Botulisme – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Botulisme er en forgiftning med giftstoffer (toksiner) dannet av den sporedannende bakterien Clostridium botulinum. Giftstoffene kan føre til svært alvorlige symptomer, inkludert lammelser. Sykdommen skyldes oftest mat forurenset med toksin.
Om botulisme
Clostridium botulinum er en gram-positiv, sporedannende, anaerob stavbakterie. Sporer kan forekomme i jordsmonn, søle og sediment og i tarmkanalen hos fisk og andre dyr. Under stress, kan C. botulinum danne sporer som overlever standard varmebehandling ved matlaging. Ved de rette betingelsene (anaerobt miljø, pH > 4,6, lavt salt- og sukkerinnhold), kan disse sporene germinere og bakteriene produsere toksin (1).
Sju serotyper (type A-G), som alle produserer nevrotoksiner, er beskrevet. Fire av disse (type A, B, E og sjelden F) forårsaker botulisme hos mennesker (1). Type B og E er vanligst i Nord-Europa. Botulinum nevrotoksinet (BoNT) er en av de mest potente naturlige gifter. Giftstoffet blokkerer et signalstoff (acetylcholin), og hindrer dermed overføring av nervesignaler til muskulaturen (både motoriske og autonome nerver). Dette fører til delvis eller helt lammet muskulatur. I tillegg til C. botulinum, kan C. argentinense (tidligere kjent som C. botulinum type G), C. butyricum og C. barati også produsere botulinumtoksin.
Det finnes ulike former av botulisme:
- Matbåren botulisme er den sykdomsformen som er mest vanlig. I Norge skyldes matbåren botulisme vanligvis hjemmeprodusert rakefisk og spekemat. Næringsmiddelet blir forurenset med sporer og det dannes toksiner som produseres under anaerobe forhold.
- Sårbotulisme kan forekomme hvis bakteriesporer kommer inn i dype sår, aktiveres og produserer toksin. Denne typen botulisme er i økende grad blitt diagnostisert hos personer som injiserer narkotiske stoffer (2-4).
- Spedbarnsbotulisme (infantil type) ses hos barn under 1 år, men er en svært sjelden sykdom i Norge. Spedbarnsbotulisme skyldes inntak av bakteriesporer, som kan aktiveres og lage toksin i tarmen. Disse sporene finnes blant annet i jord og støv.
- Iatrogen botulisme: Botulinumtoksin kan brukes til medisinske og kosmetiske formål (botox-behandling). Botulisme etter slike injeksjoner er svært sjeldent, men kan forekomme hvis pasienten får for høy dose.
- I svært sjeldne tilfeller kan også voksne personer få oppvekst av C. botulinum i tarmen og toksinproduksjon, dette kalles voksen intestinal toksemi. Det er ukjent hva som er årsaken til dette.
Historisk bakgrunn
Første beskrivelse av næringsmiddeloverført botulisme ble gjort i 1735. Botulisme hvor sykdommen ble assosiert med inntak av pølse ble første gang beskrevet i 1817, og bakterien ble identifisert i 1895. Flere tilfeller ble identifisert etter at hjemmelaget og kommersiell hermetikk ble vanlig på begynnelsen av 1900-tallet, og botulisme ble tidligere forbundet med blodpølsevarer og hermetiserte grønnsaker og kjøttvarer. Første utbrudd i Norge ble beskrevet i 1934 etter inntak av spekeskinke, men allerede i 1831 ble det beskrevet to tilfeller av botulisme i Rendalen etter rakfiskinntak. Næringsmiddeloverført sykdom ble tidligere populært kalt for pølseforgiftning. Spedbarnsbotulisme ble anerkjent som en egen form av botulisme i 1976. Første tilfelle av spedbarnsbotulisme i Norge ble rapportert i 1997. Sårbotulisme ble beskrevet i 1946, og er siden begynnelsen av 1980-tallet i økende grad blitt diagnostisert hos personer som tar stoff med sprøyter. Første tilfelle i Norge blant misbrukere ble rapportert i 1997.
Biologisk våpen
Botulinumtoksinet er en av en av de mest potente kjente naturlige giftene som finnes (1;5), og er derfor et mulig biologisk stridsmiddel. Toksinet kan spres ved aerosoler eller ved at næringsmidler med hensikt blir forurenset. Toksinet har tidligere blitt produsert som biologisk våpen av flere nasjoner, blant annet Tyskland, Irak, Japan, USA og Sovjetunionen (5;6).
Epidemiologi
Internasjonal situasjon
I dag er botulisme en sjelden sykdom hos mennesker fordi det i kommersiell matproduksjon legges svært stor vekt på tiltak som forhindrer vekst og toksinproduksjon av C. botulinum. I 2018 var det et større utbrudd i Danmark med 9 bekreftede tilfeller hvor kilden var hjemmelaget kabaret (aspiks). I perioden 2016-2020 var det rapportert mellom 82 og 124 tilfeller av botulisme per år i EU/EØS-området. Frankrike, Italia, Polen og Romania rapporterte flest tilfeller per år i denne perioden, og de fleste tilfellene skyldtes matbåren botulisme og hjemmelagde fermenterte eller hermetiserte produkter (7). I juli 2023 var det et utbrudd i Spania med 11 tilfeller knyttet til inntak av ferdigpakkede potetomelett, produsert og solgt i ulike dagligvareforretninger i Spania. Fire av tilfellene ble påvist utenfor Spania, to fra Italia og to fra Norge. Alle fire ble smittet på reise i Spania (8).
I 2023 var det et større utbrudd med botulisme hos personer som hadde vært i Tyrkia for behandling av overvekt med botulinumtoksin (botox). I perioden fra februar til og med 30. mars 23 var det rapportert 87 tilfeller knyttet til dette utbruddet (9).
Det er også rapportert utbrudd av sårbotulisme blant injiserende heroinmisbrukere i blant annet i USA (3;4) og Europa, bl.a. i Skottland, England, Irland, Tyskland og Sveits (3;4;10).
Situasjonen i Norge
Utbrudd av matbåren botulisme i Norge forårsakes i dag vanligvis av inntak av forurenset hjemmeprodusert rakefisk og spekemat. I 2013 var det et utbrudd av sårbotulisme blant personer som tar stoff med sprøyter i Oslo og Vestfold med syv tilfeller. I perioden desember 2014 til februar 2015 var det et nytt utbrudd med 11 tilfeller av sårbotulisme blant heroinbrukere i Oslo-området (2;10).
Smittemåte
Matbåren botulisme forårsakes av forurensede matvarer som inneholder toksiner. Toksin kan produseres i maten dersom den er forurenset med bakteriesporer som får gode anaerobe vekstvilkår og dermed kan produsere toksin (11), for eksempel når rakfisken ligger til modning etter at produksjon er ferdig.
Sårbotulisme kan oppstå ved at bakteriesporer kommer inn i sår, for eksempel via jord. Under anaerobe betingelser kan bakteriene vokse og danne toksin. Personer som injiserer narkotiske stoffer har høyere risiko for å få sårbotulisme. Risiko øker hvis man injiserer i huden eller i muskulaturen («skin-popping» eller «muscling»). «Black-tar» heroin er spesielt satt i sammenheng med denne typen botulisme (1).
Spedbarn kan bli smittet gjennom inntak av sporer. Ettersom de har en umoden tarmflora, kan bakteriesporer aktiveres og produsere toksin i tarmen. Risikofaktorene for spedbarnsbotulisme er lite kjent, men mulige kilder inkluderer mat forurenset med sporer fra jord eller svelging av sporer som sitter på luftbårent mikroskopisk støv (CDC). Sporer kan i enkelte tilfeller finnes i forurenset honning. Honning skal derfor ikke gis til barn under 1 år. Barn over 6 måneder og som er tilvendt fast føde, har likevel svært liten risiko for å utvikle spedbarnsbotulisme (12;13).
Iatrogen botulisme kan i sjeldne tilfeller oppstå hvis pasienter får for høy dose botulinumtoksin (botox) under behandling.
Botulisme smitter ikke fra person til person.
Inkubasjonstid
Ved matbåren botulisme inntil åtte døgn, vanligvis 12-36 timer (14). Ved spedbarnsbotulisme kan inkubasjonstiden variere fra 3 til 30 dager (12;15). Ved sårbotulisme varierende fra noen få dager til opp mot 2 uker.
Symptomer og forløp
Botulinum nevrotoksinet fører først og fremst til symptomer fra nervesystemet og lammelser. Sykdommen er karakterisert av symmetrisk og økende lammelser som starter i de kraniale nervene og som kan resultere i respirasjonsvikt.
Matbåren type: Munntørrhet, øyelokkslammelse, dobbeltsyn, talebesvær, lammelser og forstoppelse. Symptomene starter typisk med magesmerter, oppkast og diaré. Vanligvis ikke feber. Dødeligheten er ca. 5-10%.
Spedbarnsbotulisme: Samme som for næringsmiddeloverført type, men starter vanligvis med forstoppelse og muskelsvakhet. Muskelsvakhet kan vise seg som vanskeligheter med å suge, spise og/eller svelge. Ellers nedsatt mimikk og økende/ mye sikling.
Sårbotulisme: Samme som for næringsmiddeloverført type, men lammelser forekommer som oftest i muskler nær hudlesjoner.
Botulisme kan i alvorlige, ubehandlede tilfeller medføre respirasjonssvikt i løpet av 3-7 dager.
Diagnostikk
Botulinumtoksinet kan påvises i blodprøve gjennom inokulasjon i mus (musetest). Påvisning av agens og toksingen kan utføres med PCR-analyse og evt. anaerob dyrking fra suspekte matvarer, avføringsprøver (spedbarnsbotulisme) eller sårprøver/biopsier (sårbotulisme).
Matbåren botulisme og spedbarnsbotulisme: MatMikroLab ved Norges miljø- og biovitenskapelige universitet, NMBU (tidl. Norges veterinærhøgskole) er nasjonalt referanselaboratorium for påvisning av C. botulinum og botulinumtoksin. Laboratoriet analyserer alle prøver i forbindelse med kliniske tilfeller av næringsmiddelbåren botulisme, spedbarnsbotulisme og iatrogen botulisme. Det er mulig å sende tre typer materiale; pasientserum, prøver til dyrking (næringsmiddel, avføringsprøve o.l.) og bakterieisolater. Ved mistanke om botulisme ta kontakt med laboratoriet før prøvesending. Det bør tas blodprøve før ev. oppstart av antitoksin.
Sårbotulisme: For pasienter med mistenkt sårbotulisme utføres analysen ved Statens Serum Institutt (SSI) i København. SSI utfører mustest for påvisning av toksin og/eller PCR-prøve for verifisering av C. botulinum-bakterien og toksinproduksjon. SSI må kontaktes på forhånd (tlf +45 32683236). Utgifter til analyser ved SSI må dekkes av Helseforetaket.
Den kliniske diagnosen hos en stoffmisbruker bør bekreftes ved diagnostikk. Prøve fra sår bør sendes til det lokale mikrobiologiske laboratoriet til dyrkning for påvising av botulismebakterien. Det bør alltid tas blodprøve før ev. oppstart av antitoksin.
Forekomst i Norge
Botulisme har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975.
| 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | |
| Under 1 år | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
| 1-9 | 1 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 10-19 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 20-49 | 5 | 1 | 8 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 |
| 50 og over | 2 | 1 | 5 | 0 | 2 | 0 | 1 | 2 | 0 | 1 | 0 |
| Totalt | 8 | 4 | 13 | 1 | 2 | 1 | 1 | 2 | 0 | 1 | 2 |
I perioden 1977-2023 er det til MSIS totalt meldt 83 tilfeller av botulisme. 39 av disse var matbårne, 26 var sårbotulisme hos injiserende misbrukere, og 8 var tilfeller av spedbarnsbotulisme. For de resterende er det ikke registrert smittemåte. I 2023 ble det også varslet et tilfelle av iatrogen botulisme etter behandling med injeksjon av botulinumtoksin (Botox) ved en privatklinikk i utlandet (Tidsskriftet). Dette tilfellet er ikke registrert i MSIS da iatrogen botulisme foreløpig ikke faller inn under meldekriteriene.
Det er i perioden 1977-2023 ikke rapportert dødsfall forårsaket av botulisme i MSIS.
Behandling
Behandles med botulismeantitoksin produsert av blod fra immunisert hest eller sau. Folkehelseinstituttet er ansvarlig for tilgang på antitoksin i Norge. Anbefalt førstevalg – også til spedbarn – er heptavalent antitoksin mot toksin type A, B, C, D, E, F og G, som produseres på immunisert hest av Emergent BioSolutions. Fordelen med Emergent BioSolutions preparat er bred dekning mot flere serotyper og god tilgjengelighet. Anbefalt andrevalg for spedbarn er et humant antitoksin mot type A og B som har dokumentasjon for studier hos spedbarn (BabyBIG®). Ulempen ved dette midlet er høy pris og at produktet ikke fins på lager i Norge. BabyBIG® kan kun bestilles ved direkte kontakt med California Department of Public Health .
Antibiotika kan i sjeldne tilfeller være indisert. Sår hos personer som tar stoff med sprøyter må renses og revideres omhyggelig.
Botulisme er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling (blåreseptforskriften § 4 punkt 2) og utgifter til antitoksin (blåreseptforskriften § 4 punkt 3). Antitoksin bestilles fra Folkehelseinstituttet. Utenom Folkehelseinstituttets åpningstid kan antitoksin bestilles hos Vitusapotek Jernbanetorvet, Oslo tlf. 23358100.
Forebyggende tiltak
De fleste tilfellene av matbåren botulisme i Norge de siste årene skyldes hjemmelagde, fermenterte produkter som spises uten forutgående varmebehandling, spesielt hjemmelaget rakfisk. Det er viktig med streng hygiene ved tilberedning av rakefisk og spekemat. Unngå kontakt med jord og vær nøye med korrekt saltinnhold og temperatur under raking av fisk (Mattilsynet). Man bør unngå å bruke hermetikk som buler da dette indikerer gassdannelse fra anaerobe bakterier. Nitritt er vanligste konserveringsmiddel for å hindre vekst av bakterien. Det viktigste forebyggende tiltaket blant injiserende misbrukere er å unngå å injisere inn i muskelvev eller under huden. Det finnes ingen vaksine.
Barn under 1 år bør ikke få honning. Se også informasjon om honning og spedbarnsbotulisme (Helsenorge.no).
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Ethvert tilfelle av botulisme skal betraktes som et utbrudd. Diagnosen stilles ofte klinisk, og det er viktig å innhente kostanamnese eller annen relevant informasjon (for eksempel rusmisbruk, botox behandling etc).
Oppklaring av matbårne utbrudd foretas i samarbeid med det lokale Mattilsynet og ev. Folkehelseinstituttet. Forsøk å oppspore matkilde, og hvis mulig undersøk matvarer (spesielt rakfisk) for påvisning av bakterier og/ eller toksingen. Personer som har spist samme mat bør informeres og være oppmerksomme på symptomer, samt ha lav terskel for å kontakte lege ved evt. symptomer. Andre tiltak overfor nærmiljøet eller arbeidssituasjonen er vanligvis ikke nødvendig. For håndtering av matbårne utbrudd se Utbruddshåndboka.
Oppklaring rundt andre typer botulisme (sårbotulisme, iatrogen botulisme) i samarbeid med FHI og andre relevante aktører for å nå personer som kan være eksponert.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle (næringsmiddel-overført, sårbotulisme eller spedbarnsbotulisme) med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av:
- botulinum nevrotoksin (BoNT)- produserende Clostridier (for eksempel Clostridium botulinum, C. baratii, C. butyricum) ved isolering fra avføring (spedbarnsbotulisme) eller sår (sårbotulisme) eller
- botulinumtoksin i et klinisk prøvemateriale eller
- gener som koder for BoNT i klinisk prøvemateriale.
Kliniske kriterier for matbåren og sårbotulisme: Minst én av følgende symptomer: bilateral kranialnerveaffeksjon (f.eks. diplopi, tåkesyn, dysfagi, ekstern oftalmoplegi), perifer symmetrisk paralyse. Spedbarnsbotulisme: Minst én av følgende symptomer: obstipasjon, letargi, vanskeligheter med å suge/spise, ptose, dysfagi eller generell muskelsvakhet.
Med epidemiologisk tilknytning menes eksponering for en felles kilde eller eksponering for forurenset mat eller vann (f.eks. rakfisk).
I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348). Se Varsling av smittsomme sykdommer.