Salmonellose – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Salmonellose er en næringsmiddelbåren zoonose som forårsakes av salmonellabakterier, og som vanligvis fører til akutt gastroenteritt og i sjeldne tilfeller bakteriemi.
Om salmonellose
Mer enn 2500 forskjellige serovarianter av Salmonella (andre enn Typhi og Paratyphi) er beskrevet (1). De mest vanlige serovarianter i Norge er Salmonella Enteritidis (S. Enteritidis) og Salmonella Typhimurium (S. Typhimurium). Disse utgjør ca. 55% av alle meldte salmonellose-tilfeller. I Europa er andelen enda høyere og ligger i overkant av 70% (2). Smittereservoaret er svært bredt sammensatt og omfatter de fleste varm- og kaldblodige dyr, samt mennesker.
Den infeksiøse dosen for salmonellose er relativt høy og bakterien trenger å vokse i næringsmidler for å oppnå tilstrekkelig dose. Salmonellabakterien vokser i lettbedervelige varer som lagres uten tilstrekkelig kjøling. Den dør ved varmebehandling som f.eks. koking og pasteurisering. Bakterien overlever frysing og kan også overleve i lang tid i tørre matvarer som krydder og tørrmelk, og i miljøet.
Historisk bakgrunn
Den første salmonellavarianten ble beskrevet i 1886 av Daniel Salmon og går i dag under navnet S. Cholerasuis. Navnet ble slik fordi Daniel Salmon den gang mente å ha oppdaget årsaken til svinepest. Til å begynne med ble de ulike serovariantene navngitt i henhold til sykdom (hos mennesker eller dyr), senere er de stort sett gitt geografiske navn knyttet til pasienten (smittested eller bosted) eller instituttet hvor bakterien ble isolert. Det første salmonellautbruddet i Norge ble beskrevet i 1891 (”Gaustadepidemien”) hvor 81 personer ble syke og fire døde etter inntak av forurenset kalvekjøtt.
Bakterien ble senere identifisert som S. Typhimurium. Et av de største dokumenterte utbruddene i moderne tid var i Illinois, USA i 1985 med over 16000 tilfeller forårsaket av melk forurenset med S. Typhimurium. I 1984 ble over 400 personer syke i Oregon, USA etter at flere salatbarer ble bevist forurenset med S. Typhimurium av en religiøs sekt. Fra slutten av 1980-tallet var store deler av den industrialiserte del av verden, bl.a. Danmark og Storbritannia, omfattet av en pandemi forårsaket av S. Enteritidis overført gjennom kontaminerte egg og fjørfeprodukter.
Også i Norge økte forekomsten av salmonellose kraftig på denne tiden, men antallet meldte tilfeller har gått nedover igjen siden begynnelsen på 2000-tallet. Reduksjonen skyldes først og fremst en nedgang i antall tilfeller av S. Enteritidis-infeksjon smittet utenlands, trolig grunnet effektive kontrolltiltakene innført i fjørfe- og eggproduksjonen i Europa.
Dagens situasjon
Salmonellose er den vanligste matbårne infeksjonen i Norge og Europa etter campylobacteriose (2).De fleste tilfellene av salmonellose i Norge skyldes smitte ved opphold i utlandet. Før pandemien lå andelen på 60-70%, men de siste årene har andelen vært litt lavere (figur 1). For S. Typhimurium smittes derimot om lag halvparten av tilfellene i Norge. S. Typhimurium er den eneste serovarianten som har etablert seg i norsk viltlevende fauna, særlig blant småfugl og pinnsvin. Salmonellose forekommer hyppigst om sommeren, hovedsakelig pga. økt reiseaktivitet i denne perioden.
Under covid-19 pandemien (2020-2022) gikk antall rapporterte tilfeller ned både i Norge og ellers i Europa. I EU/EEA har ikke antall tilfeller pr 100 000 innbygger vært så lavt som det var i 2020, siden EU startet sin overvåkning av Salmonellose i 2007. Nedgangen skyldes sannsynligvis restriksjoner i forbindelse med pandemien både i forhold til reise og sosiale arrangementer (2).
Resistens
Prevalensen av multiresistens mot antibiotika hos S. Enteritidis er fortsatt meget lav. Derimot er forekomsten av multiresistens hos S. Typhimurium høyere (ca. 20%), spesielt blant utenlandssmittede tilfeller. Høyest forekomst sees hos monofasisk S. Typhimurium (ca. 75%), hvor trenden har vært stabil de senere år (3).
Risikofaktorer
Risikofaktorer for smitte med Salmonella i Norge er:
- konsum av importerte kjøttvarer som ikke blir tilstrekkelig varmebehandlet
- direkte eller indirekte kontakt med ville fugler og pinnsvin
- bruk av ikke-desinfisert drikkevann
- kontakt med reptiler
Reptiler som for eksempel skilpadder, øgler og slanger kan være bærere av Salmonella spp. uten at de viser symptomer på sykdom.
Salmonellabakterier blir svært sjelden påvist blant norske husdyr, fra norskproduserte fôrvarer og matvarer. Faktorer som bidrar til at det er lite Salmonella i Norge er: konsekvent bekjempelse i husdyrhold og næringsmiddelproduksjon gjennom mange årtier; inntil nylig strenge restriksjoner mot import av levende dyr, kjøtt og fôr; strengt regelverk, kjølig klima, relativt isolert geografisk beliggenhet, små enheter i jordbruket med spredt bosetning.
Det har vært flere nasjonale utbrudd forårsaket av Salmonella i Norge og de største har vært:
- 1982: 126 tilfeller forårsaket av S. Oranienburg. Smittekilde: kontaminert pepper
- 1987: 349 tilfeller forårsaket av S. Typhimurium. Smittekilde: norsk sjokolade
- 2022: 89 tilfeller forårsaket av S. Agona. Smittekilde: importert agurk
Smittemåte og smitteførende periode
Indirekte smitte gjennom kontaminerte næringsmidler. Vanligst er kjøttprodukter – særlig svine- og fjørfekjøtt – men også egg, eggprodukter, upasteurisert melk, skalldyr, kontaminerte grønnsaker og krydder. Smitteoverføring gjennom ikke-desinfisert drikkevann kan forekomme. Smitte kan også skje fra person til person gjennom fekal-oral smitte eller ved direkte kontakt med husdyr inkludert kjæledyr (hund, katt, fugler og reptiler) og ville dyr (fugler, pinnsvin).
Den infeksiøse dosen for salmonellose er som regel høy. Smitte skjer derfor relativt sjelden direkte fra person til person.
Salmonellainfeksjoner (unntatt infeksjon med S. Typhi) gir vanligvis bare en kortvarig bærertilstand over noen uker. Hos noen få vil bærertilstanden kunne vare utover 3 måneder, men det er ytterst sjelden at den varer utover 1 år. Hos spedbarn og småbarn vil bærertilstanden oftere vare lengre enn hos voksne. Antibiotikabehandling ser ut til å kunne forlenge bærertilstanden (4).
Inkubasjonstid
6-72 timer, vanligvis ca. 48 timer.
Symptomer og forløp
Mange asymptomatiske infeksjoner. Vanligvis selvbegrensende symptomer som diaré, kvalme, oppkast, feber og magesmerter. Infeksjonen varer vanligvis i 4-10 dager, men diaréen kan også i sjeldne tilfeller være langvarig og alvorlig. Salmonellainfeksjoner kan gi bakteriemi som igjen kan lede til bakterielle lesjoner i indre organer. Dehydrering, spesielt hos barn, kan forekomme. Salmonellose kan i sjeldne tilfeller gi reaktiv artritt. Gjennomgått infeksjon gir ingen varig immunitet.
Diagnostikk
Salmonella påvises direkte i avføringsprøven ved PCR og dyrkning. Undersøkelse for Salmonella inngår for mange laboratorier som del av panelet for tarmpatogene agens ved utredning for diarétilstander (multipleks-PCR). Blodkultur undersøkes ved mistanke om sepsis.
Påvisning av Salmonella i mer enn ett år etter opphør av symptomer regnes som kronisk bærerskap (4). Antistoffpåvisning er ikke indisert ved diaré, men kan være aktuelt hvis det etter kjent salmonellainfeksjon utvikles reaktiv artritt eller erytema nodosum.
Folkehelseinstituttet er nasjonalt referanselaboratorium for humane Salmonellaisolater med den primære hensikt å bidra til en nasjonal epidemiologisk overvåking, utbruddsetterforskning, forebygging og bekjempelse av salmonellainfeksjoner.
Forekomst i Norge
Salmonellose har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975.
|
|
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
|
S. Enteritidis |
323 |
282 |
248 |
398 |
137 |
92 |
202 |
240 |
|
S. Typhimurium |
82 |
119 |
71 |
103 |
58 |
46 |
59 |
77 |
|
Andre serovartyper |
502 |
591 |
643 |
593 |
245 |
252 |
452 |
440 |
|
Totalt |
907 |
992 |
962 |
1094 |
440 |
390 |
713 |
757 |
|
|
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
|
Under 1 år |
21 |
13 |
26 |
13 |
8 |
16 |
12 |
12 |
|
1-9 |
103 |
112 |
87 |
114 |
51 |
49 |
90 |
79 |
|
10-19 |
78 |
77 |
84 |
103 |
29 |
31 |
58 |
63 |
|
20-49 |
395 |
399 |
400 |
442 |
133 |
117 |
265 |
300 |
|
Over 50 |
310 |
391 |
365 |
422 |
219 |
177 |
288 |
303 |
|
Totalt |
907 |
992 |
962 |
1094 |
440 |
390 |
713 |
757 |
|
|
|
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
|
Norge |
|
186 |
254 |
232 |
318 |
172 |
248 |
322 |
243 |
|
Utlandet |
|
622 |
624 |
588 |
646 |
176 |
49 |
252 |
410 |
|
Ukjent |
|
99 |
114 |
142 |
130 |
92 |
93 |
139 |
104 |
|
Totalt |
|
907 |
992 |
962 |
1094 |
440 |
390 |
713 |
757 |
Antall meldte tilfeller i 2021 og 2020 var mer enn halvert sammenlignet med årene før covid-19 pandemien. Nedgangen skyldes først og fremst færre tilfeller smittet i utlandet, antakeligvis på grunn av restriksjonene som ble innført pga pandemien som f.eks. mindre reiseaktivitet. I perioden 2013-2022 ble 49% av de utenlandssmittede smittet i andre europeiske land og 31% ble smittet i Asia. Vanligste smitteland i denne perioden var Tyrkia, Thailand og Spania. Les mer om salmonellasituasjonen i Norge:
Behandling
Symptomatisk behandling. Bruk av antibiotika kan muligens forlenge en bærertilstand og anbefales derfor bare når den kliniske situasjoner gjør dette nødvendig (alvorlig klinikk, ved sepsis, hos immunsvekkede personer, barn under to måneder og eldre syke).
Forebyggende råd for å redusere risiko for smitte fra mat og vann
Gjennomsteking og gjennomkoking av mat er viktige forebyggende råd. Varmebehandling forebygger de fleste infeksjoner som kan smitte gjennom mat og vann, både fra bakterier, virus og parasitter. Vær bevisst på hvor maten kommer fra, om maten fra produsentens side er ment å spises rå eller varmebehandlet og hvordan maten bør tilberedes.
Risiko for smittsomme sykdommer som kan overføres fra mat eller vann kan reduseres ved å følge noen generelle råd:
- Vask hendene godt
- etter toalettbesøk
- før matlaging og måltider
- etter håndtering av rått kjøtt, både ferskt og frossent
- etter kontakt med dyr.
- Personer som har diaré, bør unngå å lage mat til andre.
- Hold rått kjøtt adskilt fra andre matvarer, det gjelder også rått kjøtt som har vært frosset fordi bakterier og virus overlever frysing.
- Vask brukte kniver, skjærefjøler og annet kjøkkenutstyr før utstyret brukes til annen mat for å unngå å forurense matvarer som ikke skal varmebehandles (f.eks. salater) med matvarer som skal varmebehandles.
- Gjennomstek hamburgere, kjøttdeig, kjøttkaker, og annen mat laget av kvernet kjøtt. I kvernet kjøtt blir bakterier på overflaten fordelt i hele produktet
- Gjennomstek alt kjøtt av fjørfe og svin
- For andre hele kjøttstykker holder det å steke dem på overflaten. I hele kjøttstykker finnes bakterier kun på overflaten
- Grønnsaker, salat, frukt og bær som skal spises rå bør skylles godt og tørkes dersom det er mulig, spesielt importerte varer
- Noen importerte produkter som frosne bær, bør også varmebehandles før de spises
- Unngå upasteurisert melk og produkter laget av upasteurisert melk
- Husk god kjøkkenhygiene også ved grilling ute
- Varm mat som skal lagres og brukes senere, bør kjøles raskt ned før lagring og varmes godt opp før bruk
- Ved tvil om drikkevannskvaliteten bør man benytte flaskevann. Ved mangel på flaskevann kan man koke vann før det brukes
- Sjekk at vann fra naturen er rennende, klart og uten lukt eller smak før det drikkes. Unngå vann i nærheten av
- avføring fra dyr eller døde dyr (for eksempel døde lemen)
- beitedyr eller vann som har tilsig fra landbruk.
Ved opphold i utlandet bør man i tillegg til de generelle rådene over:
- Unngå egg der plommen fortsatt er flytende og produkter laget av rå egg, for eksempel majones og aioli
- Påse at frukt er godt vasket med rent vann og tørket
- Ved reiser til land med dårlige hygieniske forhold og/eller land der forekomst av mage-tarmsykdom er høy, bør man også:
- Kun benytte flaskevann, også til tannpuss
- Unngå ukokte grønnsaker, salat, bær og iskrem som ikke er meieripakket
- Skrell all frukt
- Unngå rå skalldyr
Disse rådene om god kjøkkenhygiene er også tilgjengelig som plakat, som kan skrives ut og henges opp på kjøkken i private hjem og på arbeidsplasser:
For å forebygge smitte fra småfugl og pinnsvin er det viktig:
- med god håndhygiene etter direkte kontakt med dyrene, deres avføring samt håndtering og rengjøring av foringsplassene (fuglebrett, foringsautomat og vannskål/foringsplass)
- unngå å etablere foringsplasser i nærheten av der små barn leker
- husk at også bakken under og rundt foringsplassen kan bli forurenset av fugl- og pinnsvin avføring som kan inneholde salmonellabakterier
- rengjør foringsplassen jevnlig, gjerne med bruk av klor, for å redusere smittepresset både til mennesker, men også mellom dyrene. Rengjøring bør gjøres utendørs og med hansker
Overvåking av dyr, fôr og næringsmidler
Mattilsynet har ulike overvåkings- og kontrollprogrammer for Salmonella på levende dyr, fôr, egg og eggprodukter samt ferskt kjøtt og fjørfekjøtt. Salmonella blir sjelden påvist hos norske husdyr og i norskprodusert mat. Forekomsten av Salmonella i den norske storfe-, svine- og fjørfepopulasjonen er estimert til å være under 0,3 % og det er ikke funnet Salmonella i norske egg og eggprodukter (5).
Den eneste serovarianten som vi vet er etablert på endemisk nivå i Norge er S. Typhimurium i norsk viltlevende fauna, særlig blant småfugl og hos pinnsvin. De siste årene har man sett to sesongmessige topper, én på etterjulsvinteren relatert til småfugl, og én på sensommeren relatert til pinnsvin.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
For smittede nøye håndvask etter toalettbesøk og før matlaging og måltid. Personer med diare bør ikke lage mat til andre. Undersøkelse av familiemedlemmer eller andre nærkontakter med symptomer. Ved enkelttilfelle er det – også ved antatt innenlandssmitte – sjeldent indisert med videre epidemiologiske undersøkelser. Undersøkelse av husdyr kan være aktuelt. Ved mistanke om innenlands felleskildeutbrudd skjer oppklaring av utbrudd i samarbeid med det lokale Mattilsynet ev. Folkehelseinstituttet. Salmonella kan dyrkes fra matvarer, men kan være vanskelig å påvise i vannprøve.
Kontroll og oppfølging
For personer som har fått påvist salmonellainfeksjon (andre enn med S. Tyhi og S. Paratyphi) og tilhører smittefaregruppe 1 eller 2 har Folkehelseinstituttet særskilte smittevernanbefalinger (se presisering under).
Gruppe 1 - Forebygge smittespredning til mange personer: Personer som produserer, videreforedler, tilbereder eller serverer mat og som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming. Dette gjelder bl.a. ansatte i næringsmiddelvirksomhet og serveringssteder, samt ansatte i barnehager og institusjoner som tilbereder eller serverer mat.
Gruppe 2 - Forebygge smittespredning til spesielt sårbare personer: Helsepersonell som har direkte kontakt med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l. Se presisering under.
Presisering
Folkehelseinstituttet anbefaler at personer som tilhører disse gruppene ikke bør utføre sitt ordinære arbeid mens de har symptomer og før det foreligger 2 dyrkningsnegative avføringsprøver tatt med minst 24 timers mellomrom.
Første kontrollprøve bør tas tidligst 2-3 dager etter symptomfrihet. For Salmonella er det dyrkningsprøvene som er avgjørende for hvorvidt en kontrollprøve er positiv eller negativ - også i de tilfeller pasienten fortsatt er PCR positiv.
For helsepersonell som ikke jobber med utsatte pasientgrupper og barnehageansatte: Forutsatt skjerpet håndhygiene kan disse gruppene returnere til arbeidet når de er symptomfrie, men de bør ikke delta i matlaging og servering inntil de har to negative kontrollprøver.Se Kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjoner.
Personer utenom disse yrkene kan vende tilbake til arbeidet ved symptomfrihet og kontrollprøver anses vanligvis ikke nødvendig.
Barnehager
Folkehelseinstituttet anbefaler at barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl. barnehager) bør være hjemme fra barnehagen inntil det har gått 48 timer etter symptomfrihet, kontrollprøve er ikke nødvendig. Ved påvist multiresistente salmonellastammer bør det gjøres en individuell vurdering om når barnet ev. kan gå tilbake til barnehagen og om det foreligger behov for eventuelle kontrollprøver.
Tiltak i helseinstitusjoner
Folkehelseinstituttet anbefaler basale smittevernrutiner samt kontaktsmitteregime dersom pasienten har ukontrollerbar diaré eller ikke kan ivareta sin personlige hygiene. Pasienten bør uansett ha eget toalett.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom.
Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av Salmonella enterica-serotyper (unntatt S. Typhi og S. Paratyphi) i et klinisk prøvemateriale ved isolering og/eller nukleinsyreundersøkelse. Isolering av stamme og videre differensiering av Salmonella enterica i serotyper, bør gjøres.
Kliniske kriterier er minst ett av følgende symptomer: feber, diaré, magesmerter, oppkast.
Med epidemiologisk tilknytning menes at minst ett av følgende forhold ansees sannsynlig: overføring fra dyr til mennesker, overføring fra person til person, eksponering for en felles kilde, konsum av en matvare eller vann der Salmonella er påvist, eller eksponering for andre smitteførende faktorer i miljøet.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om overføring med næringsmidler eller ved smitte fra dyr, se Varsling av smittsomme sykdommer.
Daniel Salmon (1850-1914, USA)