Hepatitt E – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Hepatitt E forårsakes av hepatitt E-viruset (HEV) og smitter hovedsakelig gjennom drikkevann og næringsmidler. Sykdommen gir i vår del av verden vanligvis ingen symptomer eller et mildt sykdomsbilde på leverbetennelse.
Om hepatitt E
Det finnes ulike genotyper av hepatitt E virus (HEV) i ulike deler av verden, og de kan gi svært ulik epidemiologi og sykdomsutvikling (1,3).
- Hepatitt E virus genotype 3 (HEV-3) og 4 (HEV-4) sirkulerer blant mange dyrearter (inkludert gris, villsvin og hjort), uten at de gir sykdom hos dyrene, men kan smitte mennesker. I Europa er genotype 3 mest vanlig. De fleste tilfeller er asymptomatiske eller milde og de gir sjelden opphav til alvorlig sykdom eller utbrudd. Serologiske undersøkelser i høyinntektsland i Europa har vist overraskende høye prevalenser av gjennomgått hepatitt E, til tross for at sykdommen sjelden diagnostiseres.
- Genotypene 1 (HEV-1) og 2 (HEV-2) er kun funnet hos mennesker og opptrer primært i lavinntektsland i Afrika og Asia. Sykdom forårsaket av HEV-1 eller HEV-2 opptrer både sporadisk og i store epidemier. De kjennetegnes av en usedvanlig høy mortalitet blant gravide. Denne kan være opp mot 30 % i enkelte utbrudd, men sannsynligvis er gjennomsnittlig dødelighet mye lavere hos gravide, rundt 7 % i snitt for HEV-1 og HEV-2 (4).
Verdens helseorganisasjon (WHO) estimerer at det årlig smittes over 20 millioner mennesker med hepatitt E-virus, og at det i 2015 var 44 000 dødsfall som kunne relateres til hepatitt E (1). Andre estimater anslår rundt 100 millioner smittede årlig (5). Sykdommen finnes overalt i verden. Vannbårne utbrudd er vanlig i mange land i Afrika og Sørøst-Asia, men også rapportert fra Mexico, og forårsakes av genotype 1 eller 2.
Det første dokumenterte utbruddet av sykdommen var et vannbårent utbrudd i 1955-56 i New Dehli, India. Viruset ble første gang påvist i 1983. Det første dokumenterte tilfellet av akutt hepatitt E smittet i Norge var i 2016. Svin er et viktig reservoar for hepatitt E-viruset i Norge. I Norge er antistoff mot hepatitt E funnet hos 14 % av norske blodgivere og hos over 75 % av testede griser (2). I Europeiske land er prevalensen av HEV viremi om lag 0.02% blant friske blodgivere.
Smittemåte og smitteførende periode
I Europa og andre høyinntektsland er det vanligvis sporadiske tilfeller forårsaket av HEV-3. Hovedreservoaret for HEV-3 i Europa er svin og villsvin. Smitte til mennesker skjer hovedsakelig gjennom inntak av forurenset, ikke tilstrekkelig varmebehandlet svine- eller viltkjøtt, men også gjennom andre kjøttprodukter, skalldyr eller forurensede grønnsaker (3). Andre risikofaktorer for HEV-3 smitte er yrkeskontakt med gris eller villsvin.
Kontaktsmitte fra person til person gjennom nærkontakt i samme husstand er sjelden, men kan forekomme. Det er rapportert tilfeller av smitteoverføring gjennom blodtransfusjon og transplantasjoner.
Smitteførende periode for hepatitt E er ukjent.
Infeksjon med HEV-1 og HEV-2 er relatert til dårlige sanitære forhold i lavinntektsland i Asia, Afrika og Sentral-Amerika (3). Smitte skjer vanligvis gjennom inntak av vann som er forurenset av kloakk og kan opptre som store utbrudd.
HEV-4 har samme smittemønster som HEV-3, og er i hovedsak sett i Kina, Taiwan, Japan og Europa (6,7)
Inkubasjonstid
2-6 uker (3).
Symptomer og forløp
De fleste pasienter med akutt HEV er asymptomatiske eller har milde symptomer, og sykdommen går vanligvis over av seg selv i løpet av 1-2 uker. Enkelte kan utvikle tegn på akutt leverbetennelse, med symptomer som tretthet, moderat feber, sykdomsfølelse, nedsatt matlyst, magesmerter, kvalme, oppkast, ikterus, mørk urin, lys avføring, kløe, leddsmerter og hepatomegali. I noen få tilfeller kan sykdommen gi et alvorlig forløp med akutt leversvikt. Pasienter med allerede eksisterende kronisk leversykdom har høyere risiko for leversvikt.
HEV-1 og HEV-2 som er endemisk i afrikanske og asiatiske land kan medføre alvorlig sykdom og hepatitt, spesielt hos gravide med høy dødelighet.
HEV-3, som forekommer i Europa og i Norge, gir vanligvis svært få symptomer, er ikke assosiert med alvorlig sykdom hos gravide og opptrer av en uforklarlig grunn mest blant eldre menn (3).
Personer med nedsatt immunforsvar har risiko for å utvikle kronisk HEV-infeksjon med langvarig viremi (>3 måneder). Disse pasientene kan ha uspesifikke kliniske symptomer med få symptomer på hepatitt, men kan utvikle levercirrhose med dødelig utgang (3).
Gravide smittet i Norge eller i andre høyinntektsland er ikke ansett å være i en risikogruppe da HEV-3 infeksjon ikke er assosiert med alvorlig sykdom hos gravide kvinner (3).
I sjeldne tilfeller kan det ved HEV-infeksjon også forekomme nevrologiske tilstander, nyreaffeksjon og autoimmune sykdommer (3).
Infeksjon med HEV gir ikke kronisk bærerskap hos immunfriske personer.
Diagnostikk
Testing for hepatitt E er aktuelt ved mistanke om akutt eller kronisk leversykdom. I tillegg kan det være aktuelt hos immunsupprimerte med forhøyede leverprøver og ved akutte nevrologiske symptomer.
Aktuelle prøvematerialer er plasma/serum for antistoff og PCR-testing.
Ved mistanke om akutt HEV infeksjon hos immunfriske personer, er testing for anti-HEV IgM og IgG som regel tilstrekkelig. Positiv anti-HEV IgM, med eller uten positiv IgG, er diagnostisk for akutt HEV-infeksjon. Positiv anti-HEV IgG alene indikerer en tidligere gjennomgått infeksjon. Men ved sterk klinisk mistanke om akutt HEV bør muligheten for reinfeksjon vurderes da IgM i slike tilfeller kan være kortvarig eller fraværende. Agenspåvisning med PCR bør alltid komplimentere antistoffundersøkelse hos immunsupprimerte. HEV-PCR kan også vurderes ved usikre antistoffsvar eller ved mistanke om reinfeksjon.
HEV kan normalt påvises i blodet med PCR to-tre uker etter sykdomsdebut og i avføring et par uker lenger. Ved kronisk infeksjon hos immunsupprimerte personer kan viruset påvises i blodet så lenge infeksjonen persisterer. IgM vil vanligvis være positiv ved akutt HEV sykdom hos immunfriske, men kan ofte være negativ ved infeksjon hos immunsupprimerte personer.
Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet som mottar prøver for diagnostikk av hepatitt E, se se veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser.
Forekomst i Norge
Hepatitt E var nominativt meldingspliktig i MSIS i perioden 1991-2002. I denne perioden er det meldt 24 tilfeller av hepatitt E, alle hos personer smittet i utlandet (Pakistan 11, India 8, andre/ukjent 5).
I 2022 ble det innhentet informasjon fra primærlaboratorier i Norge om antall hepatitt E tilfeller diagnostisert siden 2015. Ved laboratorier som gjennomfører denne diagnostikken og som svarte på henvendelsen, ble det til sammen påvist 59 tilfeller i perioden 2015- 2022. Det er sannsynligvis underdiagnostisering av HEV i Norge. På verdensbasis regnes nå HEV som den vanligste årsaken til akutt viral hepatitt (3).
Behandling
Som regel er sykdommen selvbegrensende og det er ikke behov for medisinsk behandling. Ved mer alvorlig sykdom er det vanlig å anbefale støttende behandling. I sjeldne tilfeller kan være aktuelt med antiviral medikasjon, blant annet for personer med kjent leversykdom eller immunsuppresjon. Det finnes per i dag ingen spesifikk behandling ved hepatitt E.
I noen tilfeller kan reduksjon av immunsupprimerende behandling bidra til at en kvitter seg med viruset (3).
Hepatitt E er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser.
Forebyggende tiltak
Unngå rått eller ikke gjennomstekt/kokt svinekjøtt og skalldyr i alle deler av verden.
Ved reiser til land med dårlige sanitære forhold eller endemiske områder for hepatitt E i Asia og Afrika anbefales bruk av desinfisert drikkevann, også ved tannpuss (3). Dette gjelder spesielt for gravide. To kandidatvaksiner er utviklet der den ene er godkjent for salg i Kina og Pakistan. I 2022 ble det gjennomført en vaksinasjonskampanje i Sør-Sudan, i forbindelse med utbrudd i flyktningeleir (1).
Normalt humant immunglobulin som er tilgjengelig i Norge gir ingen beskyttelse mot hepatitt E.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Personer som har fått påvist hepatitt E bør praktisere god håndhygiene. Ved et importert tilfelle av hepatitt E bør pasienten ha ekstra streng hånd- og toaletthygiene. Sekundærtilfeller forekommer sjelden.
Det bør gjøres en individuell vurdering av personer som er smittet i land i Afrika og Asia der genotype 1 og 2 er endemisk, og som i sitt arbeid er i kontakt med gravide, før de går tilbake til sitt ordinære arbeid.
Kontrollprøve er ikke nødvendig.
Håndtering av utbrudd er beskrevet i utbruddshåndboka.
Meldings- og varslingsplikt
Ikke meldingspliktig til MSIS. Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser kan være aktuelt ved utbrudd, se varsling av smittsomme sykdommer.