Kolera – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Kolera forårsakes av bakterien Vibrio cholerae som etter kolonisering i tynntarmen utskiller et toksin som innvirker på tarmcellenes metabolisme. Dette forårsaker diaré med utskillelse av store mengder elektrolytter og væske.
Om kolera
Kolera er en akutt diaresykdom som forårsakes av toksinproduserende stammer av den gram-negative bakterien Vibrio cholerae. Over 200 serogrupper har blitt identifisert, men det er kun serogruppene O1 og O139 som er kjent for å gi koleraepidemier (1).
Vibrio cholerae serogruppe O1 er serologisk inndelt i serotypene Inaba, Ogawa og Hikojima. Serogruppe O1 er også inndelt i to biovarianter: klassisk og El Tor. V.cholera El Tor er årsaken til den pågående, syvende kolerapandemien (2).
Serogruppe O139 (Bengal), ble oppdaget i 1992 i India og har spredt seg til Pakistan og Kina.
Vibrio cholerae non-O1/non-O139 er et samlebegrep som dekker ulike serogrupper av V. cholera som ikke har epidemisk potensiale. Disse serogruppene forårsaker vanligvis diaresykdom som er mindre alvorlig enn kolera. Disse serogruppene kan også forårsake septikemi og sårinfeksjoner, særlig hos immunsupprimerte. For informasjon om andre vibrioarter, se Vibrio- og Shewanella-infeksjoner.
Vibrio cholerae har sitt naturlige reservoar i vann, særlig i salt- og brakkvann i tempererte og tropiske strøk hvor den er knyttet til spesielle alger og zooplankton. Blant vertebrater er mennesket bakteriens eneste vert. Det trengs en stor bakteriemengde for å fremkalle sykdom, og tilreisende til endemiske områder har derfor liten risiko for å bli smittet av sykdommen.
Historisk bakgrunn
Utbrudd av sannsynlig kolera ble første gang beskrevet på slutten av 1400-tallet. I løpet av de siste to hundre år det rapportert syv kolerapandemier, vanligvis med utspring på det indiske subkontinent.
- Første kolerapandemi 1817-1823: Rammet Asia og Russland, men ikke resten av Europa
- Andre kolerapandemi 1829-1849: Rammet India, deretter Russland, Finland, Polen og Tyskland og deretter hele Europa (inkludert Norge) og Nord-Amerika
- Tredje kolerapandemi 1852-1859: Den største pandemien med størst dødelighet. Rammet hele Europa, særlig Russland og Storbritannia. Det var under denne pandemien den engelske legen John Snow under utbruddet i Soho i London i 1854 klarte å vise at tilfeller kunne spores tilbake til forurensede pumper og brønner. I senere arbeider framsatte han teorien om at kolera spres gjennom kontakt med kloakken. Norge var også hardt rammet under denne pandemien.
- Fjerde kolerapandemi 1863-1879: Midtøsten og Russland spesielt rammet, men også resten av Europa, Afrika og Nord-Amerika. Siste utbrudd i Norge var under denne pandemien.
- Femte kolerapandemi 1881-1896: Rammet Asia og Afrika og deler av Europa og Sør-Amerika. Det store 1892-utbruddet i Hamburg forårsaket over 8000 dødsfall. I 1883 identifiserte Robert Koch bakterien som forårsaker kolera.
- Sjette kolerapandemi 1889-1923: Rammet hovedsakelig Asia, men også spredning til Midtøsten, Nord-Afrika, Russland og Øst-Europa. Det siste utbruddet i USA var i New York 1910-11.
- Syvende kolerapandemi 1961- dd.: Startet i Indonesia og kalles ofte El Tor-pandemien. Spredte seg fra Asia til Sovjetunionen i 1966 og gjennom Nord-Afrika til Italia i 1973. På 1970-tallet var det også mindre utbrudd i Japan og Oseania. På 2000-tallet spredte den seg også til Karibia.
Norge
Kolera er i Norge, som i store deler av resten av verden, regnet som 1800-tallets store epidemisykdom. Kolera opptrådte første gang i Norge i 1832 i Drammen, som var en viktig havneby, med 33 tilfeller, hvorav 23 døde. Året etter var det et nytt utbrudd i Drammen som spredte seg til Kristiania med over 2000 syke hvorav ca. 800 dødsfall. Koleraepidemien i Kristiania i 1833 resulterte i at legene i byen dannet den første legeforening. Første utbrudd i Bergen var i 1848-49 med ca.1000 smittede og over 600 døde. Det store koleraåret i Norge var i 1853 – særlig i Østlandsområdet – da det i løpet av noen måneder døde nærmere 2500 mennesker. Kristiania ble hardest rammet med nærmere 1500 dødsfall. Siste store utbrudd i Kristiania var i 1866.
Kolera og andre epidemiske sykdommer som rammet landet på 1800-tallet var årsaken til nye helselover som medførte rask gravlegging uten gravfølge og egne kolerakirkegårder. Den første permanente karantenestasjonen for Danmark-Norge og Slesvig-Holstein ble opprettet i 1804 på Odderøya i Kristiansand. Karantenestasjonen på Odderøya var den største i Nord-Europa og var i drift fram til 1914. I 1805 kom egne karanteneforordninger for Danmark-Norge. Pga. misnøye med at karantene påvirket handelen og uvisshet om smittemåten, ble karantenelovene moderert i 1833 og 1848. Det var en av årsakene til at koleraen stadig kom tilbake. Sunnhetsloven ble vedtatt i 1860. Over hele landet ble det etablert lokale, permanente sunnhetskommisjoner, som skulle iverksette nødvendige tiltak mot smittsomme sykdommer, bl.a. kolera. Siste epidemi i Norge var i Bergen i 1873 med kun 8 døde.
Dagens situasjon
I dag er kolera endemisk i ca. 70 land (3). Utbrudd er vanligvis assosiert med dårlige hygieniske forhold, konfliktsituasjoner som resulterer i forurenset drikkevann og ekstremvær eller naturkatastrofer med flom eller tørke. Det er ved slike utbrudd normalt svært lav risiko for smitte til hjelpearbeidere eller tilreisende. Verdens helseorganisasjon (WHO) anslår 2-3 millioner koleratilfeller med 100 000-120 000 dødsfall årlig. Hovedandelen av tilfellene rapporteres fra Afrika, men kolera er en vanlig årsak til diaré også i Sørøst-Asia, spesielt i India og Bangladesh.
Globale utbrudd
Siden 2021 har det vært en økning i forekomst av kolera globalt med pågående utbrudd i mange land, særlig i Afrika. I 2023 rapporterte 30 land om pågående kolerautbrudd. Blant disse var også land som ikke har hatt kolerautbrudd på mange år og/eller som ikke regnes som koleraendemiske områder.
Det siste tiåret er det rapportert om utbrudd i Vest-Afrika (Guinea, Guinea-Bissau, Sierra Leone, Ghana og Nigeria), Sentral-Afrika (Angola, Demokratiske republikk Kongo, Kamerun og Tsjad) og andre afrikanske land som Tanzania, Kenya, Somalia, Zambia, Zimbabwe, Malawi og Mosambik. Afghanistan og Pakistan har hatt flere utbrudd de senere årene. I 2022 rapporterte Libanon og Syria om det første kolerautbruddet på over et tiår. Som en ettervirkning av jordskjelvet i 2010 på Haiti brøt det ut en større koleraepidemi i Karibia. Siden har kolera etablert seg både i Haiti og Den dominikanske republikk. De siste årene har det også blitt rapportert et økende antall koleratilfeller på Afrikas horn og i land ved Adenbukta.
I Norge sees av og til importerte enkelttilfeller etter utenlandsopphold. Tilfeller forårsaket av ikke-epidemiske stammer har forekommet som innenlands smitte fra sjømat (serogruppe non-O1).
Smittemåte og smitteførende periode
Indirekte smitte gjennom kontaminert drikkevann og matvarer, spesielt fisk og skalldyr fra forurenset vann, samt frukt og grønnsaker som er behandlet med kontaminert vann. Smitteoverføring er også mulig ved bading i forurenset vann. Høy smittedose er nødvendig for utvikling av sykdom. Underernærte og personer med manglende produksjon av magesyre har større smitterisiko enn andre. Bæring av bakterien utover ca. 3 uker forekommer praktisk talt ikke (4).
Inkubasjonstid
Fra få timer til 5 dager, vanligvis 2-3 dager (1).
Symptomer og forløp
Asymptomatisk infeksjon eller milde symptomer er mest vanlig. I enkelte tilfeller plutselig og raskt forløp av sykdommen med voldsomme, vanntynne diaréer («risvann») og livstruende væsketap (inntil 15-20 liter per døgn). Pasienten er vanligvis afebril uten abdominalsmerter. Kraftige brekninger og etter hvert sirkulasjonssvikt. Letaliteten hos alvorlige, ubehandlede tilfeller er 50%, ved effektiv behandling < 1%.
Diagnostikk
Agenspåvisning fra feces eller oppkast ved dyrkning eller PCR. Antistoffpåvisning med titerstigning mot bakterien eller toksinet tidlig i sykdomsforløpet kan retrospektivt underbygge diagnosen.
Nasjonale referansefunksjoner for V. cholerae er lagt til Folkehelseinstituttet, dit alle mistenkte eller verifiserte isolater skal sendes, se veileder for mikrobiologisk laboratorieanalyser. Vibrio cholerae blir på Folkehelseinstituttet bestemt til sero- og biotypenivå, og kan undersøkes videre med hensyn på forekomst av gener som koder for enterotoksin og en rekke andre virulensgener.
Forekomst i Norge
Kolera har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1977. I perioden 1977-2022 er det meldt 18 tilfeller av kolera, alle smittet utenlands. De tre siste tilfellene ble meldt i 2022.
Behandling
Umiddelbar behandling med væske- og elektrolytterstatning. Antibiotikabehandling er vanligvis ikke nødvendig ved milde tilfeller.
Kolera er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).
Forebyggende tiltak
Folkehelseinstituttet anbefaler følgende forebyggende tiltak ved opphold i endemiske områder:
- Drikk bare vann kjøpt på flasker. Flaskevann bør også brukes ved laging av isbiter, ved tannpuss og ved matlaging. Ved mangel på flaskevann kan man koke vann før det brukes.
- Kok eller stek maten godt og spis den varm. Unngå skalldyr og salater. Frukt eller grønnsaker som ikke kan skrelles bør vaskes godt med flaskevann og deretter tørkes med rent papir.
- Vask regelmessig hendene med såpe og vann, spesielt ved matlaging og etter toalettbesøk. Bruk alkoholbasert hånddesinfeksjonsmiddel når håndvask ikke er mulig.
- Ha alltid god kjøkkenhygiene.
- Bad i klorerte bassenger.
Det finnes to tilgjengelige orale koleravaksiner på det norske markedet – en inaktivert, oral vaksine og en levende, svekket vaksine. Folkehelseinstituttets vaksineforsyning distribuerte totalt 36 923 koleravaksinedoser i 2023. I tillegg kan det komme vaksinedoser som andre legemiddelgrossister har kjøpt direkte fra produsent og distribuert til apotekene.
Les mer om koleravaksine i vaksinasjonshåndboka:
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Folkehelseinstituttets anbefaling ved enkelttilfeller av importerte epidemiske stammer er at personer som har hatt matfellesskap med den syke bør følges i inntil fem dager etter eksponering. Ved symptomer bør prøve tas av nærkontakter. God hånd- og toaletthygiene er viktig. Utgifter til koleravaksine til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge dekkes av folketrygden (blåreseptforskriften § 4 punkt 3).
Kontroll og oppfølging
For personer som har fått påvist Vibrio cholerae og som tilhører smittefaregruppe 1 eller 2 (se under) har Folkehelseinstituttet særskilte smittevernanbefalinger (se under).
- Gruppe 1 - Forebygge smittespredning til mange personer: Personer som produserer, videreforedler, tilbereder eller serverer mat og som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming. Dette gjelder bl.a. ansatte i næringsmiddelvirksomhet og serveringssteder, samt ansatte i barnehager og institusjoner som tilbereder eller serverer mat. Se presisering under.
- Gruppe 2 - Forebygge smittespredning til spesielt sårbare personer: Helsepersonell som har direkte kontakt med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l. Se presisering under.
Folkehelseinstituttet anbefaler at personer som tilhører disse gruppene ikke bør utføre sitt ordinære arbeid mens de har symptomer og før det foreligger 2 negative avføringsprøver. Første kontrollprøve bør tas tidligst 2-3 dager etter symptomfrihet, ev. avsluttet antibiotikakur.
For helsepersonell som ikke jobber med utsatte pasientgrupper og barnehageansatte: Forutsatt skjerpet håndhygiene er anbefalingen at disse gruppene kan returnere til arbeidet når de er symptomfrie, men de bør ikke delta i matlaging og servering inntil de har to negative kontrollprøver, se Kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjoner.
Anbefalingen for personer utenom disse yrkene er at de kan vende tilbake til arbeidet ved symptomfrihet. Kontrollprøve er vanligvis ikke nødvendig, men dersom man ønsker å forvisse seg om smittefrihet bør kontrollprøve tas tidligst to uker etter symptomfrihet.
Ingen spesielle tiltak er indisert ved påvisning av ikke-epidemiske stammer eller andre Vibrio spp.
Barnehager
Folkehelseinstituttet anbefaler at barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl. barnehager) bør være hjemme fra barnehagen mens de har symptomer og inntil det har gått 48 timer etter symptomfrihet, kontrollprøve er ikke nødvendig.
Tiltak i helseinstitusjoner
Folkehelseinstituttet anbefaler basale smittevernrutiner Og kontaktsmitteregime dersom pasienten har ukontrollerbar diaré eller ikke kan ivareta sin personlige hygiene. Pasienten bør ha eget toalett.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av Vibrio cholerae ved isolering eller nukleinsyre fra et klinisk prøvemateriale og påvisning av O1 eller O139 antigen og koleraenterotoksin eller koleraenterotoksingen i prøvematerialet.
Kliniske kriterier er minst én av følgende symptomer: diaré, oppkast.
Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person, eksponering for en felles kilde, eksponering for forurenset mat eller vann eller eksponering for andre faktorer i miljøet.
I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348) og andre instanser ved utbrudd, se varsling av smittsomme sykdommer .
Gresk: cholera (gallediaré). El Tor – sted i Egypt, John Snow (1813-58, England).