Kikhoste (pertussis) – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Kikhoste er en smittsom bakteriell luftveisinfeksjon som arter seg som langvarig og anfallsvis kraftig hoste. Sykdommen er alvorligst for spedbarn.
Om kikhoste
Kikhoste forårsakes av bakterien Bordetella pertussis i familien Bordetella, og regnes som en svært smittsom sykdom. Sykdommen er spesielt alvorlig for spedbarn. Mennesket er eneste reservoar for bakterien. Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica og Bordetella holmesii kan også forårsake luftveisinfeksjon hos mennesker og gir vanligvis mildere sykdomsbilde.
Historisk bakgrunn
Sykdommen ble første gang beskrevet i 1540, og det første utbruddet ble beskrevet i 1578. Bakterien ble identifisert i 1906. Før kikhostevaksinen ble tatt inn i det norske barnevaksinasjonsprogrammet opptrådte periodiske kikhosteepidemier med 4-5 års mellomrom. Ca. 90% av alle barn ble den gang smittet av kikhoste i løpet av barneårene. Høyest insidens av kikhoste i Norge ble meldt i 1949 med 48 567 tilfeller, hvorav 80 dødsfall hos små barn. Kikhostevaksine har vært tilgjengelig i Norge fra slutten av 1940-årene og ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet fra 1952 i form av kombinert difteri-tetanus-pertussisvaksine (DTP). Etter at kikhostevaksine ble en del av barnevaksinasjonsprogrammet, ble forekomsten kraftig redusert.
Dagens situasjon
Verdens helseorganisasjon (WHO) beregnet i 2014 at det var 24,1 million kikhostetilfeller globalt og 160 700 dødsfall hos barn under 5 år, hovedsakelig i lavinntektsland. WHO beregner at 86% av verdens barn per 2018 er vaksinert med tre doser DTP-vaksine i løpet av første leveår. Vaksinasjonsdekningen har imidlertid vært lavere under covid-19-pandemien med 81 % i 2021 og 84% i 2022. Siden 1997 har man i Norge observert en betydelig økning i forekomsten av kikhoste, særlig hos eldre barn og unge. De fleste andre europeiske land har i løpet av 2000-tallet sett den samme økningen, i tillegg til USA, Canada og Australia. Økningen i Norge reflekterer trolig en reell økning av kikhoste i befolkningen grunnet fallende beskyttelse når det har gått mange år siden forrige vaksinedose. Bedre mulighet for laboratoriediagnostikk og økt oppmerksomhet hos leger og pasienter er trolig også en del av forklaringen. Under koronapandemien ble det påvist svært lite kikhoste. I 2023/2024 har Norge og flere europeiske land meldt om en kraftig økning i kikhoste, trolig grunnet immunologisk gjeld etter koronapandemien i tillegg til fall i vaksinasjonsdekning hos barn i noen av landene (Increase of pertussis cases in the EU/EEA (ECDC)).
Det finnes ingen overvåkingsdata for de tre andre Bordetella-bakteriene enn B.pertussis, og den reelle forekomsten av disse i Norge er ukjent.
Spedbarn er spesielt sårbare de første levemåneder før de kan få den første dosen som del av barnevaksinasjonsprogrammet. Norge har derfor, som flere andre høyinntektsland, bl.a. USA, Storbritannia, Spania, Sverige og Danmark, innført kikhostevaksine til gravide for å beskytte nyfødte de første månedene etter fødselen. I Norge anbefales én enkel vaksinedose som gis som en del av den vanlige svangerskapskontrollen rundt svangerskapsuke 24.
Smittemåte og smitteførende periode
Kikhoste smitter ved dråpesmitte i forbindelse med hosteanfall. Kikhoste er svært smittsomt. Den smitteførende perioden varer ca. 3 uker fra symptomdebut og smittsomheten er størst de første 1-2 ukene når symptomene er uspesifikke. Ved påbegynt antibiotikabehandling kan smittsomheten vedvare inntil 5 dager etter oppstart. Også delvis immune personer med subklinisk sykdom kan være smittespredere. Gjennomgått sykdom gir mange års immunitet, men ikke livslang immunitet.
Inkubasjonstid
Inkubasjonstiden er 5–21 dager (oftest 7–10 dager).
Symptomer og forløp
Sykdomsforløpet deles inn i to stadier: det katarralske stadiet med forkjølelsesliknende symptomer som hoste og rennende nese som varer ca. 1 uke. Feber forekommer sjeldent og er oftest lavgradig. Etterpå følger det paroksystiske stadium (anfallstadium) som er kjennetegnet av kraftige hosterier med forsert inspirasjon (kiking), eventuelt med brekninger eller oppkast. Anfallene kan vare i flere uker, og sykdomsforløp i 2-3 måneder eller mer er ikke uvanlig (hundredagershoste). Vaksinerte personer kan ha et mildere og mindre typisk sykdomsbilde.
Kikhoste er mest alvorlig for spedbarn, der sykdommen kan debutere med pustestans (apne). Apne forekommer også i forbindelse med hosteanfall. Komplikasjoner som pneumoni, otitt og vekttap er ikke sjelden. Alvorlige komplikasjoner som atelektaser, bronkiektasier, emfysem og pulmonal hypertensjon relatert til ekstrem leukocytose forekommer. Hjerneskade (encefalopati) eventuelt med påfølgende kramper er den mest alvorlige komplikasjonen og skyldes hypoksi og intrakranielle blødninger. Dødsfall forekommer først og fremst hos spedbarn, men er svært sjeldent i Norge i dag.
Diagnostikk
Valg av diagnostisk metode avhenger av hvor langt pasienten har kommet i sykdomsforløpet og hvilke undersøkelser det lokale mikrobiologiske laboratoriet utfører:
- sykdomsvarighet < 2 uker: Nukleinsyreamplifiseringstest (PCR) og ”0-prøve” for antistoffparsera, dyrkning.
- sykdomsvarighet 2-4 uker: PCR og antistoffprøve (ev. dyrkning).
- sykdomsvarighet > 4 uker: Antistoffprøve. Én prøve er nok da titerstigning allerede foreligger.
Undersøkelse for B. pertussis inngår for mange laboratorier som en del av panelet luftveispakke ved utredning for luftveissymptomer (multiplex-PCR). Dyrkning og PCR-prøve gjøres i samme nasofaryngealprøve som tas med dacron- eller kalsiumalginatpensel via nesen og sendes uten nedkjøling med egnet transportmedium. Det er viktig å uføre dyrkning – særlig ved utbrudd – for om mulig å undersøke for nye stammer og antibiotikafølsomhet. Et negativt dyrkningssvar utelukker ikke kikhoste hvis diagnosen stilles på klinisk grunnlag.
Det er svært viktig for tolkningen av antistoffsvar at laboratoriet kjenner dato for sykdomsstart og vaksinasjonsstatus, særlig dato for siste dose. Dette bør rekvirerende lege påføre rekvisisjonen. Man bør rådføre seg med det mikrobiologiske laboratoriet man bruker om hvilke metoder som er tilgjengelige. Det er vanskelig å vurdere kikhosteimmunitet på grunnlag av antistoffnivå fordi det ikke er funnet noe sikkert samsvar mellom antistoffnivå og beskyttelse.
Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet, se veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser.
Forekomst i Norge
Kikhoste var summarisk meldingspliktig til MSIS i perioden 1975-82. I perioden 1983-92 var tilfeller under 2 år nominativt meldingspliktig, og siden 1993 har alle tilfeller av kikhoste vært nominativt meldingspliktig.
| 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | |
| Under 2 år | 85 | 60 | 45 | 67 | 49 | 50 | 25 | 2 | 0 | 11 |
| 2-9 år | 452 | 237 | 374 | 449 | 464 | 408 | 149 | 3 | 3 | 78 |
| 10-19 | 1009 | 599 | 658 | 715 | 820 | 787 | 252 | 3 | 13 | 596 |
| Over 20 år | 1487 | 1088 | 1128 | 1193 | 1144 | 1289 | 386 | 30 | 28 | 516 |
| Totalt | 3033 | 1904 | 2205 | 2424 | 2477 | 2534 | 812 | 38 | 44 | 1201 |
Behandling
Behandling med antibiotika har terapeutisk effekt dersom det gis tidlig i sykdomsforløpet (katarralsk stadium og begynnelsen av anfallsstadiet). Behandling senere enn tre uker etter sykdomsdebut har liten hensikt både med tanke på å forkorte sykdomsforløpet og for å redusere smitterisikoen. Pasienten anses ikke-smitteførende 5 dager etter igangsatt behandling.
Kikhoste er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4.2).
Forebyggende tiltak
Kikhostevaksine har inngått i barnevaksinasjonsprogrammet siden 1952. Vaksinen bestod den gang av en drept, hel bakterie (helcellevaksine). Acellulær vaksine erstattet helcellevaksine i 1998. Acellulære kikhoste-vaksiner består av rensede komponenter fra kikhostebakteriene. De gir betydelig mindre bivirkninger enn helcellevaksinen gjorde. Vaksinen gir over 85% beskyttelse mot klassisk kikhoste etter tre doser. Selv om den ikke hindrer sykdom hos alle, vil den oftest mildne og forkorte forløpet og redusere forekomsten av komplikasjoner. Det er ikke mulig å utrydde kikhoste med de tilgjengelige vaksinene, og målet med vaksinasjonsprogrammet er derfor å redusere forekomst og mildne sykdommen, spesielt hos barn under 2 år.
Den vaksine-induserte immuniteten avtar gradvis etter småbarnsalder. Ungdom og voksne er derfor vanligvis ikke beskyttet mot kikhoste, men tidligere vaksinasjon kan mildne forløpet av sykdommen. Det er vanskelig å vurdere kikhosteimmunitet på grunnlag av antistoffnivå fordi det ikke er funnet noe sikkert samsvar mellom antistoffnivå og beskyttelse.
Kikhostevaksine er bare tilgjengelig i kombinasjonsvaksiner.
Kikhostevaksine inngår nå i barnevaksinasjonsprogrammet som kombinert vaksine DTP-IPV-Hib-HepB ved 3, 5 og 12 måneders alder. Boosterdose gis som kombinert vaksine DTP-IPV i 2 klasse (7-8 år) og 10.klasse (15-16 år). Vaksinasjonsdekning for kikhoste i 2023 var 96 % for 2-åringer og 93 % for 16-åringer.
Fra våren 2024 tilbys kikhostevaksine til gravide for å beskytte det nyfødte barnet. Vaksinen inngår som en del av barnevaksinasjonsprogrammet og gis som en kombinasjonsvaksine (dTp). Vaksinen er gratis for den gravide kvinnen.
Ved økt smitterisiko kan første dose DTP-IPV+Hib-HepB gis så tidlig som ved 6 ukers alder, se anbefalingene i vaksinasjonshåndboka.
- Kikhoste: anbefalt vaksinasjonsregime - Vaksinasjonshåndboka
- Kikhostevaksine til gravide - temaside
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Ved et påvist tilfelle av kikhoste må det vurderes å igangsette forebyggende tiltak overfor husstand og tilsvarende nærkontakter til primærtilfellet. Med tilsvarende nærkontakter menes personer som har hatt tett og nær kontakt til primærtilfellet i perioden etter symptomdebut og som derfor kan ha vært eksponert for kikhostebakterien.
En pasient med kikhoste er særlig smitteførende den første uken etter symptomdebut, det vil si i den katarralske fasen. Deretter avtar smittsomheten og etter tre uker fra symptomdebut regnes pasienten ikke lenger som smitteførende.
Ufullstendig vaksinerte barn som er nærkontakter kan ha nytte av en ny kikhostevaksine i en eventuell inkubasjonsperiode. Det må gå minst 4 uker fra forrige dose. Første dose med kikhostevaksine gitt til uvaksinerte barn i en eventuell inkubasjonsperiode har sannsynligvis liten effekt på sykdomsforløpet, men kan gis i tillegg til profylaktisk antibiotika for å beskytte mot senere smitte fra nærmiljøet.
Ved påvisning av andre Bordetella-bakterier er det ikke anbefalt å igangsette forebyggende tiltak overfor nærkontakter.
Oppfølging av husstandskontakter
Ved påvisning av kikhoste hos en person er det aktuelt å tilby antibiotikaprofylakse, og eventuelt vaksine, til husstandsmedlemmer og tilsvarende nærkontakter. Rådene samsvarer med Nasjonal faglig retningslinje om antibiotikabruk i primærhelsetjenesten (hdir.no).
Antibiotikaprofylakse
Tilbys følgende nærkontakter:
- uvaksinerte eller delvis vaksinerte barn under 2 år
- uvaksinerte personer (uansett alder) med alvorlig astma, medfødt hjertefeil eller nedsatt immunforsvar
- husstandsmedlemmer til uvaksinerte eller delvis vaksinerte barn under to år
Dersom det har gått 6 uker fra primærtilfellet ble syk (tilsvarer 3 uker smittsom periode for primærtilfellet i tillegg til 3 uker inkubasjonstid for nærkontakt), og ingen andre nærkontakter har vist tegn til sykdom, har antibiotikaprofylakse liten hensikt.
Øvrige kontakter gis eventuelt behandling ved påvist sykdom.
Vaksinering
- Alle uvaksinerte tilbys vaksine. Dette er spesielt viktig for de minste barna.
- Barn under 2 år som ikke er ferdig grunnvaksinert anbefales en ny vaksinedose så snart som praktisk mulig dersom det har gått mer enn 4 uker siden forrige dose.
- Barn mellom 6 uker og 3 måneder anbefales fremskynding av første vaksinedose ved påvist sykdom i samme husstand. Det kan også vurderes for småsøsken i alderen 6 uker – 3 måneder ved påvist sykdom i barnehageavdeling eller skoleklasse til større søsken.
- Andre som ikke er fullvaksinerte vaksineres i samsvar med ordinært vaksinasjonsprogram.
- Fullvaksinerte barn, ungdom og voksne som har fått boosterdose med kikhostevaksine i løpet av de siste 5 årene regnes som beskyttet og trenger ikke ny vaksinasjon. Vaksine anbefales til person er der det har gått mer enn fem år siden forrige dose med kikhostevaksine.
| Alder nærkontakt | Uvaksinert | Fått 1 vaksinedose | Fått 2 vaksinedoser |
| < 3 måneder | Profylaktisk antibiotikabehandling* Fremskynde første vaksinedose (fra 6-ukersalder) |
Profylaktisk antibiotikabehandling* Ny vaksinedose dersom det er gått >4 uker siden første dose |
Ikke relevant |
| 3 måneder-2 år |
Profylaktisk antibiotikabehandling* Starte vaksinasjon |
Profylaktisk antibiotikabehandling* Ny vaksinedose dersom det er gått >4 uker siden første dose |
Ny vaksinedose dersom det er gått >4 uker siden siste dose |
| >2 år og astma, hjertesykdom eller nedsatt immunforsvar |
Profylaktisk antibiotikabehandling* Starte vaksinasjon |
Observasjon. |
Observasjon. Behandle ved symptomer. |
* Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten
Forsinket basisvaksinasjon for personer under 20 år dekkes gjennom barnevaksinasjons-programmet og er gratis.
Folketrygden yter stønad til kikhostevaksine til uvaksinerte eller delvis vaksinerte nærkontakter under 2 år av person med kikhoste (blåreseptforskriften § 4.3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Helsepersonell som gir vaksine, skal registrere vaksinasjonen i Nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK).
Tiltak ved lokale utbrudd
Ved større utbrudd i en kommune kan det være aktuelt å fremskynde vaksinasjonsstart for spedbarn som ikke defineres som nærkontakter. Dette innebærer for eksempel at første dose DTP-IPV+Hib gis ved 2-måneders alder, evt. ned til 6-ukers alder.
Vaksinasjon bør ved et større utbrudd også tilbys alle andre uvaksinerte under 2 år i lokalmiljøet. Det er sjelden aktuelt å endre tidspunkt for planlagte vaksinedoser i barnevaksinasjonsprogrammet av eldre barn.
Det er ikke behov for at nærkontakter av syke er hjemme fra jobb eller skole, selv om de er eksponert. I slike tilfeller bør man følge generelle smittevernråd til befolkningen. Nærkontakter bør testes dersom de selv utvikler symptomer som er forenlig med kikhoste.
Barnehager og skoler
Ved behandling tidlig i sykdomsforløpet (første to uker etter symptomdebut) blir pasienten vanligvis smittefri 5 dager etter igangsatt behandling, og barn bør derfor holdes hjemme fra barnehage og skole i denne perioden. Ved behandling senere i sykdomsforløpet vil smittsomheten være betydelig mindre, og barn kan derfor gå i barnehage eller skole dagen etter igangsatt behandling. Friske nærkontakter som settes på profylaktisk behandling trenger ikke å være hjemme fra barnehage eller skole.
Ved mindre utbrudd i barnehage (dvs. to eller flere tilfeller) bør foreldre og ansatte gjennom skriv informeres om symptomer og tiltak igangsettes overfor uvaksinerte og delvis vaksinerte barn i barnehagen og evt. andre nærkontakter under 2 år. Ved større utbrudd i skoler bør foreldre og ansatte gjennom skriv informeres om symptomer og uvaksinerte bør få tilbud om basisvaksinasjon.
Ved kun ett tilfelle hos et barn i barnehage eller skole er det vanligvis tilstrekkelig å oppspore nærkontakter i samme barnehageavdeling eller skoleklasse.
Tiltak i helseinstitusjoner
Dråpesmitteregime i 5 dager etter start av effektiv behandling. (Kapittelet er under oppdatering).
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av:
- B. pertussis ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse eller
- B. pertussis antistoff: serokonversjon, signifikant antistofføkning eller høye, spesifikke antistoffverdier i fravær av nylig vaksinasjon.
Kliniske kriterier er hoste av minst 2 ukers varighet og minst én av følgende symptomer: anfallsvis (paroksystisk) hoste, inspiratorisk kiking eller oppkast etter hosting eller et tilfelle diagnostisert som kikhoste av lege eller apnoeepisoder hos spedbarn.
Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person.
Det er ikke meldeplikt for infeksjoner med andre Bordetella-arter.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser kan være aktuelt ved utbrudd, se varsling av smittsomme sykdommer.
Latin: per (sterk), tussis (hoste). Jules Bordet (1870- 1961, Belgia).