Ringorm (tinea), inkludert fotsopp – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Betegnelsen ringorm brukes ofte om flate, ringformete soppinfeksjoner i huden, men omfatter alle overflatiske soppinfeksjoner i hud, hår og negler hovedsakelig forårsaket av dermatofytter. Fotsopp brukes gjerne som betegnelse på soppinfeksjon i huden på føttene og er trolig blant de vanligste hudlidelsene i Norge.
Om ringorm
Ringorm er en smittsom soppinfeksjon i hud, hår eller negler hovedsakelig forårsaket av dermatofytter. Andre betegnelser på slike soppinfeksjoner er tinea og dermatofytoser (1).
Dermatofytter er filamentøse sopp, dvs. at de danner hyfer og vokser ved longitudinell ekstensjon og forgreninger (mycel). Formeringen skjer ved spredning av sporer. Når soppen formerer seg blir det en lokal betennelse i huden som ofte medfører at soppen her blir bekjempet, men samtidig brer seg utover fra infeksjonsstedet i et ringformet mønster, derav navnet ringorm.
Soppene lever av keratin (protein) som finnes i overhuden, hår og negler, og kroppen reagerer mot soppenes stoffskifteprodukter med betennelsesreaksjoner. Noen soppinfeksjoner, for eksempel fotsopp, vil bare forårsake en mild betennelsesreaksjon som ikke igangsetter en effektiv immunrespons. Det gjør at infeksjonen ofte blir kronisk uten behandling og lett kan smitte andre. Andre soppinfeksjoner, som ringorm på kroppen, gir en sterk betennelsesreaksjon som vanligvis forsvinner av seg selv.
Klinisk har soppinfeksjonene navn etter lokalisasjon:
- Ringorm på kroppen (tinea corporis): Ringformete hudlesjoner hvor som helst på kroppen. Forekommer i alle aldre, men er vanligere hos barn. Mer vanlig i land med varmt klima.
- Ringorm i ansiktet (tinea faciei): Gjerne ringformete hudlesjoner i ansiktet, kan forverres av soleksponering.
- Ringorm i hodebunnen (tinea capitis): Svært smittsom, forekommer spesielt blant barn, mer sjelden hos voksne.
- Skrittsopp(tinea cruris): Ringorm i lysken og underekstremiteter ses nesten bare hos menn og forekommer oftere under varme klimaforhold.
- Neglesopp(tinea unguium): Gir gulaktige, fortykkede, porøse og etter hvert deformerte negler. Angriper vanligvis tånegler. Forekommer vanligvis hos voksne, noe mer vanlig hos menn.
- Skjeggsopp (tinea barbae): Forekommer bare hos menn og er nesten alltid forårsaket av sopp fra dyr.
- Sopp i håndflater (tinea manum): Ligner fotsopp, men kan gi en kraftigere hudreaksjon.
- Fotsopp(tinea pedis): Forekommer vanligvis blant ungdom og voksne og sjelden hos barn.
Det er tre hovedreservoarer for dermatofytter:
- mennesker (antropofile dermatofytter)
- dyr (zoofile dermatofytter)
- jord (geofile dermatofytter).
I Norge forårsakes de fleste tilfeller av ringorm av antropofile dermatofytter med smitte fra person til person. Zoofile arter smitter til mennesker gjennom kontakt med ulike dyrearter, hovedsakelig hund, katt, gnagere og storfe. Geofile arter kan smitte til mennesker ved kontakt med jord. De zoofile og geofile artene spres i liten grad fra person til person.
Det er over 40 arter av dermatofytter som kan gi infeksjon hos mennesker, de vanligste er slektene Trichophyton, Microsporum og Epidermophyton. Disse finnes vanligvis ikke på normal hud. Forekomsten av dermatofyttartene varierer i forskjellige deler av verden, men den vanligste arten er Trichophyton rubrum (2;3). Soppartene trives i varmt og fuktig miljø og forekomsten er spesielt høy i tropiske og subtropiske områder.
De vanligste artene blant dyr i Norge er Microsporum canis og ulike typer Trichophyton. Hovedvert for Microsporum canis er hund og katt og kan overføres til mennesker ved kontakt med katter og hunder som ofte er asymptomatiske. Hovedvert for Trichophyton verrucosum er storfe, mens hovedvert for Trichophyton erinacei er gnagere (marsvin og hamstre) og pinnsvin. Hovedvert for Trichophyton equinum og Microsporum canis var. Equinum er hest. For ytterligere informasjon om ringorm hos dyr, se Ringorm (vetinst.no)
Resistens
De siste årene har det internasjonalt blitt rapportert om økende forekomst av resistens mot terbinafin, som er førstevalgspreparat ved infeksjoner forårsaket av dermatofytter. Dette gjelder hovedsakelig artene Trichophyton rubrum og Trichophyton indotinae (3). Terbinafin-resistens hos T. rubrum ble første gang påvist i 2003 og er senere påvist hos mange Trichophytonarter. Over 70 % av T. rubrum og T. indotineae i India er terbanifin-resistente (4). T. indotineae ble først identifisert i India, og har de siste årene blitt påvist i mange land med økende resistens mot terbafin (5;6).
Utstrakt bruk av reseptfrie kombinasjonspreparater som inneholder antimykotika og topikale glukokortikoider er antatt å være en medvirkende årsak til økningen i forekomst av resistens (6), men årsaksmekanismene er trolig sammensatte. Økt oppmerksomhet og testing, spesielt ved reiseanamnese og behandlingssvikt, er viktig (7). Testing, særlig ved usikker klinisk diagnose, kan også forhindre unødig bruk av antimykotiske midler.
Smittemåte
Ringorm overføres hovedsakelig ved direkte kontakt med infiserte personer eller dyr. Soppartene som kan smitte fra dyr til mennesker finnes primært hos hund, katt, hest og gnagere, men påvises også hos storfe.
Ringorm kan også overføres indirekte ved kontakt med forurensede gjenstander, for eksempel hårbørster, kammer, sengetøy og håndklær.
I barnehager kan ringorm spres indirekte fra person til person gjennom felles kontakt med matter, leker eller andre fellesgjenstander. I idretter som bryting kan soppene spres gjennom direkte kroppskontakt eller felles bruk av matter.
Fotsopp kan overføres i fuktige miljøer, blant annet via våte badegulv, garderober og dusjer.
Neglesopp smitter i liten grad.
Inkubasjonstid
Varierende, vanligvis 1-2 uker.
Symptomer
Ringorm på kroppen (tinea corporis) gir vanligvis et klassisk symptombilde med flate, rødlige lesjoner med størst aktivitet i kantene slik at de som oftest får en ringform.
Fotsopp (tinea pedis) kan gi kløe og avskalling av hud mellom tærne, spesielt mellom fjerde og femte tå, eller tørr og flassende hud under føttene. Infeksjonen er ofte tilbakevendende.
Skrittsopp (tinea cruris) er ofte skarpt avgrenset og går nedover lårene på begge sider. Kløe og irritasjon er spesielt vanlig ved skrittsopp.
Neglesopp (tinea unguium) gir misfarging og fortykket og sprø negl. Kan gi løsning av negleplaten fra neglesengen (onykolyse).
Skjeggsopp (tinea barbae) gir utbredte betennelser med skorpedannelse.
Hodebunnssopp (tinea capitis) kan gi ulikt klinisk bilde – ofte forekommer enten lett skjelldannelse, flekkvis hårtap og mild betennelsesreaksjon eller kraftig inflammasjon og ev. kerion celsi (betennelsesinfiltrat i huden som skyldes inflammatorisk respons på soppinfeksjon) (8).
Soppinfeksjon kan i sjeldne tilfeller også forårsake kløende utslett, eventuelt med små blemmer, på andre deler av kroppen (mykid). Årsaken er antakelig immunologisk betinget, med en form for allergi mot komponenter i soppen som fraktes til andre områder på kroppen med blodsirkulasjonen.
Diagnostikk
Mikroskopisk påvisning av sopptråder (hyfer), påvisning av sopp-DNA ved PCR-undersøkelse eller dyrkning fra hudavskrap. Rekvisisjon bør inneholde kliniske opplysninger, inkludert informasjon om behandling, kontakt med dyr og nylig utenlandsreise.
PCR gjøres ved de fleste laboratorier og mange laboratorier gjør også dyrkningsundersøkelser. Nasjonale referansefunksjoner for soppsykdommer er lagt til Helse Sør-Øst RHF ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet.
Primærlaboratoriene bør være spesielt oppmerksomme på korrekt identifikasjon av arter med kjent resistens (spesielt T.rubrum og T.indotinae), samt informasjon om uttalt sykdom og terapisvikt som tilsier at prøven bør dyrkes og at isolatet bør resistenstestes (fenotypisk og/eller genotypisk). Videresending av isolater til referanselaboratoriet er aktuelt ved mistanke om resistens og ved behov for hjelp til korrekt identifikasjon. Dyrkning er også viktig ved mistanke om utbrudd, og ved negativ PCR og klinisk mistanke om dermatofytose.
Forekomst i Norge
Ringorm og fotsopp er hyppig forekommende i den norske befolkningen. Fotsopp har vært kjent i mange hundre år, men ble først klinisk beskrevet i 1888. I dag er fotsopp den vanligste ringormformen og smitter forholdsvis lett i fuktige miljøer som badeanlegg, garderober og dusjer. Ringorm i hodebunnen er ikke så vanlig i Norge, men er økende hos barn i Europa og vanlig hos barn fra Afrika og Karibia (10;11).
Ringorm er ikke meldingspliktig i Norge, og det finnes derfor ingen nøyaktig oversikt over forekomsten.
Behandling
Vanligvis lokalbehandling med antimykotiske preparater . Mest brukt er terbinafin eller preparater i imidazolgruppen. Ved kraftige infeksjoner ved f.eks. neglesopp kan det være nødvendig med systemisk behandling over lengre tid.
Ved tinea capitis er det alltid indikasjon for systemisk behandling. Behandling og oppfølging bør skje i regi av hudlege. Husstandsmedlemmer bør undersøkes for tinea capitis for å se om de er asymptomatiske bærere og eventuelt behandles.
Ved utbredte lesjoner eller mistanke om behandlingsresistens er det særlig viktig å ta prøve for identifikasjon og ev. resistenstesting. Oppfølging bør skje hos hudlege.
Forebyggende tiltak
Soppene som forårsaker ringorm trives i fuktig og varmt miljø og kan overleve på overflater, gjenstander og i tekstiler. Desinfeksjon, for eksempel med klorholdige midler og vask av tekstiler på minst 60 grader er viktige tiltak for å forebygge videre spredning. Soppene overlever frysing (2;12).
Råd for å forebygge og hindre videre spredning av ringorm:
- Ha god håndhygiene, spesielt ved kontakt med dyr.
- Bruk sandaler i offentlige bad og garderober.
- Hold huden ren og tørr.
- Unngå å dele personlige artikler som håndklær, klær, sengetøy og hårbørster med andre.
- Vask tekstiler som håndklær og sengetøy jevnlig på minst 60 grader.
- Dersom du mistenker at kjæledyret ditt har ringorm bør du ta det med til dyrlegen som kan vurdere behandling.
Ved ringorm bør du:
- Holde huden rundt utslettet tør og ren.
- Unngå å klø på utslettet for å hindre at det dannes sår som kan bli infiserte og for å forebygge spredning av soppinfeksjonen til andre deler av kroppen.
- Bruke løstsittende klær, for eksempel løstsittende bomullsundertøy ved soppinfeksjon i lysken.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Dermatofytter kan lett spres i husstander og i miljøer med tett kontakt mellom mange personer. Utbrudd av ringorm kan forekomme i barnehager og er også beskrevet i sportsmiljøer med tett kroppskontakt, særlig i brytermiljøer (2;13).
Ved utbrudd i barnehager bør barna undersøkes og ev. behandles. Hvilke barn som bør undersøkes avgjøres lokalt, avhengig av kontakt på tvers av grupper/avdelinger, omfang av utbruddet m.m. I tillegg bør håndhygiene innskjerpes og felles bruk av håndklær og tekstiler bør unngås. Felles leker og matter bør rengjøres regelmessig. Desinfeksjon med klorinoppløsning eller spritløsninger kan være nødvendig. Ved utbrudd i brytermiljøer bør alle undersøkes, og matter bør vaskes/desinfiseres.
Barn kan gå i barnehage eller skole dagen etter at behandling er igangsatt og i behandlingstiden. Personer med påvist soppinfeksjon bør unngå treningssentre og badeanlegg /svømmehaller før behandling blir igangsatt.
Ved ringorm i hodebunnen bør hårbørster og kammer kastes, ev. desinfiseres, og luer bør vaskes på minst 60 grader. Ved påvisning av ringorm i hodebunnen anbefales undersøkelse og ev. behandling av husstandsmedlemmer.
Meldings- og varslingsplikt
Ikke meldingspliktig til MSIS. Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved omfattende utbrudd eller ved smitte fra dyr, se Varsling av smittsomme sykdommer.
Gresk: thrix (hår), phyton (plante), epidemis (på hud), sporos (sæd), latin: tinea (larve, orm)