Legionellose – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Legionellose er en sykdom som forårsakes av legionellabakterien og som kan gi lungebetennelse. Legionellabakterier er vanlig forekommende i naturen og overføres ved å puste inn aerosoler fra varmt- eller kaldtvannssystemer. Infeksjonen smitter ikke fra person til person.
Om legionellabakterier
Det er til nå beskrevet over 60 arter og underarter av Legionellabakterien og minst 70 undergrupper (serogrupper) (1). Omtrent 30 arter er sykdomsfremkallende hos mennesker (2). Den viktigste er Legionella pneumophila. Legionella pneumophila kan deles inn i 19 serogrupper, hvorav serogruppe 1, 4 og 6 er de vanligste som årsak til utbrudd av legionellose. Andre legionellaarter som kan forårsake sykdom hos mennesker er blant annet Legionella micdadei, Legionella bozemanii og Legionella dumoffi (2). Legionellose kan manifestere seg som to ulike sykdomsbilder:
- Legionærsykdom som kan gi alvorlig lungebetennelse med høy dødelighet.
- Pontiacfeber som gir et mildt sykdomsbilde uten lungebetennelse og vanligvis ikke trenger behandling.
Legionellabakterier er vanlig forekommende i naturen og finnes i overflatevann og jordsmonn, men konsentrasjonen er gjennomgående lav. Bakterier kan komme inn i rørnettet i bygninger via drikkevannsforsyningen, og der kan de formere seg til et nivå som utgjør en smitterisiko. Faktorer som innvirker på vekstforholdene for bakterien er:
- Temperatur: Bakterien vokser best ved temperaturer mellom 20 og 50 °C. Ved temperatur under 20 °C er formeringen begrenset. I vannsystemer hvor temperaturen er over 60 °C vil legionellabakterier ikke etablere seg eller vokse.
- pH-verdi: Et svakt surt miljø med pH 6-7 er mest gunstig for vekst av bakteriene. De vokser ikke ved pH under 3 eller over 10.
- Natriumsalter: Konsentrasjoner av natriumsalter over 1,5 % virker hemmende på bakterien. Dette er trolig grunn til at bakterien ikke trives i sjøvann, men kan overleve der en viss tid.
Legionellabakterier vokser best i biofilm sammen med andre organismer (amøber, alger og andre bakterier) som finnes i vannsystemer. De formerer seg intracellulært i disse og kan så frigis.
Innretninger som gir betingelser for oppvekst av Legionella og som sprer aerosoler til omgivelsene, innebærer risiko for legionellasmitte. De viktigste smittekildene er kjøletårn, dusjanlegg og boblebad, men også andre kilder som avgir aerosoler, som for eksempel luftskrubbere, innendørs fontener, høytrykksspylere og befruktningsanlegg, kan spre bakterier.
Aerosoler som inneholder vanndråper med diameter under 5 mikrometer, kan lett nå nedre luftveier. Mindre dråpestørrelser medfører derfor størst risiko for utvikling av legionellose. Legionellabakterier i aerosoler kan fraktes flere kilometer fra selve utslippspunktet via luften, avhengig av vind og andre klimatiske forhold.
Årlig antall tilfeller av legionellose i EU/EØS-området har de siste årene ligget på mellom 9 000 og 11 500. Du finner informasjon om forekomst i de ulike landene hos ECDC (ecdc.europa.eu).
Historisk bakgrunn og internasjonale utbrudd
Legionellabakterien ble første gang isolert i 1943, men ble typebestemt og navngitt senere. Det første utbruddet av antatt legionellose ble beskrevet i 1948. Spredning av legionellabakterier har antakelig blitt vanligere etter at klimaanlegg og andre anlegg som inneholder temperert vann og sprer aerosoler, ble mer utbredt fra 1950-tallet. Internasjonalt har det vært flere store utbrudd av legionellose de siste tiårene relatert til hoteller og passasjerskip, svømmebassenger, spa-anlegg og kjøletårn, samt yrkesrelaterte utbrudd (3-6).
Utbrudd i Norge
Legionellose var tidligere en forholdsvis sjeldent diagnostisert sykdom i Norge, der de fleste ble smittet i utlandet i forbindelse med opphold på hoteller og andre overnattingssteder. Fra 2001 har det vært økt oppmerksomhet rundt sykdommen, og antall meldte tilfeller som er smittet i Norge har økt.
De fleste tilfellene er sporadiske uten tilknytning til overnattingssteder, og den mest sannsynlige smittekilden er dusjer i hjemmene. Det er antakelig en underdiagnostisering av legionellose i Norge. Det er rapportert enkelttilfeller av legionellose i norske helseinstitusjoner. I en undersøkelse utført av Folkehelseinstituttet i 2006/2007 i Sarpsborg, Fredrikstad og Oslo ble det funnet antistoffer mot legionellabakterier hos 2 % av blodgivere.
Det er identifisert tre større utbrudd av legionærsykdom i Norge:
- 2001: Første registrerte utbrudd av legionærsykdom i Norge var i Stavanger med 28 smittede hvorav syv døde. Kilden var et kjøletårn i et hotell (7).
- 2005: Et større utbrudd i Fredrikstad/Sarpsborg med antatt 103 syke hvorav 11 døde skyldtes utslipp fra en luftskrubber i et luftrenseanlegg ved en treforedlingsbedrift (8).
- 2008: Et nytt utbrudd i det samme området i Fredrikstad/Sarpsborg med fem syke hvorav to døde. Det ble under dette siste utbruddet ikke påvist noen sikker felles smittekilde, men det er grunn til å anta at deler av det biologiske renseanlegget (biodammene) ved samme treforedlingsbedrift var involvert i spredningen av legionellabakterier (9).
Smittemåte
Luftsmitte (fjerndråpesmitte). Bakterien overføres ved å puste inn aerosoler fra varmt- eller kaldtvannssystemer, ofte forbundet med kjøletårn, dusjanlegg, boblebad og andre innretninger som avgir aerosoler, f.eks. innendørs fontener, bilvaskemaskiner og luftfuktere, som lager vanntåke uten temperaturheving (10). Klimaanlegg i biler og hjem sprer ikke bakterien.
Varianten Legionella longbeachae har i sjeldne tilfeller vist seg å kunne smitte mennesker ved håndtering av plantejord.
Bakterien smitter ikke fra person til person. Vanligvis er høy smittedose nødvendig for å gi sykdom, men ved nedsatt immunforsvar kan smittedosen være lav. De fleste som blir utsatt for legionellabakterier vil ikke utvikle sykdom. Barn og unge uten underliggende sykdom blir svært sjelden syke.
Kjente risikofaktorer for utvikling av sykdom er høy alder, røyking, alkoholisme, kronisk lungesykdom, alvorlig underliggende sykdom og immunsvikt. Sykdommen forekommer hyppigere blant menn enn kvinner.
Inkubasjonstid
Legionærsykdom: 2-10 dager, vanligvis 5-6 dager. I sjeldne tilfeller kan inkubasjonstiden være opp mot 20 dager (11).
Pontiacfeber: fra noen timer til 6 dager, vanligvis 3 dager.
Symptomer og forløp
Mange som blir smittet med legionellabakterien utvikler milde eller ingen symptomer.
Legionærsykdom: Initialt hodepine, muskelsmerter og slapphet. I løpet av få dager høy feber, tørrhoste og andre symptomer på lungebetennelse. Magesmerter og diaré kan forekomme. Laboratorieprøver kan vise nedsatt nyrefunksjon. Sykdommen kan ha et alvorlig forløp med en betydelig dødelighet hos eldre og immunsvekkede (over 30 %) (12).
Pontiacfeber: Influensalignende symptomer med feber, hodepine, muskelsmerter og tretthet. Symptomene varer vanligvis 2-5 dager (2).
Diagnostikk
- Antigenpåvisning i urinprøve. De fleste Legionella urin-antigentestene som benyttes er spesifikke for Legionella pneumophila serotype 1 (13).
- Agenspåvisning ved dyrking av prøve fra nedre luftveier (ekspektorat, bronkoalveolærskylling (BAL) eller transtrachealaspirat). Dyrkingsundersøkelse bør alltid utføres ved mistenkt utbrudd, også dersom antibiotikabehandling er igangsatt, for å kunne sammenlikne isolater fra pasienter og miljøprøver.
- Serologi er lite nyttig i akuttfasen og bør alltid baseres på titerstigning i serumpar. Uspesifikke reaksjoner finnes, og titerstigning kan komme svært langsomt (ca. 3-6 uker) sammenliknet med annen diagnostisk serologi (2).
Ved pontiacfeber er det ikke mulig å isolere bakterier fra blod- eller vevsprøver og det finnes heller ikke antigen i urin. Pontiacfeber-diagnosen stilles ved hjelp av serologi.
Helse Vest RHF ved Stavanger universitetssjukehus (SUS) er nasjonalt referanselaboratorium for legionella.
Forekomst i Norge
Legionellose har vært nominativt meldingspliktig til MSIS siden 1980.
|
|
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
|
0-9 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
|
10-19 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
2 |
|
20-49 |
5 |
7 |
6 |
11 |
6 |
9 |
8 |
9 |
4 |
3 |
|
50-69 |
16 |
25 |
32 |
33 |
27 |
26 |
39 |
31 |
23 |
25 |
|
Over 70 |
4 |
7 |
13 |
17 |
10 |
16 |
23 |
25 |
12 |
14 |
|
Totalt |
25 |
40 |
51 |
61 |
43 |
52 |
70 |
66 |
39 |
43 |
|
|
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
|
Norge |
7 |
14 |
19 |
19 |
15 |
21 |
34 |
27 |
30 |
36 |
|
Utlandet |
16 |
24 |
30 |
38 |
28 |
31 |
36 |
39 |
9 |
6 |
|
Ukjent |
2 |
2 |
2 |
4 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
|
Totalt |
25 |
40 |
51 |
61 |
43 |
52 |
70 |
66 |
39 |
43 |
Reisende kan bli smittet med legionellabakterier, blant annet ved opphold på hoteller og andre overnattingssteder med dårlig vedlikeholdte varmtvannssystemer. I perioden 2012-2022 var omtrent halvparten av legionellosetilfellene rapportert til MSIS årlig smittet i utlandet, med unntak av pandemiårene. De vanligste landene ved utenlandssmitte rapportert til MSIS er Italia, Spania, Hellas, Thailand og Tyrkia.
Behandling
Antibiotikabehandling ved legionærsykdom. Behandling er ikke nødvendig ved pontiacfeber.
Legionellose er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til anti-infektive legemidler til behandling (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).
Forebyggende tiltak
Eieren av offentlig tilgjengelige bygg er ansvarlig for å utarbeide en risikovurdering for legionellakontroll og innføre forebyggende rutiner, i henhold til forskrift om miljørettet helsevern kapittel 3a (lovdata.no).
I private hjem er det eieren som er ansvarlig for forebyggende tiltak. Generelt er faren for å bli smittet av legionellabakterier liten. Følgende tiltak kan imidlertid bidra til å redusere faren for smitte i hjemmet:
- Hold varmtvannet varmt (minimum 60 grader) og kaldtvannet så kaldt som mulig
- Regelmessig gjennomspyling av dusjen med varmt vann
- Demontering og desinfisering av dusjslanger og dusjhoder
- Boblebad krever særskilt vedlikehold for å forebygge oppvekst av legionellabakterier. Følg prosedyrer for rengjøring og desinfeksjon fra produsenten.
- Luftfuktere som lager vanntåke uten temperaturheving bør rengjøres regelmessig i henhold til produsentens anbefalinger.
- Høytrykksspylere bør tømmes helt etter bruk og lagres kjølig. Etter lang tids lagring bør utspylingen av det første vannet skje neddykket i en bøtte med vann slik at ev. bakterier spyles ut uten at det dannes aerosoler.
- Risikoen for å bli smittet med legionellabakterier ved kontakt med jord er svært lav. Risikoen kan reduseres ytterligere ved å oppbevare plantejord og andre jordprodukter kaldt.
I legionellaveilederen finner du detaljerte råd om risikovurdering og forebygging. Spørsmål om Legionellaveilederen rettes til Helsedirektoratet.
Legionellose og helseinstitusjoner
Sykehuspasienter, blant annet eldre, kronisk lungesyke og immunsupprimerte, er spesielt mottakelige for legionærsykdom. Aspirasjon av legionellaholdig vann er, i tillegg til inhalasjon av aerosoler, en viktig smittemåte i helseinstitusjoner (14). Sykehusmiljøer har mange forutsetninger som er nødvendige for spredning av legionellabakterier, blant annet stor bygningsmasse med komplekst rørsystem der det kan være soner med gode oppvekstsvilkår for legionellabakterier.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Dersom det påvises et tilfelle av legionærsykdom anbefales kartlegging av eksponeringer i inkubasjonstiden (2-10 dager før innsykning). Kunstig aerosolspredning fra vannsystemer spiller en viktig rolle i spredning av legionellabakterier. Undersøkelse må derfor kartlegge hvilke slike kilder pasienten har vært eksponert for.
Situasjoner det er aktuelt å kartlegge er blant annet:
- opphold på hoteller, campingplasser o.l.
- bruk av offentlige bad (badeland, boblebad, dusjer)
- opphold på helseinstitusjon
- kontakt med andre vannsystemer som avgir aerosoler (f.eks. høytrykksspyler, bilvaskeanlegg, fontener e.l.)
I Forskrift om miljørettet helsevern står det at kommunene skal ha oversikt over alle kjøletårn og luftskrubberanlegg, og det kan være aktuelt å vurdere pasientens bevegelser i forhold til denne typen anlegg. Temperaturen på drikkevann i Norge er vanligvis lav (som regel under 10 °C). Selv om temperaturen på drikkevannet normalt er lav, bør det også vurderes om det er forhold som gjør at det er nødvendig å foreta undersøkelser av kaldtvannsdelen av vannfordelingsnettet.
Det er ikke grunnlag for tiltak for personer i pasientens nærmiljø bortsett fra å være oppmerksom på ev. symptomer på lungebetennelse dersom disse har vært utsatt for samme eksponering.
Ved sporadiske tilfeller av legionærsykdom der det er mistanke om innenlandssmitte, bør kommuneoverlegen undersøke risikofaktorer rundt pasienten. Skjema for kartlegging av eksponeringer finnes på Folkehelseinstituttets nettsider. Vurder behov for prøver fra hjemmet, se råd om forebyggende tiltak i hjemmet over. Kostnader til prøvetaking og analyse dekkes vanligvis av huseier.
Dersom det er mistanke om at smittekilden er et overnattingssted eller offentlig bad, bør det alltid tas prøver fra dusj og varmt tappevann, ev. fra boblebad og befuktere eller kjøletårn dersom det finnes slike anlegg. Det er viktig å undersøke ev. slam og film på veggene, f.eks. i dusjhoder, varmtvannsberedere o.l., i tillegg til vannprøver. Mer informasjon om prøvetaking fra miljøet finnes i legionellaveilederen.
Ved mistanke om smittekilde ved virksomhet, offentlig bygg, overnattingssted e.l. er første tilnærming til videre undersøkelser å etterspørre dokumentasjon på hva som er gjort og gjøres for å forebygge vekst av Legionella, som risikovurderinger, forebyggende prosedyrer/rutiner og kontrollrutiner. Spesielt bør det sjekkes om temperaturen på varmtvannet i aktuelle lokaler er for lav.
Mistanke om felleskildeutbrudd
Ved flere mistenkte eller bekreftede tilfeller i kommunen i løpet av uker eller måneder bør muligheten for et felleskildeutbrudd vurderes. Pasientenes bevegelser de siste 10-15 dagene før symptomdebut bør kartlegges nøye ved intervjuer med pasientene og/eller deres pårørende. Strukturert spørreskjema bør benyttes. Ved å sammenlikne opplysninger fra pasientene kan man identifisere felles oppholdssteder hvor en mulig felleskilde kan befinne seg. Isolater fra pasientene kan sammenliknes ved genotyping for å fastslå om det foreligger et felleskildeutbrudd.
Ved utbrudd kan Folkehelseinstituttet bistå kommunene i form av epidemiologisk og vannhygienisk ekspertise.
Rutiner ved antatt smitte etter besøk ved overnattingsssted
Dersom pasienten har vært på et overnattingssted – både utenlands og innenlands – i løpet av de ti siste dagene før innsykning bør følgende informasjon videreformidles til kommuneoverlegen og Folkehelseinstituttet:
- navn på overnattingssted (hotell, cruiseskip, Airbnb e.l.)
- navn på ev. turoperatør
- tidspunkt for oppholdet og sykdomsdebut
Norge deltar i Det europeiske smittevernsenterets overvåkingsnettverk for legionellainfeksjoner (ELDSNet). Folkehelseinstituttet vil ved et diagnostisert tilfelle hos en norsk pasient som har bodd på et overnattingssted (også norske) i inkubasjonstiden, formidle til ELDSNet opplysninger om tilfellet (uten pasientens identitet). ELDSNet vil deretter sammenholde informasjonen med tidligere meldinger fra andre land, slik at opphopninger av flere tilfeller ved samme overnattingssted kan identifiseres. En av hovedoppgavene til nettverket er å påse at nødvendige tiltak blir igangsatt ved hoteller og andre overnattingssteder hvor pasienter med diagnostisert legionellainfeksjon har bodd i inkubasjonstiden.
Ved et enkelttilfelle som har besøkt et overnattingssted i Norge bør kommuneoverlegen kontakte overnattingsstedet. Sammen med kommuneoverlegen bør overnattingsstedet gjennomgå sjekklisten til ELDSNet (ecdc.europa.eu), som inneholder anbefalinger for å redusere risikoen for legionellavekst. Kommuneoverlegen har ansvar for å tilse at nødvendige tiltak blir igangsatt, og ELDSNet informeres ikke rutinemessig om ev. funn på overnattingsstedet. Dersom det er rapportert flere tilfeller fra samme overnattingssted (opphopning av tilfeller), skal det gjøres en risikovurdering av mulig legionellasmitte ved overnattingsstedet. Kommuneoverlegen skal, i samarbeid med Folkehelseinstituttet, gjøre denne risikovurderingen og rapportere dette til ELDSNet. Etter fire uker skal ELDSNet informeres om resultater av vannprøver og hvilke tiltak som er gjort.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle og laboratoriepåvisning av:
- Legionella spp. i luftveissekret, lungevev eller blod ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse eller
- Legionella spp. i urin, luftveissekret eller lungevev ved antigenundersøkelse eller
- Legionella-antistoff (serokonvertering eller signifikant antistofføking i serumpar eller enkeltstående forhøyet antistoff)
Klinisk kriterium for legionærsykdom: pneumoni
I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21 07 63 48).
Informasjon om varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd: