Hepatitt B – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Hepatitt B er en sykdom forårsaket av hepatitt B-viruset (HBV). Smitte kan gi akutt hepatitt (leverbetennelse), men kan også føre til en kronisk infeksjon som igjen kan føre til leversvikt og leverkreft.
Informasjon om hepatitt B til befolkningen:
Om hepatitt B
HBV er et virus i familien hepadnaviridae. Kronisk HBV-infeksjon er definert som tilstedeværelse av hepatitt B-virus surface antigen (HBsAg) i pasientens blod i mer enn 6 måneder. Kronisk infeksjon kan gi få eller ingen symptomer eller kronisk hepatitt med påfølgende leverskade. HBV-infeksjon kalles okkult når man ikke kan påvise HBsAg, mens HBV-DNA er påvisbart med PCR i levervev og/eller blod.
Historisk bakgrunn
Hepatitt B ble beskrevet første gang i 1883 og ble fram til 1953 kalt inokulasjonshepatitt eller serumhepatitt. Smitte gjennom blodtransfusjoner, immunglobuliner og forurenset medisinsk utstyr ble beskrevet. Andre smittemåter som seksuell smitte og smitte fra mor til barn ble først anerkjent på begynnelsen av 1970-tallet. Hepatitt B ble anerkjent som en separat sykdom forskjellig fra hepatitt A på 1940-tallet, men viruset ble først identifisert i 1970.
De første tester for påvisning av HBsAg ble utviklet i 1965, HBeAg i 1972, og siden er det utviklet tester for mange ulike serologiske markører. Spesifikt hepatitt B-immunglobulin har vært tilgjengelig i Norge siden 1976. Sammenheng mellom HBV og leverkreft ble påvist i 1975. Enkeltkomponentvaksine mot hepatitt B har vært tilgjengelig siden 1983. Kombinert vaksine mot hepatitt A+B ble introdusert i 1999, og fem- og sekskomponent kombinasjonsvaksiner mot hepatitt B og flere andre sykdommer har vært tilgjengelige siden tidlig på 2000-tallet.
I Norge ble gratis vaksine tilbudt til risikoutsatte grupper fra tidlig på 1980-tallet. I perioden 1995 – 2008 var det i Norge et stort, landsomfattende utbrudd blant personer som har injisert rusmidler. Fra 2007 ble barn av foreldre fra land med middels- eller høy forekomst av hepatitt B tilbudt gratis vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet. Tilbudet ble utvidet til alle barn født f.o.m. november 2016 som en del av seksvalent kombinasjonsvaksine. Fra juni 2018 er HBV-testing en del av rutineundersøkelsen for alle gravide i Norge, se Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgenen (Helsedirektoratet).
Dagens situasjon
Hepatitt B er en globalt ledende årsak til leverkreft og leversvikt. Verdens helseorganisasjon (WHO) estimerte at 254 millioner mennesker levde med en HBV-infeksjon i 2022, med 1,2 millioner nye personer smittet og 1,1 millioner dødsfall samme år (1). Forekomsten av hepatitt B varierer i ulike deler av verden, og er ofte knyttet til mor-barn smitte under fødsel eller tidlig barndom. Forekomsten av kronisk hepatitt B er estimert til å være høyest (>2,5 %) i Afrika sør for Sahara, Sørøst- og Sentral-Asia, Oseania og noen land i Midtøsten og Øst-Europa, og lav (≤1 %) i Vest-Europa (inkl. Norge), Nord- og Sør-Amerika og Australia (2).
Leverkreft er den kreftformen som er årsak til tredje flest kreftrelaterte dødsfall globalt (3), hvorav 40 % skyldes hepatitt B (4). WHO har siden 1991 oppfordret alle medlemsland til å innføre hepatitt B-vaksinasjon i sine nasjonale vaksinasjonsprogrammer. Nesten alle land har innført slik vaksinasjon, og WHO antar at den globale vaksinasjonsdekningen for tre doser hepatitt B-vaksine blant små barn var 84 % i 2022, med en relativt stabil trend siden 2014 (5). Verdens hepatittdag markeres hvert år 28. juli.
Prevalensen av kronisk HBV-infeksjon anses til å være lav i den generelle befolkningen i Norge og det er svært lite nysmitte. Dekning av hepatitt B-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet er >95 %. Den viktigste risikogruppen for kronisk hepatitt B er innvandrere fra land med høy prevalens.
For flere detaljer, se avsnittet Forekomst i Norge.
Strategi for å eliminere virale hepatitter som folkehelseproblem
I tråd med FNs globale bærekraftsmål og WHO sin globale helsestrategi har Norge som mål å eliminere hepatitt B som folkehelseproblem innen 2030. Helse- og omsorgsdepartementet lanserte en nasjonal strategi mot virale hepatitter i 2016, som ble videreutviklet i 2018. 2018-strategien varte frem til utgangen av 2023. 2016-strategien gjelder fortsatt. Som en oppfølging av strategiplanen ble hepatitt B-vaksine innført i barnevaksinasjonsprogrammet i februar 2017, og fra juni 2018 er HBV-testing en del av rutineundersøkelsen for alle gravide i Norge, se Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen (Helsedirektoratet). Norge har foreløpig ikke oppnådd eliminasjonsmålene for hepatitt B, se Statusrapport om eliminasjon av hepatitt B og C som folkehelseproblem i Norge: Oppfølging av den nasjonale strategien mot virale hepatitter.
- Nasjonal strategi for arbeidet mot virale leverbetennelser (Helse- og omsorgsdepartementet, 2016)
- Nasjonal strategi mot hepatitter 2018-2023 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2018)
Smittemåte og smitteførende periode
HBV overføres ved seksuell kontakt eller blodkontakt f.eks. via kontaminerte sprøytespisser ved sprøytedeling, stikkuhell eller kontaminerte blodprodukter. Risiko for smitte etter stikkskade med smittet blod regnes til 10 – 30 %. Det er en stor smitterisiko for perinatal overføring fra smitteførende mor til barn under svangerskap og fødsel.
Uten forebyggende tiltak som behandling av mor og neonatal profylakse, vil 90 % av barn født av mødre med høy viruskonsentrasjon bli smittet perinatalt. Spytt kan inneholde virus men spiller antagelig en liten rolle i overføring av virus, bortsett fra ved bitt der blodig spytt kan overføres. Hepatitt B smitter ikke fekal-oralt eller gjennom næringsmidler.
Alle er smitteførende i inkubasjonstiden.
Smitterisikoen er bl.a. avhengig av viruskonsentrasjonen i blodet til smittekilden. Viruskonsentrasjonen kan variere betydelig fra knapt påvisbart virus til mer enn 1 milliard viruskopier/ml.
Inkubasjonstid
Ved symptomatisk akutt infeksjon kan inkubasjonstiden være mellom 30 og 180 dager, men er vanligvis mellom 60 og 90 dager.
Symptomer og forløp
Ca. 30 % av voksne som smittes med HBV vil få en asymptomatisk akutt infeksjon, ca. 30 % vil få symptomer som influensaliknende plager, eksantem, slapphet, leddsmerter og mageplager uten ikterus (gulsott), og ca. 30 % vil få klare hepatittsymptomer med forhøyde leverenzymer, avfarget avføring, mørk urin og ikterus. Hos ca. 90 % er det restitusjon i løpet av fire måneder. Fulminant leversvikt opptrer hos under 1 %, og ca. 5 % vil ha forhøyde leverenzymer i over ett år.
Ca. 3 – 5 % av smittede voksne vil utvikle en kronisk infeksjon. Pasienter som har symptomer i det akutte forløpet av infeksjonen utvikler sjeldnere en kronisk infeksjon, sammenlignet med de som ikke har symptomer. Symptomer er som regel forbundet med god immunrespons. Infeksjon hos barn vil som oftest være asymptomatisk og innebære større risiko for utvikling av kronisk infeksjon. Smitte under graviditet, ved fødsel eller første leveår fører nesten alltid til kronisk infeksjon.
Komplikasjoner ved kronisk hepatitt B
HBV-infeksjon hos pasienter hvor man ikke kan påvise målbare mengder av HBsAg, men hvor HBV-DNA kan påvises kalles okkult (eller kryptisk) HBV-infeksjon. Typisk for okkulte HBV-infeksjoner er et at viruskonsentrasjonen i blod er lav. Personer som er «anti-HBc-alene-positive» (HBsAg og anti-HBs negative, men anti-HBc-positive) kan ha en okkult infeksjon (se avsnittet Diagnostikk for en forklaring av ulike diagnostiske markører). Smittsomheten er veldig lav, men det er påvist smitte ved blodgivning og organtransplantasjon og vertikal smitte er beskrevet.
Okkult hepatitt B og anti-HBc-alene positivitet
HBV-infeksjon hos pasienter hvor man ikke kan påvise målbare mengder av HBsAg, men hvor HBV-DNA kan påvises kalles okkult (eller kryptisk) HBV-infeksjon. Typisk for okkulte HBV-infeksjoner er et at viruskonsentrasjonen i blod er lav. Personer som er «anti-HBc-alene positive» (HBsAg og anti-HBs negative, men anti-HBc positive) kan ha en okkult infeksjon (se avsnittet Diagnostikk for en forklaring av ulike diagnostiske markører).
Smittsomheten er veldig lav, men det er påvist smitte ved blodgivning og organtransplantasjon. Smitte ved seksuell kontakt anses som liten, men faste partnere bør tilbys vaksine. Vertikal smitte er beskrevet og barna skal ha den samme forebyggende behandling ved fødsel som personer med kronisk hepatitt B. For mer om smitteverntiltak ved påvist okkult hepatitt B og anti-HBc-alene positivitet, se avsnitt «Tiltak og rådgiving ved påvist okkult hepatitt B og anti-HBc-alene positivitet».
Diagnostikk
Påvisning av antigen, antistoff eller HBV-DNA. Ved nysmitte med HBV blir HBV-DNA påvisbart i blod kort tid før HBsAg, og 1 – 12 uker etter smittetidspunkt. Nasjonale referansefunksjoner for hepatitt B er lagt til Folkehelseinstituttet som mottar prøver til kvantifisering, genotyping og resistenstesting av HBV.
For flere detaljer, se:
Diagnostiske markører
En rekke diagnostiske markører er tilgjengelig, de fleste er serologiske. En oversikt over sannsynlig hepatitt B-status er presentert i tabell 1.
- HBsAg (hepatitt B-virus surface antigen) indikerer tilstedeværelse av virus og smitterisiko. Påvises både ved akutt og kronisk infeksjon.
- Anti-HBc (antistoff mot hepatitt B-virus core antigen) opptrer tidlig etter smitte og holder seg som regel positiv livet ut. Anti-HBc brukes derfor sammen med andre markører ved screening for gjennomgått eller kronisk HBV-infeksjon. Dersom man er vaksinert (og ikke tidligere HBV-smittet) vil anti-HBc være negativ, mens anti-HBs vil være positiv.
- Anti-HBs (antistoff mott hepatitt B-virus surface antigen) er beskyttende antistoffer, og brukes som markør for respons på vaksinasjon. Det vil også være til stede etter gjennomgått infeksjon med god immunkontroll hvor HBsAg og fritt virus i blod ikke kan påvises. Senere kan anti-HBs-titeret over tid synke til ikke påvisbare verdier («core-alene»).
- HBeAg (hepatitt B-virus "e" antigen) er en markør for aktiv virusreplikasjon med høy viruskonsentrasjon i blod. Når HBeAg påvises vil også HBsAg påvises. HBeAg brukes ved stadieinndeling av sykdommen og inngår i vurdering av behandlingsindikasjon. Omslag til HBeAg-negativ er et av målene ved behandling (6).
- Anti-HBe (antistoff mot hepatitt B-virus "e" antigen) blir påvisbart ifm. med at HBeAg synker under påvisbart nivå, og brukes som et supplement for å bekrefte HBeAg-status. Anti-HBe kan i noen tilfeller også brukes til å bekrefte tidligere HBV-smitte, dersom anti-HBc er usikker.
- HBV-DNA i blod kan undersøkes ved nukleinsyreamplifisering, f.eks. PCR. Konsentrasjonen av virus i blod (vanligvis uttrykt som internasjonale enheter per ml) er en viktig markør i vurderingen av det kliniske forløpet. Det realistiske målet med antiviral behandling er full suppresjon av virusreplikasjon slik at viruskonsentrasjonen i blod synker til under påvisbart nivå (6).
|
Status |
HBsAg |
Anti-HBs |
Anti-HBc |
HBeAg |
Anti-HBe |
HBV-DNA |
Tiltak |
|
Ikke eksponert |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Vaksinasjon |
|
Vaksinert |
-2 |
+ |
- |
- |
- |
- |
Ingen |
|
Akutt infeksjon |
+ |
- |
+3 |
+ |
- |
Høyt |
Understøttende, |
|
Kronisk (HBeAg+) |
+ |
- |
+ |
+ |
- |
Høyt |
Henvisning til |
|
Kronisk (HBeAg-) |
+ |
- |
+ |
- |
-/+ |
Varierer |
Henvisning til |
|
Gjennomgått infeksjon |
- |
+ |
+ |
- |
+/- |
- |
Ingen4 |
|
Anti-HBc-alene1 |
- |
- |
+ |
- |
+/- |
Negativ eller lavt |
Ingen4 |
1 Status hvor anti-HBc er den eneste positive markøren (såkalte anti-HBc-alene-positive) kan være:
- gjennomgått infeksjon, immunitet (mest vanlig)
- lavgradig kronisk infeksjon (se avsnitt om okkulte infeksjoner ovenfor), vanligvis ikke smitteførende.
- sen fase av akutt infeksjon.
2 Personer som nylig har fått hepatitt B-vaksine kan teste svakt positiv på HBsAg i opptil flere uker, men har ingen andre HBV-markører, inklusiv HBV-DNA, til stede.
3 Prøve som er tatt i inkubasjonsfasen kan være anti-HBc-negativ.
4 Ved immunsuppressiv behandling bør de som er anti-HBc-positive og som har en moderat eller høy risiko for reaktivering vurderes av spesialist mtp. profylakse. For risikostratifisering, se kapittel 15 i Faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt B hos voksne (Norsk forening for infeksjonsmedisin).
5 Fødsler hos gravide som er anti-HBc-alene-positive, bør håndteres som ved kronisk infeksjon.
Hvilke markører som det bør undersøkes for, avhenger av den kliniske situasjonen:
- diagnostikk akutt hepatitt: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs
- utredning av erkjent HBV-infeksjon: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, HBV-DNA
- testing av risikogrupper: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs
- testing gravide: HBsAg, anti-HBc
- testing før vaksinasjon: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs
- testing etter vaksinasjon: anti-HBs
Ved immunsvikt av ulike årsaker vil mønsteret av infeksjonsmarkørene kunne være forskjellig fra det en ser hos personer med et intakt immunsystem. Personer som får påvist HBsAg er smitteførende. Hvis de i tillegg får påvist HBeAg er virusmengden og smittsomheten spesielt høy. Konsentrasjonen av virus i blod (HBV-DNA) og tilstedeværelse av HBeAg er to markører som kan gi indikasjon for behandling (6).
Indikasjon for testing
Flere grupper i Norge testes rutinemessig for hepatitt B, f.eks. testing for hepatitt B er en del av rutineundersøkelsen for alle gravide, og blodgivere blir testet for hepatitt B ved hver blodtapping.
De fleste som har kronisk hepatitt B har ingen eller få symptomer. Det er derfor viktig at personer som kan ha blitt utsatt for smitte tilbys test. Dette gjelder særlig personer som:
- er innvandrere fra land med høy smitterisiko
- noen gang har injisert eller sniffet rusmidler
- får LAR-behandling eller annen rusbehandling
- er transpersoner eller menn som har sex med menn (for mer informasjon, se Menn som har sex med menn og smittevern – håndbok for helsepersonell)
- noen gang oppgir å ha solgt, byttet eller kjøpt seksuelle tjenester
- er barn født av HBsAg-positive mødre
- har mottatt blodprodukter i land med høy smitterisiko
- har hatt ubeskyttet sex med person som kommer fra land eller miljøer med høy smitterisiko
- er husstandsmedlemmer til personer med kronisk hepatitt B
- er seksualpartnere til personer med kronisk hepatitt B
- har blitt utsatt for seksuelt overgrep
- oppgir å ha ubeskyttet sex med multiple partnere
- kan ha blitt utsatt for urene sprøyter eller annet medisinsk utstyr, inkl. tann- og kosmetiske behandlinger
- har vært utsatt for sprøytestikk ved uhell
- har fått tatovering eller profesjonell barbering under utilfredsstillende hygieniske forhold
- lever med hiv
- noen gang har hatt hepatitt C eller syfilis
- er i dialyse
- er innsatt i fengsel eller har vært fengslet *
* Innsatte i fengsel er en kjent risikogruppe for HBV-infeksjon på grunn av den relativt høye andelen av innsatte som har injisert rusmidler.
Alle donorer av celler og vev skal testes for hepatitt B, se veileder for transfusjonstjenesten (hdir.no). Andre grupper som bør tilbys test inkluderer:
- alle gravide, HBV-testing er en del av rutineundersøkelsen for alle gravide i Norge siden juni 2018, for mer informasjon se Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen (Helsedirektoratet) og avsnittet Hepatitt B og graviditet
- pasienter med vedvarende biokjemiske eller kliniske tegn på leversykdom
- pasienter som skal motta immunsuppressiv behandling utover kortvarige prednisolonkurer, fordi pasienter som har vært smittet har risiko for reaktivering av infeksjonen i forbindelse med behandlingen.
Testing av asylsøkere og andre innvandrere
Hepatitt B er mer vanlig blant enkelte grupper av innvandrere enn i den generelle norske befolkningen. Det er derfor viktig at innvandrere som kommer fra områder med høy forekomst av hepatitt B eller tilhører tradisjonelle risikogrupper for hepatitt B (f.eks. menn som har sex med menn eller personer som har injisert rusmidler) diagnostiseres tidlig, for å kunne forebygge videre smitte og alvorlig sykdom. Alle flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente som kommer fra land med høy prevalens bør tilbys test ifm. helseundersøkelsen ved 3 måneder etter ankomst (Helsedirektoratet). Det rekvireres serologisk test for HbsAg og anti-HBc og eventuelt anti-HBs. Personer under 25 år som ikke er immune mot hepatitt B eller ikke er kronisk smittet, bør tilbys gratis vaksinasjon dersom de kommer fra et land utenfor lavendemisk område.
Se veiledning til helsepersonell for vurdering om hvorvidt test bør tilbys:
Informasjon om smitteveier og smitteforebyggende atferd er en viktig del av rådgivningen rundt testing, se Informasjon om hepatitt - flere språk.
Testing av gravide
Se avsnittet Hepatitt B og graviditet
Forekomst i Norge
Prevalensen av kronisk HBV-infeksjon anses å være lav i den generelle befolkningen i Norge. Prevalensundersøkelser i Oslo og Nord-Norge har funnet en HbsAg-prevalens på 0,1% blant norske (eller skandinaviske) deltakere. Det er også svært lite nysmitte i Norge, med ≤30 tilfeller av akutt hepatitt B meldt til MSIS hvert år siden 2013.
I perioden 1995 – 2008 var det et stort, landsomfattende utbrudd blant personer som har injisert rusmidler, men prevalensen i den risikogruppen ser nå også ut til å være lav. Gjentatte undersøkelser hos personer som injiserer rusmidler i Oslo har påvist HbsAg hos <1 % av de undersøkte og en nedadgående trend i andelen noensinne eksponert for hepatitt B (anti-HBc positiv).
Den viktigste risikogruppen for kronisk hepatitt B i Norge er innvandrere fra land med høy prevalens. Det er usikkert hva prevalensen er i denne risikogruppen i dag, men de aller fleste tilfeller av kronisk hepatitt B meldt til MSIS hvert år er blant innvandrere smittet før ankomst Norge.
- Statusrapporten om eliminasjon av hepatitt B og C som folkehelseproblem
- Blod- og seksuelt overførbare infeksjoner i Norge. Årsrapport 2023
Gjennom mutasjoner har viruset stor evne til å utvikle resistens mot antivirale medikamenter og samtidig opprettholde høy produksjon. Resistens mot antivirale midler brukt i behandling av HBV ser ut til å være et lite problem i Norge, se Resistensovervåkning av virus i Norge.
Hepatitt B og graviditet
Hepatitt B-virus kan smitte fra mor til barn i perinatalperioden. Barn som fødes av hepatitt B-positive mødre har svært høy risiko for å utvikle en kronisk HBV-infeksjon, med mindre forebyggende tiltak iverksettes.
Alle gravide bør tilbys test for hepatitt B med undersøkelse av HBsAg og anti-HBc under svangerskapet, se Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen (Helsedirektoratet) og Kunnskapsoppsummering: Hepatitt B-undersøkelser i svangerskapet. Prøven bør tas sammen med prøver for hiv og syfilis ved første konsultasjon. Den gravide bør informeres om hvorfor man anbefaler testing i svangerskapet slik at hun kan orientere seg om tilbudet før testing.
Enkelte gravide er mer utsatt enn andre for hepatitt B. Dette gjelder hvis kvinnen selv eller tidligere/nåværende seksualpartner tilhører en av gruppene nevnt under ‘Testing for hepatitt B’. Dersom den gravide er risikoutsatt for hepatitt B-smitte under graviditeten (f.eks. gjennom å injisere rusmidler eller ha HBsAg-positiv seksualpartner) anbefales flere tester under svangerskapet.
Gravide med høyt hepatitt B-virusnivå anbefales antiviral behandling i tredje trimester. Behandlingen er vist å redusere smitterisikoen, men barna bør likevel få samme post-eksponeringsprofylakse og oppfølgning som beskrevet i andre veiledere, se lenker nedenfor. Barn av smittede mødre kan ammes når barnet har fått profylakse.
For mer informasjon se:
- Faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt B hos voksne (Norsk forening for infeksjonsmedisin)
- Hepatitt B-vaksine og hepatitt B-immunglobulin – håndbok for helsepersonell
- Flytskjema for oppfølging av barn av mødre med kronisk hepatitt B
- Virale infeksjoner hos gravide (Norsk gynekologisk forening)
- Hepatitt B – perinatal smitte/infeksjon (Nyfødtveileder til Norsk barnelegeforening)
Oppfølging og behandling
Ved akutt eller kronisk hepatitt B (HBsAg positiv) henvises alle pasienter til spesialist i infeksjonssykdommer eller gastroenterologi. Barn med akutt eller kronisk hepatitt B henvises til barnelege.
Den videre oppfølgingsfrekvensen og innholdet av denne er avhengig av infeksjonens fase, aktivitet og behandlingsstatus. Spesialistens oppgave er å avgjøre hvilken fase infeksjonen er i, om det er holdepunkter for cirrhose og behandlingsindikasjon. Hensikten med behandling er å hindre utvikling av levercirrhose og HCC, redusere risikoen for komplikasjoner ved allerede etablert cirrhose og hindre videre smittespredning. Behandlingen er i utgangspunktet livslang, men behandlingsavbrudd kan vurderes i visse situasjoner.
For mer informasjon se Faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt B hos voksne (Norsk forening for infeksjonsmedisin).
Gravide og nyfødte
Se avsnittet Hepatitt B og graviditet.
Hepatitt B og yrke / idrettsaktivitet
Personer med påvist hepatitt B-smitte kan fortsette i alle typer yrke, inkludert håndtering av næringsmidler, med unntak av smittede helsearbeidere som utfører invasive inngrep hvor det kan forekomme stikkskader. Disse bør vurderes individuelt av spesialister mht. om de kan fortsette med de samme arbeidsoppgaver.
Personer med kronisk hepatitt B kan delta i kontaktidretter hvor det kan forekomme blodkontakt som f.eks. fotball eller kampsportidretter. I alle idrettsmiljøer bør det være innført generelle forholdsregler mot blodsmitte. Utøvere som skader seg med blødning, bør tas ut av aktivitet inntil blødningen er under kontroll og sår er plastret. I tilfeller hvor mindreårige er kronisk smittet, anbefales det at trener er informert om situasjonen, men ikke uten foreldres samtykke. Det er ikke grunnlag for å informere alle trenere eller andre idrettsutøvere. Enkelte særforbund kan ha egne regler for utøvere med kronisk hepatitt B. Det er svært strenge internasjonale regler for profesjonelle boksere mht. testing av hiv og hepatitter og utstedelse av lisens for personer med påvist kronisk hepatitt B.
Barnehager
Før hepatitt B-vaksine ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet kunne det være en smitterisiko med HBsAg-positive barn i barnehage eller familiedaghjem. Det er nå >95 % dekning av hepatitt B i barnevaksinasjonsprogrammet og de aller fleste barnehagebarn vil derfor nå være beskyttet mot hepatitt B-smitte.
HBsAg-positive barn under 3 år kan representere noe større smittefare pga. dårlig kontroll av kroppsfunksjoner samt mulighet for kloring og biting. Ansatte og uvaksinerte barn i barnehageavdelingen bør derfor tilbys hepatitt B-vaksinasjon. I forbindelse med dette bør derfor ansatte og foreldre informeres på en slik måte at det smittede barnets identitet ikke blir kjent. Det er normalt ikke nødvendig å tilby vaksinasjon til andre uvaksinerte barn i andre barnehageavdelinger i samme barnehage.
Institusjonens leder og relevant personale bør orienteres om HBsAg-positive barn som har fylt 3 år i barnehagen slik at forholdsregler og nødvendige tiltak kan iverksettes hvis en smittesituasjon skulle oppstå. Utover dette har ingen andre behov for informasjon om barnets infeksjonsstatus. Vaksinasjon til ansatte og uvaksinerte barn kan vurderes, for eksempel ved barn med spesielle atferdsvansker. Når det i noen tilfeller er aktuelt å informere barnehagepersonell og andre foreldre om et barns HBV-status, bør dette skje i samråd med barnets foresatte.
Hepatitt D
Personer smittet med hepatitt B kan også samtidig ha en infeksjon med hepatitt D-virus (deltavirus, HDV). HDV-infeksjon forekommer kun hos personer med hepatitt B. Alle som diagnostiseres med kronisk HBV bør undersøkes for HDV-infeksjon med anti-HDV. For mer om hepatitt D, se Hepatitt D - håndbok for helsepersonell.
Betalingsordninger
Hepatitt B er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten betaler ikke egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smittesporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. Behandling med legemidler mot hepatitt B finansieres av det regionale helseforetaket etter forskrift om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus (h-reseptlegemidler). H-resept foreskrives av sykehuslege eller privatpraktiserende lege som er godkjent av RHF-ene.
Forebyggende tiltak
Vaksinasjon
Hepatitt B-vaksine er en effektiv pre- og posteksponeringsvaksine. Den ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet i februar 2017, og er også anbefalt til flere andre grupper. Vaksinen gis som regel i en 3-doseregime, men noen grupper vil kunne få 2, 4 eller 5 doser. For noen grupper anbefales det også å kontrollere antistoffnivået (anti-HBs) 1 – 3 måneder etter at siste dose er gitt for å vurdere immunresponsen. Utgifter til vaksine til noen grupper dekkes av folketrygden (blåreseptforskriften § 4).
For flere detaljer, se:
- Hepatitt B-vaksine og hepatitt B-immunglobulin – håndbok for helsepersonell
- Bestilling av vaksiner, immunglobuliner og antitoksiner/sera på blå resept - håndbok for helsepersonell
Perinatal smitte
For tiltak som forebygger mot smitte fra mor til barn, se avsnittet Hepatitt B og graviditet.
Seksuell smitte
Personer med kronisk hepatitt B bør alltid informere sin seksualpartner om sin HBV-status, og kondom bør alltid benyttes ved seksuell kontakt med uvaksinerte. Ved tilfeldige seksualpartnere bør kondom brukes, uansett HBV-status. En kan bestille gratis kondomer på nett fra Helse Norge, se Gratis kondomer (gratiskondomer.no).
Personer som injiserer rusmidler
En viktig gruppe for målrettede forebyggende tiltak mot smitte i Norge er personer som injiserer rusmidler. Skadereduserende tiltak, som god tilgang på rene sprøyter og annet brukerutstyr, og legemiddelassistert rehabilitering (LAR), er et viktig forebyggende tiltak mot hepatitt B og annen blodsmitte i disse miljøene. I 2018 sendte Helsedirektoratet et brev til norske kommuner der kommunene med hjemmel i smittevernloven ble pålagt å gjøre sterile sprøyter og kanyler, samt røykefolie gratis og enkelt tilgjengelige for sprøytebrukere som bor eller oppholder seg i kommunen, samt tilby hepatitt B-vaksine til sprøytebrukere. Norge er i dag blant de europeiske land med høyest dekning av skadereduserende tiltak blant personer som injiserer rusmidler.
Det er viktig med informasjon om sykdommen og tilbud om testing mot hepatitt B (og hepatitt A, hepatitt C og hiv) og vaksinasjon mot hepatitt B (og hepatitt A) til denne gruppen. Uansett HBV-status, bør personer som injiserer rusmidler ikke dele sprøyter eller annet brukerutstyr som filtre og kokekar med andre. I tillegg er det viktig med kondombruk ved seksuell omgang med personer som injiserer rusmidler.
Blodgivning
Blodgivere blir testet for hepatitt B ved hver blodtapping og personer som har eller har hatt hepatitt B utelukkes permanent som blodgiver. Personer som kun har positiv anti-HBs-test utelukkes også fra blodgivning, med mindre det foreligger kjent tidligere vaksinasjon. Visse personer som har hatt kontakt med en HBsAg-positiv person utelukkes midlertidig som blodgiver. For mer informasjon, se veileder for transfusjonstjenesten (hdir.no).
Stikkskader og annen blodeksponering
Risiko for smitte etter stikkskade med smittet blod regnes til 10 – 30 % for hepatitt B. For oppfølging ved stikkskade, se kapittel om stikkuhell på sprøyter og andre blodeksponeringer.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Ettersom mange akutte tilfeller av hepatitt B ikke er symptomgivende, kan det være vanskelig å avgjøre om påvisning av HBsAg ved én blodprøve er utrykk for en akutt eller kronisk infeksjon. Tidligere blodprøver, alder og herkomst kan være til hjelp i en slik situasjon. Pasienten bør dersom det er tvil om det er en kronisk infeksjon følges opp med evt. nye blodprøver i 6 måneder. Kronisk HBV-infeksjon er definert som tilstedeværelse av HBsAg i mer enn 6 måneder.
Tiltak og rådgiving ved påvist akutt hepatitt B
Ved et tilfelle av akutt hepatitt B er det alltid gjennom en nøye smitteanamnese aktuelt å prøve å finne smittekilden og spore andre kontakter, som pasientens seksualpartner og personer i samme husstand. For mer informasjon om smittesporing, se kapittel om smitteoppsporing ved seksuelt overførbare infeksjoner – håndbok for helsepersonell. Den generelle informasjonen gitt der vil også være relevant for andre smittemåter. Pasienten bør informeres om å følge de samme retningslinjer som ved kronisk HBV-infeksjon inntil blodprøver har vist at pasienten er blitt HBsAg-negativ.
I perioden før en eventuelt kronisk HBV-infeksjon kan bli diagnostisert, er forebyggende tiltak som kondombruk og forholdsregler mot blodkontakt tilstrekkelig. Vaksinasjon rundt et tilfelle av akutt hepatitt B anbefales vanligvis ikke (unntatt ved post-eksponeringsprofylakse for å beskytte mot perinatal smitte, se avsnittet hepatitt B og graviditet) og vaksineutgifter dekkes vanligvis ikke av folketrygden. Grunnen til dette er at den smitteførende perioden normalt vil være kort, og at tilstrekkelig immunitet ved vaksinasjon vanligvis ikke vil utvikles i denne korte perioden.
Dersom personer med akutt hepatitt B forventes å neglisjere den personlige smittevernveiledningen og dermed kan utgjøre en smittefare for f.eks. seksualpartnere og husstandsmedlemmer, kan legen i samråd med Folkehelseinstituttet vurdere om det er indikasjon for umiddelbar vaksinasjon av disse personene.
Tiltak og rådgiving ved påvist kronisk hepatitt B
Når det diagnostiseres en kronisk infeksjon, bør man vurdere hvor hensiktsmessig en smittesporing vil være utenom pasientens nærkontakter. For mer informasjon om smittesporing, se smitteoppsporing ved seksuelt overførbare infeksjoner – håndbok for helsepersonell. Den generelle informasjonen der vil også være relevant for andre smittemåter. Seksualpartner og personer i samme husstand som en personer med en kronisk infeksjon, bør undersøkes og eventuelt tilbys vaksinasjon.
Den smittede kan ikke være blodgiver eller donor av annet humant materiale og unngå at andre kommer i kontakt med eget blod. Blodsøl desinfiseres med kloroppløsning. Den kroniske smittede bør alltid informere sin seksualpartner om sin HBV-status, og kondom bør alltid benyttes ved seksuell kontakt med uvaksinerte. Spørsmål om graviditet bør tas opp med lege i hvert tilfelle. For tiltak for å beskytte mot perinatal smitte, se avsnittet hepatitt B og graviditet.
Uansett HBV-status bør kondom brukes med tilfeldige seksualpartnere, og personer som injiserer rusmidler bør ikke dele sprøyter eller annet brukerutstyr som filtre og kokekar med andre.
Tiltak og rådgiving ved påvist okkult hepatitt B og anti-HBc-alene-positivitet
Ved påvist okkult hepatitt B eller anti-HBc-alene-positivitet bør det gjøres smittesporing innen husstand, inkludert fast seksualpartner. Utover dette anses det ikke hensiktsmessig å gjøre ytterligere smittesporing.
Risiko for seksuell smitte ved påvist okkult hepatitt B eller anti-HBc-alene-positivitet vurderes som svært liten. Det anbefales likevel at fast partner tilbys vaksinasjon. En fast seksualpartner har krav på gratis hepatitt B vaksinasjon etter gjeldende retningslinjer dersom det ved minst en prøve er påvist HBV-DNA. Ved tilfeldige seksualpartnere bør kondom brukes, uansett HBV-status.
Risikoen for smitte til nærkontakter med langvarig omgang med personer med påvist okkult hepatitt B eller anti-HBc-alene-positivitet anses som svært liten. Vaksinasjon av slike nærkontakter bør vurderes individuelt i hvert tilfelle. Etter dagens retningslinjer dekker Folketrygden gratis hepatitt B vaksinasjon til slike nærkontakter dersom den smittede har fått påvist HBV-DNA.
Hos gravide med påvist okkult hepatitt B eller anti-HBc-alene-positivitet gis immunoglobulin og vaksine til den nyfødte på lik linje med HBsAg-positive, se avsnittet hepatitt B og graviditet.
Ved stikkskader i og utenfor helsetjenesten hvor en person stikker seg på en kanyle som tidligere har vært brukt av en person med kjent okkult hepatitt B / anti-HBc-alene-positivitet, bør det igangsettes posteksponeringsprofylakse med hepatitt B-vaksinasjon. Bruk av spesifikt immunglobulin anses ikke indisert da smitterisikoen anses som svært liten.
Personer som injiserer rusmidler med påvist okkult hepatitt B eller anti-HBc-alene-positivitet bør bli informert om at de kan være smitteførende og at det er viktig å aldri dele sprøyte eller utstyr (uansett HBV-status).
Blodgivere med påvist okkult hepatitt B eller anti-HBc-alene-positivitet utelukkes permanent fra blodgivning.
Tiltak i helseinstitusjoner
Basale smittevernrutiner.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom (både akutt og kronisk hepatitt B). Kriterier for melding er:
Akutt
Formålet med melding av akutt hepatitt B er primært å overvåke insidens (nysmitte innenfor siste 6 mnd) av hepatitt B, uavhengig av ev. symptomer. Diagnosen baseres på en samlet vurdering av serologiske og virologiske laboratoriefunn, ev. kliniske symptomer, smitteanamnese og kunnskap om tidligere negative prøver/serokonversjon. Minst én av følgende laboratorieanalyser må være positive:
- hepatitt B-virus surface antigen (HBsAg)
- hepatitt B-virus "e" antigen (HBeAg)
- HBV nukleinsyre (HBV-DNA)
- IgM hepatitt B core antistoff (anti-HBc IgM).
Merk at anti-HBc IgM også kan påvises hos noen med kronisk infeksjon, men da vanligvis med lavere verdier enn hos de med akutt infeksjon. Denne undersøkelsen utføres nå av få laboratorier i Norge.
Kronisk
Kronisk hepatitt B defineres som tilstedeværelse av en av følgende hepatitt B-virusmarkører i mer enn 6 mnd etter første gangs påvisning:
- hepatitt B-virus surface antigen (HBsAg)
- hepatitt B-virus "e" antigen (HBeAg)
- HBV nukleinsyre (HBV-DNA)
Tilfeller av akutt hepatitt B som utvikler kronisk hepatitt meldes på nytt til MSIS. Ved påvisning av HBsAg hos innvandrere fra mellom- og høyendemiske områder vil diagnosen som regel være kronisk hepatitt B.
Når det gjelder varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, mistanke om smitte fra medisinsk utstyr, eller blod eller påvist smitte hos blodgiver, se varsling av smittsomme sykdommer.