Rabies – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Rabies er en svært alvorlig virussykdom som angriper nervesystemet hos varmblodige dyr, og kan smitte til mennesker. Sykdommen kalles også hundegalskap.
Om rabies
Sykdommen forårsakes av rabiesviruset Rabies lyssavirus (RABV) i slekten Lyssavirus i familien Rhabdoviridae. Det skilles mellom klassisk rabies og flaggermusrabies. Syv forskjellige serotyper av rabiesviruset er beskrevet. Genotype 1 er det såkalt "klassiske" rabiesviruset som forekommer over hele verden og er spesielt assosiert med smitte fra hund og rev. Flere typer rabiesvirus forekommer hos flaggermus og enkelte av disse kan overføres til mennesker.
Mennesker smittes oftest gjennom hundebitt, og rabies forårsaker dødelig encefalitt (hjernebetennelse). Viruset infiserer nerveceller og spres fra bittsted via perifere nerver til sentralnervesystemet [1]. Derfra disseminerer viruset raskt via nervebaner, blant annet til nervevevet i spyttkjertler. Viruset går ikke over i blodet [2].
Det er to kliniske former for rabies: hyperaktiv (hos dyr: rasende) og paralytisk.
Historisk bakgrunn
Rabieslignende sykdom hos dyr og mennesker ble beskrevet allerede i antikken. Første utbrudd ble beskrevet på 1200-tallet da over 30 mennesker døde i en landsby i Tyskland etter angrep av ulver. På 1700-tallet fantes sykdommen i hele Europa primært hos hunder, rever og ulver som førte til flere utbrudd blant mennesker. I 1804 ble det ved eksperimenter vist at sykdommen ble overført til mennesker gjennom spytt fra infiserte dyr. Første vaksine til humant bruk ble utviklet i 1885. Dagens vaksine har vært i bruk siden 1976. Rabiesviruset ble identifisert i 1903.
Mulig smitte av rabies fra flaggermus til mennesker ble identifisert tidlig på 1950-tallet. Det er kun rapportert om 5 tilfeller i Europa: i Ukraina 1977, i Russland 1985, i Finland 1985, i Skottland 2002 og i Frankrike 2019.
Rabiesvirus ble første gang identifisert i Arktis i 1949 (Alaska), men rabiesliknende sykdom blant hunder i ulike deler av området er rapportert siden midten av 1800-tallet. Fram til midten av 1900-tallet er det beskrevet flere utbrudd blant trekkhunder, særlig på Grønland. Etter intensivert vaksinasjon av hunder er polarrev (fjellrev) hovedreservoar for rabies i arktiske strøk. Humane tilfeller forekommer svært sjeldent i Arktis.
Norge
Siste tilfelle av innenlandssmitte til mennesker i Norge ble påvist i 1815, og siste smittede dyr i fastlands-Norge var i 1826. Rabies hos flaggermus ble påvist i Norge i oktober 2015. Viruset ble påvist hos polarrev på Svalbard i 1980, men rabies har aldri smittet til mennesker på Svalbard.
Epidemiologi
Global forekomst
Rabies forekommer i mer enn 150 land og områder. Rapporteringen er svært mangelfull, men Verdens helseorganisasjon (WHO) har beregnet at cirka 59 000 personer dør av rabies årlig. 95 prosent av dødsfallene skjer i Asia og Afrika.
I 99 prosent av tilfellene har den syke vært eksponert for rabiessmittet hund, og halvparten av sykdomstilfellene er hos barn under 15 år [3]. I høyinntektsland forekommer sykdommen hovedsakelig hos ville dyrearter, f.eks. rev og flaggermus, med risiko for smitte til husdyr og mennesker. I lavinntektsland forekommer sykdommen hovedsakelig hos hunder (inkludert valper). Storfe og hester kan bli smittet, men overfører så og si aldri smitte til mennesker [4].
Smitte til mennesker i Europa er svært sjelden med totalt 47 tilfeller rapportert mellom 2005 og 2021 [5]. De fleste ble smittet på reise i Asia eller Afrika [6]. Smitte fra flaggermus til mennesker er svært uvanlig, med kun fem rapporterte tilfeller i Europa [7].
Forekomsten av rabies blant ville dyr i Europa har falt de siste 20 årene grunnet vellykket åtevaksinering av rev. I Europa rapporteres det årlig rundt 2000 tilfeller av rabies hos ville dyr (hovedsakelig rev), i underkant av 3000 tilfeller blant husdyr (hovedsakelig hunder, katter og storfe) og cirka 40 tilfeller av rabies hos flaggermus [5].
Det russiske grenseområdet mot Norge (Murmansk oblast) er ifølge russiske helsemyndigheter rabiesfritt. Siste tilfelle av rabies hos rev i Murmanskområdet ble rapportert i 1988.
På verdensbasis mottar årlig cirka 15 millioner personer posteksponeringsprofylakse etter å ha blitt eksponert for dyr med mistenkt rabies. I Norge mottar årlig 100-150 personer posteksponeringsprofylakse etter dyrebitt ved reiser i rabiesendemiske områder.
Forekomst i Norge
Ett tilfelle av rabies er rapportert til MSIS, i 2019. Personen var smittet i Asia. Siste kjente tilfelle med innenlandssmitte ble rapportert i 1815.
Rabies på Svalbard
Rabies hos dyr ble første gang påvist på Svalbard i 1980, men det er aldri påvist smitte til mennesker. Mellom 1980-99 ble det påvist rabies hos 25 dyr, hovedsakelig polarrev, men også 4 tilfeller hos reinsdyr og ett tilfelle hos ringsel. Ingen tilfeller blant dyr ble rapportert i perioden 1999-2010, til tross for et omfattende overvåkingsprogram av reveskrotter.
I 2011 var det et utbrudd der rabies ble påvist hos 5 polarrev og 10 reinsdyr. Sysselmesteren iverksatte ulike tiltak for å begrense faren for rabiessmitte i Longyearbyen, inkludert ekstraordinær båndtvang for hunder og avliving av rever i Longyearbyens nærområde. I 2018 ble det påvist rabies hos 4 polarrev og ett reinsdyr nær Ny-Ålesund.
Rabiesviruset introduseres sannsynligvis periodisk med rev som kommer over isen fra Russland, Canada eller Grønland i forbindelse med kalde vintre og stor utbredelse av sjøis. De smittede revene kan smitte andre dyr, men revetettheten er trolig for lav til å opprettholde en endemisk rabiessituasjon på Svalbard.
Reinsdyr får paralytisk rabies, og smitter ikke til andre reinsdyr eller mennesker. Smitterisikoen fra reinsdyrkjøtt på Svalbard er i praksis neglisjerbar. Kjøtt, bein og beinmarg som varmebehandles før konsum medfører ikke smittefare. Sentralnervesystemet (ryggmarg og hjerne) hos rabide dyr inneholder virus og må ikke konsumeres.
Hundeeiere på Svalbard bør være oppmerksomme på muligheten for rabieseksponering dersom hunder blir angrepet av polarrev. Dersom en hund angriper et rabid dyr, kan virus for en kortere periode kan være til stede i hundens munnflora, uavhengig av om hunden er tilfredsstillende vaksinert eller ikke. Det er derfor en svært liten, men teoretisk risiko for at mennesker kan bli smittet dersom man blir slikket av en hund som i løpet av de siste par døgnene har vært i kontakt med et rabid dyr.
For å ta med hund til Svalbard kreves tillatelse fra Mattilsynet. Det er ellers forbudt å innføre pattedyr og fugler til Svalbard, med visse unntak for burfugl, kanin og smågnagere.
- Se Mattilsynets nettsider for mer informasjon om hvilke krav som stilles: Reise med hund, burfugl, kanin og smågnagere til Svalbard
Personer som planlegger å komme i kontakt med ville dyr på Svalbard (for eksempel ved jakt) anbefales preeksponeringsvaksinasjon. På Svalbard gjelder egne råd og forholdsregler for jakt, fangst og fiske som man bør sette seg nøye inn i.
- Se Sysselmesterens nettsider: Jakt, fangst og fisk
Man bør generelt unngå kontakt med ville dyr på Svalbard, og spesielt kontakt med døde dyr og dyr som oppfører seg unormalt. Pre- og posteksponeringsprofylakse kan være aktuelt for besøkende og fastboende på Svalbard, se Vaksinasjonshåndboka.
Smittemåte og smitteførende periode
Vanligste smittemåte er ved bitt av dyr, oftest hunder. Virus overføres med spytt gjennom skadet hud. Det er også mulig å bli smittet gjennom annen type eksponering, for eksempel klor, slikk eller annen kontakt med kontaminert materiale mot slimhinne eller skadet hud (som åpne sår). Virus overføres ikke gjennom hel hud. Berøring eller mating av dyr, slikk på hel hud eller kontakt med urin eller avføring vurderes ikke som eksponering. Dyr er smitteførende mens de har symptomer og er mest smittsomme tidlig i symptomatisk fase.
Smitte mellom mennesker er ekstremt sjelden [8], og det har aldri vært rapportert om smitte til nærkontakter av personer med rabies. De eneste dokumenterte tilfellene har skjedd ved vevs- eller organtransplantasjon fra en smittet donor.
Inkubasjonstid
Hos mennesker vanligvis 1-3 måneder [9], men kan variere fra 1 uke til flere år [10]. Sjelden lenger enn 1 år. Vanligvis kortere inkubasjonstid hos barn.
Inkubasjonstiden avhenger av mengde virus man er eksponert for, avstand fra bittsted til sentralnervesystemet og innervasjon av hudområdet. Dype bitt i hode, hals og armer/ hender er farligst.
Inkubasjonstiden hos dyr er vanligvis rundt to måneder, men varierer mye, fra 10 dager til mer enn et halvt år. Dyret dør innen 10-14 dager fra symptomdebut.
Symptomer og forløp
Symptomene oppstår først når viruset har nådd sentralnervesystemet. Sykdommen utvikler seg raskt og døden inntreffer vanligvis i løpet av to uker.
Initialt ses uspesifikke, influensalignende symptomer som feber, myalgi, anoreksi, kvalme og oppkast, hodepine etc. En del opplever samtidig ubehag/smerter, prikking og kløe rundt bittstedet. Etter 2-10 dager oppstår cerebrale symptomer som angst, uro, forvirring, hallusinasjoner, hydrofobi og insomni.
Sykdommen kan opptre i enten hyperaktiv (80 prosent) eller paralytisk (20 prosent) form. De hyperaktive symptomene kan opptre "anfallsvis", og mellom anfallene kan pasienten være rolig og samarbeide. Videre ses gradvis økende pareser og eventuelt kramper før pasienten går i koma [11]. Sykdommen har dødelig utgang. Det finnes anekdotiske rapporter om overlevelse, med alvorlige sekveler.
Diagnostikk
Klinisk stilt diagnose med typiske symptomer, anamnese om utenlandsreise og risikokontakt (bitt, klor, slikk på slimhinne eller hud med sår) med infisert dyr.
Laboratoriediagnostikk utføres ved Folkhälsomyndigheten (FHM) i Sverige. Aktuelle metoder er serologi, PCR og virusisolering. Folkhälsomyndigheten skal kontaktes før prøvetakning på telefon (+46)010-205 2400.
- Information för beställare (folkhalsomyndigheten.se)
- Mikrobiologisk beredskap och 24/7-diagnostik (folkhalsomyndigheten.se)
Laboratoriediagnostikk er kun aktuelt hos pasienter med symptomer og mistanke om rabies. Antistoffer kan først påvises hos rabiessmittede etter symptomdebut samt hos tidligere vaksinerte/HRIG-behandlede. Det er dermed ikke indikasjon for antistoffmåling for å påvise eller utelukke smitte etter mulig eksponering hos asymptomatiske individer.
Bekreftende diagnose er ofte basert på undersøkelse av hjernevev post mortem.
Prøver fra dyr analyseres ved Veterinærinstituttet.
Behandling
Ingen spesifikk behandling. I all hovedsak palliativ behandling.
Forebyggende tiltak
Vaksine er tilgjengelig for pre- og posteksponeringsprofylakse, se vaksinasjonshåndboka for informasjon om hvem dette er aktuelt for, samt anbefalte regimer.
Unngå kontakt med fremmede hunder, katter og andre pattedyr i områder der det forekommer rabies. Unngå kontakt med flaggermus, også i Norge.
Håndtering av dyr med bekreftet eller mistenkt rabies bør bare gjøres av personer som er spesielt opplært til dette. Dette gjelder også døde dyr.
Ved eksponering
Mulig eksponering for rabiessmitte skal håndteres straks. Behandlingen består av umiddelbar rengjøring av sår, deretter vaksinering og eventuell humant rabiesimmunglobulin (HRIG). Vaksinasjon og eventuell HRIG må påbegynnes snarest mulig og uten forsinkelse. Anbefalt regime for posteksponeringsvaksinasjon og HRIG, samt bestilling og utlevering, er beskrevet i vaksinasjonshåndboka.
- Umiddelbar (helst innen få minutter) og langvarig (minst 15 min) rengjøring av bittsår og klor er viktig. Bruk såpe og rennende vann.
- Desinfeksjonsmiddel og såpe må ikke brukes samtidig – de kan inaktivere hverandre.
- Avklar hvilken eksponeringsgrad bittet eller skaden defineres innunder.
- Behandling med vaksine og eventuelt HRIG må påbegynnes så fort som mulig, helst umiddelbart.
- HRIG er særlig viktig ved skader som gir kort inkubasjonstid (hode, hals og overekstremiteter).
- Det anbefales, om mulig, å sette HRIG samtidig som første vaksinedose.
- Hvis HRIG ikke er umiddelbart tilgjengelig, anbefales det likevel å starte vaksinasjon umiddelbart. HRIG kan gis så snart som mulig de første 7 dagene etter første vaksinedose.
- Graviditet og alder er ikke kontraindikasjoner mot posteksponeringsvaksine og HRIG.
- Det er viktig å skaffe mest mulig informasjon om det aktuelle dyret, og ved mistanke om rabiessyke dyr i Norge skal Mattilsynet varsles umiddelbart (Mattilsynet – Rabies).
- Rabiessmittede hunder og katter dør få dager etter utvikling av symptomer. Dersom den mistenkt rabide hunden eller katten ikke har vist symptomer på rabies innen 10 dager etter bitt/klor, kan videre vaksinasjon avbrytes.
- Sårbehandling og posteksponeringsprofylakse må ikke forsinkes av at det mistenkt rabide dyret skal observeres, eller i påvente av laboratoriediagnose.
|
Eksponeringsgrad |
Type kontakt |
|
|
|
Landpattedyr |
Flaggermus |
|
I Ingen eksponering |
Berøring eller mating av dyr. Kontakt med spytt på intakt hud (f.eks. slikking på hel hud). |
Ingen fysisk kontakt med flaggermus. Berøring av flaggermus med klær, sko, hansker eller annen beskyttelse som hindrer kontakt med spytt. |
|
II Eksponering |
Minimal kontakt med spytt: Overfladiske bitt eller klor som ikke trenger gjennom huden, og som ikke gir blødning. Spytt/slikking på hud med overfladisk skade (f.eks. insektbitt, overfladisk hudskrap).
|
Usikker kontakt med spytt. Håndtering av flaggermus uten beskyttelsesutstyr Flaggermus som for eksempel blir viklet inn i håret, men uten at man har kjennskap til bitt. |
|
III Alvorlig eksponering |
Betydelig kontakt med spytt: Dype bitt eller klor som trenger gjennom huden og gir blødning. Spytt/slikking på slimhinne eller på hud med dype sår/kutt.
|
Alle typer bitt, også overfladiske bitt og klor fra flaggermus. Eksponering for spytt, urin eller ekskrementer direkte på slimhinne. Sovet i samme rom som en flaggermus og hvor bitt ikke kan utelukkes. |
Områder med og uten risiko for klassisk rabies
Bitt, klor eller slikk på slimhinne eller skadet hud ved kontakt med flaggermus utgjør en potensiell risiko for rabiessmitte uansett hvor i verden det har skjedd.
Det amerikanske smitteverninstituttet CDC har detaljert oversikt over områder med risiko for smitte med rabiesvirus, styrken på landenes overvåkningssystemer samt tilgang på vaksine og immunglobuliner i hvert enkelt land. WHO henviser til denne oversikten på sine sider.
Kart 1: Rabiesforekomst hos hunder
Kart 2: Rabiesforekomst hos ville dyr
Det britiske folkehelseinstituttet (UKHSA) har liste over land uten forekomst av rabies. Denne listen skiller ikke mellom ville dyr og tamme hunder.
Vær oppmerksom på at hunder nylig kan ha blitt importert fra et område der rabies er endemisk. Dette bør være med i vurderingen ved bitt av hund med unormal oppførsel, også i land uten risiko for rabiessmitte.
Import av kjæledyr: Kontroll av hunder og katter
Det er krav til vaksinasjon og noen ganger titermåling for hunder og katter som kommer til Norge fra land med rabiessmitte.
Tiltak ved enkelttilfelle
Innleggelse i sykehus.
Vaksinasjon av nærkontakter kan vurderes i samråd med Folkehelseinstituttet.
Tiltak i helseinstitusjoner
Basale smittevernrutiner. For helsepersonell som pleier eller behandler pasient med mistenkt eller påvist rabies anbefales frakk, øyebeskyttelse, munnbind og hansker. Især ved prosedyrer med risiko for sprut. Rabies smitter ikke via sengetøy eller overflater
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av:
- lyssavirus ved isolering, nukleinsyre- eller antigenundersøkelse eller
- lyssavirus antistoff (serokonvertering eller signifikant antistofføkning) i serum eller cerebrospinalvæske fra uvaksinert person
Kliniske kriterier er et tilfelle av encefalomyelitt og minst to av følgende symptomer: sensoriske forandringer rundt bittsted, parese/paralyse, spasme i svelgmuskulatur, hydrofobi, delirium, kramper eller angst.
Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra dyr til mennesker, eksponering for en felles kilde (dyr) eller overføring fra person til person, for eksempel organtransplantasjon.
I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348). Se Varsling av smittsomme sykdommer.
På Svalbard har Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Longyearbyen sykehus myndigheten som etter smittevernloven og dens forskrifter vanligvis er lagt til kommuneoverlegen.
Ved mistanke om rabies hos dyr skal Mattilsynet varsles umiddelbart.