Humant papillomavirus (HPV), genitale infeksjoner – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
HPV-infeksjon er den vanligste seksuelt overførbare infeksjonen (kjønnssykdommen) i verden. HPV-infeksjon kan via en rekke celleforandringer føre til ulike former for kreft og er en nødvendig, men ikke tilstrekkelig, årsak til utvikling av livmorhalskreft.
Om HPV-infeksjoner
Humant papillomavirus (HPV) er en gruppe DNA-virus i familien papovaviridae der det hittil er identifisert over 230 ulike genotyper. Om lag 40 av disse smitter ved seksuell kontakt og infiserer slimhinner. HPV-infeksjon er den vanligste seksuelt overførbare infeksjonen både hos kvinner og menn. De ulike HPV-typene som infiserer slimhinner klassifiseres i såkalte høyrisiko- og lavrisiko HPV-typer. Høyrisiko HPV-typer kan forårsake kreft. Lavrisiko HPV-typer er assosiert med vorter (papillomer), kjønnsvorter (kondylomer) og lavgradige celleforandringer som går over av seg selv.
HPV ble første gang påvist ved elektronmikroskopi i 1949. Infeksjon ble anerkjent som en seksuelt overførbar sykdom på 1950-tallet. En mulig sammenheng mellom HPV og cervixcancer ble diskutert på 1970-tallet, og i 1983-84 ble HPV16 og HPV18 påvist i livmorhalskreftvev. Gjennom studier på 90-tallet ble det bekreftet en årsakssammenheng. HPV-vaksine ble tilgjengelig i 2006. Per 2023 er HPV-vaksine innført i nasjonale vaksinasjonsprogram i over 120 land. 60% av WHOs medlemsland har innført vaksinen i program, men vaksinasjonsdekningen i de ulike landene er tidvis svært lav (1).
HPV og kreft
Infeksjon med en onkogen HPV-type er første trinn i en prosess som via en rekke celleforandringer kan føre til utvikling av livmorhalskreft. Dette er en prosess som kan ta flere tiår. HPV 16 og HPV 18 er til sammen årsak til ca. 70 % av alle tilfeller av livmorhalskreft. HPV 31, 33, 45, 52 og 58 er til sammen ansvarlig for om lag 20 % av livmorhalskrefttilfellene. Celleforandringer i livmorhalsen, «cervical intraepithelial neoplasia» (CIN) graderes etter alvorlighet (CIN 1,2 og 3). CIN2-3 regnes som alvorlige forstadier til kreft. På verdensbasis er livmorhalskreft årsak til mer enn 250 000 dødsfall årlig. I Norge får hvert år rundt 300 kvinner livmorhalskreft og rundt 80 kvinner dør årlig av denne sykdommen.
Vedvarende HPV-infeksjon er også sterkt assosiert med kreftutvikling i skjede og ytre kjønnsorganer (vulva/vagina), penis, samt endetarm og svelg. En stor andel av disse krefttilfellene skyldes infeksjon med HPV 16 og 18. Ingen av disse kreftformene er så vanlige som livmorhalskreft, men utgjør likevel totalt et betydelig antall hvert år. Hvis man ser bort fra livmorhalskreft, er det estimert at det opptrer om lag 200 tilfeller med HPV-relatert kreft årlig, hvorav ca. 100 tilfeller hos menn. Hos menn er de fleste HPV-relaterte krefttyper forårsaket av HPV-type 16 og 18, og gjennomsnittsalderen for HPV-relatert kreft som er typisk hos menn er over 60 år.
Global forekomst
HPV-infeksjoner er utbredt over hele verden og man har best data for kvinner. Globale estimater over samlet prevalens av HPV-infeksjon ved cervixprøve (alle aldersgrupper) med normal cytologi viser store geografiske variasjoner; 22 % i Afrika, 20 % i Sentral Amerika, 11 % i Nord Amerika, og 8% i Europa og Asia. I alle verdensdeler er HPV-prevalensen høyest under 35 år. Globalt har ca. 20% av 25 år gamle personer som har tatt en normal cytologi en HPV-infeksjon. I alle verdensdeler unntatt Asia, kommer det en ny topp i HPV-prevalens i aldersgruppen 45-54 år.
Kjønnsvorter
HPV-infeksjon er også årsak til kjønnsvorter (condylomata acuminata). 90% av alle kjønnsvorter forårsakes av HPV-genotypene 6 og 11. Disse genotypene forårsaker ikke kreft, men kan hos noen gi langvarige plager og være vanskelig å behandle. Utenlandske studier har vist at den årlige insidensen av kliniske kjønnsvorter blant seksuelt aktive er ca. 1 %. En studie viste at 10.6 % av norske kvinner mellom 18 og 46 år har hatt kjønnsvorter, og det antas at prevalensen er like høy hos menn. Etter vaksinering mot HPV 6 og 11 i Norge fra 2009-2015 ser man tegn til at forekomsten har sunket (2).
Smittemåte
HPV-infeksjoner er svært smittsomme. Virustyper som infiserer hud og slimhinner i anogenitalregionen smitter ved direkte kontaktsmitte fra person til person ved seksuell kontakt. Dette skjer hovedsakelig ved samleie, men HPV kan også smitte via intim hudkontakt. Noen kan derfor få HPV-infeksjon før de har hatt sitt første samleie. Kondom gir delvis, men ikke fullstendig beskyttelse mot smitte, fordi HPV også forekommer på hudområder som ikke er beskyttet av kondom. Hud eller slimhinner som har sår eller er skadet, er mer mottakelige for smitte.
Kjønnsvorter er også meget smittsomt. Mor-til-barn-smitte under fødsel er ikke uvanlig, men barnet får vanligvis asymptomatisk infeksjon og kvitter seg med viruset i løpet av kort tid.
Inkubasjonstid
Det vil ofte ta mellom én og 6 måneder fra smitte til kjønnsvorter utvikler seg, mens noen ikke vil få kjønnsvorter i det hele tatt. Det kan ta fra måneder til mange år før eventuell kreft utvikler seg.
Symptomer og forløp
Vanligvis forløper HPV-infeksjon subklinisk og uten symptomer. Hos over 90% går infeksjonen over av seg selv etter ½ - 1 ½ år, men hos om lag 10 % blir det en persisterende infeksjon som gir risiko for kreftutvikling. Naturlig immunrespons på HPV er svak, blant annet fordi infeksjonen er lokal i overflateepitel og ikke medfører viremi. Ved 50–70 % av tilfellene av HPV-infeksjon hos kvinner, danner kroppen antistoffer, mens for menn skjer det hos 4–36 %. Virus infiserer både hud og slimhinner, og det er epitelceller som er målcellene. Virus må formere seg i disse cellene og ofte også integreres i vertens DNA for at kreftutvikling skal finne sted. Denne prosessen kan ta flere tiår. I transformasjonssonen mellom plateepitel og kjertelepitel, får virus lett tilgang til cellene i basallaget hvor virusets livssyklus starter. Denne overgangen finnes på portio eller i livmorhalsen (cervix), i anus (endetarmskanalen) og i svelget (oropharynx).
Kondylomer: Utvekster, ofte blomkålliknende. Blør ikke. Vanligvis flere i samme område. Kan også være papuløse og flate og dermed vanskelig å diagnostisere. Kan sitte overalt på genitalia, hos kvinner spesielt i skjedeåpningen, i skjeden og på livmorhalsen. Hos heteroseksuelle menn sitter kjønnsvortene hovedsakelig på penis, både på penisskaftet og på forhuden. Ved vedvarende infeksjon sprer vortene seg til huden rundt anus hos 20-30% av mennene. De kan også være lokalisert 1-2 cm inn i urinrørsåpningen. Kondylomer kan også forekomme i anus, og personer som praktiserer analsex er spesielt utsatt. Infeksjoner med onkogene typer kan forekomme samtidig med synlige, benigne kondylomer, og det er viktig å avdekke tegn og symptomer på forstadier til kreft
Diagnostikk
I dag brukes HPV-test som primærundersøkelse i Livmorhalsprogrammet. Alle kvinner blir invitert til å gjennomføre screening det året de fyller 25. Nasjonale referansefunksjoner for HPV er lagt til Akershus Universitetssykehus. Overvåking av HPV-vaksinens effekt gjøres bl.a. ved at et utvalg prøver av vev (biopsi eller konus) fra kvinner med forstadier til livmorhalskreft og livmorhalskreft undersøkes for HPV.
Det er foreløpig ikke etablert screening for HPV-infeksjon og påfølgende celleforandringer for annet enn livmorhals.
Kondylomer kan påvises ved klinisk undersøkelse, ev. bruk av kolposkop. Eddiksyretest med 5% eddiksyre kan brukes for å påvise flate, atypiske lesjoner på portio, men bør ikke benyttes til å lete etter subkliniske kondylomer Det er ikke aktuelt å ta prøve til diagnostikk
Helsedirektoratet har publisert flere retningslinjer, blant annet for gynekologisk kreft, peniskreft og analkreft.
Forekomst i Norge
Det er anslått at over 70 % av befolkningen får en genital HPV-infeksjon i løpet av sitt seksuelt aktive liv og at om lag 10 % av befolkningen til enhver tid er smittet. HPV-infeksjon forekommer hyppigst hos de yngste, seksuelt aktive aldersgruppene. I en norsk studie som undersøkte forekomsten av HPV i urinprøver fra uvaksinerte jenter og unge kvinner, ble det funnet HPV hos 15-20 % av 17-åringene og hos 45 % av 21-åringene.
Livmorhalskreft er den vanligste HPV-relaterte kreftformen. I Norge får hvert år rundt 300 kvinner livmorhalskreft og rundt 80 kvinner dør årlig av denne sykdommen. Årlig blir over 6000 norske kvinner operert for alvorlige forstadier til livmorhalskreft (3).
Kreftregisteret publiserer årlig oversikt over insidens av ulike kreftformer i Norge. For analkreft, munn- og svelgkreft og peniskreft er andel HPV-relaterte tilfeller funnet å være henholdsvis 90, 59 og 50% (4).
Behandling
En påvist HPV-infeksjon kan i seg selv ikke behandles, men behandles ved utvikling av forstadier til kreft eller kreft og ved kondylomer.
De ulike fagfeltene har egne retningslinjer for behandling av HPV-relaterte forstadier og krefttilfeller, avhengig av krefttype.
Helsedirektoratet har publisert flere retningslinjer, blant annet for gynekologisk kreft, peniskreft og analkreft.
Behandling av kondylomer (kjønnsvorter)
Fjerning av synlige kondylomer påvirker i liten grad selve infeksjonen. Egenbehandling med antivirale midler (podofyllotoksinløsning eller imikvimod) er vanligvis det beste behandlingsalternativet mot kondylomer, særlig hos menn.. Kondylomer kan også fjernes kirurgisk med laser, skraping eller frysning. Residiv er hyppig, men på sikt vil praktisk talt alle kvitte seg med sine kondylomer uten behandling.
Den enkelte klinikk vil ha egne rutiner for behandling, slik som for eksempel OUS: Kondylomer (Kjønnsvorter) (OUS).
Forebyggende tiltak
Kondom gir en viss beskyttelse, men vil mange ganger ikke dekke alle infiserte områder, og gir ikke full beskyttelse mot HPV-infeksjon. Kondom vil være spesielt viktig for å beskytte partner i perioden etter behandling for f.eks. kondylomer. Følg råd fra behandlende lege.
FHI anbefaler alle barn å ta imot tilbud om vaksine.
For helsepersonell som jobber i miljø hvor det er potensiell eksponering for HPV gjennom kirurgisk røyk eller lignende er det foreløpig ikke vist behov for vaksinering. Dette forutsetter øvrige beskyttelsestiltak som avtrekk og personlig beskyttelsesutstyr (5, 6).
Cytologiske undersøkelser
Kreftregisteret har ansvar for forvaltning av screeningprogrammet for livmorhalskreft i Norge.
For mer informasjon om livmorhalsprogrammet, se informasjon fra kreftregisteret.
Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft har vært landsdekkende i Norge fra 1995. Gjennom det nasjonale Livmorhalsprogrammet inviteres kvinner til regelmessig undersøkelse. Fra 2023 inviteres alle kvinner over 25 år til primærundersøkelse med HPV-test. I 2024 har det også blitt mulig å gjennomføre en hjemmetest for HPV-deteksjon. Ved positiv HPV-test gjennomføres videre undersøkelser.
Se informasjon om livmorhalsprogrammet på Kreftregisterets sider.
Andre HPV-relaterte kreftformer/forstadier
Det gjennomføres ikke systematisk screening for andre HPV-relaterte forstadier. I handlingsprogram for analkreft (hdir) er det beskrevet diagnostikk og behandling ved mistenkt anale intraepiteliale neoplasier (AIN). For kreft i svelget finnes det ikke kjente forstadier og screening er således ikke mulig. For de andre kreftformene anses ikke screening som aktuelt da det er få tilfeller og ikke finnes effektiv behandling av forstadier.
Vaksiner
Tre HPV-vaksiner har markedsføringstillatelse i Norge: Cervarix «GlaxoSmithKline», Gardasil og Gardasil 9 «MSD». Gardasil og Cervarix fikk markedsføringstillatelse i 2006 og 2007 og Gardasil 9 i 2015. Vaksinene kan gis fra 9 års-alder til begge kjønn. Vaksinene er indisert for forebygging av livmorhalskreft, vulva-, vaginal-, og analkreft, eller forstadier til dette. Gardasil og Gardasil 9 har i tillegg forebygging av kjønnsvorter som indikasjon.
Bruk av HPV-vaksine i Norge
HPV-vaksine ble tatt inn i barnevaksinasjonsprogrammet for jenter i 7. klasse fra skoleåret 2009-2010. Fra innføringen og fram til sommeren 2017 var det Gardasil som ble tilbudt og høsten 2017 resulterte anbudsprosessen i en endring til tilbud om Cervarix i barnevaksinasjonsprogrammet. Fra november 2016 fikkkvinner født i 1991 og senere tilbud om Cervarix gjennom et midlertidig, toårig vaksinasjonsprogram (innhentingsprogram). Høsten 2018 fikk alle barn et likeverdig tilbud i 7. klasse gjennom barnevaksinasjonsprogrammet..
HPV-vaksine utenom barnevaksinasjonsprogram krever resept fra behandlende lege, som andre legemidler. Noen grupper vil ha økt risiko for utvikling av HPV-relatert sykdom, f.eks. immunsupprimerte og personer som lever med hiv, og vil kunne få individuell beskyttelse ved vaksinasjon.
Les mer om HPV-vaksine:
- HPV-vaksinasjon (Humant papillomavirus) - håndbok for helsepersonell
- Spørsmål og svar om HPV-vaksine
Tiltak ved enkelttilfelle
Livmorhalsprogrammet har klare retningslinjer for hvordan celleforandringer og HPV-infeksjon skal følges opp hos den enkelte kvinne. Se Livmorhalsprogrammet (kreftregisteret.no)
Ved synlige kjønnsvorter bør fast partner/partnere få informasjon om og vurdere undersøkelse med tanke på kjønnsvorter. Smittesporing er ikke hensiktsmessig.
Meldingsplikt
For å evaluere effekt av vaksinen ble HPV-infeksjon som har forårsaket kreft eller forstadier til kreft gjort meldingspliktig til MSIS, gruppe A sykdom fra 1. juli 2014, og fra 2017 ble forekomst av HPV-genotyper i livmorhalskreft og forstadier til livmorhalskreft registrert i MSIS.
Kreftregisteret melder opplysninger til MSIS om pasienter som har fått påvist kreft eller forstadier til kreft. Endringer følges ved at prøver fra livmorhalsen tatt i forbindelse med utredning av forstadier til livmorhalskreft eller livmorhalskreft HPV-testes ved det nasjonale HPV-referanselaboratoriet. Resultatene fra disse testene skal lagres i Meldesystem for infeksjonssykdommer (MSIS) ved Folkehelseinstituttet.