Varicella (vannkopper) og herpes zoster (helvetesild) – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Varicella (vannkopper) og herpes zoster (helvetesild) forårsakes av det samme herpesviruset. Som alle herpesvirus vil viruset etter førstegangsinfeksjon forbli latent i kroppen resten av livet og kan reaktiveres.
Om varicella
Varicella (vannkopper) og herpes zoster (helvetesild) forårsakes av varicella zoster-virus (VZV) i familien herpesviridae. Primærinfeksjon forårsaker vanligvis hos barn en mild sykdom med utslett (vannkopper), men kan hos voksne gi et mer alvorlig forløp. Spesielt utsatt er personer med svekket immunforsvar. Andre utsatte er nyfødte av mødre som blir smittet rundt fødselen. Smitte tidlig i svangerskap kan i meget sjeldne tilfeller føre til misdannelser. Etter primærinfeksjon oppholder viruset seg latent i ett dorsalrotsganglion. Reaktivering av latent virus fører til herpes zoster, også kalt helvetesild. Ved voksen alder har 90-95% av befolkningen gjennomgått vannkopper.
Varicella opptrer i alle verdensdeler, men er mer utbredt i tempererte enn tropiske strøk. Lokalisert utbrudd med varicella kan opptre, særlig senvinter og vår. Mennesket er eneste reservoar for VZV.
Historisk bakgrunn
Det typiske varicellautslettet ble fram til slutten av 1800-tallet ofte forvekslet med koppeutslett. Sammenheng mellom vannkopper og herpes zoster ble beskrevet første gang i 1875. Viruset ble første gang påvist i 1952. Hypotesen om virusreaktivering ble første gang beskrevet i 1965. Varicellavaksine ble utviklet på 1970-tallet, mens vaksine mot hrepes zooster ble tilgjengelig i 2006.
Smittemåte og smitteførende periode
Vanligvis ved luftsmitte (fjerndråpesmitte), men også gjennom direkte kontakt med væske fra utslett. Meget smittsomt 1-2 dager før utslett og til utslettet tørker inn, vanligvis 5 dager. Immunsupprimerte personer kan spre virus i en lenger periode. Viruset kan meget sjelden overføres til foster spesielt når mor er smittet i første del av svangerskapet. Man regner med ca. 2% risiko for fosterskader ved vannkopper i deler av tiden før 20. svangerskapsuke.
Ikke tidligere varicellasmittede kan bli smittet ved kontakt med person med varicella- eller zosterutbrudd. Kontakt med personer med varicella utløser ikke zoster-utbrudd. Varicella er svært smittsomt, herpes zoster er betydelig mindre smittsomt.
Inkubasjonstid
8-21 dager, vanligvis 14-16 dager (varicella)
Symptomer og forløp
Varicella: Lett feber, rask utvikling av utslett til vesikler, også slimhinner. Kløe. Vesikler tørker inn og skorpene faller av i løpet av 1-2 uker. Voksne blir hardere angrepet. Vesiklene kan bli sekundærinfisert med gule stafylokokker. Vannkopper er oftest en ufarlig sykdom hos friske personer. Forholdsvis sjeldne komplikasjoner kan forekomme i form av varicellapneumoni (særlig hos voksne og personer med immunsvikttilstander) og forskjellige nevrologiske sykdomsbilder: encefalitt, Guillain-Barrés syndrom, transversell myelitt og hjernenerveutfall. Hos immunsupprimerte pasienter og hos nyfødte kan vannkopper ha et meget alvorlig forløp med høy dødelighet. Fosterskader er svært sjelden, men kan bl.a. gi dårlig vekst, øyne- og hjerneskader.
Herpes zoster: Lokaliserte smerter vanligvis 4 dager før utbrudd av vesikler som følger dermatomer, spesielt på brystet. Herpes zoster smerter karakteriseres som stikkende og brennende. Ved affeksjon av hjernenerver kan utslettet ramme øyne, øreganger eller munnhule. Smertene kan vedvare også etter at utslettet er borte, spesielt hos eldre (postherpetisk nevralgi). Sekundære bakterielle infeksjoner, øyekomplikasjoner og nevrologiske komplikasjoner som encefalitt og facialisparese kan forekomme.
Vannkopper og graviditet
Gravide som utsettes for vannkoppesmitte og ikke vet om de har hatt vannkopper, bør testes for antistoffer mot varicellavirus.
Bakgrunn
Gravide har økt risiko for alvorlig forløp av vannkopper. Varicellavirus kan overføres fra mor til foster gjennom hele svangerskapet. Man regner med ca. 2% risiko for fosterskader ved vannkopper før 20. svangerskapsuke. Vannkopper hos mor i siste uke før eller like etter fødselen kan gi vannkopper hos barnet med høy risiko for alvorlig forløp.
Det er ikke dokumentert at immunglobulin med høyt innhold av antistoff mot vannkopper (varicella zoster-immunglobulin, VZIG) forebygger viremi, og det er usikkert om det forebygger medfødt varicella-syndrom eller varicella hos barnet. VZIG kan hindre utbrudd av vannkopper hos ikke-immune personer hvis det gis kort tid etter smitteeksponering.
Ikke-immune gravide som eksponeres for varicellasmitte bør følges opp av lege. VZIG bør vurderes for ikke-immune gravide som eksponeres for betydelig varicellasmitte. Indikasjonen er å beskytte kvinnen mot alvorlig forløp av sykdommen.
Nyfødt barn av seronegativ mor bør behandles med VZIG hvis mor får utbrudd av vannkopper fra en uke før til en uke etter fødselen eller barnet eksponeres for vannkopper inntil en uke etter fødselen. Risikoen for alvorlig sykdom er størst hvis mor får utbrudd av vannkopper mellom fire dager før og to dager etter fødselen.
Antivirale midler (aciclovir, famciclovir) er ikke godkjent til bruk mot vannkopper i Europa. Det er imidlertid vanlig å gi ved vannkopper hos voksne. Registerstudie gir ingen mistanke om teratogenitet. Aciclovir er anbefalt til behandling av gravide med vannkopper i flere land, bl.a. Sverige og Storbritannia. Sverige anbefaler også aciclovir etter eksposisjon for å hindre fosterskader, men denne effekten er ikke godt dokumentert. Se anbefalinger fra Norsk gynekologisk forening:
Diagnostikk
Antistoffpåvisning. Påvisning av virusantigen ved direkte immunfluorescensteknikk i prøve fra utslett. Ved encefalitt VZV-nukleinsyre i spinalvæske. Antistoffpåvisning ved reaktivert infeksjon (zoster) gir bare unntaksvis titerstigning.
Forekomst i Norge
Insidens av vannkopper og herpes zoster er ukjent. Ikke meldingspliktig til MSIS.
Encefalitt forårsaket av varicella zoster-virus har vært meldingspliktig i MSIS siden 1975, fra 1.7.2012 under sekkeposten "virale infeksjoner i sentralnervesystemet".
| 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | |
| Under 1 år | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| 1-9 | 3 | 1 | 1 | 2 | 1 | 1 | 4 | 3 | 2 | 2 |
| 10-19 | 6 | 9 | 1 | 5 | 2 | 6 | 4 | 7 | 4 | 18 |
| 20-49 | 14 | 15 | 18 | 18 | 16 | 21 | 16 | 27 | 32 | 31 |
| 50 og over | 16 | 18 | 18 | 26 | 31 | 26 | 37 | 32 | 46 | 46 |
| Totalt | 39 | 43 | 38 | 51 | 50 | 55 | 61 | 69 | 84 | 98 |
I perioden 1977-2018 er det til MSIS meldt 794 tilfeller av serøs meningitt/encefalitt og andre tilstander hvor varicellavirus er påvist i spinalvæske.
Behandling
Varicella: Behandling med antivirale midler kan være aktuelt hos immunsupprimerte eller andre hvor det er økt risiko for eller hvor det foreligger komplikasjoner. Spesifikt humant immunglobulin (VZIG) har ingen effekt etter sykdomsdebut.
Herpes zoster: Sårstell og smertebehandling. Ev. antiviral behandling ved alvorlig sykdom. Antiviral behandling bør igangsettes innen 72 timer etter utslett.
Forebyggende tiltak
Det finnes to ulike vaksiner mot varicella og herpes zoster.
Varicellavaksine
Levende svekket varicellavaksine ble utviklet på 1970-tallet og ble raskt tilgjengelig på spesielt godkjenningsfritak. Den fikk markedsføringstillatelse i Norge i 1997. Vaksinen inngår ikke i det norske barnevaksinasjonsprogrammet, men kan være aktuell for personer med grunnsykdom som øker risikoen for alvorlig forløp av vannkopper, og for voksne som ikke har hatt varicella. Vaksinen består av levende svekket varicella-zoster virus dyrket i humane diploide celler i kultur. Varicellavaksinasjon ved 15-måneders alder eller senere gir 80-90% beskyttelse.
Varicella hos en vaksinert person har ofte et mildere forløp. I likhet med sykdommen gir vaksinen en persisterende infeksjon som senere kan gi herpes zoster. Varigheten av immunitet etter vaksinasjon er foreløpig usikker. Vaksinen har ingen virkning på herpes zoster. Varicellavaksine er en del av det nasjonale barnevaksinasjonsprogrammet i enkelte land, f.eks. Finland, Tyskland, Hellas, Latvia, USA, Australia, Japan, og Canada. I Spania og Italia er vaksinen en del av programmet i enkelte regioner. Anbefalte grupper for vaksinasjon i Norge er:
- Ikke-immune barn og voksne med akutt lymfatisk leukemi i stabil remisjon.
- Ikke-immune barn med kroniske sykdommer som juvenil artritt og nyresykdommer.
- Ikke-immune personer som skal gjennomgå transplantasjon.
- Friske ikke-immune nærkontakter til personer som har risiko for å få alvorlig forløp av varicella. Nærkontakter omfatter foreldre, søsken og helsepersonell. Vaksinasjon av nærkontakter er særlig viktig hvis vaksinen er kontraindisert til pasienten selv
- Friske, ikke-immune tenåringer og voksne, spesielt kvinner som planlegger å bli gravide.
Folketrygden yter stønad til vannkoppvaksine til personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon og til personer med immunsvikt (blåreseptforskriften § 4.3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet.
Vaksinasjon er kontraindisert ved graviditet, medfødt eller ervervet immunsvikttilstand (f.eks. hivinfeksjon) og ved massiv immunsuppressiv behandling eller behandling med høye steroiddoser. Det frarådes å bli gravid den første måneden etter varicellavaksinasjon.
Basisvaksinasjon for personer over 9 måneder består av to doser. Intervallet mellom dosene bør være minst 6 uker og ikke under noen omstendigheter mindre enn 4 uker. For høyrisikopasienter kan det være behov for mer enn to doser, og vaksinasjonen bør derfor følges opp med måling av antistofftiter etter 2 måneder. Revaksinasjon anbefales hvis antistofftiteret er under beskyttende nivå.
Vaksiner mot herpes zoster
Det finnes to forskjellige vaksiner mot helvetesild (herpes zoster) og postherpetisk nevralgi forbundet med herpes zoster: en levende, svekket vaksine og en inaktivert vaksine. Den levende svekkete vaksinen består av virus av samme stammer som brukes i varicellavaksinen, men i høyere konsentrasjon. Siden zoster-risikoen øker med økende alder, er vaksinen er godkjent for personer over 50 år. Den skal ikke gis til personer med nedsatt immunforsvar. Vaksinasjon består av én dose.
Den inaktiverte vaksinen består av glykoprotein E antigen fra varicella zoster viruset produsert ved rekombinant DNA-teknologi. Siden vaksinen ikke er levende, kan den også gistil personer med nedsatt immunforsvar. Vaksinasjon krever 2 doser med 2 måneders intervall. Vaksinen er godkjent for alle personer over 50 år og for personer over 18 år med nedsatt immunforsvar.
Indikasjoner for inaktivert herpes zoster-vaksine
- Beskyttelse mot herpes zoster og postherpetisk nevralgi for personer over 50 år.
- Beskyttelse mot herpes zoster og postherpetisk nevralgi for personer over 18 år med nedsatt immunforsvar pga sykdom eller immunsupprimerende behandling, eller skal starte slik behandling.
Voksne med nedsatt immunforsvar pga sykdom eller immunsupprimerende behandling vil kunne ha god nytte av en slik beskyttelse, og Folkehelseinstituttet vurderer at vaksinen er særlig aktuell til personer som:
- Har gjennomgått, eller skal gjennomgå, stamcelletransplantasjon
- Har gjennomgått, eller skal gjennomgå, organtransplantasjon
- Har hematologisk kreft
- Har malign solid svulst
- Er HIV-positive
Varicella zoster immunglobulin (VZIG)
Immunglobulin med høyt innhold av antistoff mot vannkopper (varicella zoster-immunglobulin, VZIG) kan hindre utbrudd av vannkopper hos ikke-immune personer hvis det gis kort tid etter smitteeksponering. VZIG framstilles av plasma fra personer som nylig har gjennomgått vannkopper eller helvetesild. Preparatet må gis innen 10 dager etter smitteeksponering og er indisert for følgende grupper:
- Seronegative personer med grunnsykdom som gir risiko for livstruende forløp av vannkopper. Den viktigste gruppen er personer med medfødt eller ervervet immunsvikttilstand, inkl. medikamentell immunsuppresjon. Se også eget avsnitt om gravide over.
- Nyfødt barn av seronegativ mor, hvis mor får utbrudd av vannkopper nær fødselen eller barnet eksponeres for vannkopper inntil en uke etter fødselen. Risikoen for alvorlig sykdom er størst hvis mor får utbrudd av vannkopper mellom fire dager før og to dager etter fødselen.
- Premature barn som utsettes for vannkoppesmitte før hjemreise fra sykehus, uavhengig av om mor har hatt vannkopper. Overføring av antistoffer skjer stort sett i siste del av svangerskapet.
Les mer om vaksinene og immunglobulin i vaksinasjonshåndboka:
Folketrygden yter stønad til immunglobulin til personer med immunsvikt (blåreseptforskriften § 4.3). Immunglobulin bestilles fra Folkehelseinstituttet. Det er ingen refusjonsordning for vaksine eller immunglobulin til andre grupper. Utenom Folkehelseinstituttets åpningstid kan immunglobulin bestilles hos Vitusapotek Jernbanetorvet tlf. 23358100.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Gravide som ikke har hatt vannkopper bør unngå kontakt med varicella- eller zoster-pasienter i den smitteførende perioden. Ved lokaliserte utbrudd kan det være aktuelt med vaksinasjon av spesielt risikoutsatte grupper.
Barnehager
Barn med varicella holdes borte fra barnehage/skole til utslettet har begynt å tørke inn. Selv om det er fordel å gjennomgå varicella som barn fremfor som voksen, vil det ikke være rett overfor de andre barna og deres familier at barn med kjent smitteførende varicella går i barnehagen/skolen
Tiltak i helseinstitusjoner
Ved vannkopper: Luftsmitteregime (luftsmitteisolat) til utskrivelse eller til det er skorper på alle utslett. Hvis luftsmitteisolat ikke er tilgjengelig, bør pasienten isoleres i vanlig isolat. Ikke-immune helsearbeidere bør ikke gå inn på pasientens rom hvis immune helsearbeidere er tilgjengelig. Hvis uunngåelig, anbefales åndedrettsvern til ikke-immune helsearbeidere. Helsepersonell som har gjennomgått varicellainfeksjon (immune-personer) trenger ikke bruke beskyttelsesutstyr ved pasientkontakt utover det som er anbefalt ved aktuelle tiltakene/behandling som skal gjennomføres Eksponerte pasienter som ikke er immune bør isoleres i smittsom periode etter vurdering av smittevernlege.
Ved herpes zoster: Hvis utslettet er lokalisert og pasienten immunkompetent; kontaktsmitteregime til det er dannet skorper på alle utslett. Utslettet bør være helt dekket. Hvis utslettet er generalisert eller pasienten er immunsupprimert, bør luftsmitteregime følges til det er skorper på alle utslett. Dette er særlig viktig på høyrisikoavdelinger, men ønskelig også ved andre avdelinger om mulig. Dersom luftsmitteisolat er ikke tilgjengelig, kan man bruke kontaktsmitteregime på lavrisikoavdelinger (ikke immunsupprimerte pasienter) som en pragmatisk løsning.
I føde- og barselavdelingen skal pasienten plasseres i enerom.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS kun ved serøs meningitt/encefalitt, gruppe A-sykdom under sekkeposten "Virale infeksjoner i sentralnervesystemet". Kriterier for melding er laboratoriepåvisning av virus i cerebrospinalvæske ved isolering eller nukleinsyrepåvisning eller påvisning av spesifikk antistoffrespons i serum og/eller cerebrospinalvæske.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved omfattende utbrudd, se Varsling av smittsomme sykdommer .
Latin: varicella (liten blære). Gresk: herpein (krype), zoster (belte)