viktig å diagnostisere og behandle uretritt hos msm da uretritt kan øke både smittsomheten og mottakeligheten for overføring av hivinfeksjon. Det er observert en økende forekomst blant msm i Norge og mange andre europeiske land av chlamydiainfeksjon serotype L1, L2 eller L3 som forårsaker lymfogranuloma venereum (LGV).
I mange europeiske land er det observert en økende forekomst av hepatitt C blant hivpositive msm. Det er usikkert om seksuell overføring av hepatitt C har sammenheng med seksualpraksis som medfører slimhinneskader i rektum.
MSM og meningokokksykdom (smittsom hjernehinnebetennelse)
Etter et utbrudd av meningokokksykdom msm i Toronto 2001 og Chicago 2003 har det blitt klart at enkelte i denne gruppen har en økt risiko for å utvikle meningokokksykdom. Seksuell legning eller seksuell atferd har i seg selv ingen innvirkning på risiko for meningokokksykdom. Årsaken til at gruppen msm kan være spesielt utsatt kan ses i sammenheng med at en del av de som aktivt deltar på arenaer for tilfeldig sex har intim kontakt med mange partnere, slik at risikoen for overføringen av meningokokk-bakterien øker. I tillegg kan festing og lite søvn gi økt risiko for å utvikle sykdom. I 2013 ble det rapport flere tilfeller med høy dødelighet i USA og enkelte land i Europa forårsaket av samme stamme av serogruppe C. I 2015 ble det rapportert et utbrudd blant msm i Chicago med seks tilfeller. Msm bør være oppmerksomme på risikoen for å utvikle sykdommen og på eventuelle symptomer. Norske msm som deltar aktivt på arenaer for tilfeldig sex og har intim kontakt med mange partnere, bør vurdere å ta vaksine uavhengig om arenaen er i utlandet eller i Norge. Dette gjelder uansett hivstatus.
Bruk av rusmidler i forbindelse med sex
Bruk av rusmidler under sex kalles ofte chemsex, dvs. sex som skjer under påvirkning av rusmidler som er tatt kort tid før eller under sex for å forbedre, forlenge og/eller tilpasse sexen. Det fins ikke én allment akseptert definisjon av hva som bør inkluderes i begrepet chemsex. Chemsex praktiseres ofte på fester og i sammenhenger der sex er hovedformålet og der enkelte typer rusmidler er vanligere enn andre. Fra storbyer i Europa rapporteres vanligvis bruk av metamfetamin, mefedron, GHB/GBL, kokain og ketamin. Mange av disse rusmidlene er kortvirkende stimulerende stoffer som gir eufori og energi.
I en undersøkelse om helserelaterte spørsmål blant msm gjort i 2017 (EMIS), svarte 7 % av respondentene som bodde i Norge at de hadde brukt stimulerende rusmidler (ecstasy/MDMA, kokain, amfetamin, metamfetamin, mefedron og ketamin) i forbindelse med sex var i løpet av det siste året, og 3 % hadde brukt dette den siste måneden.
Epidemiologisk situasjon blant msm i Norge
Den seksuelle helsen blant msm har forverret seg siden midten av 1990-tallet, og situasjonen på begynnelsen av 2000-tallet lignet mye på den som var på begynnelsen av 1980-tallet da hivsykdommen rammet gruppen hardt. Fra 2015 har det vært en klar nedgang i meldte hivtilfeller blant msm. Nedgangen blant norskfødte msm kan tyde på at nye forebyggingstiltak som rask igangsatt og effektiv behandling av alle nydiagnostiserte samt medikamentell profylakse til risikoutsatte (PrEP) har effekt. Andelen hivpositive msm med innvandrerbakgrunn har vært økende de siste årene, og i 2019 hadde 59 % av de diagnostiserte msm innvandrerbakgrunn. Forekomsten av gonoré og syfilis blant msm har økt kraftig de senere årene, men med en svak nedgang i 2019. Dette tyder på fortsatt risikofylt sex blant msm både i Norge og i utlandet. Det var mindre utbrudd av hepatitt A blant msm i 1997-98, 2004 og 2017-18, og en opphopning av tilfeller av shigellose i 2010. LGV er siden 2010 påvist hos et førtitalls msm i Oslo-området. Det er påvist noen enkelttilfeller av hepatitt C blant msm i Norge.
Figur 1. Tilfeller av seksuelt overførbare infeksjoner blant menn som har sex med menn meldt MSIS 1993-2018.
Atferdsundersøkelser blant msm
I 2017 ble den andre europeisk internettundersøkelse blant menn som har sex med menn (EMIS) utført i 50 land. I den norske delen var det nesten 3000 deltakere. De norske resultatene viste at blant de som hadde hatt samleie med en som ikke var fast partner siste året, hadde 66 % hatt samleie uten kondom. Denne andelen var høyere blant personer som hadde blitt diagnostisert med gonoré det siste året, de som lever med hiv, og de som hadde brukt illegale rusmidler. Blant de som rapporterte å ha hatt samleie med ikke-fast partner siste året, hadde 46 % hatt ubeskyttet samleie med en ikke-fast partner som de ikke kjente hivstatus til. Majoriteten fortalte ikke om egen hivstatus (55 %) eller PrEP-bruk (77 %) før eller mens de hadde sex med sin siste ikke-fast mannlig partner. En større andel respondenter i EMIS-2017 hadde noen gang testet seg for hiv (76 %) sammenlignet med respondenter i EMIS-2010 (66 %), og en større andel hadde testet seg for andre soi enn hiv i løpet av siste året (2017: 46 %; 2010: 31 %). Blant respondenter som lever med hiv var andelen på vellykket behandling også høyere i EMIS-2017 (92 %) enn EMIS-2010 (46 %). Deltakerne i studien hadde høy kunnskap om hvordan hiv og andre seksuelt overførbare infeksjoner smitter. Undersøkelser som EMIS er mest representativ for msm med en homofil identitet og for dem som er mest seksuelt aktive, og resultatene kan ikke tolkes som uttrykk for kunnskap og atferd blant alle menn i denne gruppen.
Rutineundersøkelse av msm
Msm bør jevnlig tilbys undersøkelse for å avdekke seksuelt overførbare infeksjoner. Seksuelt aktive msm bør sjekke seg årlig. Menn med flere partnere bør la seg undersøke oftere. En slik rutineundersøkelse bør omfatte somatisk undersøkelse med laboratorieprøver. I tillegg bør konsultasjonen omfatte ev. vaksinasjon og forebyggende rådgiving.
Det kan være vanskelig å stille de rette spørsmålene for å få en god seksual- og risikoanamnese fra menn. Mange msm er lite åpne om sin seksuelle legning i møte med helsepersonell, og spørsmål om sivil status etc. bør stilles på en kjønnsnøytral og legningsnøytral måte for å kartlegge ev. homofil praksis.
Somatisk undersøkelse
En somatisk undersøkelse bør inneholde en god seksualanamnese og;
- klinisk bedømmelse av genital og anal hud og slimhinne med bedømmelse av ev. utflod, vorter, utslett, sår og blemmer
- palpasjon av lysker, penis og skrotum
- mikroskopi av farget utstryk fra uretra, alternativt leukocytt-esterasetest (urinstrimmel) av første urinporsjon for å avdekke uretritt.
Leger bør være spesielt oppmerksom på symptomer på hivinfeksjon og ev. tilby hivtest ved symptomer eller diagnoser som;
- mononukleoseliknende symptomer
- lymfadenopati
- herpes zooster
- malignt lymfom
- candidainfeksjoner i munn og svelg
- utslett i ansiktet
- seksuell overførbar sykdom
- hepatitt (A,B eller C)
- vekttap, nattesvette eller kroppssmerter
- langvarig febril sykdom.
Laboratorieprøver
Mange av de seksuelt overførbare sykdommene som rammer msm gir lite uttalte eller få symptomer. Det er derfor viktig at undersøkelsen omfatter en rekke laboratorieprøver. En fullstendig undersøkelse av en asymptomatisk msm bør inkludere:
- serologi for hiv, syfilis, hepatitt A (IgM og IgG), hepatitt B (HBsAg, anti-HBc, antiHBs). Hepatitt C spesielt for hivpositive
- penselprøve fra uretra og hals for gonorédyrkning
- urin- eller penselprøve for undersøkelse på klamydia
-
hos menn som praktiserer analsex; rektal penselprøve for undersøkelse for gonoré og klamydia. Ved påvising av rektal klamydia bør det utføres serotypebestemmelse for undersøkelse på LGV. Slike undersøkelser utføres ved Fürst medisinske laboratorium og St.Olavs hospital i Trondheim.
Ved påvist infeksjon er det viktig å utføre smitteoppsporing.
Vaksinasjon
Vaksinasjon mot hepatitt A og B anbefales til alle msm. Utgifter til hepatitt B-vaksine dekkes av folketrygden (blåreseptforskriften § 4). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Serologisk testing anbefales før vaksinasjon, men er ikke et krav for å få vaksine dekket av folketrygden. Hepatitt A-vaksine må betales selv av den enkelte. Ved hepatitt A-utbrudd i homofile miljøer, kan vaksineutgifter dekkes av folketrygden. Det er smittevernlegen i samarbeid med Folkehelseinstituttet som avgjør om det foreligger et utbrudd. Msm som deltar aktivt på arenaer for tilfeldig sex og har intim kontakt med mange partnere, bør vurdere å ta vaksine mot meningokokksykdom (smittsom hjernehinnebetennelse) uavhengig om arenaen er i utlandet eller i Norge. Dette gjelder uansett hivstatus.
Rådgiving
Konsultasjonen bør inneholde forebyggende rådgiving. Det viktigste forebyggende tiltaket i forhold til seksuelt overførbare sykdommer blant msm er i hovedsak å bruke kondom og vannbasert glidemiddel ved analsex og ikke la sæd komme inn i munnen. For å unngå gonoré og syfilis er det viktig å bruke kondom også ved oralsex.
Menn som har sex med menn og blodgivning
På grunn av økt risiko for bl.a. hiv skal menn som har eller har hatt seksuell kontakt med menn ikke gi blod før det er gått minimum 12 måneder etter siste seksuelle kontakt.
Betalingsordninger
Ifølge Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege dekker Folketrygden utgifter til legehjelp, behandling og utgifter til medisiner dersom en pasient har grunn til å anta seg smittet med allmennfarlig smittsom sykdom og oppsøker lege for nødvendig undersøkelse etter smittevernloven § 5-1. Følgende relevante sykdommer er definert som allmennfarlig smittsomme sykdommer: Genital chlamydiainfeksjon (inkludert lymfogranuloma venereum, LGV), gonoré, hepatitt A-, B- og C-virusinfeksjon, hivinfeksjon og syfilis. Det ytes ikke stønad til dekning av utgifter til undersøkelser etter denne bestemmelsen uten at pasienten har grunn til å anta seg smittet eller legen får mistanke om at pasienten har en allmennfarlig smittsom sykdom.
Forebygging
En prioritert forebyggingsstrategi mot hiv blant msm de senere årene både i Norge og mange andre land har vært økt hivtesting (avdekking av mørketallet) i de mest risikoutsatte miljøene og rask hivbehandling av smittede for å redusere smittepresset i gruppen. I tillegg til atferdsendring og økt kondombruk er tidlig diagnostikk og rask behandling av også andre seksuelt overførbare sykdommer som syfilis og gonore vesentlig i det forebyggende arbeidet. Msm bør jevnlig tilbys undersøkelse for å avdekke seksuelt overførbare infeksjoner når de oppsøker fastlege eller andre helsetjenestetilbud. Seksuelt aktive msm oppfordres til å sjekke seg årlig, og menn med flere partnere bør undersøke seg oftere. De siste årene har preeksponeringsprofylakse (PrEP) mot hiv blitt et viktig forebyggende tiltak.
Preeksponeringsprofylakse (PrEP) mot hivinfeksjon
Studier har vist at medikamenter som brukes i behandlingen av hivpositive også kan forbygge hivsmitte dersom man tar medikamenter før en mulig smittesituasjon oppstår. Dette kalles preeksponerings-profylakse (PrEP). PrEP beskytter ikke mot andre seksuelt overførbare infeksjoner. PrEP anbefales derfor brukt i tillegg til kondom, jevnlig testing og behandling av seksuelt overførbare infeksjoner. PrEP kan brukes på to måter, enten tas tabletter hver dag (kontinuerlig) eller tablettene tas ved behov (intermitterende):
- Ved kontinuerlig behandling tar man 1 tablett daglig. Denne måten passer for de som har mange sexpartnere hele tiden, eller at det er uforutsigbart når man kommer til å ha sex.
- Ved intermitterende behandling skal det tas 2 tabletter 2-24 timer før seksuell kontakt. Deretter tas 1 tablett daglig i to dager. De siste tablettene tas 24 og 48 timer etter siste risikoeksponering (ubeskyttet sex). Det er viktig at man ikke tar mer enn 7 tabletter per uke. Den intermitterende behandlingen passer best for de som har sjeldnere sex, f.eks. ubeskyttet sex ved reise til utlandet eller sex i helgene etc.
Indikasjoner for PrEP
PrEP er først og fremst aktuelt for menn som har sex med menn (msm) og transpersoner som har (hatt):
- Ubeskyttet analt samleie med flere partnere siste 6 måneder.
- Selvrapportert høy risiko for gjentakelse.
Følgende tilleggs-faktorer styrker indikasjonen for PrEP hos msm og transpersoner:
- Seksuelt overførbar infeksjon (SOI) eller behov for PEP siste 12 måneder.
- Sex under ruspåvirkning.
- Minoritetsbakgrunn.
For å bli vurdert til å starte bruk av PrEP skal man være hivnegativ og i betydelig risiko for å bli smittet. PrEP er tilgjengelig ved Olafiaklinikken ved Oslo universitetssykehus og infeksjonsmedisinske avdelinger rundt om i landet.
PreP finansieres av det regionale helseforetaket etter forskrift om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus (h-reseptlegemidler). H-resept skal være forskrevet av sykehuslege eller privatpraktiserende lege som er godkjent av RHF-ene. Les mer om PrEP i faglige retningslinjer fra infeksjonsmedisinforeningen:
Posteksponeringsprofylakse (PEP) mot hivinfeksjon
Posteksponeringsprofylakse (PEP) mot hiv kan være aktuelt etter ubeskyttet samleie med en kjent hivpositiv som ikke er velbehandlet, ved stikkuhell eller ved deling av sprøyte. Ved slike tilfeller bør infeksjonsmedisiner kontaktes øyeblikkelig med tanke på behandling med antivirale medikamenter. Behandlingen varer normalt i 4 uker. PEP kan benyttes når andre forebyggende tiltak har sviktet eller ved uventet hendelse, som ved en kondomsprekk. PEP bør igangsettes så snart som mulig dersom det er indikasjon for slik behandling og senest innen 48 timer etter at risikosituasjonen fant sted. PEP finansieres av det regionale helseforetaket etter forskrift om helseforetaks-finansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus (h-resept). H-resept skal være forskrevet av sykehuslege eller privatpraktiserende lege som er godkjent av RHF-ene. Les mer om PrEP i faglige retningslinjer fra infeksjonsmedisinforeningen:
Organisasjoner
Helseutvalget
Helseutvalget (tidligere Helseutvalget for bedre homohelse) ble opprettet 1983 og er en stiftelse som driver helsefremmende og forebyggende arbeid overfor kvinner som har sex med kvinner (ksk) og menn som har sex med menn (msm). Organisasjonen er også kompetansesenter i homohelse. I løpet av sin over 30 år lange historie har Helseutvalget utviklet seg fra å være en ren hivforebyggende organisasjon til å være et bredt anlagt helseforebyggende tiltak som har kvinner og menn som har sex med personer av samme kjønn som sine målgrupper.
Hivpositive menn som har sex med menn er en prioritert gruppe i Helseutvalgets arbeid. Organisasjonen har et lavterskeltilbud for lesbiske/bifle/homofile som har behov for samtale eller veiledning. Helseutvalget tilbyr også spesialdesignede gruppeseminarer for målgruppen og har en rekke nettbaserte intervensjoner. Helseutvalget er en viktig kunnskapsleverandør til helsevesenet, politikkutformere, media, helsebyråkrater og de homopolitiske interesseorganisasjonene i Norge. Organisasjonen utvikler og formidler forsknings- og erfaringsbasert kunnskap, samt avholder kurs og konferanser for det helsefaglige og politiske praksisfeltet. I 2012 ble det startet et nytt likemannbasert lavterskeltilbud med hurtigtesting for hiv og syfilis (Sjekkpunkt). I 2016 startet Helseutvalget et prosjekt med gratis tilbud om selvtest for hiv til hjemmebruk.
Helseutvalget og andre har utgitt brosjyrer beregnet på forebygging blant msm.
- Kunnskap og informasjon (Helseutvalget)
Olafiaklinikken
Olafiaklikken er et senter for rådgivning, undersøkelse og behandling av seksuelt overførbare infeksjoner, og er en seksjon under Oslo universitetssykehus. Senteret ble åpnet i 1993 som en fortsettelse av Seksjon for tiltak mot aids (etablert i 1985) og Seksjon for seksuelt overførbare infeksjoner (etablert i 1935) som var to selvstendige seksjoner ved Oslo helseråd, senere Etat for miljørettet helsevern. Klikken driver bl.a. målrettet arbeid mot msm i form av rådgiving, vaksinasjon og testing av seksuelt overførbare infeksjoner. Klinikken tilbyr også PrEP-behandling. I 2012 ble det åpnet et nytt hiv-hurtigtest tilbud til gruppen msm. Siden 2012 er Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførte infeksjoner lagt til Olafiaklinikken.
FRI - Foreningen for kjønns og seksualitetsmangfold
FRI (tidligere Landsforeningen for lesbiske, homofile, bifile og transpersoner, LLH) arbeider for likestilling, og mot alle former for diskriminering av homofile, lesbiske, bifile og transpersoner (lhbt-personer) i Norge og i resten av verden. Organisasjonen fikk det nåværende navn i 2016 og er en videreføring av Det norske forbundet av 1948 som ble opprettet i 1953 og Fellesrådet for Homofile Organisasjoner som ble opprettet i 1976.