Gulfeber – håndbok for helsepersonell
Sist endret
Gulfeber er en virussykdom som overføres med mygg. Sykdommen forekommer i Afrika og Latin-Amerika. Forløpet varierer fra asymptomatisk til alvorlig blødningsfeber.
Om gulfeber
Gulfeber skyldes gulfeberviruset som er et flavivirus i familien flaviviridae. Reservoar for viruset er primater (humane og non-humane). Vektor er ulike myggarter som kan infisere både aper og mennesker. Gulfeber forekommer i store deler av tropisk Afrika og Latin-Amerika, men finnes ikke i Asia. Det er imidlertid risiko for at sykdommen kan spre seg til områder der både vektor og reservoar finnes, og mange land har derfor krav om gulfebervaksinasjon ved innreise fra land der gulfeber forekommer. WHO har et mål om å utrydde utbrudd med gulfeber innen 2026 gjennom sin EYE-strategi der massevaksinasjon er det viktigste verktøyet.
Viruset kan overføres til mennesker via ulike smittesykluser. Sykdommen er den samme uavhengig av smittesyklus, men syklus påvirker størrelsen på utbruddene. Se Smittemåte og smitteførende periode.
Historisk bakgrunn
Gulfeber har forårsaket store epidemier siden 1600-tallet, og det har vært flere teorier om opprinnelse og spredning. Især ulike deler av Amerika og Vest-India var tidlig utsatt for større utbrudd mens man ikke påviste større utbrudd i Afrika. Det ble derfor antatt at sykdommen hadde sin opprinnelse i Amerika og ble oppdaget av de første spanske reisende. Senere har imidlertid genetiske og epidemiologiske studier vist at gulfeber trolig oppsto allerede for 3000 år siden i Afrika. Gulfeberinfisert mygg ble antagelig spredd fra Afrika til Amerika gjennom slavehandelen på 1600-tallet. Myggens rolle som vektor i overføring av sykdommen ble anerkjent i 1881. Gulfeber var den første sykdommen i historien hvor man påviste at sykdom var forårsaket av et virus (1901), men gulfeberviruset ble først isolert i 1927 (1).
Viruset forårsaket store utbrudd i Philadelphia 1793 og i byer i Mississippi-området 1878. Siste utbrudd i USA var i New Orleans i 1905. Gulfeber var i nærmere 200 år den farligste infeksjonssykdommen i Amerika. Sykdommen var fra 1700-tallet og til begynnelsen av 1900-tallet et betydelig helseproblem blant sjøfolk som seilte i Amerika. Seilskuter som lå i havn i områder med gulfeberutbrudd var gode klekkeplasser for myggen bl.a. på grunn av åpne vannfat. I forbindelse med et utbrudd av gulfeber i havnebyen Santos i Brasil i begynnelsen av 1890-årene er det antatt at rundt 200 norske sjøfolk døde av sykdommen.
I enkelte europeiske havnebyer som Lisboa, Cádiz, Southampton, Brest, Marseilles og Barcelona brøt det ut epidemier på begynnelsen av 1800-tallet, som skyldes overføring av infiserte mygg med seilskuter fra Sør-Amerika og Karibia. I forbindelse med bygging av Panamakanalen på slutten av 1800-tallet er det beregnet at 30 000 arbeidere mistet livet pga. gulfeber og malaria. Det største registrerte gulfeberutbruddet var i Etiopia i 1960-62 med over 300 000 antatte tilfeller. Angola hadde et større utbrudd i 2016, det første i landet på nærmere 30 år. Utbruddet spredte seg i løpet av våren 2016 til Den demokratiske republikken Kongo. WHO igangsatte massive vaksinasjonskampanjer i de to landene.
Gulfebervaksine ble utviklet på 1930-tallet og ble tilgjengelig i Norge tidlig på 1950-tallet .
Epidemiologi
Gulfeber er endemisk i 34 afrikanske og 13 latinamerikanske land, og utbredelsen begrenser seg til tropiske områder i disse landene (2). Det er trolig en betydelig underrapportering av tilfeller (2), men det er estimert at det var 109 000 alvorlige tilfeller og 51 000 dødsfall som følge av gulfeber i endemiske områder i 2018 (3). For endemiske land anbefaler WHO at gulfebervaksine inngår i barnevaksinasjonsprogram. Per 2018 var vaksinen innført i program i de fleste endemiske land, men vaksinasjonsdekningen er fortsatt for lav (ca. 48%). WHO har derfor iverksatt et storstilt program for forebygging, og forventer at en milliard mennesker i endemiske områder skal være vaksinert innen utgangen av 2026 (2).
Insidensen er høyest i Nigeria og Ghana. De siste tiårene er det rapportert et økende antall utbrudd i afrikanske storbyer blant annet som følge av lav vaksinasjonsdekning og urbanisering med dårlig infrastruktur som på ulike måter forårsaker vannansamlinger som igjen gir gode klekkeforhold for gulfebermygg.
I Latin-Amerika har det stort sett forekommet sporadiske tilfeller, ofte blant skogsarbeidere i regnskogen. Gulfebermyggen har imidlertid reetablert seg i mange storbyer, og med det øker risiko for større utbrudd (EYE, WHO). I 2017 var det for eksempel et utbrudd i Brasil som også omfattet ikke-endemiske områder i landet.
Forekomst i Norge
Nominativt meldingspliktig til MSIS. Ingen tilfeller rapportert.
Smittemåte og smitteførende periode
Vektorbåren smitte, hovedsakelig via stikk av infiserte Aedes-mygg. Mygg infiseres gjennom blodmåltid av smittede primater (humane eller non-humane) i viremisk fase, og kan deretter overføre viruset videre ved neste blodmåltid. Viremien varer fra kort tid før og opptil 5 dager etter symptomdebut. Gulfeber smitter ikke direkte fra person til person.
Det er beskrevet tre ulike smittesykluser som har relevans for størrelse på utbrudd, men ikke for symptombildet:
- Sylvatisk smittesyklus (også kalt jungelsyklus): smitte fra infiserte aper til mennesker gjennom både Aedes- og Haemagogus-mygg. Forårsaker vanligvis kun sporadiske tilfeller, som oftest hos personer som oppholder seg i regnskog/ jungel.
- Urban smittesyklus: smitte mellom mennesker gjennom stikk av den urbane myggarten Aedes aegypti. Denne syklusen kan forårsake store utbrudd av sykdommen når virus blir introdusert i områder med høy befolkningstetthet.
- Blandet smittesyklus (også kalt savannesyklus): viruset overføres mellom mennesker og dyr (primater) gjennom ulike typer Aedes-mygg. Forekommer ofte i grenseområdene mot jungel, og kan gi små, lokale utbrudd.
Aedes er en slekt av stikkmygg som har spredt seg fra tropiske og subtropiske strøk og nå finnes i alle verdensdeler unntatt Antarktis. Det er over 700 forskjellige arter i slekten, men de viktigste er Aedes aegypti og Aedes albopictus.
Aedesmygg er relativt små og gjenkjennelig på sine sort-hvite tegninger på kroppen og/eller beina. Til forskjell fra de fleste andre mygg er de dagaktive og er aller mest aktive rett etter soloppgang og i timene før solnedgang. Som for alle mygg er det kun hunnene som suger blod, som de trenger for å legge egg. Ellers lever de som hannene av blomsternektar.
Flere arter av aedesmygg er kjente vektorer, og de viktigste er Ae. aegypti og Ae. albopictus. Disse kan overføre en rekke mikrober, blant annet gulfeber-, dengue-, chikungunya- og zikavirus. Både vektoraktivitet og virusreplikasjon er temperaturavhengig. I områder med lavere temperatur kan ikke viruset replikere i myggen, og det er derfor liten risiko for at virussykdommer som spres via aedesmygg skal etablere seg og bli endemiske i Europa på nåværende tidspunkt.
Aedes aegypti kalles også gulfebermygg på grunn av sin evne til å overføre gulfebervirus, og regnes som den mest effektive vektoren. Den kjennetegnes av en hvit, lyreformet figur på ryggsiden.
Gulfebermyggen har tilpasset seg å leve i menneskeskapte omgivelser og suger utelukkende blod fra mennesker (til forskjell fra mange andre myggarter som også stikker dyr). Myggen er varmekjær, og vil for eksempel ikke komme inn i avkjølte rom (aircondition). Den stortrives i menneskeskapte omgivelser, især ved dårlige vann- og sanitærforhold der det ofte er ansamlinger av stillestående vann, for eksempel vanntønner, grøfter, regnvann i bildekk, potter og lignende. Her legger hunnen egg, 100-200 av gangen. Hun kan legge inntil fem kull, alle etter et nytt blodmåltid. Levetid for voksen mygg er 14-30 dager.
Myggen er utbredt over hele den tropiske og subtropiske verden. Utbredelsen avgrenses av en gjennomsnittstemperatur på minst 10 °C i årets kaldeste måned. I de aller varmeste områdene er den aktiv hele året. I kaldere deler av utbredelsesområdene er den bare aktiv om sommeren. Til tross for at den historisk har vært til stede i store deler av Europa, er den nåværende utbredelsen her begrenset, men økende. De senere år er det gjort flere sporadiske observasjoner i ulike deler av Sør-Europa. Dette kan trolig ses i sammenheng med varmere klima.
Myggbekjempelse var tidligere viktigste tiltak mot gulfeber. Etter at man fikk en effektiv vaksine mot gulfeber, ble mange av tiltakene avsluttet. Nå er imidlertid både overvåkning og bekjempelse av myggen intensivert for å redusere spredning også av de andre sykdommene som myggen overfører.
Aedes albopictus kalles også asiatisk tigermygg. Tigermyggen kjennetegnes av en tydelig hvit strek midt på bryststykket, og med tydelige sorte og hvite tegninger på bena og deler av kroppen. Den regnes som en mindre effektiv vektor enn Ae. aegypti. Asiatisk tigermygg er imidlertid mer hardfør enn gulfebermyggen og har derfor større utbredelse. Den er mindre temperaturfølsom, trives i både urbane og rurale strøk og kan suge blod fra både mennesker og dyr. Den trives dessuten både utendørs og innendørs. Eggene kan overleve temperaturer så lave som -10°C, og tåler tørke. Levetid for voksne mygg er vanligvis 30-40 dager. Tigermyggen utvikler seg raskere enn gulfebermyggen, og har evne til å fortrenge gulfebermyggen i større områder.
Ae. albopictus stammer fra tropiske skoger i Sørøst-Asia, men har utvidet sitt leveområde kraftig. Denne geografiske spredningen har for det meste skjedd i løpet av de siste tre tiårene via passiv transport av egg, for eksempel i brukte dekk og den populære bambusplanten Dracaena (lucky bamboo). Ae. albopictus er etablert i store deler av Europa.
Den er en kompetent vektor for flere patogener, både virus og parasitter, og siden den suger blod fra både mennesker og dyr har den potensial for å overføre zoonotiske sykdommer.
Inkubasjonstid
3-6 dager.
Symptomer og forløp
Varierende fra asymptomatisk til alvorlig sykdom med høy dødelighet. For de fleste varer symptomene i 3-4 dager før de blir spontant bedre. En liten andel av de symptomatiske utvikler alvorlig sykdom, og for disse har sykdommen vanligvis et trefaset forløp: 1) akutt infeksjon, 2) remisjon og 3) alvorlig sykdom (toksisk fase).
I første fase ser man uspesifikke symptomer som generell sykdomsfølelse med feber, hodepine, lysømfintlighet, myalgi, anoreksi, oppkast og svimmelhet. I tillegg er lumbosakrale smerter og smerter i underekstremiteter vanlig. Andre kliniske funn kan være flushing og rubor i konjunktiva og munnslimhinner i tillegg til ev. hepatomegali. Fagets tegn (relativ bradycardi ift. kroppstemperatur) forekommer.
Etter tre til fire dager inntrer remisjonsfasen (andre fase) med tilbakegang av symptomer og klinisk bedring hos pasientene. De fleste fortsetter den spontane bedringen og blir friske.
For en liten andel (ca. 15%) vil den kliniske bedringen avta, og de vil utvikle alvorlige symptomer som feber, oppkast, epigastriesmerter, ikterus, oliguri, blødninger (hemoragisk sykdom) og varierende grad av organsvikt. Dette er det som kalles toksisk fase.
Dødelighet ved alvorlig sykdom varierer ved ulike utbrudd, og avhenger av tilgang på avansert medisinsk behandling.
Diagnostikk
- Påvisning av virusspesifikke IgM /IgG og nøytraliserende antistoffer i serum (serologi/ELISA) er viktigste metode.
- Direkte agenspåvisning med nukleinsyreamplifiseringstest (PCR) i blod kan være mulig i tidlig fase av sykdomsforløpet, mens pasienten har viremi.
Det er nødvendig for valg av analysemetode at reiseanamnese, reisevaksinasjon og kliniske opplysninger inkludert første sykdomsdag oppgis.
Folkehelseinstituttet har tidligere tilbudt denne diagnostikken, men det ble faset ut i april 2023. Serologiske analyser utføres ved Folkhälsomyndigheten (Sverige) eller Statens Serum Institut (Danmark). Oslo Universitetssykehus, Ullevål, tilbyr hurtig-PCR (FilmArray) etter forhåndsavtale.
Behandling
Symptomatisk og ev. organstøttende behandling. Ingen spesifikk behandling
Forebyggende tiltak
Reisende til områder hvor gulfeber er endemisk bør sørge for god myggstikkbeskyttelse. Husk at myggen stikker hele døgnet. Myggstikk kan unngås ved påkledning, myggmidler og impregnerte myggnett. Myggstikkbeskyttelse er omtalt på siden insektsstikk og -bitt.
Vaksine er tilgjengelig. Noen land krever at alle reisende er vaksinert mot gulfeber før innreise, og noen krever at reisende som kommer fra, eller har reist gjennom, endemiske land er vaksinert. I så fall må gyldig gulfebersertifikat fremvises. Gulfebervaksine er omtalt i vaksinasjonshåndboka.
Tiltak ved enkelttilfelle
Ingen spesielle tiltak ved enkelttilfelle.
Meldingsplikt for gulfeber
Meldingskriterier
Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av:
- gulfebervirus i et klinisk prøvemateriale ved isolering, antigen eller nukleinsyreundersøkelse eller
- gulfebervirus-antistoff i fravær av nylig gulfebervaksinasjon og hvor kryssreaksjon med andre flavivirus er utelukket (IgM eller IgG serokonvertering eller signifikant antistofføkning i serumpar) eller
- påvisning av typiske histopatologiske forandringer i lever ved obduksjon
Kliniske kriterier er feber og minst ett av følgende symptomer: ikterus, generaliserte blødninger. Med epidemiologisk tilknytning menes reise i løpet av siste uke til område hvor gulfeber anses å forekomme.
Latin: flavus (gul) Arbovirus: arthropod-borne virus. Navnet gulfeber henspeiler på ikterus, som enkelte utvikler.