Stikkuhell på sprøyter og andre blodeksponeringer - veileder for helsepersonell
Oppdatert
Stikkskader etter kontakt med kanyler eller annen eksponering (seksuell, bitt, øyeslimhinner) kan utgjøre en risiko for overføring av hiv og hepatitter. Det er derfor viktig at slike hendelser følges godt opp.
Risiko for smitteoverføring
Personer som stikker seg på kanyler eller blir eksponert for blod i åpne sår eller slimhinner opplever dette som dramatisk og det er stor frykt for å bli smittet med hiv eller hepatitt B og C. Dette gjelder både innenfor og utenfor helseinstitusjon. De må derfor følges godt opp. Risikoen for smitteoverføring ved stikk på kontaminert kanyle er 10-30% for hepatitt B, 3-5% for hepatitt C og ca. 0,3% for hivinfeksjon. Henslengte, brukte sprøyter som man stikker seg på, kan være brukt av stoffmisbrukere og kan derfor inneholde blodbårne virus. Misbrukere i Norge har høy forekomst av smitteførende hepatitt C, moderat forekomst av smitteførende hepatitt B og svært lav forekomst av hiv. Det er sjeldent mulig å vurdere hvor lenge en sprøyten har ligget ute, og det er i praksis ikke mulig å teste blodrester i sprøyter eller kanyler.
Bittskader med penetrering av hud og blødninger behandles som en stikkskade.
Forekomst av blodbårne infeksjoner etter stikkskader
Folkehelseinstituttet overvåker gjennom meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS) forekomsten av blodbårne infeksjoner som skyldes stikkskadeeksponering.
Hivinfeksjon
Det er aldri i Norge eller i de andre nordiske land påvist overføring av hiv ved stikkeskade verken i eller utenfor helsetjenesten.
Hepatitt B
I perioden 1992-2017 er det til MSIS meldt 14 tilfeller av hepatitt B-smitte etter stikkskader i helsevesenet (6 sykepleier, 3 leger, 2 tannleger og 3 øvrige helsepersonell). Typisk for disse tilfellene er at helsearbeideren ikke er vaksinert etter gjeldende anbefalinger og at stikkskaden ikke ble erkjent umiddelbart og fulgt opp med posteksponeringsprofylakse. I tillegg er det meldt følgende tilfeller etter andre typer stikkskader:
- 3 yrkesrelaterte tilfeller utenom helsevesenet (en fengselsbetjent, en hjemmehjelper og en hjelpearbeider som ble smittet i utlandet)
- 2 tilfeller etter stikkskade med henslengt kanyle (en mann i en park og ett barn på en badeplass)
- 8 tilfeller etter stikkskade på sprøytebrukerutstyr i hjemmet (hvorav fire var foreldre av misbrukere)
Hepatitt C
Overvåking av hepatitt C i MSIS har vært mangelfull fram til 2008. I perioden 1992-2017 er det til MSIS kun meldt noen titals tilfeller av hepatitt C blant helsearbeidere der yrkesmessig eksponering ikke kan utelukkes.
Prosedyrer ved stikkskader og andre blodeksponeringer i helsetjenesten
- Utfør førstehjelp. Vask sår eller stikkstedet godt med såpe og vann og desinfiser deretter med spritløsning dersom dette er tilgjengelig.
- Vurder om det er en smittefare. Ved stikkskader og annen eksponering vil man normalt anta at det foreligger en reell risiko for smitteoverføring. Det kan likevel være situasjoner hvor risikoen kan anses som neglisjerbar, f.eks. ved stikk etter insulin- eller vaksineinjeksjon der kilden er en person som ikke anses å være i risiko for å ha de aktuelle sykdommene. Man bør i slike situasjoner gjøre en risikovurdering i samråd med den eksponerte. Dersom man etter en samlet vurdering anser at det ikke foreligger en reell smittefare anbefales ikke videre oppfølging.
- Undersøk om kilden er hepatitt- eller hiv-smitteførende. Dersom man vurderer at det foreligger en reell smitterisiko, bør man innen 1-2 døgn undersøke hiv- og hepatittstatus hos kilden. Det er ikke anledning til å foreta undersøkelser av kildens smittestatus uten vedkommendes samtykke. Dersom det foreligger tidligere negative prøver hos pasienten er det ikke nødvendig å ta nye prøver dersom kilden ikke har vært utsatt for smitterisiko siden forrige prøve. Dersom kilden er negativ på hiv og hepatitt B- og C bør det likevel tas en null-prøve for å sikre at den eksponerte ikke har vært smittet tidligere. Utover dette trengs ingen videre oppfølging av den eksponerte, men hendelsen skal rapporteres i HMS-systemet.
- Vurder vaksinasjon mot hepatitt B. Hvis kilden er HBsAg-positiv eller hepatitt B-status er ukjent skal det iverksettes tiltak basert på den eksponertes vaksinasjonsstatus og ev. resultat av tidligere hepatitt B-antistoffprøver (se tabell 2). Antistoffundersøkelse tatt flere måneder eller år etter siste vaksinedose vil ikke kunne si noe sikkert om de eksponerte har beskyttelse eller ikke og har derfor liten verdi. Dersom kilden er anti-HBc-alene positiv (uavhengig av PCR-positivitet) skal det iverksettes tiltak som om kildens HBsAg-status er ukjent (se tabell 1). Vaksinasjonen utføres som hurtigvaksinasjon (0, 1, 2 og 12 måneder) med hepatitt B- vaksine. Etter fullført vaksinasjon anbefales måling av anti-HBs hos den eksponerte helsearbeider.
- Vurder bruk av spesifikt immunglobulin. Spesifikt immunglobulin mot hepatitt B (HBIG) brukes sammen med vaksine når kilden er kjent HBsAg positiv og den eksponerte er uvaksinert, delvis vaksinert eller har fått påvist antistoffnivå < 10 IU/l målt 1-3 måneder etter siste vaksinedose. Dersom det er gått mer enn 48 timer siden eksponering har immunglobulin ikke effekt og gis ikke. Dersom den eksponerte er vaksinert og antistoffnivå er ukjent eller ≥ 10 IU/l målt 1-3 måneder etter siste vaksinedose anses det ikke indisert med immunglobulin selv om kilden er kjent positiv (se tabell 1). HBIG i tillegg til vaksinasjon bør vurderes i de sjeldne tilfeller når kildens hepatitt B-status er ukjent og hvor personen som er blitt eksponert er en kjent ikke-responder etter tidligere vaksinasjon. Ved anti-HBc-alene positivitet hos kilden anses ikke HBIG indisert da smitterisikoen anses som svært liten.
- Gjør en risikovurdering dersom kildens hepatitt B-status er ukjent. Dersom hepatitt B-status for kilden til eksponering er ukjent, bør det gjøres en risikovurdering for å avgjøre om HBIG skal benyttes samtidig med hurtigvaksinasjon. HBIG brukes bare når det kan sannsynliggjøres at kilden er en hepatitt B-smitteførende person.
- Ta blodprøver. Se oversikt tabell 1. Så tidlig som mulig etter eksponeringen tas prøver av den eksponerte med henblikk på hiv, hepatitt B (HBsAg og anti-HBc) og hepatitt C (HCV-antistoff), en såkalt 0-prøve. Dette gjøres uavhengig om kilden er kjent negativ på disse sykdommene eller ikke. Dersom den eksponerte viser seg å være anti-HBc alene positiv regnes han/hun som immun mot hepatitt B og vaksinasjon og ytterligere hepatitt B oppfølging er ikke nødvendig. Etter 6 uker tas ny prøve for hiv. Negativ hivtest etter 6 uker gir meget høy sannsynlighet for at den eksponerte ikke har blitt hivsmittet og ytterligere hivkontroller kan sløyfes. Hvis den eksponerte er svært urolig for hivsmitte kan det ev. også tas prøver før det er gått 6 uker, og hvis høy risiko for hivsmitte anbefales det å ta ny hivtest etter 3 måneder. Etter 3 måneder tas nye prøver for hepatitt B og hepatitt C. Ved negative prøver etter 3 måneder er det ikke nødvendig å følge opp med nye prøver for hepatitt C. For hepatitt B bør det tas ny prøve etter 6 måneder. Ved negative hepatitt B-markører for infeksjon etter 6 måneder er det ikke nødvendig å følge opp med nye prøver. Ved positive markører for infeksjon (f.eks. HBsAg positivitet) skal den eksponerte følges opp på vanlig måte for å avdekke en ev. kronisk infeksjon.
| Tidspunkt | Hva slags prøver? | Kommentar |
| Tidlig som mulig etter eksponering (0-prøve) | Hiv, hepatitt B og C | Vil vise om tidligere smittet med noen av sykdommene. |
| 6 uker | Hiv | Ytterligere hiv-prøver er normalt ikke nødvendig. |
| 3 måneder |
Hepatitt B og C, ev. hiv |
Ved negative prøver for hepatitt C, ingen videre oppfølging for hepatitt C. Ved høyrisikoeksponering (dvs. eksponering kjent hivsmittet som ikke er på vellykket behandling) bør det også tas ny hivtest. |
| 6 måneder | Hepatitt B | Ved negative markører for hepatitt B, ingen videre oppfølging. |
- Vurder bruk av PEP mot hivinfeksjon. Dersom det er kjent at kilden, er hivsmittet kan det være aktuelt å gi antiviral medikamentell posteksponeringsprofylakse (PEP) mot hiv. Det kan også være aktuelt å vurdere å gi PEP når kildepersonens hivstatus er ukjent og hvor helsepersonalet arbeider ved en avdeling hvor det behandles hivpositive pasienter. PEP er ikke indisert hvis indekspasienten er fullt virussupprimert. PEP bør igangsettes så snart som mulig dersom det er indikasjon for slik behandling, helst innen 4 timer, og ikke senere enn 72 timer etter at risikosituasjonen fant sted. Rask henvisning til infeksjonsmedisiner med erfaring i hivbehandling er derfor nødvendig. Anbefalt behandlingsvarighet er 4 uker. Graviditetstest bør utføres dersom man ikke kan utelukke at helsearbeideren er gravid. Profylaktisk behandling ved graviditet må vurderes i hvert enkelt tilfelle.
- Dokumenter hendelsen. Stikkskaden og oppfølging bør dokumenteres og melding om hendelsen skal rapporteres i HMS-systemet.
- Det finnes ingen spesifikk posteksponeringsprofylakse mot hepatitt C.
Prosedyrer ved stikkskader og andre blodeksponeringer utenfor helsetjenesten
- Utfør førstehjelp. Vask sår eller stikkstedet godt med såpe og vann og desinfiser deretter med spritløsning dersom dette er tilgjengelig.
- Vurder om det er en reell smittefare. Ved stikkskader og annen eksponering utenfor helsevesenet kan det foreligge en reell risiko for smitteoverføring. Det kan likevel være situasjoner hvor risikoen kan anses som neglisjerbar, f.eks. der henslengte kanyler åpenbart har ligget lenge i miljøet, der bitt ikke har medført hudpenetrering eller der spytting ikke med sikkerhet har kommet i øyne/munn. Man bør i slike situasjoner gjøre en risikovurdering i samråd med den eksponerte. Dersom man etter en samlet vurdering anser at det ikke foreligger en reell smittefare anbefales ikke videre oppfølging.
- Undersøk om mulig om kilden er hepatitt- eller hiv-smitteførende. Dersom man vurderer at det foreligger en reell smitterisiko, bør man om mulig innen 1-2 døgn undersøke hiv- og hepatittstatus hos kilden. Ved kjent kilde etter stikkskader eller annen eksponering utenfor helsetjenesten, for eksempel henslengte sprøyter, brukerutstyr til andre familiemedlemmer eller i risikoutsatte yrker utenom helsetjenesten (risikoutsatte ansatte i politi, fengsler, brann- og redningstjeneste og lignende) bør det gjøres forsøk på å avklare kildens hiv- eller hepatitt status. Ofte er det ikke mulig å identifisere kildens hiv- eller hepatitt-status. Det er som regel ikke tid til å undersøke om den eksponerte er bærer, naturlig immun eller vaksinert mot hepatitt B ved hjelp av serologisk testing.
- Vurder vaksinasjon mot hepatitt B. Hvis kilden er HBsAg-positiv eller hepatitt B-status er ukjent skal det iverksettes tiltak basert på den eksponertes vaksinasjonsstatus og ev. resultat av tidligere hepatitt B-antistoffprøver (se tabell 2). Antistoffundersøkelse tatt flere måneder eller år etter siste vaksinedose vil ikke kunne si noe sikkert om de eksponerte har beskyttelse eller ikke og har derfor liten verdi. Dersom kilden er anti-HBc-alene positiv (uavhengig av PCR-positivitet) skal det iverksettes tiltak som om kildens HBsAg-status er ukjent (se tabell 2). Vaksinasjonen utføres som hurtigvaksinasjon (0, 1, 2 og 12 måneder) med hepatitt B- vaksine.
- Vurder bruk av spesifikt immunglobulin. Spesifikt immunglobulin mot hepatitt B (HBIG) brukes sammen med vaksine når kilden er kjent HBsAg positiv og den eksponerte er uvaksinert, delvis vaksinert eller har fått påvist antistoffnivå < 10 IU/l målt 1-3 måneder etter siste vaksinedose. Dersom det er gått mer enn 48 timer siden eksponering har immunglobulin ikke effekt og gis ikke. Dersom den eksponerte er vaksinert og antistoffnivå er ukjent eller ≥ 10 IU/l målt 1-3 måneder etter siste vaksinedose anses det ikke indisert med immunglobulin selv om kilden er kjent positiv (se tabell 2). HBIG i tillegg til vaksinasjon bør vurderes i de sjeldne tilfeller når kildens hepatitt B-status er ukjent og hvor personen som er blitt eksponert er en kjent ikke-responder etter tidligere vaksinasjon. Ved anti-HBc-alene positivitet hos kilden anses ikke HBIG indisert da smitterisikoen anses som svært liten.
- Ta blodprøver. Se oversikt tabell 1. Så tidlig som mulig etter eksponeringen tas prøver av den eksponerte med henblikk på hiv, hepatitt B (HBsAg og anti-HBc) og hepatitt C (HCV-antistoff), en såkalt 0-prøve. Dette gjøres uavhengig om kilden er kjent negativ på disse sykdommene eller ikke. Dersom den eksponerte viser seg å være anti-HBc alene positiv regnes han/hun som immun mot hepatitt B og vaksinasjon og ytterligere hepatitt B oppfølging er ikke nødvendig. Etter 6 uker tas ny prøve for hiv. Negativ hivtest etter 6 uker gir meget høy sannsynlighet for at den eksponerte ikke har blitt hivsmittet og ytterligere hivkontroller kan sløyfes. Hvis den eksponerte er svært urolig for hivsmitte kan det ev. også tas prøver før det er gått 6 uker, og hvis høy risiko for hivsmitte anbefales det å ta ny hivtest etter 3 måneder. Etter 3 måneder tas nye prøver for hepatitt B og hepatitt C. Ved negative prøver etter 3 måneder er det ikke nødvendig å følge opp med nye prøver for hepatitt C. For hepatitt B bør det tas ny prøve etter 6 måneder. Ved negative hepatitt B-markører for infeksjon etter 6 måneder er det ikke nødvendig å følge opp med nye prøver. Ved positive markører for infeksjon (f.eks. HBsAg positivitet) skal den eksponerte følges opp på vanlig måte for å avdekke en ev. kronisk infeksjon.
- Vurder bruk av PEP mot hivinfeksjon. Dersom det er kjent at kilden, er hivsmittet kan det være aktuelt å gi antiviral medikamentell posteksponeringsprofylakse (PEP) mot hiv. PEP er ikke indisert hvis indekspasienten er fullt virussupprimert. PEP bør startes så snart som mulig, helst innen 4 timer, og ikke senere enn 72 timer. Rask henvisning til infeksjonsmedisiner eller pediater med erfaring i hivbehandling er derfor nødvendig. Anbefalt behandlingsvarighet er 4 uker. Graviditetstest bør utføres dersom man ikke kan utelukke at helsearbeideren er gravid. Profylaktisk behandling ved graviditet må vurderes i hvert enkelt tilfelle.
- Det finnes ingen spesifikk posteksponeringsprofylakse mot hepatitt C.
|
Vaksinasjon-status hos den eksponerte |
Anti-HBs målt 1-3 md. etter avsluttet vaksinasjon |
Tiltak om kilden er sikker HBsAg-positiv |
Tiltak om kildens HBsAg-status er ukjent |
|
Ikke vaksinert |
- |
Straks HBIG og full hurtigvaksinasjon (0,1,2 og 12 md.) |
Straks full hurtigvaksinasjon (0,1,2 og 12 md.) |
|
Fått 1 dose |
- |
Straks HBIG og full hurtigvaksinasjon (0,1,2 og 12 md.) |
Straks full hurtigvaksinasjon (0,1,2 og 12 md.) |
|
Fått 2 doser |
- |
Straks HBIG og en dose vaksine |
Straks en dose vaksine |
|
Fått 3 eller flere doser |
< 10 IU/l |
Straks HBIG og en dose vaksine |
Straks en dose vaksine |
|
Fått 3 eller flere doser* |
Ukjent |
Straks en dose vaksine |
Straks en dose vaksine |
|
Fått 3 eller flere doser* |
≥ 10 IU/l |
Ingen tiltak |
Ingen tiltak |
* Forutsetter vaksinasjon etter anbefalt regime (doser gitt med riktige minimumsintervaller)
Bestilling av hepatitt B-vaksine og immunglobulin.
Bestilling og utlevering hepatitt B-vaksine og immunglobulin som posteksponeringsprofylakse er beskrevet i Vaksinasjonsveilederen: