Pest – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Pest er hovedsakelig en sykdom som sirkulerer hos gnagere, og skyldes bakterien Yersinia pestis. Mennesker kan smittes dersom man bites av lopper som bærer bakterien eller hvis man har nær kontakt med et smittet dyr. Sykdommen kan også smitte mellom mennesker.
Om pest
Pest forårsakes av bakterien Yersinia pestis og opptrer hos mennesker som byllepest (80-95% av tilfellene), lungepest eller som septisk pest. Bakterien har forårsaket flere store pandemier og gir alvorlig sykdom med høy dødelighet.
Historisk bakgrunn
Yersinia pestis har forårsaket tre store pandemier:
"Den justinianske pesten” rammet Asia og ikke minst middelhavsområdet av Europa fra 542 som gjentatte epidemier med noen ti-års mellomrom fram til 700-tallet.
”Svartedauden” oppsto i Kina i 1334 og spredte seg langs handelsveier til Konstantinopel og deretter til Europa. I perioden 1347-1351 reduserte pesten sannsynligvis Europas befolkning med ca. 30%. Svartedauden herjet Norge første gang vinteren 1349-50 og rammet landet hardere enn resten av Europa av uklare årsaker. Folketallet i Norge var etter epidemien ca. 150 000, antagelig en halvering fra før svartedauden. Fra 1350 og fram til siste epidemi i Marseille i 1720 kjenner man til ca. 70 større pestepidemier i Europa. I Skandinavia var det mindre pestepidemier hvert 15-20 år fram til siste epidemi i Skåne 1713. Siste norske epidemi var i 1654 hvor ca. 30% av Christianias befolkning døde.
"Den moderne pesten" startet i Kina på 1860-tallet og nådde Hong Kong i 1894. Epidemien medførte ca. 10 millioner dødsfall, hovedsakelig i India som ble nådd i 1896. Epidemien spredte seg i løpet av 10 år til store deler av verden bl.a. Russland/Sovjetunionen 1900-1927 og San Francisco 1900-04 med rotter og skipstrafikk. Europa ble i liten grad rammet. En stor del av de nåværende endemiske områdene i Afrika og Amerika ble etablert i kjølvannet av denne siste pandemien.
Bakterien og smittemåter ble påvist i 1894, og en vaksine ble utviklet i samme tidsrom. Siste tilfeller av pest blant nordmenn var fire norske sjøfolk som ble smittet i Senegal og behandlet i svensk havn i 1927.
Global forekomst
Pest forekommer i dag hovedsakelig som byllepest med sporadiske tilfeller eller mindre utbrudd i deler av Afrika, Sentral-Asia, Asia, Sør-Amerika og sørvestre fjellområder i USA (New Mexico, Utah, Arizona, Colorado, California, Oregon, Nevada). Se kart hos CDC. Nesten alle de meldte tilfellene de siste 20 årene har vært fra småbyer, landsbyer eller på landet. Svært få tilfeller er meldt fra større byer.
I perioden 2010-2015 ble det rapportert 3248 pesttilfeller hvorav 584 dødsfall til WHO, men det er antagelig en betydelig underrapportering. Madagaskar er det landet i verden med flest tilfeller, men også i den Demokratiske republikken Kongo (DRC) og Peru er det meldt om lokale utbrudd.
På Madagaskar er det jevnlig utbrudd av sykdommen, særlig i perioden september til april, og vanligvis som byllepest. I perioden august-november 2017 var det et utbrudd i store deler av Madagaskar, også i hovedstaden Antananarivo, med 2417 mistenkte tilfeller og 209 dødsfall. 76% av de mistenkte tilfellene ble rapportert med lungepest i dette utbruddet. Det ble ikke meldt om tilfeller hos reisende.
Forekomst i Norge
Pest har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975. Ingen rapporterte tilfeller.
Biologisk våpen
Pestbakterien har potensial som biologisk stridsmiddel i krigs- eller terrorsituasjoner, og er rangert som et av de agens som vurderes å ha høyest risiko av CDC (tier 1/ category A) (CDC, Bioterrorism Agents/Diseases). Dersom bakterien spres ved aerosoler er det antatt den kan overleve i ca. 1 time og forårsake lungepest dersom den pustes inn. Sykdommen kan i så fall spres direkte i store befolkningsgrupper uten å være avhengig av lopper som vektorer.
Smittemåte
Pest er i første rekke en sykdom hos gnagere (vanligvis rotter) og deres lopper.
Byllepest smitter når lopper fra en pestsyk gnager biter mennesker og smitter normalt ikke direkte mellom mennesker. Også hund og katt kan overføre infiserte lopper i endemiske områder. Mennesker kan i enkelte tilfeller også smittes etter nær kontakt med syke dyr (gnagere eller kjæledyr).
Lungepest kan smitte direkte mellom mennesker ved dråpesmitte eller ved innånding av aerosoler.
Inkubasjonstid
1-7 dager.
Symptomer og forløp
Personer som smittes av pest utvikler ofte influensalignende symptomer initialt, slik som feber, frysninger, kroppsverk, fatigue, kvalme og oppkast. Videre sees tre ulike former av sykdommen:
Byllepest: Forstørrete og svært smertefulle lymfeknuter spesielt i lysken, men også i armhuler eller nakke. Dette er ofte assosiert med erytem og ødem i huden over de affiserte lymfeknutene. På engelsk kalles den betente lymfeknuten en «bubo», derav navnet «bubonic plague». Selve loppebittet er vanligvis ikke synlig, men det kan forekomme hudforandringer rundt bittstedet. Høy feber, mental forvirring, magesmerter og frysninger er vanlig. «Buboen» kan sprekke og tømme seg, og utvikle seg til åpne, væskende sår. Byllepest kan utvikles videre til sepsis og sekundær lungepest. Det er angitt at ubehandlet utvikles ca 50% av tilfellene til sepsis. Dødelighet for ubehandlet byllepest er 30-60%.
Lungepest: Forekommer som primær eller sekundær sykdom. Primær lungepest oppstår når man innånder bakterien. Sekundær lungepest oppstår som komplikasjon til byllepest via hematogen spredning. Symptomer er dyspne, høy feber, pleurittisk brystsmerte, hoste og gjerne blodig sputum. Eventuelt utvikling av sepsis. Dødelighet for ubehandlet lungepest er svært høy (opp mot 100%). Ved behandling reduseres mortaliteten betraktelig1.
Septisk pest: Høy feber og alvorlig sykdom, men spesifikke symptomer og tegn kan mangle. 10-20 % av pasientene med septisk pest har ikke lymfeknutesvulst. Pest kan da være vanskelig å diagnostisere. Gastrointestinale symptomer inkludert kvalme, oppkast, diare og magesmerter kan forekomme. Ubehandlet tilkommer hypotensjon, DIC og multiorgansvikt senere i forløpet. Dødeligheten er svært høy (opp mot 100%).
Diagnostikk
Yersinia pestis er definert som risikogruppe 3. Agenspåvisning ved dyrkning av Yersinia pestis eller påvisning med nukleinsyreamplifiserings-test, f.eks. PCR fra sårsekret, luftveissekret eller blodkultur. Folkehelseinstituttet utfører analysene etter avtale, se Beredskapsdiagnostikk.
Behandling
Bakterien er følsom for flere typer antibiotika. Behandling bør igangsettes så tidlig som mulig i sykdomsforløpet.
Pest er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).
Forebyggende tiltak
Ved opphold i områder med pest kan man redusere risikoen for smittet ved å:
- Unngå kontakt med ville gnagere
- Unngå kontakt med syke eller døde dyr
- Ha god personlig hygiene, det kan hindre loppebitt
- Bruke insektmidler på huden, eventuelt også insektnett rundt sengen for å unngå loppebitt
- Unngå tett kontakt med syke, spesielt personer med hoste og lungebetennelse
- Unngå store samlinger eller situasjoner hvor du er i kontakt med mange mennesker under utbrudd med lungepest.
Dersom man har hatt kontakt med personer som har lungepest, bør man snarest kontakte lege. Vurder om antibiotika skal gis profylaktisk. Posteksposisjonell profylakse er ciprofloksacin 500 mg x 2 i 7 dager eller doksycyklin 100 mg x 2 i 7 dager.
Vaksine er utviklet, men beskyttelsesgraden er usikker og vaksine er normalt ikke tilgjengelig i Norge.
Tiltak ved enkelttilfelle
Yersinia pestis overlever kun kort tid utenfor kroppen, og dekontaminering av eksponert miljø er derfor som hovedregel ikke nødvendig. Et mistenkt tilfelle skal straks varsles til kommuneoverlegen og Folkehelseinstituttet. Se under avsnittet meldings- og varslingsplikt.
Eksponerte nærkontakter må gis forebyggende antibiotikabehandling (se ovenfor). Vurder om det er nødvendig med behandling mot lopper. Vaksinasjon har ingen plass i utbruddshåndteringen.
Tiltak i helseinstitusjoner
Basale smittevernrutiner. Pasienter med lungepest bør isoleres med luftsmittetiltak de første 72 timene etter start av effektiv antibiotikabehandling. Standardtiltak er tilstrekkelig ved byllepest dersom sekresjon lar seg kontrollere med tildekking av bandasjer. Klær og bagasje som kan inneholde lopper bør prinsipielt destrueres, i spesielle tilfeller saneres (f.eks. med gass, effektiv spray).
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk sykdomsbilde forenlig med pest og epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av:
- Yersinia pestis ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse eller
- antistoff mot Y. pestis F1 antigen
Kliniske kriterier for byllepest er feber og rask utvikling av smertefull lymfeadenitt. Lungepest: feber og minst én av følgende symptomer: hoste, brystsmerter, hemoptyse. Septisk pest: feber og frysninger.
Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person, overføring fra dyr til mennesker, eksponering i laboratorium eller eksponering for en felles kilde.
I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348).
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved mistanke om overlagt spredning av smittestoffer, se Varsling av smittsomme sykdommer.
Alexandre Yersin (1863-1943, Sveits)