Clostridioides difficile (Clostridium difficile)-infeksjon - håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Clostridioides difficile (tidligere kalt Clostridium difficile) er en anaerob, sporedannende tarmbakterie som er en av de vanligste årsakene til diaré som følge av antibiotikabehandling i helseinstitusjoner.
Om Clostridioides difficile-infeksjon
Clostridioides difficile finnes i to hovedformer, en toksinproduserende patogen og en ikke-toksinproduserende apatogen form. Bakterien produserer flere eksotoksiner, hvorav A og B er årsak til et økende antall pasienter med antibiotika assosiert diaré og de fleste kolitter under/etter antibiotikabehandling.
Bærerfrekvensen av toksigene C.difficile er svært høy hos spedbarn (opptil 50%) og betydelig lavere hos voksne (2-3%). Spedbarn utvikler svært sjelden C. difficile-infeksjoner. Grunnen til dette er sannsynligvis at spedbarn ikke har utviklet spesifikke reseptorer for toksinet på tarmcellene. Det er ikke påvist en klar sammenheng mellom påvisning av toksigene C. difficile og diarétilstander hos barn under 2 år.
Siden introduksjon av antibiotika har det vært kjent at diaré er den hyppigst forekommende bivirkning ved bruk av antibakterielle medikamenter. Årsaken er antatt å være en forandring i den intestinale mikroøkologien. Symptomene er vanligvis milde og kortvarige, men kan av og til være alvorlige. Den alvorligste formen er pseudomembranøs kolitt. C. difficile er antatt å være utløsende årsak til 20-30% av alle antibiotikaassosierte diaréer med stigende andel jo alvorligere diaréen er. Spesielt langvarig bruk av klindamycin, kefalosporiner og ampicillin er assosiert med superinfeksjon med C. difficile. Bakterien kan også produsere et enterotoksin som vanligvis gir vandige diaréer.
Historisk bakgrunn
Pseudomembranøs kolitt tilstanden ble beskrevet allerede i 1893. C.difficile ble første gang identifisert i 1935 i avføringen hos et friskt barn. Navnet ble valgt på grunn av vanskeligheter med å dyrke og isolere bakterien. Først på 1970-tallet ble C. difficile knyttet til sykdom hos mennesker og at bakterien var den vanligste årsak til antibiotika-assosiert diaré. C.difficile har siden påvist å være en viktig årsak til helseinstitusjonsassosiert infeksjoner i høyinnkomstland. I 1958 ble den første pasienten med C.difficile-infeksjon behandlet ved å tilføre normalflora i form av avføring fra en frisk person (fekal mikrobiota transplantasjon). I Norge ble metoden brukt første gang i 1998.
Hypervirulete ribotyper
Siden 2003 har det i Nord-Amerika, Japan og flere europeiske land vært rapportert en økende forekomst av en hypervirulent stamme av C.difficile kalt ribotype 027. Denne stammen har vært forbundet med betydelig høyere produksjon av toksin, alvorligere klinisk forløp og høyere dødelighet enn det som vanligvis har vært rapportert for sykdom assosiert med C. difficile. Stammen har i utlandet forårsaket alvorlige utbrudd av C. difficile assosiert diaré i sykehus og er også beskrevet som årsak til både utbrudd og sporadiske tilfeller utenfor sykehus. Det er siden 2007 påvist enkelte sporadiske stammer av ribotype 027 i Norge. Ribotype 078, som ofte er samfunnservervet og også finnes hos spesielt svin, har siden 2005 i økende grad påvist i Nederland og Storbritannia.
Smittemåte
Bakterien kan overleve i lang tid på gjenstander i et sykehusmiljø, og helsepersonell kan være bærere av bakterien på hendene. Bakterien kan ved kontaktsmitte overføres til andre pasienter. Undersøkelser har vist at flere dyrearter (spesielt svin og storfe) er kolonisert med samme subtyper som hos mennesker, men det er i studier ikke vist at inntak av næringsmidler er en risikofaktor for C.difficile-infeksjon. Det er påvist økt forekomst av C.difficile utenfor sykehus, men ikke forårsaket av kontaminert matprodukter.
Inkubasjonstid
Kolitt med diaré vil vanligvis debutere 4-8 dager etter påbegynt antibiotikakur, men kan også debutere så sent som 6-8 uker etter avsluttet antibiotikabehandling.
Symptomer og forløp
Vanligvis mild og kortvarig diaré som går tilbake etter avsluttet antibiotikakur. Magesmerter og blod og slim i avføringen kan forekomme. Eldre får oftere alvorlig forløp og tilbakefall enn yngre, og immunsvekkede pasienter er spesielt utsatt. Enkelte kan gjennom flere år ha kronisk residiverende diaré. Residiv av C. difficile-infeksjon forekommer hos 20-30% av pasientene og er normalt resultat av reinfeksjon med sporer fra et kontaminert nærmiljø før tarmfloraen har rekonstituert seg. Ved kolitt svært kraftig vannaktig, ofte blodig diaré med høy feber. Ved pseudomembranøs kolitt sees på kolonslimhinnen adherente, gulaktige plakk som også kan skilles ut i avføringen. Letaliteten ved pseudomembranøs kolitt kan være opptil 20%.
Diagnostikk
Agenspåvisning ved dyrkning og påvisning av toksin (A og/eller B) i pasientens avføring. C. difficile inngår for mange laboratorier som del av panel av tarmpatogener ved utredning for diarétilstander (multiplex-PCR). Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Helse Sør-Øst, Rikshospitalet.
Forekomst i Norge
C. difficile ble meldingspliktig for laboratorier i MSIS (gruppe C, anonymisert melding fra laboratorier) i 2012. Laboratorienes oppslutning om meldingsplikten har økt gradvis. Fra 2019 ble meldingsplikten flyttet til gruppe A-sykdom med meldingsplikt for både laboratorium og diagnostiserende lege
Figur 1. Tilfeller av C.difficile-infeksjon meldt MSIS 2019-2022 etter diagnoseår og rekvirent for prøvetaking.
| 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | |
| Sykehus | 1370 | 1279 | 1779 | 1748 | 1510 | 1874 | 1887 | 1974 |
| Fastlege | 966 | 849 | 980 | 1031 | 632 | 678 | 706 | 790 |
| Sykehjem | 245 | 142 | 163 | 152 | 194 | 218 | 248 | 222 |
| Annet* | – | – | – | – | 30 | 69 | 58 | 47 |
| Ukjent | 61 | 95 | 142 | 155 | 201 | 35 | 0 | 274 |
| Totalt | 2642 | 2365 | 3064 | 3086 | 2567 | 2874 | 2999 | 3307 |
*Endrede meldekriterier som følge av at sykdommen i 2019 ble flyttet fra gruppe C til gruppe A. "Annet" består av bedriftshelsetjeneste, fengselshelsetjeneste, helsestasjon, privat spesialist, sos-klinikk, teststasjon grense, legevakt og kommunelege.
Behandling
Seponering av antibiotika vil i de fleste tilfellene være tilstrekkelig. Ved mer alvorlige diarétilstander hos medtatte pasienter symptomatisk behandling. Ved vedvarende alvorlig pseudomembranøs kolitt behandling peroralt med antibiotika. Førstevalg er metronidazol, men det finnes resistente stammer. Hvis ingen effekt, må man bruke vankomycin. Studier har vist at transplantasjon av feces inn i tykktarmen fra en frisk donor gir effekt mot tilbakevendende tarminfeksjon forårsaket av C.difficile. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten påpeker manglende evidens for bruk av probiotika som profylakse eller behandling av diaré forårsaket av C. difficile.
Forebyggende tiltak
Restriktiv bruk av bredspektret antibiotika er viktigste ledd i forebygging.
Tiltak i helseinstitusjoner
Basale smittevernrutiner, inkludert håndhygiene. Kontaktsmitteregime dersom pasienten har diaré. Benytt daglig desinfeksjon, med sporedrepende midler) av alle kontaktpunkter (dørhåndtak, kraner, sengegjerder m.m.) i tillegg til flekkdesinfeksjon ved synlig forurensing. Bruk fortrinnsvis hansker med lang mansjett. Håndvask med såpe og vann anbefales som metode for håndhygiene ved kjent eller mistenkt forekomst av C. difficile, uavhengig av om hansker er benyttet. Alkohol har liten eller ingen effekt på bakteriesporer, inkludert C. difficile-sporer.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et tilfelle med alder ≥ 2 år som oppfyller minst ett av følgende kriterier og hvor tilfellet ikke er meldt for samme pasient de siste 8 uker:
- Løs avføring (diaré) eller toksisk megakolon, OG en positiv laboratorieprøve for Clostridioides difficile toksin A og/eller B i avføring eller toksinproduserende C. difficile påvist i avføring ved dyrkning eller ved andre metoder, for eks. påvisning av toksin A eller toksin B-gen
- Pseudomembranøs kolitt påvist ved koloskopi
- Histopatologiske kjennetegn ved C. difficile-infeksjon i tykktarm (med eller uten diaré) i en prøve tatt under koloskopi, kolektomi eller obduksjon.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd i helseinstitusjon, se Varsling av smittsomme sykdommer .
Latin: clostridium (liten spole), difficile (vanskelig)