Malaria – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Malaria er en myggoverført febersykdom som skyldes Plasmodium-parasitter. Malaria forekommer i tropiske og subtropiske strøk og kan være svært alvorlig. Rundt 250 millioner mennesker smittes hvert år, de aller fleste (ca. 95%) i Afrika. Årlig dør ca. 600 000 personer av malaria, og av disse er 80 % barn under 5 år. Mennesket er eneste reservoar.
Om malaria
Malaria skyldes parasitter i slekten Plasmodium. Det finnes mer enn 100 arter som kan infisere ulike dyr, men kun fem kan smitte til mennesker: Plasmodium falciparum, P.vivax, P.ovale, P. malariae og P. knowlesi. Infeksjon med P. falciparum gir mest alvorlig sykdom og står for den største sykdomsbyrden, etterfulgt av P. vivax.
P. falciparum er den dominerende malariaformen i tropisk Afrika, samt i deler av Sørøst-Asia, Oseania og Amazonasregionen. P. vivax tåler lavere temperatur og overlever bedre i høytliggende områder. P. vivax er derfor mer utbredt i tempererte områder. P. knowlesi forekommer i Sørøst-Asia og kan i likhet med P. falciparum gi et alvorlig sykdomsbilde.
Historisk bakgrunn
Malaria har vært kjent siden antikken. Navnet betyr direkte oversatt dårlig luft og henspeiler på gamle forestillinger om hvordan sykdommen smittet(1). Det var først i 1880 man påviste at årsaken var plasmodier, og smittemåten via mygg ble kartlagt i 1898.
P. malariae ble tidligere kalt kvartan malaria, mens de andre formene ble kalt tertian malaria. Disse betegnelsene beskrev symptomenes døgnmønster, men er lite presise og ikke lenger i bruk.
Kinin som ble utvunnet fra kinabark fra trær i Sør-Amerika har vært brukt som behandling siden 1600-tallet. Syntetisk fremstilte kinoloner som klorokin og hydroksyklorokin har vært tilgjengelig siden 1940-tallet. Pga. økende resistensproblemer er det siden utviklet en rekke midler mot malaria: meflokin på 1970-tallet, halofantrin og sulfadoxinpyrimetamin, på 1980-tallet, atovakvon/ proguanil og artemisinin på 1990-tallet.
Doksysyklin har vært brukt mot malaria siden 1990-tallet. På 1950- og -60-tallet ble sykdommen forsøkt bekjempet ved utstrakt bruk av insektmidler, bl.a. diklor-difenyl-trikloretan (DDT). Bruk av DDT ble redusert fra 1970-tallet pga. miljøtoksisitet samt utvikling av resistens mot DDT hos mygg, og forekomsten av malaria økte igjen. DDT ble forbudt i Norge i 1970.
Malaria var tidligere endemisk i store deler av Sør-Europa. Ungarn ble erklært malariafritt i 1963, Spania 1964, Bulgaria 1965, Kypros, Polen og Romania 1967, Nederland og Italia 1970, Jugoslavia og Portugal 1973. Hellas var det siste landet i Europa som ble erklært malariafritt, og det siste utbruddet var i regionen Makedonia i Hellas i 1974. Utbrudd er ellers beskrevet i hele Europa, spesielt på 1800-tallet og i områder nær våtmarker. I 2009 ble det rapportert innenlandssmitte av vivaxmalaria i Hellas for første gang siden 1974, og i 2017 ble det rapportert malariasmitte på Kypros for første gang siden 1967.
I deler av Norden var det fram til slutten av 1800-tallet ikke uvanlig med små, lokale malariautbrudd forårsaket av P. vivax. I Norge ble sykdommen kalt koldfeber eller klimatfeber, og spesielt brakkvannsområder rundt Oslofjorden var rammet. Det var større utbrudd på Hvalerøyene i 1850-årene, det siste lokale utbruddet i Norge var i 1870. Danmark ble malariafritt på 1910-tallet, Sverige på 1920-tallet.
Det var en større malariaepidemi i Sentral-Asia og Kaukasus på starten av 1920-tallet, og utbrudd ble rapportert så langt nord som Arkhangelsk i Russland, som følge av pga. store befolkningsforflytninger. I 1941 var det et utbrudd av malaria blant finske tropper i sørvestre del av Finland med over 3000 rapporterte tilfeller. Siste innenlandssmittede tilfelle i Finland var i 1954. Det har vært lansert flere teorier til at malaria forsvant fra Norden, som effektiv behandling, lavere temperatur, bedre drenering av sjøer hvor myggen klekket og at myggen i større grad stakk husdyr. I 1963 var det et utbrudd av falciparum-malaria på et norsk skip på vei fra Vest-Afrika til USA hvor 12 av 40 sjømenn fikk malaria og én døde.
Epidemiologi
Global forekomst
Malaria er en av verdens mest utbredte infeksjonssykdommer. I 2022 var det ca. 249 millioner nye tilfeller og ca. 608 000 dødsfall som følge av malaria. Tre av fire som dør av malaria er barn under 5 år, det tilsvarer over 1200 barn daglig. Malaria er endemisk i 85 land (2022, WHO), og nesten halvparten av verdens befolkning bor i disse områdene. 94% av malariatilfellene og 95% av dødsfallene forekommer i afrikanske land, og fire land (Nigeria, DRC, Uganda og Mosambik) står for nesten halvparten av alle verdens tilfeller.
Malaria medfører store konsekvenser både for enkeltpersoner og på befolkningsnivå, blant annet på grunn av forbigående eller permanent reduksjon i arbeidsevne. WHO har en ambisiøs plan for å bekjempe malaria som blant annet inkluderer eliminasjon av sykdommen fra 35 land innen 2030 i tillegg til 90% reduksjon i insidens og mortalitet sammenlignet med 2015. Fra år 2000 til 2019 gikk forekomsten ned, men etter 2019 (covid-19) har man sett en svakt økende trend. Resistensutvikling mot de mest brukte antimalaria¬midlene er et økende problem. Dette gjelder spesielt P. falciparum og er for tiden mest uttalt i grenseområdene mellom Thailand, Kambodsja og Myanmar.
Malaria Atlas Project har oppdatert informasjon om malaria og malariarelaterte temaer på sine nettsider, bl.a. kart med sykdomsutbrudd, utbredelse av vektor og plasmodiearter.
Klimaforandringer medfører økt risiko for at malaria kan reetableres sør i Europa. I 2021 ble det rapportert 4856 tilfeller av malaria i EU/EØS-, i all hovedsak importsmitte. Dette er uvanlig få, og trolig relatert til liten reiseaktivitet under covid-19-pandemien. Tretten av disse ble rapportert smittet i EU (Hellas og Frankrike). Forekomsten i Europa er høyest i og umiddelbart etter sommerferiemånedene (juli - september) (ECDC).
Forekomst i Norge
Malaria har vært nominativt meldingspliktig til MSIS siden 1975. Det meldes vanligvis mellom 50-90 tilfeller av malaria i Norge årlig, men antallet varierer. De fleste skyldes P. falciparum hos personer som har opphold seg i Afrika over lengre tid. Dødsfall pga. malaria forekommer svært sjelden i Norge.
I 2019 ble det rapportert et uvanlig høyt antall smittede (196 personer) som hovedsakelig skyldtes innvandring fra høyendemiske land i Afrika, som Uganda og Den demokratiske republikken Kongo (DRC). Året etter falt det kraftig, trolig knyttet til lav reiseaktivitet under covid-19-pandemien. I perioden 2013-2016 så vi en økning av malaria (P. vivax), hovedsakelig blant nyankomne asylsøkere fra Eritrea.
Det er meldt to tilfeller av malaria hvor smitteoverføringen er antatt skjedd i Norge. I 1999 ble det meldt et tilfelle av falciparummalaria med sannsynlig nosokomial smitte, og i 2012 ble det meldt et tilfelle av vivaxmalaria hos en nyfødt som ble smittet av sin mor under graviditeten.
|
Smittested |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
|
Øst-Afrika* |
59 |
36 |
19 |
11 |
17 |
101 |
12 |
21 |
15 |
24 |
|
Afrika ellers |
21 |
21 |
11 |
18 |
16 |
28 |
10 |
20 |
11 |
11 |
|
Vest-Afrika* |
31 |
13 |
23 |
22 |
14 |
23 |
4 |
8 |
14 |
23 |
|
Asia |
5 |
14 |
11 |
4 |
3 |
4 |
2 |
1 |
0 |
6 |
|
Oseania |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
|
Sør- og Mellom-Amerika |
2 |
2 |
2 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
|
Utlandet |
1 |
8 |
9 |
6 |
4 |
40 |
18 |
18 |
5 |
0 |
|
Ukjent |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
15 |
1 |
|
Totalt |
120 |
94 |
75 |
61 |
55 |
196 |
47 |
68 |
60 |
66 |
*De fleste tilfellene fra Vest-Afrika er importert fra Nigeria, Sierra Leone og Ghana. De fleste tilfellene fra Øst-Afrika er importert fra Uganda, Kenya, Sør-Sudan, Rwanda, Etiopia og Eritrea. De fleste tilfellene fra Sentral-Afrika er importert fra DRC og Kamerun.
For mer informasjon om malariatilfeller i Norge, se MSIS statistikkbank.
Smittemåte
Vektorbåren smitte gjennom stikk av infisert Anopheles-mygg.
Smitter ikke direkte fra person til person. Parasitten kan overføres gjennom blodoverføringer eller ved bruk av urene sprøyter. Overføring fra mor til barn i svangerskapet er svært sjelden.
Anopheles-mygg
Historie og taxonomi
Stikkmygg (Culicidae) er blodsugende insekter. Arter som kan overføre malaria tilhører slekten Anopheles, på norsk kalt malariamygg. Slekten Anopheles ble først beskrevet av den tyske entomologen Johann Wilhelm Meigen i 1818. Navnet betyr «besværlig», og er utledet av det gammelgreske ordet ἀνωφελής - anōphelḗs, som betyr unyttig, ubrukelig (1).
Livssyklus og levevis
Som for andre mygg består livssyklus av stadiene egg, larve, puppe og voksen. De første tre stadiene foregår i vann, fortrinnsvis stillestående, og varer til sammen mellom 5-14 dager, avhengig av art og temperatur. Mygg kan leve av blomsternektar, men i tillegg trenger hunnen blod for å legge egg. Det er derfor utelukkende hunnmygg som stikker mennesker. Hannen lever gjennomsnittlig 5-7 dager, mens hunnen kan leve i opptil to måneder, men oftest kortere.
Plasmodiene trenger tilstrekkelig tid inne i myggen og riktig temperatur for å gjennomgå alle de nødvendige stadiene i sin livssyklus (9-21 dager ved 25°C). Høyere temperatur forkorter livssyklusen, mens lavere temperatur kan forlenge den. Dette er en av årsakene til at utbredelsen av malaria er begrenset til subtropiske og tropiske områder.
Hunnmygg som er infisert med Plasmodium-parasitter er signifikant mer tiltrukket av menneskelig kroppslukt og pust enn ikke-infiserte mygg.[19] Anophelesmygg har en karakteristisk sittestilling som skiller dem fra andre myggarter, med hodet ned og kroppen pekende oppover. De er særlig aktive rundt soloppgang og solnedgang, og noen om natten.
Distribusjon/ forekomst
Det finnes en rekke forskjellige arter i slekten Anopheles, rundt 70 av disse er antropofile og kan overføre malaria (2). Malariamygg finnes over store deler av verden. Hvilke arter som opptrer som hovedvektor er avhengig av geografisk utbredelse. To eller tre arter av Anopheles finnes i Norge, men det er for kaldt til at malariaparasitten kan overleve og overføres på våre breddegrader. Selv om malariamygg trenger vann for utvikling av egg, larver og pupper, kan de voksne myggene overleve flere måneder i tørke ved å gå inn i en slags dvaletilstand. Derfor kan de overleve tørketid og leve i tørre områder. De kan også reise langt fra vann, noen ganger kan de blåses hundrevis av kilometer ved passende vind. Det er også dokumentert anophelesmygg i bagasje med fly.
Anopheles som vektor
Myggarter i anophelesslekten er de eneste vektorene for malariaparasitter. De fleste artene kan suge blod av både mennesker og dyr, men har forskjellige preferanser. De viktigste vektorene for malaria i Afrika, An. gambiae og An. funestus, er sterkt antropofile. An. stephensi er en effektiv vektor i Sørøst-Asia og den Arabiske halvøy, men har nylig spredt seg til flere land i Øst-Afrika (WHO). Den kan overføre både Plasmodium falciparum og P. vivax. I motsetning til An. gambiae og An. funestus trives denne arten i urbane strøk. I Sør-Amerika er den viktigste vektoren An. darlingi. Det er en tilpasningsdyktig art som trives godt i menneskeskapte miljø og kan overføre både P. vivax og P. falciparum (CDC). I Asia er det flere ulike arter som opptrer som hovedvektorer -Andre viktige vektorer i Asia er blant annet An. minimus og An. Maculatus (2). I Europa er An. atroparvus en dominant vektor som sammen med flere andre Europeiske Anophelesarter er kjent for å overføre P. vivax (3).
Myggbekjempelse
Bekjempelsestiltak og program for vektorkontroll inkluderer endringer i miljøet for å fjerne yngle- og hvileplasser for myggen, samfunnsopplæring og sprøyting av insekticider i og rundt bygninger. Genmetoder, radioaktivitet, feller og biologisk kontroll har også vært forsøkt med ulikt hell. For å kontrollere malariamygg er det behov for kunnskap om utbredelse og økologi til hver enkelt art, siden forskjellige arter i ulike deler av verden trenger en tilpasset tilnærming for at bekjempelse skal være vellykket.
Referanser
- Henry R. Etymologia: Anopheles. Emerging infectious diseases 2012;18(9):1511. DOI: 10.3201/eid1809.ET1809
- Sinka ME, Bangs MJ, Manguin S, Chareonviriyaphap T, Patil AP, Temperley WH, et al. The dominant Anopheles vectors of human malaria in the Asia-Pacific region: occurrence data, distribution maps and bionomic précis. Parasites & vectors 2011;4:1-46.
- Hertig E. Distribution of Anopheles vectors and potential malaria transmission stability in Europe and the Mediterranean area under future climate change. Parasites & vectors 2019;12:1-9.
Livssyklus
Malariaparasittens livssyklus er komplisert, og innebærer livsstadier med både kjønnet og ukjønnet formering, i mygg og i menneske. Mennesker smittes ved stikk av infisert mygg. Myggen blir infisert når den suger blod fra et menneske (eller dyr) med parasittemi. I myggen fortsetter parasitten sin kjønnede formering, i hele myggens levetid.
Myggen overfører malaria før blodmåltidet ved at motile sporozoitter (parasitten) sprøytes inn i mennesket sammen med blodfortynnende spytt. Parasittene følger så blodstrømmen til leveren og infiserer hepatocytter. Der oppformeres de aseksuelt og det dannes tusenvis av merozoitter i en enkelt levercelle, leverschizont. Etter noen (5-8) dager brister de infiserte levercellene og merozoitter frigjøres i blodet. For P. vivax og P. ovale vil noen av merozoittene differensieres til hypnozoitter som forblir i et sovende stadium i leveren. Hvis ubehandlet kan disse reaktiveres og forårsake tilbakefall ved å invadere blodstrømmen uker, måneder eller til og med år senere.
Merozoitter invaderer så erytrocyttene der de formerer seg aseksuelt (erytrocyttær fase/ stadium) og modnes til schizonter. Når den erytrocyttære schizonten rumperer, frigjøres mellom seks og 30 dattermerozoitter som hver og en kan invadere en ny rød blodcelle og gjenta syklusen. Det er i denne fasen pasienten får symptomer.
Enkelte av merozoittene differensieres til kjønnede former kalt gametocytter (hann og hunn, kalt mikro- og makrogametocytter). Disse sirkulerer i blodet og suges opp av mygg ved et blodmåltid.
I myggens fordøyelsessystem formerer gametocyttene seg seksuelt og det dannes en zygot, som videre utvikles seg til en bevegelig ookinete som penetrerer tarmveggen og danner en oocyste. I oocysten gjennomgår kjernen av ookineten multiple delinger og danner tusenvis av sporozoitter. Til slutt sprekker oocysten og frigjør sporozoitter som migrerer til myggens spyttkjertler. Sporozoittene kan deretter overføres til mennesket (eller annet vertsdyr) når myggen stikker og tar sitt neste blodmåltid, og dermed starter syklusen på nytt.
Inkubasjonstid
Inkubasjonstiden fra myggstikk til symptomdebut varierer, oftest fra 7 til 30 dager.
Kort inkubasjonstid ses ved P. falciparum, mens P. malariae har lengst inkubasjonstid. I sjeldne tilfeller kan inkubasjonstiden være kortere eller betydelig lengre.
Reaktivering av hypnozoitter (etter inadekvat behandling av vivax- eller ovale-malaria) kan skje måneder til år etter den opprinnelige infeksjonen, hvis forholdene ligger til rette.
Symptomer og forløp
Symptomer på malaria varierer fra milde, influensalignende symptomer til alvorlig sykdom og død. Innledende symptomer er ofte feber, frysninger, hodepine, muskelsmerter samt kvalme, oppkast og diaré.
Malaria er primært en sykdom i de røde blodcellene. Symptomene oppstår når parasittene «sprenger» blodcellene. Ved malariainfeksjon blir erytrocyttene klebrige og stive (2). Det dannes små tromber som påvirker mikrosirkulasjonen i hele kroppen, inkludert i vitale organer. Ubehandlet kan sykdommen raskt progrediere, med utvikling av f.eks. nyresvikt, hypoglykemi, lungeødem, anemi, blødninger og cerebrale symptomer (forvirring, koma m.m.) (2-4).
P. falciparum gir mest alvorlig sykdom, men også P. knowlesi (som er langt mindre utbredt) kan være alvorlig. P. vivax og P. ovale gir oftest et mildere forløp, men kan til gjengjeld gå inn i en hvilende fase, og klinisk malariasykdom kan reaktiveres opptil flere år senere. Dette unngås ved adekvat behandling som også virker mot hypnozoitter (leverfasen).
Gravide og små barn er mest utsatt for alvorlig sykdom, og barn får oftere varige sekveler etter cerebral malaria enn voksne. Mortalitet avhenger av tilgang på helsehjelp.
Personer som oppholder seg over lengre tid i endemiske områder og stadig smittes med malaria, utvikler gradvis en form for beskyttelse, kalt «premunition» (3). Dette er en vertsrespons som beskytter mot høy parasittemi og sykdom, som følge av en vedvarende latent infeksjon. Denne beskyttelsen varer så lenge man blir jevnlig eksponert, men vil gradvis forsvinne når man oppholder seg utenfor endemisk område.
Diagnostikk
Direkte agenspåvisning ved mikroskopi av blod (tykk og tynn dråpe) skiller mellom plasmodiearter og vurdere grad av parasittemi.
Hurtigtest kan påvise malariaantigen i blod. Negativt testresultat utelukker ikke malaria, spesielt ved lavgradig infeksjon. Kan ikke brukes til å påvise residiv hos pasienter som nylig har fått behandling. Det er usikkert om hurtigtestene som benyttes i Norge kan detektere P.knowlesi.
Påvisning av DNA med nukleinsyreamplifiseringstester (NAT/PCR) fra blod kan være aktuelt, men erstatter ikke mikroskopi. Kan brukes ved usikker artsidentifikasjon ved mikroskopi, motstridende svar fra hurtigtest og mikroskopi, mistanke om blandingsinfeksjon eller mistanke om lavgradig infeksjon. Erstatter ikke mikroskopi.
Behandling
Malaria skal alltid behandles, og i Norge er behandling en spesialistoppgave.Det kan i sjeldne tilfeller være aktuelt å utstyre reisende med beredskapspakke for selvbehandling:
Forebyggende tiltak
De to viktigste forebyggende tiltakene er myggstikkprofylakse og legemiddelprofylakse. Myggstikkprofylakse anbefales i alle områder med risiko for malaria eller andre myggbårne sykdommer. Legemiddelprofylakse er et supplement til myggstikkprofylakse, og bør alltid brukes i områder der det er risiko for smitte med falciparummalaria. Les mer under.
Myggstikkprofylakse
Reisende til områder hvor malaria er endemisk bør først og fremst sørge for god myggstikkbeskyttelse, og helsepersonell bør alltid gi grunnleggende informasjon om dette. Myggstikk kan unngås ved påkledning, myggmidler og impregnerte myggnett. I tjenesten smittevernråd og reisevaksiner finner du råd om myggstikkbeskyttelse:
Legemiddelprofylakse
Legemiddelprofylakse er et viktig supplement til myggstikkbeskyttelse. Nedenfor omtales aktuelle medikamenter og faktorer som har betydning for valg av legemiddel.
Ingen legemidler gir fullstendig beskyttelse mot malaria, men reduserer risiko for smitte, alvorlig sykdom og død. Man må likevel alltid mistenke malaria ved feber, også når pasienten har brukt adekvat profylakse. Den reisende bør oppsøke lege så snart som mulig ved sykdomsfølelse, både under reisen og de første månedene etter hjemkomst fra malariaområde. Suboptimal legemiddelprofylakse kan medføre kun delvis suppresjon av parasitten og derfor forlenge inkubasjonstiden fordi parasitten kan formere seg igjen når legemidlet er ute av kroppen. Dette gjelder både ved feil dosering og ved resistens.
Bivirkninger er doseavhengige og dermed mer vanlig ved terapeutiske doser enn profylaktiske doser. De fleste bivirkninger er reversible. Se for øvrig under hvert enkelt legemiddel.
Praktiske forhold
Legemiddelprofylakse bør startes før innreise i endemiske områder for å oppnå tilstrekkelig serumkonsentrasjon. Vanligvis anbefales en til to doser av det aktuelle medikamentet. Dette kan også avdekke eventuelle bivirkninger.
Ved oppkast eller diaré kan profylaksen bli utilstrekkelig pga. mangelfull absorpsjon. Hvis man kaster opp innen en halv time etter inntak, bør hele dosen tas på nytt. Hvis man kaster opp ½-2 timer etter inntak av tablettene bør en halv dose tas på nytt. Foreskrivende lege bør informere den reisende om dette.
Profylakse bør være så enkelt gjennomførbar som mulig for å sikre best mulig compliance. Ved reiser som strekker seg over store geografiske områder bør man derfor velge et legemiddel som kan benyttes på hele turen.
Nødvendig informasjon for vurdering av legemiddelprofylakse
Destinasjon: I tjenesten smittevernråd og reisevaksiner finner du omtale av hvert enkelt land.
Reisens varighet: Risiko for malaria øker jo lenger man oppholder seg i et malariaområde. Opphold på mer enn fire uker regnes som regel som langvarige.
Risiko for malariainfiserte myggstikk: Det varierer hvor stor andel av myggen som er infisert med malariaparasitter og dermed kan overføre sykdommen til mennesker. Risikoen er generelt høyest i og etter regntiden. Risikoen i endemiske områder kan variere fra flere stikk av infisert mygg per natt i forskjellige deler av Afrika, til kun ett stikk av infisert mygg per år (entomological inoculation rate, EIR)(3).
Tilgjengelig diagnostikk og behandling lokalt: Hvis den reisende skal oppholde seg mer enn én dagsreise unna helsetjeneste som kan gi behandling mot malaria, kan man vurdere å utstyre personen med legemidler til selvbehandling. Se eget avsnitt.
Om den reisende:
- Alder
- Tidligere sykdommer
- Faste medisiner (interaksjoner)
- Har den reisende preferanse om daglig/ ukentlig dosering?
- Gravid eller ammer
- Kontraindikasjoner
- Hvor mye betyr prisen på legemiddelet?
Legemidler
I hovedsak er det atovakvon-proguanil og meflokin (Malarone®/ Provaqomyl® og Lariam®) som er mest i bruk, men doksysyklin er også et alternativ. Klorokinpreparater er som regel ikke anbefalt pga. utbredt resistens hos P. falciparum.
De enkelte legemidlene inkludert anbefalinger er omtalt under. For fullstendig preparatomtale, se Felleskatalogen.
Spesielle grupper
Gravide: Gravide er mer utsatt for alvorlig forløp av malaria. I tillegg er malaria i svangerskapet forbundet med høyere risiko for komplikasjoner som lav fødselsvekt og prematur fødsel. Gravide frarådes derfor unødvendige reiser til malariaendemiske områder. Dersom den gravide må reise til malariastrøk, er det en sterk anbefaling om å bruke myggstikk- og legemiddelprofylakse, og meflokin er det foretrukne legemiddelet.
Kombinasjonen hydroksyklorokinsulfat (Plaquenil®)/proguanil (Paludrine®) kan trygt brukes under hele graviditeten, men denne kombinasjonen anbefales i svært liten grad som malariaprofylakse pga. resistens. Doksysyklin og primaquine er absolutt kontraindisert ved graviditet, pga. henholdsvis risiko for teratogene effekter og hemolytisk anemi hos barnet. Atovakvon-proguanil er ikke anbefalt på grunn av mangel på sikkerhetsdata. Se tabell 1.
Det er ikke grunnlag for abort dersom en kvinne har brukt legemiddelprofylakse før hun visste at hun var gravid.
Barn: Små barn er særlig utsatt for alvorlig malaria, dette gjelder alle typer malaria. Det er derfor svært viktig at de foresatte sørger for god beskyttelse mot myggstikk, og helsepersonell bør gi grundig veiledning om dette. I områder legemiddelprofylakse er anbefalt, gjelder dette også barn, uansett alder. Valg av legemiddel og dosering avhenger imidlertid blant annet av barnets vekt, se tabell 1.
Immunsupprimerte: Immunsupprimerte er mer utsatt for alvorlige infeksjoner, også ved malaria. For reiser til malariaområder hvor det vanligvis ikke anbefales legemiddelprofylakse bør legen vurdere om man likevel skal gi legemiddelprofylakse til personer som har primær eller ervervet immunsvikt.
Valg og dosering av legemidler
|
Grønt: anbefalt Gult: betinget anbefaling, se nærmere omtale Rødt: ikke anbefalt |
|||
|
Vekt |
Meflokin |
Atovakvon-proguanil |
Doksysyklin |
|
0-5 kg |
Anbefales ikke, men eneste alternativ* |
Anbefales ikke |
Anbefales ikke |
|
6-10 kg |
1/4 tab. Lariam ukentlig |
Anbefales ikke |
Anbefales ikke |
|
11-20 kg |
1/4 tab. Lariam ukentlig |
1 tab. Malarone junior daglig |
Anbefales ikke |
|
21-30 kg |
1/2 tab. Lariam ukentlig |
2 tab. Malarone junior daglig |
Anbefales ikke |
|
31-40 kg |
3/4 tab. Lariam ukentlig |
3 tab. Malarone junior daglig |
1 tab. (100 mg) daglig fra 12 års alder |
|
Over 40 kg |
1 tab. Lariam ukentlig |
1 tab. Malarone eller Provaqomyl daglig |
1 tab. (100 mg) daglig |
|
Gravide |
1 tab. Lariam ukentlig* |
Anbefales ikke |
Anbefales ikke |
|
Voksne |
1 tab. Lariam ukentlig |
1 tab. Malarone eller Provaqomyl daglig |
1 tab. (100 mg) daglig |
* se omtale av meflokin
Meflokin (Lariam®)
Meflokin brukes profylaktisk i områder med klorokinresistent malaria. Legemiddelet virker på aseksuelle intraerytrocyttære former av humane malariaparasitter: Pp. falciparum, malariae, ovale og vivax, men ikke mot hypnozoitter («leverstadiet») fra Pp.vivax eller ovale. Virker trolig også mot P. knowlesi. Meflokinresistens forekommer i enkelte områder av Sørøst-Asia .
Bivirkninger, inkludert psykiske og nevrologiske, forekommer, men er doseavhengige og sees derfor oftere under behandling enn ved profylakse. De fleste tolererer medikamentet godt. En kontrollert studie viste bivirkningsforekomst på ca. 3 prosent hos menn og 9 prosent hos kvinner. De fleste bivirkningene oppstår når tre doser er tatt.
For å sikre at medikamentet er godt tolerert, anbefales det å starte behandlingen ti dager før avreise. Barn under 5 kg (3 måneder), personer med kjent psykiatrisk sykdom, epilepsi eller enkelte ledningsforstyrrelser i hjertet bør ikke bruke meflokin. Meflokin interagerer med flere vanlige medikamenter, og dersom den reisende står på faste medisiner bør det gjøres et interaksjonssøk før man skriver resept. Se preparatomtalen og www.interaksjoner.no.
Gravide og ammende
Meflokin kan brukes av gravide, men anbefales kun når fordelen oppveier en mulig risiko. Gravide i første trimester frarådes bruk av meflokin. Graviditet bør unngås de første 3 månedene etter seponering. Meflokin har blitt brukt i andre og tredje trimester uten økt forekomst av fosterskader. Det kan brukes under amming, da lite går over i morsmelk.
Meflokin tas én gang pr. uke (fast ukedag) med start minst ti dager før ankomst til malariaområdet og kontinueres i fire uker etter utreise. Medikamentet bør tas sammen med mat og drikke.
Atovakvon-proguanil (Malarone®, Provaqomyl®, Malarone Junior®)
Atovakvon-proguanil brukes profylaktisk i områder med klorokinresistent P.falciparum og er godkjent for voksne og barn over 11 kg. Det er et kombinasjonspreparat som består av atovakvon og prodruget proguanil. Kombinasjonen har god sikkerhetsprofil, og det foreligger ingen begrensninger på hvor lenge medikamentet kan brukes. Atovakvon-proguanil dreper både hepatiske og erytrocyttære schizonter, men forhindrer ikke hypnozoitter fra Pp.vivax eller ovale.
Vanligste bivirkninger er gastrointestinale plager. Se for øvrig preparatomtale. Atovakvon-proguanil interagerer med flere vanlige medikamenter, og dersom den reisende står på faste medisiner bør det gjøres et interaksjonssøk før man skriver resept. Se preparatomtalen og www.interaksjoner.no. Medikamentet er kontraindisert som profylakse hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (ClCR <30 ml/minutt).
I sjeldne tilfeller anbefales beredskapspakke til selvbehandling. For disse tilfellene egner atovakvon-proguanil seg godt.
Atovakvon-proguanil påbegynnes minst ett døgn før ankomst til malariaområdet, fortsetter under oppholdet og kontinueres en uke etter utreise. Den daglige dosen bør tas sammen med fettholdig mat eller melk (for å oppnå adekvat absorpsjon) og til samme tid hver dag.
Gravide og ammende
Medikamentet er ikke førstevalg ved graviditet, og bør kun benyttes dersom de forventede fordelene for moren oppveier mulig risiko for fosteret. Sikkerheten ved bruk av atovakvon-proguanil hos gravide er ikke klarlagt og potensiell risiko er ukjent. Atovakvon-proguanil anbefales ikke til ammende på grunn av manglende data.
Doksysyklin
Doksysyklin er et antibiotikapreparat som også kan brukes som malariaprofylakse, men anbefales vanligvis ikke som et førstehåndspreparat. Unntaket er enkelte områder i grenseområdene mellom Thailand, Kambodsja og Myanmar. Doksysyklin kan også være et alternativ dersom atovakvon-proguanil eller meflokin er kontraindisert. Legemiddelet kan indusere resistens og bør derfor ikke brukes over lengre tid, helst ikke mer enn 3 måneder.
Vanlige bivirkninger er gastrointestinale plager og soppinfeksjon. Fotosensibilitet forekommer (ca. 3 %) og kraftig soleksponering bør derfor unngås. Doksysyklin er kontraindisert for barn under 12 år, gravide og ammende. Doksysyklin interagerer med flere vanlige medikamenter, og dersom den reisende står på faste medisiner bør det gjøres et interaksjonssøk før man skriver resept. Se preparatomtalen og www.interaksjoner.no.
Doksysyklin startes minimum én dag før ankomst til malariaområdet, brukes gjennom oppholdet og kontinueres fire uker etter utreise.
Gravide og ammende
Kontraindisert.
Hydroksyklorokinsulfat (Plaquenil®) og proguanil hydroklorid (Paludrine®)
Klorokinforbindelser har liten plass i malariaprofylakse på grunn av utbredt resistens hos P. falciparum. Klorokin virker fortsatt mot P. vivax, men legemiddelprofylakse er vanligvis kun anbefalt i områder med P. falciparum.
Hydroksyklorokinsulfat (Plaquenil®) tolereres vanligvis godt, men har et smalt terapeutisk spektrum, og alvorlige intoksikasjoner forekommer. Hydroksyklorokinsulfat er kontraindisert ved psoriasis og nedsatt syn/hørsel. Se for øvrig preparatomtalen og www.interaksjoner.no. I Norge er tablettene kun tilgjengelig i styrken 200 mg, og skal ikke benyttes til barn under 6 år/ 31 kg.
Proguanil hydroklorid (Paludrine®) er et prodrug og skal aldri gis i monoterapi, men brukes i kombinasjon med andre medikamenter. Medikamentet er ikke registrert i Norge, men er tilgjengelig på godkjenningsfritak. Det er ingen aldersgrense for bruk av proguanil hydroklorid. Medikamentet tolereres stort sett godt. Se for øvrig preparatomtalen og www.interaksjoner.no.
Hydroksyklorokinsulfat og proguanil påbegynnes en uke før ankomst til malariaområdet, fortsetter under oppholdet og kontinueres i 4 uker etter utreise. Dosen tas én gang i uken på samme ukedag. Bør tas mot slutten av måltidet.
Gravide og ammende
Hydroksyklorokinsulfat er ufarlig i profylaktiske doser under hele graviditeten og i ammeperioden.
Progunanil påvirker folsyrenivået.
Anbefaling om forebygging for ulike reisemål
Afrika
Høy transmisjon i store deler av Afrika sør for Sahara. Dette området bidrar til over 90 % av verdens totale malariabyrde. De fleste tilfeller er forårsaket av P. falciparum, med unntak av Etiopia og Eritrea hvor ca. 40 % skyldes P. vivax. I tillegg forekommer Pp. ovale og malariae.
Asia
Malaria forkommer i flere land i Asia. Sørøst-Asia bidro i 2022 med 2% av verdens totale malariabyrde, de fleste tilfellene er meldt fra India, etterfulgt av Indonesia og Myanmar. Hvilke plasmodiumarter som forekommer varierer, og anbefalinger om profylakse i de ulike landene tar høyde for dette.
Amerika
I de fleste deler av Sør- og Mellom-Amerika er malariatransmisjonen lav og sesongpreget. P. vivax dominerer i de fleste land, men ca. 30 % av tilfellene skyldes P. falciparium.
Midtøsten og Nord-Afrika
Malaria kan forekomme i land i Midtøsten og Nord-Afrika, men risikoen for smitte er generelt liten i dette området. Både P. falciparum og P. vivax forekommer, med regionale variasjoner.
Oseania
De fleste malariatilfellene er forårsaket av P. falciparum.
Europa
Vivax-malaria kan forekomme i noen få områder i Europa.
Beredskapspakke til selvbehandling
I svært sjeldne tilfeller kan det være aktuelt å utstyre den reisende med malarialegemidler til selvbehandling. Beredskapspakke er kun aktuelt til reisende som skal oppholde seg over tid i malariaområder som er mer enn én dagsreise fra helsevesen. Beredskapspakke til selvbehandling må ikke erstatte legemiddelprofylakse i områder der det er indisert. Det er essensielt at den reisende er godt nok informert til å kunne gjenkjenne symptomer forenlig med malaria.
Det er flere ulemper med selvbehandling: Enkelte tar ikke behandlingen selv om de har symptomer på malaria (0,5-3%) mens andre tar behandlingen unødig. I tillegg er det større risiko for bivirkninger av ulik alvorlighetsgrad ved bruk av legemidlene i behandlingsdoser, siden disse dosene er langt høyere enn profylaktiske doser. Selvbehandling skal startes så raskt som mulig etter symptomdebut. Under selvbehandlingen bør man bruke febernedsettende medisiner (for eksempel paracetamol). Hvis ikke lege kan nås, skal hele kuren gjennomføres. Ved tilfriskning, gjenopptar man opprinnelig malariaprofylakse en uke etter første selvbehandlingsdose.
Valg av legemiddel
Man skal ikke benytte det samme legemidlet til selvbehandling og profylakse. Det er tre legemidler tilgjengelig i Norge som kan være aktuelt i beredskapspakke til selvbehandling: atovakvon-proguanil, meflokin og artemether-lumefantrine.
Det mest egnede legemiddelet til selvbehandling er atovakvon-proguanil (Malarone®, Provaqomyl®). Meflokin (Lariam®) er et alternativ, men risikoen for neuropsykiatriske og kardiale bivirkninger i behandlingsdoser gjør medikamentet mindre egnet til selvbehandling. For personer som bruker atovakvon-proguanil som profylakse kan artemether-lumefantrine (Riamet®, Coartem®) benyttes i beredskapspakke. Artemether-lumefantrine må bestilles på godkjenningsfritak.
Dosering ved selvbehandling av malaria
Atovakvon-proguanil (Malarone®, Provaqomyl®): Voksne: 4 tabletter som engangsdose i 3 dager (totalt 12 tabletter).
Meflokin (Lariam®): Behandlingen startes med én dose på ca. 15 mg/kg; for pasienter med vekt over 45 kg blir det 3 tabletter på en gang. Hvis det ikke er mulig å få legetilsyn innen 24 timer, og ingen alvorlige bivirkninger oppstår, kan pasienten 6-8 timer senere ta andre del av den terapeutiske dosen (for pasienter med vekt over 45 kg blir det 2 tabletter). Pasienter med vekt over 60 kg bør ta ytterligere en tablett 6-8 timer etter den andre dosen.
Artemether-lumefantrine (Riamet®): Voksne: startdose 4 tabletter på en gang, etterfulgt av 4 tabletter ved 8, 24, 36, 48 og 60 timer (totalt 24 tabletter).
Informasjon som må gis til den reisende som får beredskapspakke
- Symptomer på malaria (feber, frostrier, hodepine, muskelsmerter m.m.).
- Medikamentet skal kun tas i bruk ved symptomer på malaria OG dersom det er mer enn én dagsreise til lokalt helsevesen.
- Behandling påbegynnes så raskt som mulig etter symptomdebut dersom det er mer enn én dagsreise til lokalt helsevesen.
- Oppsøk uansett helsevesen så raskt som mulig etter påbegynt behandling, også dersom symptomene skulle gå tilbake og hen føler seg helt frisk.
- Dersom helsetjeneste ikke kan nås innen kuren er ferdig, skal selvbehandlingen gjennomføres.
- Når selvbehandlingen/ behandling er gjennomført, skal opprinnelig profylakse gjenopptas en uke etter at første behandlingsdose ble tatt.
Negativ hurtigtest utelukker ikke malaria, især ikke ved lav parasittemi. Det er derfor symptomene som bør avgjøre om man skal starte selvbehandling. (5)
Vaksine
Det finnes godkjente vaksiner som er tatt i bruk i barnevaksinasjonsprogram i enkelte høyendemiske områder. De er ikke tilgjengelig som reisevaksine. Les mer hos WHO.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Ingen spesielle tiltak i nærmiljø.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle og laboratoriepåvisning av Plasmodium spp. i blod ved mikroskopi, nukleinsyre- eller antigenundersøkelse. Klinisk kriterium er feber eller tidligere feber.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om smitte fra medisinsk utstyr eller blod eller ved påvist smitte hos blodgiver, se Varsling av smittsomme sykdommer.