Shigellose – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Shigellose en bakteriell sykdom som hovedsakelig rammer tykktarmen og gir ofte kraftig blodig diaré. Sykdommen kalles også bakteriell dysenteri. Shigellose kan smitte gjennom forurenset mat eller vann og i noen tilfeller ved seksuell kontakt.
Om shigellose
Shigellabakterien har fire arter: S. dysenteriae (tidligere også kalt S. shigae), S. boydii, S. flexneri og S. sonnei. De to førstnevnte er de alvorligste (den mest alvorlige er S. dysenteriae type 1) og forekommer oftest i lavinntektsland, de to sistnevnte gir vanligvis mildere sykdomsbilder og er de hyppigst forekommende i Norge. Sykdommen rammer hovedsakelig tykktarmen og kalles også bakteriell dysenteri. I lavinntektsland forekommer flest tilfeller hos barn under 10 år, mens i høyinntekstland er sykdom vanligere hos voksne. Reservoar for bakterien er mennesker (1).
Historisk bakgrunn
Shigellabakterien var antagelig årsak til de mange dysenteriepidemier som er beskrevet siden oldtiden, ofte i forbindelse med militære felttog. Sykdommen kunne få stor utbredelse under dårlige hygieniske forhold. Skille mellom amøbe- og bakteriell dysenteri ble først anerkjent på slutten av 1800-tallet. Bakterien ble første gang påvist i 1897.
Norge
Utbrudd av dysenteri ble første gang beskrevet i Norge på 1600-tallet og var forholdsvis vanlig på 1700- og 1800 tallet. Sykdommen ble den gang kalt blodgang eller blodsot. Dysenteripasienter utgjorde gjennom hyppige diaréer og dårlige hygieniske forhold en stor smitterisiko overfor sine omgivelser. Det største registrerte utbruddet i Norge var «Maridalssyken» i Kristiania 1888 som i løpet av få dager rammet ca. 30 000 personer med seks kjente dødsfall.
Flere vannbårne utbrudd i Norge er beskrevet fram til 1940-tallet. Et større utbrudd i Norge var i 1974 da mer enn 100 psykisk utviklingshemmede (og pleiepersonale) ble smittet etter reise til en norsk institusjon i Spania. Året før var et par av gjestene her blitt smittet, de klarte å importere mikroben til institusjoner i Norge, spredte smitten i en viss grad her og reeksporterte så smitten ved neste reise til institusjonen i Spania. I 1980 ble en ny kontingent gjester ved den samme institusjonen smittet. Ved et vannbårent utbrudd i 1978 Brandbu ble ca. 400 syke.
Dagens situasjon
Tradisjonelt har sykdommen i Norge vært koblet til importtilfeller, spesielt fra Asia og Nord-Afrika (2). Innenlandssmitte har forekommet sjeldent, men da som enten sekundærtilfeller til pasienter som er smittet i utlandet eller i forbindelse med importerte, forurensede næringsmidler. Siden 2014 har vi sett en endring i epidemiologien av shigellose med en gradvis økning av innenlandssmitte særlig hos menn. Trenden kan tyde på seksuell smitte mellom menn som har sex med menn.
I 2010 var det et mindre utbrudd med antatt fem smittede blant menn som har sex med menn på Østlandet. I 2022 og 2023 rapporterte Det europeiske smittevernbyrået (ECDC) om en økning av shigellosetilfeller, og et utbrudd blant menn som har sex menn (S. sonnei) fra flere europeiske land deriblant Norge (3, 4). I tillegg har det i senere år vært flere utbrudd med shigellose i Norge knyttet til importerte urter og sukkererter, se:
Antibiotikaresistens er vanlig blant de ulike shigellastammene som isoleres, inkludert multiresistens (5, 6). Særlig resistens mot tredjegenerasjons cefalosporiner og kinoloner er et økende globalt problem. Shigellastammene (S. sonnei) som er koblet til internasjonal spredning i senere tid har vist å ha et uttalt resistensmønster, som inkluderer resistens mot penicilliner, 3. generasjons cefalosporiner, aminoglykosider, tetracykliner, sulfonamider, kinoloner og azitromycin, noe som gir svært begrensede behandlingsmuligheter ved alvorlige infeksjoner (7).
Smittemåte og smitteførende periode
Kontaktsmitte ved fekal-oral kontakt under uhygieniske forhold eller gjennom kontaminert vann eller matvarer. Disse igjen kan være kontaminert som følge av at de er håndtert av smitteførende personer eller blitt vasket med kontaminert vann (f.eks. salat). Sekundærtilfeller forekommer relativt ofte når barn er smittet. Den infeksiøse dosen er liten.
Smitteoverføring kan også skje gjennom seksuell praksis som medfører oral-anal kontakt, og menn som har sex med menn kan av den grunn ha økt risiko for smitte. Hos menn uten reisehistorie til land med kjent økt risiko for shigellose kan seksuell smitteoverføring være mulig smittemåte. Bærertilstand er sjelden, men kan forekomme og være langvarig. En person regnes som smitteførende under akutt sykdom og mens bakterien finnes i avføring.
Inkubasjonstid
1-7 dager, vanligvis 1-3 dager.
Symptomer og forløp
Initialt ofte en vandig ”tynntarmsdiaré” som i løpet av kort tid kan gå over til kolitt med feber, kvalme og abdominalkramper. Typisk dysenteri er diaré med blod og slim og noen ganger puss. Dehydrering kan forekomme. Sykdomsbildet er avhengig av hvilken bakterietype som forårsaker sykdommen. S. dysenteriae og S. boydii gir de alvorligste symptomene, mens S. flexneri og S. sonnei, som er de hyppigst forekommende i Norge, gir mildere sykdomsbilde. Bakteriemi er uvanlig. Shigellose kan i sjeldne tilfeller gi reaktiv artritt.
Diagnostikk
Agenspåvisning ved dyrkning fra avføring eller ved PCR-undersøkelse. Bakterien kan være vanskelig å dyrke, og prøven bør nå laboratoriet innen ett døgn. Undersøkelse for Shigella inngår for mange laboratorier som del av panelet for tarmpatogene agens ved utredning for diarétilstander (multiplex-PCR). Shigella er nært beslektet med enteroinvasive E. coli (EIEC), og påvisning kun med PCR vil ikke kunne skille disse to fra hverandre. Dyrkning er nødvendig for å kunne avgjøre om den positive prøven er Shigella eller EIEC. Av hensyn til nasjonal overvåking skal alle isolater sendes inn til det nasjonale referanse laboratoriet ved Folkehelseinstituttet. Her vil de bli identifisert til species- og serotype- og genotypenivå. Antistoffundersøkelse av pasienter er ikke indisert.
Forekomst i Norge
Shigellose har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975.
|
Aldersgruppe |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
|
Under 1 år |
0 |
3 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
1 |
|
1-9 |
21 |
13 |
9 |
8 |
17 |
12 |
6 |
6 |
14 |
14 |
|
10-19 |
6 |
6 |
5 |
5 |
7 |
7 |
3 |
2 |
4 |
7 |
|
20-49 |
45 |
34 |
46 |
64 |
46 |
62 |
23 |
15 |
37 |
69 |
|
Over 50 |
21 |
29 |
23 |
38 |
32 |
52 |
5 |
9 |
25 |
38 |
|
Totalt |
93 |
85 |
83 |
115 |
102 |
133 |
37 |
33 |
80 |
129 |
|
Species |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
|
S. sonnei |
59 |
45 |
54 |
65 |
49 |
86 |
16 |
21 |
44 |
71 |
|
S. flexneri |
27 |
30 |
24 |
39 |
45 |
36 |
18 |
9 |
28 |
45 |
|
S. boydii |
6 |
5 |
3 |
8 |
3 |
8 |
3 |
2 |
3 |
12 |
|
S. dysenteriae |
1 |
2 |
1 |
3 |
2 |
2 |
0 |
1 |
3 |
1 |
|
Shigella spp. |
0 |
3 |
1 |
0 |
3 |
1 |
0 |
0 |
2 |
0 |
|
Totalt |
93 |
85 |
83 |
115 |
102 |
133 |
37 |
33 |
80 |
129 |
I perioden 2014 - 2023 ble 37% av de utenlandssmittede smittet i Afrika og 36% ble smittet i Asia. Vanligste smitteland i denne perioden for turister var Spania (27), India (22), Egypt (18), Marokko (18) og Tanzania (16). For personer med innvandrerbakgrunn på besøk i tidligere hjemland var vanligste smitteland Pakistan (40), India (19), Somalia (14), Irak (12) og Etiopia (11). Om shigellasituasjonen i Norge:
Behandling
Behandling er avhengig av den kliniske og epidemiologiske situasjonen. I tillegg til symptomatisk behandling kan antibiotikabehandling vurderes. Hos voksne uten risikoyrke kan man ofte avvente ev. antibiotikabehandling, men behandlingen vil redusere sykdommens alvorlighetsgrad og forkorte tiden for smittsomhet. Barn og personer i utsatte yrker samt bærere som skiller ut bakterien i over to måneder, bør behandles med antibiotika. Se antibiotika i primærhelsetjenesten.
Shigellose er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).
Forebyggende tiltak
Vask hendene godt etter toalettbesøk, og før matlaging og måltider. Personer som har diaré, bør unngå å lage mat til andre.
Ved utenlandsreiser til områder med dårlige hygieniske forhold er følgende forholdsregler viktige:
- Påse at frukt er godt vasket med rent vann og tørket
- Kun benytte flaskevann, også til tannpuss
- Unngå ukokte grønnsaker, salat, bær og iskrem som ikke er meieripakket
- Skrell all frukt
Mer informasjon om hvordan unngå smitte fra mat og vann, se kjøkkenhygieneplakaten.
For å unngå smitte i forbindelse med seksuell aktivitet er disse forhåndsreglene viktige:
- God hygiene i forbindelse med seksuell praksis som innebærer fekal-oral kontakt
- Hvis du har fått påvist Shigellose; unngå sex så lenge du har diaré og i 7 dager etter symptomfrihet
Det finnes ingen vaksine.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
For smittede anbefales det nøye håndvask etter toalettbesøk og før matlaging. Undersøkelser av familiemedlemmer eller andre nærkontakter med symptomer bør gjøres. Ved enkelttilfelle med antatt innenlandssmitte anbefales det å innhente reise- og sykeanamnese for nærkontakter (dvs. personer som har matfellesskap med pasienten) for 1-2 uker forut for pasientens sykdomsdebut.
Ved påvist shigellose hos menn uten reisehistorie bør det kartlegges om smitte kan skyldes seksuell aktivitet. Ved antatt seksuell smittemåte, bør det tilbys test for andre seksuelt overførbare infeksjoner. Seksualkontakter bør informeres om å kontakte lege for prøvetaking dersom de utvikler symptomer på gastroenteritt.
For personer som har fått påvist shigellose og tilhører smittefaregruppe 1 eller 2 (se under) har Folkehelseinstituttet særskilte smittevernanbefalinger (se presisering under):
- Gruppe 1 – Forebygge smittespredning til mange personer: Personer som produserer, videreforedler, tilbereder eller serverer mat og som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming. Dette gjelder bl.a. ansatte i næringsmiddelvirksomhet og serveringssteder, samt ansatte i barnehager og institusjoner som tilbereder og serverer mat. Se presisering under.
- Gruppe 2 – Forebygge smittespredning til spesielt sårbare personer: Helsepersonell som har direkte kontakt med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser, f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l. Se presisering under.
Presisering
Folkehelseinstituttet anbefaler at personer som tilhører disse gruppene ikke bør utføre sitt ordinære arbeid mens de har symptomer og før det foreligger 3 dyrkningsnegative avføringsprøver ved påvist S. dysenteriae 1, og 2 dyrkningsnegative avføringsprøver ved andre Shigella species, tatt med minst 24 timers mellomrom. Første kontrollprøve bør tas tidligst 2-3 dager etter symptomfrihet, evt. etter avsluttet antibiotikakur. Se Kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjoner.
Familiemedlemmer eller andre svært nære kontakter til en person som har fått påvist S. dysenteriae 1 og som arbeider i ovennevnte yrker med spesiell risiko for smittespredning bør (uavhengig av ev. egne symptomer) likeledes ekskluderes fra sin arbeidssituasjon så lenge indekspasienten har diaré og inntil det foreligger én negativ prøve. Nærkontakter til personer som har fått påvist andre Shigella species trenger ikke gjennomgå slike kontrollprøver.
Personer utenom disse yrkene som har fått påvist S. dysenteriae 1 bør anbefales eksklusjon og kontrollprøver etter individuell risikovurdering av kommuneoverlegen.
Barnehager
Folkehelseinstituttet anbefaler at barn i førskolealder som har fått påvist S. dysenteriae 1 og som er i institusjoner (inkl. barnehage) bør være hjemme fra barnehagen til symptomfrihet og 3 negative kontrollprøver foreligger. Barn som har fått påvist andre Shigella species bør være hjemme fra barnehagen til symptomfrihet og 2 negative kontrollprøver foreligger.
Tiltak i helseinstitusjoner
Folkehelseinstituttet anbefaler basale smittevernrutiner samt kontaktsmitteregime dersom pasienten har ukontrollerbar diaré eller ikke kan ivareta sin personlige hygiene. Pasienten bør uansett ha eget toalett.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av Shigella spp. i et klinisk prøvemateriale ved isolering og/eller nukleinsyreundersøkelse. Isolering av stamme og videre karakterisering for å differensiere Shigella fra EIEC, bør gjøres.
Kliniske kriterier er minst ett av følgende symptomer: feber, diaré, magesmerter, oppkast.
Med epidemiologisk tilknytning menes at minst ett av følgende forhold ansees sannsynlig: overføring fra person til person, eksponering for en felles kilde, konsum av en matvare eller vann der Shigella er påvist, eller eksponering for andre smitteførende faktorer i miljøet.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved mistanke om overføring med næringsmidler, se Varsling av smittsomme sykdommer.
Kiyoshi Shiga (1870-1957, Japan), Carl Sonne (1882-1948, Danmark), Simon Flexner (1863-1946, USA). John Boyd (1891-1981, Skottland).