Candidainfeksjoner – håndbok for helsepersonell

Om candidainfeksjoner

Candida-arter er gjærsopper, det vil si encellede mikroorganismer som danner sporer og formerer seg ved knoppskyting. Det er påvist mange ulike candida-arter, hvorav flere inngår i menneskets normalflora på hud, i mage-tarm kanalen og/eller i underlivet. C. albicans er den hyppigste årsaken til infeksjoner med Candida hos mennesker. Andre klinisk viktige arter omfatter C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis og C. krusei. De senere årene har også nye patogene arter fått økende betydning, som f.eks. C. auris.

Candidainfeksjoner kan variere fra overfladiske slimhinne- og hudinfeksjoner til alvorlige invasive infeksjoner:

De vanligste infeksjoner forårsaket av Candida oppstår i huden (f.eks. bleiedermatitt eller intertrigo), munnhulen (oral candidiasis/trøske) eller underlivet (vulvovaginitt, balanitt). Faktorer som kan disponere for utvikling av slike infeksjoner er bl.a. fuktighet og/eller mekanisk irritasjon av hud, munntørrhet, antibiotikabehandling, svekket immunforsvar eller dårlig ernæringstilstand.

Invasive candidainfeksjoner betegner alvorlige infeksjoner som involverer dype vev, organer og/eller blodbanen. Faktorer som kan disponere eller bidra til utvikling av slike infeksjoner er bl.a. redusert immunforsvar (f.eks. malignitet, behandling med immunsuppressiva eller kortikosteroider), prematuritet, innlagte sentralvenøse katetre, komplikasjoner etter operasjoner i mage-tarm kanalen og behandling med bredspektrede antibiotika. Blodbaneinfeksjoner (candidemier) er forbundet med høy mortalitet og kan medføre spredning til bl.a. øyne, hjernehinner, nyrer, hjertet og urinveier.

Innføringen av molekylære fylogenetiske analyser har medført omfattende taksonomiske revisjoner av gjærsopp. Flere gjærsopp som tidligere var klassifisert i slekten Candida har fått nye navn og er tilordnet nye slekter. Slike navneendringer kan imidlertid medføre utfordringer ved tolkning av funn i pasientprøver. For å sikre entydig kommunikasjon med klinikere oppgis derfor ofte både tradisjonelle candida-navn og gjeldende slektsnavn i laboratoriesvar fra humane prøver.

Om Candida auris

C. auris ble første gang beskrevet i 2009 etter påvisning i øregangen hos en pasient i Japan. C. auris er en gjærsopp som primært koloniserer huden. De fleste C. auris er resistente mot flukonazol, mens resistens mot andre antimykotika varierer og kan oppstå under behandling. C. auris spres via direkte kontakt (pasient-til-pasient) og indirekte kontakt (f.eks. via forurensede overflater, utstyr eller helsearbeideres hender).

Kolonisering og/eller infeksjon med C. auris rammer først og fremst pasienter med alvorlig sykdom, langvarige sykehusopphold, bredspektret behandling med antimykotika eller antibiotika, invasivt medisinsk utstyr eller invasive prosedyrer. Kolonisering hos friske personer synes hittil å være uvanlig. I studier av utbrudd i helseinstitusjoner finner man sjelden bærerskap hos helsepersonell som er screenet. Helsearbeidere kan dog bidra i smittespredning om hender/arbeidstøy blir kontaminert.

C. auris har fått mye oppmerksomhet fordi arten har forårsaket en rekke utbrudd i helseinstitusjoner internasjonalt, hvor smittespredningen har vært vanskelig å kontrollere. Dette kan bl.a. skyldes at C. auris raskt kan kontaminere miljøet rundt pasienter med bærerskap eller infeksjon, overleve over lengre tid på overflater og på medisinsk utstyr, samt ha redusert følsomhet for enkelte desinfeksjonsmidler. Under utbrudd har C. auris bl.a. blitt påvist i prøver fra sengehester, pasienters nattbord, infusjonspumper, stetoskop, febertermometre, blodtrykksmansjetter, blodsukkerapparater og ultralydprober. I tillegg kan resistens mot antimykotika og smittespredning fra innlagte pasienter med uoppdaget bærerskap bidra til at utbrudd kan være vanskelige å kontrollere. Effektiv forebygging av smittespredning i helseinstitusjoner krever derfor en kombinasjon av ulike tiltak.

Bærerskap av C. auris kan vare lenge (måneder – år). Erfaringer fra utbrudd med C. auris har vist at pasienter med kjent C. auris-kolonisering kan ha én eller flere negative screeningprøver etterfulgt av positive screeningprøver. Det anbefales derfor generelt ikke kontrollprøver etter påvisning av C. auris, siden én negativ screeningprøve ikke kan utelukke kolonisering med C. auris.

I 2024 ble det foreslått en taksonomisk omplassering av C. auris til slekten Candidozyma. Imidlertid foreligger det ikke internasjonal konsensus om denne endringen, slik at Candida auris foreløpig brukes i denne håndboken.

Epidemiologisk situasjon

De vanligst forekommende infeksjonene med Candida er infeksjoner i hud, munnhule og underliv. Nøyaktig forekomst er imidlertid ikke kjent siden det ikke foreligger noen overvåkning av disse infeksjonene. For vulvovaginitt anslås det at omtrent 75% av kvinner vil oppleve minst én episode i løpet av livet, og at omtrent 8% utvikler residiverende infeksjoner. De fleste vulvovaginitter forårsakes av C. albicans.

Invasive gjærsoppinfeksjoner forårsakes av ulike candida-arter. C. albicans er fortsatt den vanligste årsaken til invasiv sykdom, men andelen infeksjoner forårsaket av andre candida-arter har økt både globalt og i Norge. Artsfordelingen viser geografisk variasjon globalt, men noen av de vanligste artene utenom C. albicans er C. glabrata, C. parapsilosis, C. dubliniensis, C. tropicalis og C.  krusei. Fordeling av candida-arter isolert fra blodkulturer i Norge rapporteres årlig i NORM/NORM-VET-rapporten (UNN) I 2025 utgjorde C. albicans 60% av alle Candida isolert fra blodkulturer.

Økningen i forekomsten av andre candida-arter har klinisk betydning, ettersom noen av disse artene har redusert følsomhet for ett eller flere antimykotika, enten pga. ervervet eller iboende resistens. Resistens mot antimykotika er et økende klinisk problem, særlig ved invasive candidainfeksjoner, fordi det kun foreligger et begrenset antall antimykotikaklasser for behandling av soppinfeksjoner. Resistensutviklingen varierer mellom candida-arter og de ulike klassene av antimykotika.  Forekomsten av resistens hos candida-arter isolert fra blodkulturer i Norge rapporteres årlig i NORM/NORM-Vet-rapportene (UNN).

C. auris er ifølge det europeiske smittevernbyrået (ECDC) betydelig underdiagnostisert og underrapportert i Europa. Til tross for dette viser undersøkelser fra de siste årene at C. auris er blitt endemisk i flere regioner i flere europeiske land. I Norge ble C. auris første gang påvist i 2016 og ble meldepliktig til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) i 2019. De siste årene har det blitt meldt mellom 4-6 tilfeller årlig i Norge, knyttet til importsmitte. Årlige rapporter om forekomst av C. auris i Norge utgis på FHI sine sider, se Candida auris. 

Smittemåte

Flere candida-arter inngår som en del av menneskets normalflora. De fleste infeksjoner er endogene og oppstår når hud- eller slimhinnebarrierer svekkes eller normalflora forstyrres, f.eks. som følge av immunsuppresjon, sykdom, invasive prosedyrer, invasivt medisinsk utstyr, antibiotika eller annen behandling som påvirker hud- og slimhinnebarrierer.

Candida kan også overføres eksogent, som f.eks. ved smitte til blodbaner gjennom urene sprøyter hos personer som injiserer rusmidler eller ved smitteoverføring i helsetjenesten.

Noen candida-arter kan også forårsake utbrudd i helseinstitusjoner. Smitteoverføring i helseinstitusjoner kan skje bl.a. via forurensede hender hos helsepersonell, forurensede overflater eller medisinsk utstyr. 

Inkubasjonstid

Varierer. 

Symptomer

Dermatitter kan gi utslett, kløe og svie i berørte områder. Belegg i munnhulen (trøske) oppleves ofte som svie i munnen. Ved infeksjon i underlivet er kløe og utflod mest vanlig hos kvinner, og rødhet og kløe på glans penis hos mannen.

Invasive candidainfeksjoner er alvorlige infeksjoner som kan gi feber og/eller organspesifikke symptomer, avhengig av infeksjonsfokus. 

Diagnostikk   

Påvisning av Candida i prøver fra lokalisasjoner der gjærsoppen forekommer som en del av normalfloraen, f.eks. i hud, munnhulen og underliv, kan være vanskelig å tolke, og bør alltid vurderes i sammenheng med kliniske symptomer.

Direkte mikroskopi kan utføres av våtutstryk fortynnet med kaliumhydroksid (kalilut) fra skjedesekret eller hudavskrap.

Ved vulvovaginitt og overflatiske soppinfeksjoner er soppdyrkning særlig indisert ved kompliserte infeksjoner eller terapisvikt, se Vulvovaginitt i metodebok i gynekologi-overflatiske soppinfeksjoner og Overflatiske soppinfeksjoner i metodebok i medisinsk mikrobiologi.

Indikasjon for spesifikk soppdyrkning i annet prøvemateriale er avhengig av problemstilling og pasientens risikofaktorer. Gjærsopp i ikke sterile prøver kan representere infeksjon, normalflora eller kolonionisering. Ved mistanke om invasiv infeksjon anbefales gjentatte blodkulturer med økt blodvolum. I sterile væsker, abscesser og vevsprøver kan eventuelt mikroskopi og genteknologisk påvisning være aktuelt i tillegg til dyrkning, se Invasiv candidiasis i metodebok for infeksjonsmedisin (NFIM). 

Nasjonalt referanselaboratorium for medisinsk mykologi (NRMM) er lagt til Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet. Alle fungemi-isolater skal sendes til referanselaboratoriet. I tillegg skal alle c. auris-isolater, uavhengig av prøvematerialet, sendes referanselaboratoriet for bekreftelse av identifikasjon og resistensbestemmelse. For øvrige analyser, se Referanselaboratoriets nettsider.

Behandling 

Ved overfladiske slimhinne- eller hudinfeksjoner ofte lokalbehandling, men noen ganger kan systemisk behandling være aktuelt, se Norsk legemiddelhåndbok.

Ved invasive soppinfeksjoner gis behandling på sykehus med antimykotika, se Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus.

Forebyggende tiltak

Forebyggende tiltak mot candidainfeksjoner må tilpasses infeksjonstypen og de utløsende risikofaktorene.  

I helsetjenesten er det viktig med etterlevelse av basale smittevernrutiner for å hindre smitteoverføring av mikrober generelt, se Håndbok for basale smittevernrutiner.

Tiltak for å forebygge smitte med C. auris i helsetjenesten er beskrevet i Håndbok for forebygging og håndtering av resistente mikrober i helsetjenesten (Resistenshåndboka).

Tiltak ved enkelttilfelle

Ingen spesielle tiltak ved enkelttilfeller av underlivsinfeksjoner. Vulvovaginitt er ikke regnet som en seksuelt overført infeksjon, se Soppvaginitt (Sex og samfunn).

Ved et påvist tilfelle med C. auris anbefales strenge smitteverntiltak i helseinstitusjoner og smitteforebyggende tiltak i øvrige helsetjenester. Detaljerte råd for de ulike nivåene i helsetjenesten finnes i Håndbok for forebygging og håndtering av resistente mikrober i helsetjenesten (Resistenshåndboka). 

Ved et uventet tilfelle, eller mistanke om utbrudd, med C. auris, i helseinstitusjoner bør det raskt igangsettes videre undersøkelser for å avklare situasjonen og igangsette effektive tiltak, se Håndtering av uventet funn og utbrudd i sykehus i Resistenshåndboka.

Ved mistanke om utbrudd med andre candida-arter enn C. auris i helseinstitusjoner bør det raskt igangsettes videre undersøkelser for å avklare situasjonen og igangsette effektive tiltak. Kontakt lokalt smittevernpersonell (sykehus) eller kommuneoverlege (kommunale helseinstitusjoner) for rådgivning. 

Melding- og varslingsplikt

Både bærerskap og infeksjon med C. auris er meldingspliktig til MSIS (se Meldingskriterier for Candida auris - FHI).

Andre candida-arter er ikke meldingspliktige til MSIS.

For varsling av mistenkt eller bekreftet utbrudd i helseinstitusjon, se kapittel om Håndtering av uventet funn og utbrudd i sykehus i Resistenshåndboka.

For mistenkt utbrudd utenfor helseinstitusjon, se Varsling av smittsomme sykdommer –håndbok for helsepersonell - FHI.