Hepatitt A-vaksine og normalt immunglobulin – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Vaksinen gis oftest ved reise til områder med hepatitt A, men også til personer i Norge med økt risiko for å bli smittet eller for alvorlige konsekvenser av hepatitt A.
Hepatitt A-sykdom
Hepatitt A-virus (HAV) forårsaker akutt leverbetennelse. Forekomsten av hepatitt A er spesielt høy i Afrika, Sør-Amerika, Midtøsten og store deler av Asia. I Norge er forekomsten lav, men importerte enkelttilfeller og sporadiske utbrudd kan forekomme.
Les mer om sykdommen og andre forebyggende tiltak enn vaksine i kapittel om hepatitt A i smittevernhåndboka for helsepersonell (FHI) .
Hepatitt A-vaksine
Vaksine mot hepatitt A har vært tilgjengelig i Norge siden 1992 (Havrix). De første årene ble vaksinen gitt i et tredoseprogram, men senere ble dosestyrken økt og todoseprogram innført. Det er kun ett vaksineprodukt mot hepatitt A virus tilgjengelig i Norge, Havrix. Hepatitt A-vaksinen Vaqta er ikke lenger tilgjengelig i Norge. Både Havrix og Vaqta (utgått) inneholder hepatitt A-virus dyrket i cellekultur av humane, diploide celler (MRC-5), inaktivert med formalin og bundet til adjuvans. Vaksinene gir minst 95 % beskyttelse mot sykdom. I Kina produseres levende, svekket hepatitt A-vaksine som også er tilgjengelig i flere andre land [1]. Den levende svekkede vaksinen er ikke tilgjengelig i vår del av verden.
Hepatitt A-vaksinene har ATC-kode J07BC02 og SYSVAK-kode HEP02. Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.
Indikasjoner og målgrupper hepatitt A-vaksine
Vaksinen brukes for å forebygge hepatitt A-infeksjon hos barn fra alder 1 år og voksne.
Folkehelseinstituttet vurderer at vaksinen er aktuell for:
- Personer som skal reise til områder der hepatitt A er endemisk (land utenom Vest-Europa, Nord-Amerika, Australia og New Zealand). Forekomst av sykdommen er spesielt høy i Afrika, Sør-Amerika, Midtøsten og store deler av Asia.
- Særlig smitteutsatte personer (personer som tar stoff med sprøyter [3], menn som har sex med menn)
- Personer med visse sykdommer eller tilstander som medfører økt risiko for hepatitt A eller dens konsekvenser [3].
- Særlig smitteutsatte personer ved større utbrudd i Norge [3]
- Smitteeksponering i løpet av de siste 14 dager [3].
Utenlandsreiser er vanligste årsak til vaksinering. Vaksinen er særlig aktuell for personer som skal oppholde seg i endemisk område i mer enn et par uker eller besøke endemisk område gjentatte ganger.
Selv om små barn ofte får kortvarig og lett sykdom, anbefales det å beskytte dem mot hepatitt A. Det er særlig viktig ved kortvarige utenlandsreiser til høyendemiske områder, fordi de kan få subklinisk hepatitt A-infeksjon og bli smittekilder i nærmiljøet etter hjemkomst. Vaksinen er ikke godkjent for barn under 1 år, derfor bør barnas reisefølge og kanskje også øvrige familie vaksineres.
Kontraindikasjoner hepatitt A-vaksine
- Kjent allergi mot innholdsstoffer i vaksinen
- Alvorlig reaksjon på tidligere vaksinedose
- Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C
- Alder under 1 år fordi sikkerhet og effekt ikke er dokumentert hos så små barn
Graviditet og hepatitt A-vaksine
Hepatitt A er en sykdom som bør unngås i svangerskapet, selv om alvorlig forløp hos gravide ikke er vanlig. Erfaringen med bruk av hepatitt A-vaksine til gravide er økende. Det er ikke holdepunkter for at den inaktiverte vaksinen er skadelig for gravide kvinner eller ufødte barn, Inaktivert hepatitt A-vaksine bør vurderes for gravide som har risiko for å smittes med hepatitt A [1,2]. Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell(FHI).
Bivirkninger til hepatitt A-vaksine
Bivirkninger til ikke-levende vaksiner pleier å begynne i løpet av 1-2 døgn etter vaksinasjon.
- Rødhet, ømhet og hevelse på injeksjonsstedet (hos mindre enn 10 %)
- Hodepine, uvelhetsfølelse, slapphet, feber, kvalme og manglende appetitt (hos mindre enn 10 %). Slike bivirkninger er kortvarige.
Anbefalt vaksinasjonsregime hepatitt A-vaksine
For beskyttelse mot hepatitt A trengs én dose ren hepatitt A-vaksine. Vaksinen settes intramuskulært. Dosestørrelse for alder varierer mellom vaksineproduktene, se pakningsvedlegg.
Den første dosen er basisvaksinasjon og gir beskyttelse minst et år. For å sikre langvarig beskyttelse gis andre dose (boosterdose) tidligst etter 6 måneder. HIV-positive personer vil vanligvis respondere bra på vaksinen, og de bør få neste dose etter 6 måneder.
Grunnimmunisering med én av vaksinene kan etterfølges av boosterdose med en annen [1]. Det er ikke etablert noe maksimumsintervall mellom 1. og 2. dose [3;4].
Noen studier har vist god boostereffekt av neste dose selv ved intervall på mer enn 10 år mellom 1. og 2. dose ren hepatitt A-vaksine [1,2]. I en situasjon med mangel på hepatitt A-vaksine kan det vurderes å gi én dose, og at andre dose blir gitt senere når vaksine er tilgjengelig igjen.
Varighet av beskyttelsen av hepatitt A-vaksine og behov for boosterdoser
Beskyttelse oppnås hos ca. 95 % av de vaksinerte innen 2-4 uker etter basisvaksinasjon med én dose hepatitt A-vaksine. De fleste studiene er gjort med friske deltakere i alderen 18 - 40 år, og det er lite data for personer over 60 år. Laveste beskyttende antistoffnivå er ikke kjent [5]. Etter fullvaksinering med 2 doser hepatitt A-vaksine varer beskyttelsen i flere tiår [1]. Det er foreløpig ikke avklart om beskyttelsen er livsvarighet eller om det er behov for boosterdose etter noen tiår [1;6]. Matematiske modeller tilsier at 90-95% av de fullvaksinerte sannsynligvis vil ha antistoff og dermed beskyttelse i hhv 30 og 40 år, noe kortere hos barn.
Hepatitt A+B-vaksine
Kombinasjonsvaksine mot hepatitt A+B ble tilgjengelig i 1999. Antigeninnholdet i en dose hepatitt A+B-vaksine tilsvarer ½ dose hepatitt A-vaksine og 1 dose hepatitt B-vaksine.
Hepatitt A+B-vaksine har ATC-kode J07BC20. SYSVAK-koden er HEP20. Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.
Indikasjoner og målgrupper hepatitt A+B-vaksine
Vaksinen brukes for å forebygge hepatitt A- og B-infeksjon hos barn fra alder 1 år og voksne.
Folkehelseinstituttet vurderer at vaksinen er aktuell for:
- Personer som har behov for både hepatitt A- og hepatitt B-vaksine før reise
- Særlig smitteutsatte personer som har behov for både hepatitt A- og hepatitt B-vaksine [3]
- Personer med visse sykdommer eller tilstander som medfører økt risiko for både hepatitt A og hepatitt B eller alvorlige konsekvenser av sykdommene i tilfelle smitte [3]. Se Bestilling og utlevering av hepatitt A-vaksine og normalt immunglobulin nedenfor.
Kontraindikasjoner hepatitt A+B-vaksine
- Kjent allergi mot innholdsstoffer i vaksinen
- Alvorlig reaksjon på tidligere vaksinedose
- Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C
- Alder under 1 år fordi sikkerhet og effekt ikke er dokumentert hos så små barn
HIV-positive personer vil vanligvis respondere på vaksinen.
Graviditet og hepatitt A+B-vaksine
Hvis en gravid kvinne skulle ha behov for vaksinasjon mot både hepatitt A- og hepatitt B, blir vurderingen den samme som for hver av enkeltvaksinene. Se avsnitt om graviditet og amming i kapitlene om hepatitt A-vaksine og hepatitt B-vaksine, og kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI).
Anbefalt vaksinasjonsregime hepatitt A+B-vaksine
Fullvaksinasjon består av 3 doser intramuskulært. Minimumsintervall mellom 1. og 2. dose er 4 uker, minimumsintervall mellom 2. og 3. dose er 5 måneder. Dose nr. 3 sikrer langtidsbeskyttelse. I sjeldne tilfeller med tidsnød når det gjelder hepatitt B-vaksinekomponenten, kan det være aktuelt med tre doser (dag 0, 7 og 21). Dette hurtigregimet gjelder kun for voksne. Det gir like god antistoffrespons som to doser med 4 ukers intervall, og responsen kommer raskere, men det kreves en fjerde dose etter ett års tid.
Varighet av beskyttelsen etter hepatitt A+B-vaksinasjon og behov for boosterdoser
Beskyttelse oppnås hos mer enn 95 % av de vaksinerte 1-2 uker etter basisvaksinasjon med to doser hepatitt A+B kombinasjonsvaksine. Etter fullvaksinering med 3 doser hepatitt A+B-vaksine varer beskyttelsen mot hepatitt A i flere tiår [1].
I noen tilfeller vil det være bruk av både ren hepatitt A-vaksine og kombinasjonsvaksine mot hepatitt A+B. Kombinasjonsvaksinen har et tredoseregime for å gi full beskyttelse. Dersom det er gitt en dose kombinasjonsvaksine først må man likevel ha to doser ren hepatitt A-vaksine, ettersom kombinasjonsvaksinen inneholder halv dose hepatitt A-vaksine (720 EU). I motsatt tilfelle er det kun behov for en dose kombinasjonsvaksine som oppfriskning etter en ren hepatitt A-vaksine, for å gi beskyttelse mot hepatitt A.
For å oppnå beskyttelse mot hepatitt B vises det til anbefalt vaksinasjonsregime i kapittelet om hepatitt B-vaksine og hepatitt B-immunoglobulin.
Normalt immunglobulin
Før hepatitt A-vaksine ble tilgjengelig, var normalt immunglobulin (HNIG) med høyt innhold av hepatitt A-antistoff det eneste tilgjengelige profylaktiske legemidlet mot hepatitt A. Immunglobulinet produseres av humant plasma. Hver plasmaenhet er testet og funnet fri for indikatorer på hepatitt B-virus, hepatitt C-virus og hiv.
Preeksponeringsprofylakse mot hepatitt A med immunglobulin
Normalt immunglobulin gir beskyttelse mot hepatitt A i et begrenset tidsrom og kan være et alternativ for reisende som ikke ventes å ha effekt av hepatitt A-vaksine eller som skal besøke høyendemisk område en eneste gang i livet. Hepatitt A-vaksine anbefales som et bedre alternativ i de aller fleste tilfeller. Standarddose immunglobulin på 0,02 ml/per kg legemsvekt (2 ml til voksne) gir vanligvis tilfredsstillende beskyttelse i 1-2 måneder. Ved dobbel dose varer beskyttelsen noe lenger. [1]. Normalt immunglobulin bør gis kort tid før avreise.
Indikasjoner for hepatitt A-preeksponeringsprofylakse med normalt immunglobulin
- Sykdom eller tilstand som medfører manglende effekt av vaksine
Kontraindikasjoner mot normalt immunglobulin
- Ingen
Bivirkninger til normalt immunglobulin
- Rødhet, ømhet og hevelse på injeksjonsstedet
- Feber og frysninger første døgn etter vaksinasjon (sjelden)
- Eksantem, kløe og anafylaktisk sjokk (meget sjelden)
Administrasjon av immunglobuliner til pasienter med alvorlig hypogammaglobulinemi eller IgA-mangel bør skje under god allergiberedskap. Anafylaktiske reaksjoner er rapportert hos slike pasienter, spesielt når alvorlig hypogammaglobulinemi opptrer sammen med pernisiøs anemi.
Posteksponeringsprofylakse (PEP) mot hepatitt A
Gjennomsnittlig inkubasjonstid for hepatitt A-virus er ca 4 uker. Dersom PEP blir gitt så raskt som mulig og innen to uker etter eksponering for hepatitt A-virus gir det effektiv forebygging av infeksjon. PEP kan bestå av én dose monovalent hepatitt A vaksine eller vaksine og normalt immunglobulin (HNIG) i kombinasjon avhengig av alder og immunstatus (tabell 1) på den som er eksponert. PEP bør i hovedsak tilbys de som jevnlig har delt mat og toalettfasiliteter med den hepatitt A-virus positive under den smitteførende perioden, se smittevernhåndboka for hvem som bør tilbys PEP og innenfor hvilket tidsrom
For eksponerte friske personer i aldersgruppen 1- 59 år kan én dose monovalent hepatitt-A vaksine benyttes og gis så raskt som mulig og innen 2 uker etter eksponering [7-10]. Én dose gir beskyttelse i ca. ett år, men dersom det ønskes en langvarig beskyttelse mot sykdommen bør det gis en boosterdose etter 6-12 måneder. Barn < 1 års alder tilbys HNIG så raskt som mulig og innen 14 dager etter eksponering.
Personer > 60 år eller personer som er immunsupprimerte, har kronisk leversykdom eller andre tilstander som gjør dem mer utsatt for alvorlig forløp av hepatitt A bør tilbys én dose monovalent hepatitt-A vaksine i tillegg til HNIG så raskt som mulig og innen 14 dager etter eksponering. For denne gruppen bør det gis HNIG i tillegg til vaksine pga økt risiko for alvorlig sykdom og suboptimal respons på vaksine. Normalt immunglobulin og vaksine gis samtidig men på ulike injeksjonssteder.
| Aldersgruppe | Helsestatus | Posteksponeringsprofylakse |
| < 1 år | Frisk | HNIG |
| 1 – 59 år | Frisk | Vaksine |
| > 60 år | Frisk | Vaksine + HNIG |
| > 1 år | Immunsupprimert, kronisk leversykdom | Vaksine + HNIG |
| > 1 år | Vaksine kontraindisert | HNIG |
HNIG = humant immunoglobulin
Posteksponeringsprofylakse med normalt immunglobulin
Normalt immunglobulin gir beskyttelse mot hepatitt A i løpet av få timer etter at det er injisert og hindrer sykdom i ca. 80 % av tilfellene hvis det injiseres innen 14 dager etter smitteeksponering [1]. Beskyttelsen er høyere jo tidligere i inkubasjonsfasen normalt immunglobulin gis. Sent i inkubasjonsfasen vil normalt immunglobulin ofte bare mildne sykdomsforløpet. Konsentrasjonen av anti-HAV antistoff i HNIG har gått ned i løpet av de siste årene. Dette skyldes økt hygienisk standard i stadig flere land og dermed et lavere nivå av naturlige infeksjoner i donorpopulasjonen. På bakgrunn av dette går også bruken av HNIG ned på verdensbasis. Vaksine blir foretrukket i mange tilfeller fremfor å gi et blodderivert produkt. I tillegg gir vaksine langvarig immunitet, er lettere tilgjengelig og lettere å administrere. Dersom HAV vaksine er kontraindisert anbefales HNIG som posteksponeringsprofylakse alene.
Anbefalt dosering av immunglobulin som profylakse mot hepatitt A til nærkontakt ved sykdomstilfelle: 0,02-0,04 ml/kg injiseres intramuskulært.
Gjennomgått infeksjon med hepatitt A gir livslang beskyttelse, og PEP er derfor ikke nødvendig hos personer som tidligere har gjennomgått sykdommen. PEP er ikke nødvendig for personer som er fullvaksinert mot hepatitt A. For delvis vaksinerte gis én dose hepatitt A-vaksine.
Bestilling og utlevering av hepatitt A-vaksine og normalt immunglobulin
Normalt immunglobulin med høyt innhold av hepatitt A-antistoff har ikke markedsføringstillatelse i Norge, og må derfor bestilles på spesielt godkjenningsfritak.
Hepatitt A-vaksine på visse indikasjoner og normalt immunglobulin til nærkontakter ved sykdomstilfeller refunderes av Folketrygden [3].
| Indikasjon | Betalingsordning |
|---|---|
|
Reise til områder der hepatitt A er endemisk |
Ingen refusjonsordning. Betales av den enkelte |
|
Særlig smitteutsatte personer (personer som tar stoff med sprøyter) |
Blå resept § 4 [3] |
|
Personer med visse sykdommer eller tilstander som gjør dem mer utsatt for hepatitt A eller dens konsekvenser
|
Blå resept § 4 [3] |
|
Særlig smitteutsatte personer ved større utbrudd i Norge. Målgruppe for vaksinasjon bestemmes av smittevernansvarlig kommunelege i samarbeid med Folkehelseinstituttet. |
Blå resept § 4 [3] |
|
Etter smitteeksponering |
Blå resept § 4 [3] |
Vaksine og immunglobulin på blå resept rekvireres fra apotek eller Folkehelseinstituttet. Det er ingen refusjonsordning for situasjoner som ikke er nevnt i tabell 2.
Oversikt over tilgjengelige preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert på nettsiden Preparater og priser (FHI).