Kusma – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Kusma er en akutt virusinfeksjon, også kalt parotitis epidemica, som hovedsakelig rammer spyttkjertler, men kan også gi sykdom i andre organer, f.eks. testikler, hjernehinner og bukspyttkjertel.
Om kusma
Kusma forårsakes av parotittvirus som tilhører familien paramyxoviridae. Sykdommen forekommer hyppigst i aldersgruppen 5-7 år, men kan forekomme i alle aldre. Spedbarn blir sjelden syke. Kusma er mest vanlig vinter og vår. Mennesker er eneste reservoar for viruset.
Kusma har vært kjent siden antikken, og viruset ble påvist i 1945. Vaksine ble utviklet i 1951. Ifølge WHO er kusmavaksine per 2022 introdusert i 123 land (1). I Norge var sykdommen tidligere svært vanlig med bl.a. utbrudd i skoler, militærleire o.l. Etter at kusmavaksine ble en del av barnevaksinasjonsprogrammet i 1983, har insidensen falt. Sykdommen opptrer i dag vanligvis som sjeldne, sporadiske tilfeller, men utbrudd kan forekomme. Siden tidlig på 2000-tallet har det blitt rapportert en rekke større utbrudd i befolkninger med høy vaksinasjonsdekning (2-5).
I 2015 var det et utbrudd av kusma i studentmiljøer flere steder i Norge, særlig i Trondheim, med totalt 232 rapporterte tilfeller (5). De fleste av de syke studentene var vaksinerte, og det ble påvist genotype G, en annen variant enn den som er i MMR-vaksinen. Samme variant har vært årsak til utbrudd av kusma i Nederland og USA.
Det er trolig først og fremst avtagende immunrespons over tid som gir redusert beskyttelse av vaksinen og risiko for utbrudd i miljøer med mye tett kontakt, men immunevasjon (dvs. at varianter av viruset unnslipper vaksineindusert immunitet) kan muligens også spille en rolle (6,7). I 2019 ble det i EU/EØS-området rapportert i overkant av 18000 tilfeller av kusma. Forekomsten ble betydelig redusert i løpet av covid-19-pandemien.
Smittemåte og smitteførende periode
Nærdråpesmitte eller direkte kontaktsmitte ved kontakt med spytt fra smittet. Mest smittsom to dager før til 5 dager etter hevelse i spyttkjertler. Langvarig bærerskap forekommer ikke.
Inkubasjonstid:
12-25 dager, vanligvis 16-18 dager.
Symptomer og forløp
Asymptomatisk infeksjon er forholdsvis vanlig, spesielt hos små barn (2). Ved symptomer er det vanlig å først få uspesifikke symptomer som muskelsmerter, hodepine og moderat feber i noen få dager, før hevelse i spyttkjertler, i ca. 80% av tilfellene dobbeltsidig.
Sykdomsvarighet er vanligvis én uke. Komplikasjoner i form av orkitt, vanligvis i én testikkel, med sterke smerter og ødem.
Orkitt og epididymitt forekommer i ca. 25% av tilfellene og da nesten alltid ved infeksjon etter puberteten. Varighet ca. en uke. Orkitt fører sjelden til nedsatt fertilitet (2). Meningittsymptomer opptrer hos under 1-10% av de syke og har god prognose. Encefalitt er en sjelden komplikasjon som opptrer rundt fire dager etter spyttkjertelhevelse og kan føre til alvorlig sekvele som hjernenervepareser, lammelse, hydrocephalus og svært sjelden dødsfall.
Forbigående og mer sjeldent varig hørselstap på vanligvis ett øre kan forekomme. Klinisk tegn på pankreatitt kan også forekomme. Misdannelser etter kusmainfeksjon i svangerskapet er ikke kjent, men kusma i løpet av de første 12 svangerskapsuker medfører høy risiko for spontan abort.
Gjennomgått infeksjon gir vanligvis livslang beskyttelse mot sykdom (2).
Diagnostikk
Diagnostikk baserer seg på antistoffundersøkelse (serologi) og PCR, og utføres ved flere av landets mikrobiologiske laboratorier. Det er viktig å huske på at flere andre vanligere virussykdommer kan gi parotitt, slik som Epstein-Barr, influensa, parainfluensa, CMV og enterovirus. Parotitt kan og være bakterielle eller ikke-infeksiøse. Vaksinerte kan i noen tilfeller få kusma. Beskyttende antistoffnivå er ikke kjent.
Det anbefales at følgende prøver alltid tas ved første kontakt ved mistanke om kusma:
- Serumprøve til antistoffundersøkelse
- Spyttprøve/munnsekret til PCR-undersøkelse (nukleinsyrepåvisning)
Spyttprøver tas med penselprøve som brukes til å suge opp munnsekret og sendes på virus transportmedium. Prøven tas fra munnslimhinne ved å rotere penselen langs innsiden av begge kinn på nivå med utførselsgangen av parotiskjertelen og under tungen. Prøven oppbevares i kjøleskap til det sendes mikrobiologisk laboratorium.
PCR-prøve er mest sensitiv de første 3 dagene etter symptomdebut, og bør tas i løpet av første sykdomsuke. Også serumprøve bør tas ved første kontakt, men IgM-testen kan være falsk negativ hvis prøven er tatt ≤ 5 dager etter symptomdebut. Hos uvaksinerte når IgM gjerne en topp etter en uke og er påvisbart i flere uker til måneder.
Falskt positiv IgM forekommer pga kryssreaksjoner. IgG er ofte påvisbart fra dag 7-10. Ved negativ PCR kan aktuell infeksjon bekreftes ved IgG-serokonversjon eller signifikant titerstigning (stigning i IgG-titer x 4 i prøve tatt ca. 2 uker etter første prøve). Laboratoriebekreftelse av kusma hos vaksinerte kan være vanskelig da de ofte ikke får en IgM-respons, og kan utskille lavere virusmengder i kortere tid enn uvaksinerte.
En signifikant stigning i IgG-titer kan bety ny eksponering for kusma, men ikke alltid, da pre-eksisterende IgG kan stige raskt og bli sterk positiv i akuttprøven. Det kan da være nyttig å sammenligne med IgG-nivå i blodprøve tatt før eksponering, hvis tilgjengelig. Det må ofte gjøres en totalvurdering basert på klinikk, epidemiologisk tilknytning/reiseanamnese og differensialdiagnostikk.
Folkehelseinstituttet har nasjonalt referanselaboratorium for parotittvirus, se veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser.
Forekomst i Norge
Kusma var summarisk meldingspliktig til MSIS i perioden 1975-94 og har fra 1995 vært nominativt meldingspliktig.
|
|
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
|
Under 1 år |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
1-9 |
3 |
0 |
3 |
2 |
1 |
1 |
2 |
1 |
3 |
1 |
|
10-19 |
0 |
7 |
6 |
3 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
20-49 |
8 |
166 |
58 |
11 |
8 |
14 |
4 |
2 |
4 |
2 |
|
Over 50 år |
7 |
7 |
16 |
2 |
2 |
4 |
3 |
1 |
1 |
0 |
|
Totalt |
18 |
180 |
83 |
18 |
11 |
20 |
9 |
4 |
8 |
3 |
I perioden 1992-2023 er det til MSIS meldt ett tilfelle av encefalitt forårsaket av parotittvirus (1994).
Behandling
Ingen spesifikk behandling mot infeksjonen. Symptomatisk behandling, som sengeleie og smertestillende, er aktuelt ved behov.
Forebyggende tiltak
Kusmavaksine gis vanligvis som kombinert vaksine mot meslinger, kusma og røde hunder (MMR-vaksine), og en vaksinedose gir god beskyttelse, men lavere enn for meslinger og røde hunder, og beskyttelsen kan avta over tid. MMR-vaksine har vært en del av barnevaksinasjons-programmet siden 1983, og gis ved 15 måneders og 6. klasse (11-12 år). Vaksinasjonsdekningen for MMR-vaksine i 2022 var 96% hos 2-åringer (én dose) og 94% hos 16-åringer (to doser). Les mer om vaksinen i Vaksinasjonshåndboka:
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Ved utbrudd av kusma anbefales at de som har vært i nær kontakt med den syke tilbys MMR-vaksine hvis de ikke allerede er fullvaksinerte. Hvis det er gått mange år siden dose 2, kan disse nærkontaktene tilbys en tredje vaksinedose selv om effekten av dette tiltaket ikke er godt undersøkt. Som nærkontakter regnes husstandsmedlemmer, partnere, eller andre som har hatt mye nær kontakt med den syke. Vaksinen kan ha liten eller ingen effekt hvis man allerede er smittet. Man blir imidlertid beskyttet mot smitte fra nye tilfeller som måtte komme. Personer som med sikkerhet tidligere har gjennomgått kusma har normalt ikke behov for vaksine.
Barnehager
Uvaksinerte barn med sikker diagnose bør kunne gå i barnehage 5 dager etter hevelse. Dersom alle barn er vaksinerte vil allmenntilstanden avgjøre når barnet kan gå tilbake til barnehagen.
Tiltak i helseinstitusjoner
Basale smittevernrutiner. Dråpesmitteregime i 10 dager etter hevelsen starter.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning, i fravær av nylig vaksinasjon, av:
- parotittvirus ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse (ved nylig vaksinasjon: påvisning av villtypevirus) eller
- parotittvirus antistoff (IgM eller IgG serokonvertering eller signifikant antistofføkning) i serum eller spyttprøve
Kliniske kriterier er feber og minst én av følgende symptomer: uni- eller bilateral hevelse av parotis eller andre spyttkjertler uten annen åpenbar årsak, orkitt, meningitt.
Med epidemiologisk tilknytning menes at overføring fra person til person ansees sannsynlig.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser kan være aktuelt ved utbrudd, se varsling av smittsomme sykdommer.
Gresk: para (ved siden), ous (øre)