Stikkuhell på sprøyter og andre blodeksponeringer – håndbok for helsepersonell

Risiko for smitteoverføring

Personer som stikker seg på kanyler eller blir eksponert for blod i åpne sår eller på slimhinner opplever ofte dette som dramatisk og frykter å bli smittet med hiv eller hepatitt B og C. Dette gjelder både innenfor og utenfor helseinstitusjon. De bør derfor følges godt opp. Risikoen for smitteoverføring ved stikk på kontaminert kanyle er 10-30% for hepatitt B, 3-5% for hepatitt C og ca. 0,3% for hivinfeksjon. Henslengte, brukte sprøyter som man stikker seg på, kan være brukt av stoffmisbrukere og kan derfor inneholde blodbårne virus.

Misbrukere i Norge har høy forekomst av smitteførende hepatitt C, moderat forekomst av smitteførende hepatitt B og svært lav forekomst av hiv. Det er sjeldent mulig å vurdere hvor lenge en sprøyte har ligget ute, og det er i praksis ikke mulig å teste blodrester i sprøyter eller kanyler.

Bittskader med penetrering av hud og blødninger bør behandles som stikkskade. 

Forekomst av blodbårne infeksjoner etter stikkskader

Folkehelseinstituttet overvåker gjennom meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS) forekomsten av blodbårne infeksjoner som skyldes stikkskadeeksponering.

Hivinfeksjon

Det er aldri i Norge eller i de andre nordiske land påvist overføring av hiv ved stikkskade, verken i eller utenfor helsetjenesten.

Hepatitt B

I perioden 1992-2023 er det til MSIS meldt 14 tilfeller av hepatitt B-smitte etter stikkskader i helsevesenet (6 sykepleier, 3 leger, 2 tannleger og 3 øvrige helsepersonell). Typisk for disse tilfellene er at helsearbeideren ikke var vaksinert etter gjeldende anbefalinger og at stikkskaden ikke ble erkjent umiddelbart og fulgt opp med posteksponeringsprofylakse.

I tillegg er det meldt følgende tilfeller etter andre typer stikkskader:

• 3 yrkesrelaterte tilfeller utenom helsevesenet (en fengselsbetjent, en hjemmehjelper og en hjelpearbeider som ble smittet i utlandet)
• 2 tilfeller etter stikkskade med henslengt kanyle (en mann i en park og ett barn på en badeplass)
• 8 tilfeller etter stikkskade på sprøytebrukerutstyr i hjemmet (hvorav fire var foreldre av misbrukere)

Hepatitt C

Overvåking av hepatitt C i MSIS var mangelfull fram til 2008. I perioden 1992-2023 er det til MSIS kun meldt noen titalls tilfeller av hepatitt C blant helsearbeidere der yrkesmessig eksponering ikke kan utelukkes.

Anbefalte prosedyrer ved stikkskader og andre blodeksponeringer i helsetjenesten

Vi anbefaler følgende prosedyrer ved stikkskader og andre blodeksponeringer i helsetjenesten:

Førstehjelp

Utfør førstehjelp. Vask sår eller stikkstedet godt med såpe og vann og desinfiser deretter med spritløsning dersom dette er tilgjengelig.

Smittefare

Vurder om det er en smittefare. Ved stikkskader og annen blodeksponering vil man normalt anta at det foreligger en reell risiko for smitteoverføring. Det kan likevel være situasjoner hvor risikoen kan anses som neglisjerbar, f.eks. ved stikk etter insulin- eller vaksineinjeksjon der kilden er en person som ikke anses å være i betydelig risiko for å ha de aktuelle sykdommene. Man bør i slike situasjoner gjøre en risikovurdering i samråd med den eksponerte. Dersom man etter en samlet vurdering anser at det ikke foreligger en reell smittefare anbefaler vi ikke videre oppfølging.

Hepatitt- eller hiv-smitteførende?

Undersøk om kilden er hepatitt- eller hiv-smitteførende. Dersom man vurderer at det foreligger en reell smitterisiko, bør man innen 1-2 døgn undersøke hiv- og hepatittstatus hos kilden. Det er ikke anledning til å foreta undersøkelser av kildens smittestatus uten vedkommendes samtykke. Dersom det foreligger tidligere negative prøver hos pasienten er det ikke nødvendig å ta nye prøver dersom kilden ikke har vært utsatt for smitterisiko siden forrige prøve.

Dersom kilden er negativ på hiv og hepatitt B- og C bør det likevel tas en null-prøve av den eksponerte for å sikre at vedkommende ikke har vært smittet tidligere. Utover dette trengs ingen videre oppfølging av den eksponerte, men hendelsen rapporteres i HMS-systemet. 

Vaksinasjon mot hepatitt B

Vurder vaksinasjon mot hepatitt B. Hvis kilden er HBsAg-positiv eller hepatitt B-status er ukjent iverksettes tiltak basert på den eksponertes vaksinasjonsstatus og ev. resultat av tidligere hepatitt B-antistoffprøver (se tabell 1). Antistoffundersøkelse med lavt titerresultat (Anti-HBs < 10 IU/l) tatt flere måneder eller år etter siste vaksinedose vil ikke kunne si noe sikkert om de eksponerte har beskyttelse eller ikke og har derfor liten verdi. Anti-HBs ≥ 10 IU/l målt mer enn tre måneder etter fullvaksinasjon indikerer livslang immunitet.

Dersom kilden er anti-HBc-alene-positiv (uavhengig av PCR-positivitet) iverksettes tiltak som om kildens HBsAg-status er ukjent (se tabell 1). Vaksinasjonen utføres som hurtigvaksinasjon (0, 1, 2 og 12 måneder) med hepatitt B-vaksine. Etter fullført vaksinasjon anbefales måling av anti-HBs hos den eksponerte helsearbeider. 

Spesifikt immunglobulin

Vurder bruk av spesifikt immunglobulin. Spesifikt immunglobulin mot hepatitt B (HBIG) brukes sammen med vaksine når kilden er kjent HBsAg-positiv og den eksponerte er uvaksinert, delvis vaksinert eller har fått påvist antistoffnivå < 10 IU/l målt 1-3 måneder etter siste vaksinedose. Dersom det er gått mer enn 48 timer siden eksponering har immunglobulin ikke effekt og gis ikke.

Dersom den eksponerte er vaksinert og antistoffnivå er ukjent eller ≥ 10 IU/l målt 1-3 måneder etter siste vaksinedose anses det ikke indisert med immunglobulin selv om kilden er kjent positiv (se tabell 1). HBIG i tillegg til vaksinasjon bør vurderes i de sjeldne tilfeller når kildens hepatitt B-status er ukjent og hvor personen som er blitt eksponert er en kjent ikke-responder etter tidligere vaksinasjon. Ved anti-HBc-alene positivitet hos kilden anses ikke HBIG indisert da smitterisikoen anses som svært liten.

Risikovurdering ved ukjent hepatitt B-status

Gjør en risikovurdering dersom kildens hepatitt B-status er ukjent. Dersom hepatitt B-status for kilden til eksponering er ukjent, bør det gjøres en risikovurdering for å avgjøre om HBIG skal benyttes samtidig med hurtigvaksinasjon. HBIG brukes bare når det kan sannsynliggjøres at kilden er en hepatitt B-smitteførende person. 

Blodprøver

Ta blodprøver. Se oversikt i tabell 2 under.

Så tidlig som mulig etter eksponeringen tas prøver av den eksponerte med henblikk på hiv, hepatitt B (HBsAg og anti-HBc) og hepatitt C (HCV-antistoff), en såkalt null-prøve. Dette gjøres uavhengig om kilden er kjent negativ på disse sykdommene eller ikke. Dersom den eksponerte viser seg å være anti-HBc-alene-positiv regnes han/hun som immun mot hepatitt B, og vaksinasjon og ytterligere hepatitt B-oppfølging er ikke nødvendig. Etter 6 uker tas ny prøve for hiv. Negativ hivtest etter 6 uker gir meget høy sannsynlighet for at den eksponerte ikke har blitt hivsmittet og ytterligere hiv-kontroller kan normalt sløyfes.

Hvis den eksponerte er svært urolig for hivsmitte kan det ev. også tas prøver før det er gått 6 uker, og hvis høy risiko for hivsmitte anbefales det å ta ny hivtest etter 3 måneder. Etter 3 og 6 måneder bør det tas nye prøver for hepatitt B og hepatitt C. Ved negative hepatitt B- og C-markører for infeksjon etter 6 måneder er det ikke nødvendig å følge opp med nye prøver. Ved positive markører for infeksjon (f.eks. HBsAg-positivitet) følges den eksponerte opp på vanlig måte iht. faglige retningslinjer (www.hepatittfag.no). 

Posteksponeringsprofylakse (PEP) mot hivinfeksjon  

Vurder bruk av posteksponeringsprofylakse (PEP) mot hivinfeksjon. Dersom det er kjent at kilden er hivsmittet kan det være aktuelt å gi antiviral medikamentell PEP mot hiv. Det kan også være aktuelt å vurdere å gi PEP når kildens hivstatus er ukjent og hvor helsepersonalet arbeider ved en avdeling hvor det behandles hivpositive pasienter. PEP er ikke indisert hvis indekspasienten er fullt virussupprimert.

PEP bør igangsettes så snart som mulig dersom det er indikasjon for slik behandling, helst innen 4 timer, og ikke senere enn 72 timer etter at risikosituasjonen fant sted. Rask henvisning til infeksjonsmedisiner med erfaring i hivbehandling er derfor nødvendig. Anbefalt behandlingsvarighet er 4 uker. Graviditetstest bør utføres dersom man ikke kan utelukke at helsearbeideren er gravid. Profylaktisk behandling ved graviditet må vurderes i hvert enkelt tilfelle.

Posteksponeringsprofylakse mot hepatitt C  

Det finnes ingen spesifikk posteksponeringsprofylakse mot hepatitt C.

Dokumentasjon

Dokumenter hendelsen. Stikkskaden og oppfølging bør dokumenteres og melding om hendelsen rapporteres i HMS-systemet.

Anbefalte prosedyrer ved stikkskader og andre blodeksponeringer utenfor helsetjenesten

Vi anbefaler følgende prosedyrer ved stikkskader og andre blodeksponeringer utenfor helsetjenesten:

Førstehjelp

Utfør førstehjelp. Vask sår eller stikkstedet godt med såpe og vann og desinfiser deretter med spritløsning dersom dette er tilgjengelig.  

Smittefare

Vurder om det er en reell smittefare. Ved stikkskader og annen blodeksponering utenfor helsevesenet kan det foreligge en reell risiko for smitteoverføring. Det kan likevel være situasjoner hvor risikoen kan anses som neglisjerbar, f.eks. der henslengte kanyler åpenbart har ligget lenge i miljøet, der bitt ikke har medført hudpenetrering eller der spytting ikke med sikkerhet har kommet i øyne/munn.

Man bør i slike situasjoner gjøre en risikovurdering i samråd med den eksponerte. Dersom man etter en samlet vurdering anser at det ikke foreligger en reell smittefare anbefaler vi ikke videre oppfølging.  

Hepatitt- eller hiv-smitteførende?

Undersøk om mulig om kilden er hepatitt- eller hiv-smitteførende.  Dersom man vurderer at det foreligger en reell smitterisiko, bør man om mulig innen 1-2 døgn undersøke hiv- og hepatittstatus hos kilden. Ved kjent kilde etter stikkskader eller annen eksponering utenfor helsetjenesten, for eksempel henslengte sprøyter, brukerutstyr til andre familiemedlemmer eller i risikoutsatte yrker utenom helsetjenesten (risikoutsatte ansatte i politi, fengsler, brann- og redningstjeneste og lignende) bør det gjøres forsøk på å avklare kildens hiv- eller hepatitt status.

Ofte er det ikke mulig å identifisere kildens hiv- eller hepatitt-status. Det er som regel ikke tid til å undersøke om den eksponerte er bærer, naturlig immun eller vaksinert mot hepatitt B ved hjelp av serologisk testing. 

Vaksinasjon mot hepatitt B

Vurder vaksinasjon mot hepatitt B. Hvis kilden er HBsAg-positiv eller hepatitt B-status er ukjent iverksettes tiltak basert på den eksponertes vaksinasjonsstatus og ev. resultat av tidligere hepatitt B-antistoffprøver (se tabell 1). Antistoffundersøkelse tatt flere måneder eller år etter siste vaksinedose vil ikke kunne si noe sikkert om de eksponerte har beskyttelse eller ikke og har derfor liten verdi.

Dersom kilden er anti-HBc-alene-positiv (uavhengig av PCR-positivitet) iverksettes tiltak som om kildens HBsAg-status er ukjent (se tabell 1). Vaksinasjonen utføres som hurtigvaksinasjon (0, 1, 2 og 12 måneder) med hepatitt B-vaksine. 

Spesifikt immunglobulin

Vurder bruk av spesifikt immunglobulin. Spesifikt immunglobulin mot hepatitt B (HBIG) brukes sammen med vaksine når kilden er kjent HBsAg-positiv og den eksponerte er uvaksinert, delvis vaksinert eller har fått påvist antistoffnivå < 10 IU/l målt 1-3 måneder etter siste vaksinedose. Dersom det er gått mer enn 48 timer siden eksponering har immunglobulin ikke effekt og gis ikke.

Dersom den eksponerte er vaksinert og antistoffnivå er ukjent eller ≥ 10 IU/l målt 1-3 måneder etter siste vaksinedose anses det ikke indisert med immunglobulin selv om kilden er kjent positiv (se tabell 1). HBIG i tillegg til vaksinasjon bør vurderes i de sjeldne tilfeller når kildens hepatitt B-status er ukjent og hvor personen som er blitt eksponert er en kjent ikke-responder etter tidligere vaksinasjon. Ved anti-HBc-alene-positivitet hos kilden anses ikke HBIG indisert da smitterisikoen anses som svært liten. 

Blodprøver

Ta blodprøver. Se oversikt tabell 2. Så tidlig som mulig etter eksponeringen tas prøver av den eksponerte med henblikk på hiv, hepatitt B (HBsAg og anti-HBc) og hepatitt C (HCV-antistoff), en såkalt null-prøve. Dette gjøres uavhengig om kilden er kjent negativ på disse sykdommene eller ikke. Dersom den eksponerte viser seg å være anti-HBc-alene-positiv regnes han/hun som immun mot hepatitt B, og vaksinasjon og ytterligere hepatitt B-oppfølging er ikke nødvendig. Etter 6 uker tas ny prøve for hiv. Negativ hivtest etter 6 uker gir meget høy sannsynlighet for at den eksponerte ikke har blitt hivsmittet og ytterligere hivkontroller kan normalt sløyfes.

Hvis den eksponerte er svært urolig for hivsmitte kan det ev. også tas prøver før det er gått 6 uker, og hvis høy risiko for hivsmitte anbefales det å ta ny hivtest etter 3 måneder. Etter 3 og 6 måneder bør det tas nye prøver for hepatitt B og hepatitt C. Ved negative hepatitt B- og C-markører for infeksjon etter 6 måneder er det ikke nødvendig å følge opp med nye prøver. Ved positive markører for infeksjon (f.eks. HBsAg-positivitet) følges den eksponerte opp på vanlig måte iht. faglige retningslinjer (www.hepatittfag.no). 

Posteksponeringsprofylakse (PEP) mot hivinfeksjon

Vurder bruk av posteksponeringsprofylakse (PEP) mot hivinfeksjon. Dersom det er kjent at kilden er hivsmittet kan det være aktuelt å gi antiviral medikamentell PEP mot hiv. PEP er ikke indisert hvis indekspasienten er fullt virussupprimert. PEP bør startes så snart som mulig, helst innen 4 timer, og ikke senere enn 72 timer.

Rask henvisning til infeksjonsmedisiner eller pediater med erfaring i hivbehandling er derfor nødvendig. Anbefalt behandlingsvarighet er 4 uker. Graviditetstest bør utføres dersom man ikke kan utelukke at helsearbeideren er gravid. Profylaktisk behandling ved graviditet må vurderes i hvert enkelt tilfelle. 

Posteksponeringsprofylakse mot hepatitt C  

Det finnes ingen spesifikk posteksponeringsprofylakse mot hepatitt C.

Bestilling av hepatitt B-vaksine og immunglobulin

• Bestilling av vaksiner, immunglobuliner og antitoksiner/sera på blå resept
• Bestilling og utlevering av hepatitt B-vaksine og immunglobulin