Rubella (røde hunder) – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Rubella (røde hunder) er vanligvis en mild virussykdom som gir utslett. Hos gravide kan rubella medføre abort og alvorlige fosterskader.
Om rubella
Rubella forårsakes av rubellavirus som er et virus i familien matonaviridae. Mennesket er eneste reservoar for rubellaviruset. Gjennomgått sykdom gir varig immunitet i de fleste tilfeller (1). Også vaksineindusert immunitet antas å vare livet ut. Grunnen til at vi vaksinerer mot rubella er at viruset kan føre til fosterskader ved smitte i svangerskapet. Det siste tilfellet av medfødt rubellasyndrom etter smitte i Norge var i 1991.
Immuniteten mot rubella hos kvinner i fertil alder varierer betydelig fra land til land. I 2013 var det et større utbrudd av rubella i Polen, og per 2022 er fremdeles Polen det land i Europa med flest rapporterte tilfeller. Verdens helseorganisasjon (WHO) har som mål å utrydde rubella og kongenitalt rubellasyndrom. I 2021 var rubellavaksine en del av vaksinasjonsprogrammene i 173 land, og global vaksinasjonsdekning estimert til 66% (2).
Vaksinasjon har gjort rubella til en sjelden sykdom i Norge, og vi oppfyller WHOs kriterier for eliminasjon av sykdommen. Denne gunstige situasjonen kan bare opprettholdes om immuniteten i befolkningen holdes så høy at virus ikke får mulighet til å sirkulere.
Historisk bakgrunn
Sykdomsbildet ble første gang beskrevet i Tyskland i 1740. Virus som årsak til sykdommen ble påvist i 1911. Sammenheng med fosterskade ble identifisert i 1941, viruset ble isolert i 1962, og vaksine ble utviklet i 1969.
Norge
I Norge var rubella hovedsakelig en barnesykdom som før introduksjon av vaksinasjon opptrådte i epidemier hvert 4-5 år. Siste store utbrudd i Norge var i 1978-79, siste mindre utbrudd av rubella var knyttet til en internasjonal skole i Sogn og Fjordane årsskiftet 1995-96. Siste registrerte tilfelle av rubellaencefalitt i Norge var i 1984. Rubella er i dag en svært sjelden sykdom i Norge, og diagnostiserte rubellatilfeller er vanligvis smittet i utlandet. Overføring av rubellasmitte fra mor til barn skjer svært sjeldent i Norge. Siste tilfelle var i 2002 hos en innvandrer som var smittet i Somalia og barnet ble født i Norge.
Smittemåte og smitteførende periode
Nærdråpesmitte. Smitteførende 1 uke før og minst 4 dager, opptil 2 uker, etter utbrudd av utslett. Barn med medfødt rubellasyndrom kan utskille virus lenge og må anses som smitteførende inntil minst 1 års alder og inntil to negative viruspåvisningsprøver.
Inkubasjonstid
14-23 dager, vanligvis 16-18 dager.
Symptomer og forløp
Opptil halvparten av de smittede har få eller ingen symptomer. Moderat feber og utslett som brer seg fra ansiktet til hele kroppen. Forstørrete lymfeknuter på halsen. Konjunktivitt ses spesielt hos voksne. Jenter fra pubertetsalder og voksne kvinner kan få leddsmerter eller leddbetennelse i løpet av forløpet. Rubella kan også forårsake trombocytopeni. Rubellaencefalitt oppstår i rundt 1 av 6000 tilfeller (1).
Kan i sjeldne tilfeller gi kronisk lavgradig betennelse i øyet (Fuchs uveitt, tidligere Fuchs heterochrome uveitt) som ofte gir plagsomme flytere i synsfeltet (pga uklarheter i glasslegemet), grå stær og økt risiko for grønn stær (3).
Etter gjennomgått infeksjon ser det ut til at cellulær immunitet består gjennom livet, selv om reinfeksjon unntaksvis har blitt rapportert.
Diagnostikk
Det er utenom utbruddssituasjoner svært vanskelig å stille sikker diagnose uten støtte i laboratoriebekreftelse. Febril utslettsykdom kan ha mange etiologier, både infeksiøse og ikke-infeksiøse, og vurdering av relevant differensialdiagnostikk er viktig. Andre infeksiøse årsaker kan være gruppe A-streptokokker (skarlagensfeber) og virale agens som meslinger, humant parvovirus B19 (erythema infectiosum eller femte barnesykdom), humant herpesvirus 6 og 7 (hhv. exanthema subitum som også kalles tre-dagers feber, og sjette barnesykdom), Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus, enterovirus og ulike importvirus.
Det er høy vaksinasjonsdekning for rubella og meslinger i Norge, og som regel er andre virussykdommer mer sannsynlig årsak. Rubellasykdom bør spesielt vurderes hos pasienter med feber og utslett som har kjent eksponering for annet rubellatilfelle, eller har vært på reise i områder med høy prevalens av rubella, spesielt hos uvaksinerte pasienter.
Antistoffundersøkelse utføres ved flere av landets laboratorier, PCR kun ved FHI. Det anbefales at følgende to prøver alltid tas ved mistanke om akutt sykdom ved første kontakt:
- Serumprøve til antistoffundersøkelse
- Prøve fra øvre luftveier til PCR-undersøkelse (nukleinsyrepåvisning)
Prøve til PCR tas som penselprøve og sendes på virustransportmedium. Halsprøve er anbefalt, alternativt nasofarynks. Prøve fra munnsekret kan være enklere hos små barn, roter penselen langs innsiden av begge kinn nær tannkjøttskanten og under tungen. Prøven oppbevares i kjøleskap til det sendes til mikrobiologisk laboratorium.
Prøve til nukleinsyrepåvisning er mest sensitiv de første 3 dagene etter debut av utslett, men kan være positiv så lenge som 10-14 dager. Også serumprøve bør tas ved første kontakt, men IgM-testen kan være falsk negativ hvis prøven er tatt ≤ 5 dager etter utslettdebut. IgM-antistoffer vedvarer i minst 6-8 uker. IgG-antistoffer er ofte påvisbart fra dag 7-10 etter debut av utslett.
Dersom et mistenkt tilfelle blir negativt ved nukleinsyrepåvisning kombinert med positiv IgM-antistoffanalyse, vil det vanligvis være nødvendig med en serumkontrollprøve etter 1-2 ukers tid. Dette er for å undersøke om tilfellet kan bekreftes ut ifra serokonversjon dvs. at det tilkommer IgG-antistoffer, eller avkreftes ved manglende antistoffutvikling. Noen ganger kan IgM-testen bli falsk positiv.
Høyavide IgG-antistoffer indikerer at et mistenkt rubellatilfelle ikke har en primærinfeksjon, men tidligere har gjennomgått infeksjon eller vaksinasjon. Vanligste bruk av IgG-aviditetsundersøkelse er for å utelukke en rubellainfeksjon i svangerskapet hos gravide kvinner med ukjent vaksinasjonsstatus, og som har fått påvist en svak positiv IgM-reaksjon (som kan være falsk positiv). Rubella IgM-testing hos asymptomatiske gravide anbefales ikke.
Ved mistanke om kongenitalt rubellasyndrom testes barnet som ved mistanke om et akutt tilfelle. Dersom første IgM-test er negativ, bør barnet testes igjen ved 1 måneds alder. IgG-testing er mindre pålitelig grunnet maternelle antistoffer, men gjentatt testing av IgG-antistoffer etter 6-9 måneder kan være aktuelt da nivået av maternelle antistoffer gradvis faller hos barnet.
Folkehelseinstituttet har nasjonal referansefunksjon og er nasjonalt WHO referanselaboratorium for rubellavirus.
Rubella og graviditet
Fra 2016 anbefales screening for rubella antistoffer kun hos gravide som ikke er vaksinert, eller har usikker vaksinasjonsstatus (4). Kvinner som har dokumentasjon på at de har fått to doser rubellaholdig vaksine (vaksinasjonskort, SYSVAK, Mine vaksiner) eller tidligere har fått påvist antistofftiter > 10 IU/ml har ikke behov for antistofftesting under svangerskapet. Kvinner som har dokumentasjon på at de har fått en dose rubellaholdig vaksine (vaksinasjonskort, SYSVAK) har heller ikke behov for testing under svangerskapet, men det anbefales én dose MMR-vaksine etter avsluttet svangerskap. Hvis det til tross for to doser likevel er tatt en prøve og antistofftiter er < 10 IU/ml er det ikke noe i veien for å gi en tredje dose, men det er etter vår vurdering ikke nødvendig.
Kvinner som ikke er vaksinert eller har usikker vaksinasjonsstatus bør få målt rubellaantistoff. Lege/jordmor som rekvirerer blodprøver i svangerskapet vurderer behovet for testing. Vaksinasjonsanbefaling avhenger av prøvesvaret (tabell 1).
|
Tidligere vaksinasjon eller antistoffmåling |
Antistofftesting | Vaksinasjonsanbefaling* |
| To doser rubellavaksine | Nei | 0 |
| Antistoff-titer > 10 IU/ml | Nei | 0 |
| En dose rubellavaksine | Nei | 1 dose MMR |
|
Ikke vaksinert / usikker vaksinasjonsstatus |
Ja | > 10 IU/ml: 0 |
| > 5 IU/ml < 10 IU/ml: 1 dose MMR | ||
| < 5 IU/ml: 2 doser MMR | ||
|
*MMR vaksine er kontraindisert til gravide og den siste måneden før graviditet |
||
Ved positiv antistoffprøve som indikerer aktuell rubellainfeksjon bør den gravide henvises som øyeblikkelig hjelp til nærmeste fostermedisinske senter.
Bakgrunn
Siden 1992 er alle gravide blitt testet for antistoffer mot rubella, for å sikre at de er beskyttet mot sykdommen. Personer uten antistoffer har blitt tilbudt vaksine etter fødselen. Sykdommen er nå eliminert i Norge, selv om importerte tilfeller kan forekomme. Samtidig har det vært mye usikkerhet rundt betydningen av lave antistoffer. Der er derfor gjort en vurdering av hvor vidt generell undersøkelse av rubella-antistoffer i svangerskapet vil redusere risiko for fosterskade eller smitte i seinere svangerskap.
Infeksjon tidlig i svangerskapet kan forårsake intrauterin død og spontanabort. Fosterskader (medfødt rubellasyndrom) kan opptre spesielt ved infeksjon i første trimester i form av misdannelser i øye, øre, hjerte, psykomotorisk retardasjon og annet. Risikoen for multiple misdannelser er høyest ved smitte fra rett før og de første 8-10 svangerskapsukene (opptil 90%) og faller deretter til lav risiko etter 16-18 uker (1,5,6). Hørselsskader kan oppstå ved smitte helt til uke 20 (1).
Forekomst i Norge
Rubella har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975. I perioden 1977-89 var kun encefalitt og medfødt sykdom meldingspliktig. I perioden 1990-94 var også tilfeller hos kvinner over 15 år meldingspliktig. Fra 1995 er alle tilfeller meldingspliktig.
| 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | |
| Under 1 år | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1-9 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 10-19 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 20-49 | 2 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 |
| Over 50 år | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Totalt | 3 | 3 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 |
I 2023 fikk Folkehelseinstituttet rapportert ett tilfelle av Fuchs uveitt hos en person som hadde hatt rubellainfeksjon som barn og debut av øyeplager som voksen. Det ble påvist rubellavirus ved PCR i forbindelse med fjerning øyets glasslegeme.
Behandling
Ingen spesifikk behandling.
Rubella er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser.
Forebyggende tiltak
Rubellavaksine har blitt gitt til jenter i ungdomsskolen fra 1978, siden 1983 til alle barn som en del av MMR-vaksinen (kombinert vaksine mot meslinger, kusma og rubella). Siden da har formålet vært å stoppe sirkulasjonen av rubellaviruset i Norge for å forebygge at gravide kvinner blir smittet og dermed risikerer å føde barn med medfødt rubellasyndrom.
Vaksinen gis i barnevaksinasjonsprogrammet ved 15 måneders og 6. klasse (11-12 år). Vaksinasjonsdekningen for rubella i 2022 var 96% hos 2-åringer (en dose) og 94% hos 16-åringer (to doser). Dersom første dose er gitt tidligere enn 15 måneders alder, vil vaksinasjon etter fylte 1 år være tellende i norsk program. Vaksine kan også gis fra 9-12 måneders alder ved økt smitterisiko, men da anbefales ytterligere én dose ved 15 måneders alder.
Etter én vaksinedose vil over 95% av de vaksinerte utvikle beskyttelse i løpet av tre uker. Denne beskyttelsen varer sannsynligvis hele livet. Alle som ikke er vaksinert tidligere, og som ikke har gjennomgått rubella anbefales vaksinasjon. Antistoffundersøkelse på forhånd er ikke nødvendig. Les mer om vaksinen i vaksinasjonsveilederen:
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
De syke bør unngå nær kontakt med gravide. Ved gravide i nærmiljøet anbefales ev. serologisk testing. Ved mistenkt infeksjon hos gravide bør serologisk undersøkelse alltid gjøres.
Barnehager
Vi anbefaler at barnet ikke vender tilbake til barnehagen før minimum 5 dager etter utbrudd av utslett. Hvis barnet er vaksinert er det lite sannsynlig at utslettsykdommen er rubella.
Tiltak i helseinstitusjoner
Basale smittevernrutiner. Dråpesmitteregime i 1 uke etter debut av utslett når det er mottakelige personer i avdelingen. Ikke-vaksinerte helsearbeidere bør ikke være i kontakt med pasienten hvis det er immune helsearbeidere tilgjengelig.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle og laboratoriepåvisning, i fravær av nylig rubellavaksinasjon, av:
- rubellavirus ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse eller
- rubellavirusantistoff (IgM*-antistoff eller IgG-serokonvertering eller signifikant IgG-økning i serumpar).
Laboratorieresultatene må tolkes med hensyn til vaksinasjonsstatus. Ved nylig vaksinasjon blir rubella-PCR ofte positiv slik at det må gjøres sekvensering for å påvise vaksinevirus og avkrefte infeksjon med villvirus. Kliniske kriterier er akutt debut av generalisert makulopapuløst utslett og minst én av følgende: cervikal lymfadenopati, suboccipital lymfadenopati, post-auriculær adenopati, artralgi eller artritt.
Kriterier for melding av medfødt rubellasyndrom er et dødfødt barn med laboratoriepåvisning av:
- rubellavirus ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse eller
- rubellavirus-IgM* eller
- vedvarende rubellavirus IgG mellom 6 og 12 måneders alder (minst to prøver med lignende antistoffmengde)
eller
Et spedbarn med samme type laboratoriepåvisning som nevnt ovenfor og med epidemiologisk tilknytning eller påvisning av minst én av følgende tilstander: katarakt, medfødt glaukom, medfødt hjertelidelse, hørselstap og pigmentretinopati.
* Siden rubella er eliminert i Norge, bør det gjøres ytterligere testing for å ekskludere falsk positiv IgM (alternativ IgM-test, ev. aviditetstesting).
I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle av rubella umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348). Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, se Varsling av smittsomme sykdommer.
Latin: ruber (rød). Gammelnorsk: hundr (utslett).