Hepatitt B-vaksine og hepatitt B-immunglobulin – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Hepatitt B-vaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet i form av kombinasjonsvaksine. Vaksinen kan gis forebyggende mot infeksjon før en smittesituasjon oppstår, eller etter en mulig smittesituasjon som posteksponeringsbehandling.
Hepatitt B-infeksjon
Hepatitt B er en sykdom forårsaket av hepatitt B-virus (HBV). Smitte kan gi akutt hepatitt (leverbetennelse), men kan også gi kronisk infeksjon som igjen kan føre til levercirrhose (skrumplever) og leverkreft.
Hepatitt B-virus smitter ved blodkontakt (som stikk av blodig sprøyte, blodoverføring), ved seksuell kontakt, og fra mor til barn før, under og etter fødselen. Virus kan ikke trenge gjennom hel hud og det smitter ikke gjennom mat og drikke. Inkubasjonstiden er fra seks uker til seks måneder, vanligvis to til tre måneder. Hepatitt B-infeksjon diagnostiseres ved blodprøver som undersøkes for virusantigener, antistoffer mot virusantigener og påvisning av hepatitt B-virus-DNA (HBV-DNA).
Det akutte forløpet er oftest subklinisk, men kan ha alle grader av alvorlighet og gir i sjeldne tilfeller fulminant sykdom med levernekrose. Symptomatisk akutt hepatitt B begynner med influensalignende symptomer, magesmerter, kvalme og oppkast og etter hvert gulsott. Dødeligheten er under 1 %, noe høyere hos personer over 40 år. I Norge er det få tilfeller med akutt hepatitt B. I perioden 2010-2015 ble det årlig meldt mellom 19 og 56 tilfeller.
Den kroniske infeksjonen kan være asymptomatisk eller gi kronisk aktiv hepatitt. Antall personer med kronisk hepatitt B-infeksjon er langt flere enn de som får akutt sykdom, og utgjør den viktigste smittekilden for hepatitt B. Hepatitt B-infeksjon defineres som kronisk når det kan påvises hepatitt B-overflate antigen (HBsAg) eller hepatitt B-virus-DNA (HBV-DNA) i mer enn seks måneder. Kronisk hepatitt B-infeksjon gir vanligvis ingen symptomer, og mange forblir derfor udiagnostiserte. Det er anslått at 20. 000-30. 000 personer i Norge har kronisk hepatitt B. Tallet er kumulativt økende fordi man ved kronisk infeksjon sjelden kvitter seg med viruset. Spedbarn har størst risiko for å få kronisk infeksjon dersom de smittes [1]. Risikoen for å utvikle kronisk hepatitt B-infeksjon avtar etter spedbarnsalder, og er mindre enn 5 % hvis man smittes i voksen alder (se tabell 1). Uavhengig av alder ved smitte har personer med Downs syndrom høy risiko for utvikling av kronisk hepatitt B-infeksjon. Kronisk hepatitt B-infeksjon kan etter mange år føre til utvikling av leversvikt, cirrhose eller leverkreft (hos anslagsvis 15 - 25 % av personer med kronisk hepatitt B-infeksjon).
| Alder ved smittetidspunkt | Symptomatisk akutt infeksjon | Kronisk bærertilstand (HBsAg+) |
| Nyfødte | 1 % | 90 % |
| Voksne | 30 % | < 5 % |
I noen tilfeller med hepatitt B-infeksjon påvises det kun antistoffer mot hepatitt B-kjerneantigen (anti-HBc) og verken hepatitt B-overflate antigen (HBsAg) eller beskyttende antistoffer mot hepatitt B-overflate antigen (anti-HBs). Dette kalles ‘core alene positiv’ eller okkult hepatitt B. Det er påvist at personer med slik infeksjon kan smitte andre, og de skal følges opp på samme måte som andre med kronisk hepatitt B-infeksjon. Det er spesielt viktig at nyfødte barn av mødre med påvist anti-HBc skal følges opp på samme måte som barn av mødre med påvist HBsAg.
Forekomsten av hepatitt B-infeksjon varierer betydelig mellom land og verdensdeler. Forekomsten klassifiseres ut fra prosentandel av befolkningen med påvisbart hepatitt B-overflateantigen (HBsAg). En forekomst på under 2 % av befolkningen regnes som lav, og omfatter blant annet skandinaviske land, det meste av Vest-Europa, USA og Australia. De fleste personer med kronisk hepatitt B-infeksjon i Norge har tilknytning til land med middels eller høy forekomst av hepatitt B og er smittet før ankomst til Norge. For disse er testing særlig viktig i forbindelse med graviditet hvis dette tidligere ikke er gjort.
Risiko for hepatitt B-smitte er ellers knyttet til nær kontakt med personer som har hepatitt B-infeksjon, risikoadferd, økt smitterisiko i forbindelse med yrke eller reise.
Les mer om Hepatitt B-infeksjon og diagnostikk i kapittel om hepatitt B i smittevernhåndboka for helsepersonell (FHI).
Hepatitt B-vaksine
Hepatitt B-vaksine kan gis forebyggende mot infeksjon før en smittesituasjon oppstår (pre-eksponeringsvaksinasjon), eller etter en mulig smittesituasjon (posteksponeringsbehandling). Hepatitt B-vaksine ble tilgjengelig i 1983. Dagens vaksine består av hepatitt B-overflateantigen (HBsAg) som er produsert i gjærceller ved hjelp av rekombinant DNA-teknikk. Vaksinen har aluminiumhydroksid som adjuvans [1]. Den har ingen levende komponenter. Hepatitt B-vaksine er tilgjengelig både som standard enkeltkomponent vaksine og i kombinasjon med andre vaksiner, se tabell 2. Det er også tilgjengelig en alternativ enkeltkomponent vaksine til bruk hos pasienter med nyresvikt (Fendrix). Denne består også av hepatitt B-overflateantigen (HBsAg) men med en annen adjuvans (monofosforyl lipid A (AS04C) og aluminiumfosfat).
Kombinasjonsvaksiner mot hepatitt B sammen med andre vaksiner brukes ved preeksponeringsvaksinasjon. Kombinasjonsvaksine mot hepatitt A+B brukes særlig i reisesammenheng, men også til risikogrupper som får dekket begge disse vaksinene etter bestemmelsene i blåreseptforskriften (se tabell 9 nederst). Hepatitt B-vaksine finnes også i kombinasjon med andre barnevaksiner. Disse er i utbredt bruk på verdensbasis. I Norge ble seksvalent kombinasjonsvaksine mot difteri, stivkrampe, kikhoste, polio, haemophilus influenzae type b og hepatitt B innført i barnevaksinasjonsprogrammet for alle barn født fra og med 1.november 2016.
| Tilgjengelige vaksiner mot hepatitt B | Beskytter mot | Nedre alders-grense | Øvre alders-grense | Indikasjon |
|
Standard hepatitt B-vaksine (enkeltkomponent vaksine med aluminiumhydroksid) |
Hepatitt B |
Ingen |
Ingen | Pre- eller post-eksponerings-vaksinasjon |
|
Enkeltkomponent vaksine med AS04C og aluminiumfosfat (Fendrix) |
Hepatitt B | 15 år | Ingen | Preeksponerings-vaksinasjon hos pasienter med nyresvikt |
|
To-komponentvaksine (bivalent) |
Hepatitt A+B | 1 år | Ingen | Preeksponerings-vaksinasjon |
|
Sekskomponent-vaksine (seksvalent) |
Difteri, stivkrampe, kikhoste, polio, haemophilus influenzae type b og hepatitt B | 6 uker |
Preeksponerings-vaksinasjon gjennom barnevaksinasjons-programmet* |
*Brukes også som dose 3, 4 og 5 ved posteksponeringsbehandling av barn født av mødre med kronisk hepatitt B-infeksjon
Mer enn 95 % av vaksinerte spedbarn, barn og unge voksne responderer på hepatitt B-vaksine, og de fleste oppnår anti-HBs-nivå >10 IU/l (beskyttende nivå). [2]. Fra 40-årsalderen blir vaksineresponsen dårligere [3]. Det er vist at menn responderer dårligere på hepatitt B-vaksine enn kvinner. Dessuten er røyking, fedme og muligens visse vevstyper assosiert med redusert immunrespons på hepatitt B-vaksine [2]. Dersom vaksinen ved en feil blir gitt til en person som har hepatitt B-infeksjon, er dette ikke farlig, men vaksinen vil ikke kunne kurere en pågående infeksjon.
Alle enkeltkomponent hepatitt B-vaksiner har ATC-kode J07BC01 og SYSVAK-kode HEP01.
Kombinert hepatitt A+B-vaksine har ATC-kode J07BC20 og SYSVAK-kode HEP20.
Kombinasjonsvaksine mot difteri, stivkrampe, kikhoste, polio, haemophilus influenzae type b og hepatitt B har ATC-kode J07CA09 og SYSVAK-kode KOM09.
Fullstendige preparatomtaler finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på legemiddelsøk på Direktoratet for medisinske produkter nettsider.
Indikasjoner og målgrupper
Vaksinen brukes for å forebygge hepatitt B-infeksjon.
Folkehelseinstituttets vurderinger om bruk av vaksinen:
- Hepatitt B-vaksine er anbefalt til alle barn i Norge født fra og med 1. november 2016, som en del av barnevaksinasjonsprogrammet.
- I tillegg er flere grupper med økt risiko for hepatitt B-smitte anbefalt vaksine [4], samt en del som skal reise utenlands. Se tabell 3 for detaljer.
Flere av gruppene i tabell 3 får dekket hepatitt B-vaksine av Folketrygden (blå resept). Se detaljert oversikt i avsnitt om bestilling og utlevering av vaksine nedenfor.
| Anbefalt gruppe | Omfatter |
| Preeksponeringsvaksinasjon | |
| 1. Barnevaksinasjons-programmet |
Alle barn født f.o.m. 1. november 2016 |
| 2. Personer under 25 år med foreldre født utenfor lavendemisk område |
Se Liste over land med mellom - eller høy forekomst av hepatitt B (FHI)
|
| 3. Nærkontakter/ personer med langvarig omgang med kjente smittebærere |
|
| 4. Andre personer som er særlig utsatte for smitte grunnet risikoadferd eller sykdom |
|
| 5. Personer med visse sykdommer eller tilstander som gjør dem mer utsatt for konsekvenser av hepatitt B-infeksjon |
|
| 6. Personer som utsettes for smittefare under utøvelsen av sitt yrke eller under utdanning |
|
| 7. Reisevaksinasjon (ikke offentlig finansierte vaksiner) |
|
| Posteksponeringsvaksinasjon | |
| 8. Nyfødte barn av mødre med kronisk hepatitt B-infeksjon | |
| 9. Annen posteksponering | Etter kjent eller mulig eksponering som seksuell kontakt eller blodsmitte (stikkskade eller kontaminert sprøyte e.l.) |
Personer med kronisk nyresvikt
Personer med kronisk nyresvikt (pre-dialyse- og dialysepasienter) responderer dårligere på hepatitt B-vaksine enn andre. Pasienter som behandles med dialyse har dessuten økt risiko for hepatitt B-smitte. Noen studier hos voksne nyresviktpasienter tyder på at det kan oppnås bedre antistoffrespons (anti-HBs) på vaksine ved bruk av dobbel vaksinedose (standard vaksine) og et eget firedoseregime[5]. Andre studier har vist at pasienter med nyresvikt (over 15 år) i større grad oppnår serokonversjon og høyere antistoffnivå ved bruk av enkeltkomponentvaksine med annen adjuvans (Fendrix) [6]. Det vil imidlertid ikke oppnås respons hos alle nyresviktpasienter uansett type vaksine og vaksinasjonsregime, og disse pasientene anbefales derfor å måle antistoffnivå mot hepatitt B-antigen (anti-HBs) etter fullført vaksinasjon. Ved manglende vaksinerespons må det vurderes om pasientene skal få ytterligere vaksinedoser.
Kontraindikasjoner
- Kjent allergi mot innholdsstoffer i vaksinen
- Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine
- Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C
Graviditet/amming
Verken svangerskap eller amming utgjør kontraindikasjon mot hepatitt B-vaksine [1]. Hepatitt B kan få alvorlig forløp hos gravide. Ved reell smitterisiko bør derfor gravide vaksineres. Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI).
Bivirkninger
Bivirkninger til enkeltkomponent hepatitt B-vaksine eller kombinasjonsvaksine mot hepatitt A og B:
Uønskede hendelser etter hepatitt B-vaksinasjon er vanligvis milde og forbigående [1]:
- Lette lokalreaksjoner med ømhet og rødhet forekommer hos mer enn 10 %
- Systemiske bivirkninger i form av ledd- eller muskelsmerter, tretthet, feber og hodepine forekommer hos 1-10 %.
Allergiske reaksjoner er rapportert, men anafylaktiske reaksjoner forekommer svært sjelden.
For mer informasjon om bivirkninger, se fullstendige preparatomtaler ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på www.legemiddelsok.no.
Mange langtids oppfølgingsstudier er utført uten at det er funnet årsakssammenheng mellom alvorlig sykdom og hepatitt B-vaksinasjon [1]. Det er blant annet ikke funnet holdepunkter for at hepatitt B-vaksine kan føre til utvikling av multippel sklerose [1;7;8;9].
For beskrivelse av bivirkninger etter seksvalent vaksine mot difteri, stivkrampe, kikhoste, polio, haemophilus influenzae type b og hepatitt B, se kapittel om aktuelle kombinasjonsvaksiner i barnevaksinasjonsprogrammet i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI).
Anbefalt vaksinasjonsregime
Vaksinen settes intramuskulært, fortrinnsvis i deltoidmuskelen hos personer over 1-2-årsalder og lateralt på lårets midtre tredjedel hos barn under 1-2 år. Injeksjon i glutealregionen frarådes, da det kan føre til dårligere antistoffrespons.
Preeksponeringsvaksinasjon
For de ulike vaksinasjonsregimene er det viktig å overholde minimumsintervallet mellom dosene. Det er imidlertid intet maksimumsintervall. I de fleste tilfeller brukes tredoseregime. Todoseregime med voksendose kan brukes til ungdom i alderen 11-15 år (se tabell 4). Todoseregimet anbefales bare ved lav smitterisiko, fordi god beskyttelse først kan påregnes etter andre dose. Firedoseregime med kortere intervaller mellom de første dosene (hurtigregime) anbefales i tilfeller med tidsnød og høy risiko for smitte. Antistoffresponsen kommer da betydelig raskere. Det trengs imidlertid en fjerde dose etter om lag 1 år for å sikre langtidsbeskyttelse mot hepatitt B. Firedoseregime er også aktuelt ved grunnsykdom som medfører dårlig immunrespons. For posteksponeringsvaksinasjon, se eget avsnitt.
|
|
Aktuelle vaksinasjonsregimer |
Minimums-intervall |
Minimumsintervall dose 2 og 3 |
|
Barn |
|||
|
Barnevaksinasjons-programmet DTP-IPV-Hib-HepB-vaksine |
3-5-12 md Premature født før svangerskapsuke 32: en ekstra dose ved alder 6-8 uker |
8 uker* |
6-7 md* Dose 3 etter alder 11 md |
|
Hepatitt B-vaksine: |
|
|
|
|
Barnedose 0-15 år |
0-1-6 md eller 0-1-2-12 md |
4 uker |
5 md |
|
Voksendose 11-15 år |
0-6 md** | 6 md | -- |
|
Hepatitt A+B-vaksine: |
|
|
|
|
Barnedose 1-15 år |
0-1-6 md |
4 uker |
5 md |
|
Voksendose 11-15 år |
0-6 md** | 6 md | -- |
|
Voksne |
|||
|
Hepatitt B-vaksine 16 år og eldre |
0-1-6 md eller 0-1-2-12 md |
4 uker | 5md |
|
Hepatitt B-vaksine (EngerixB) 18 år og eldre |
0-7-21 dager-12 md*** | ||
|
Hepatitt A+B-vaksine 16 år og eldre |
0-1-6 md |
4 uker | 5 md |
|
Hepatitt A+B-vaksine 18 år og eldre |
0-7-21 dager-12 md*** | ||
|
Pasienter med nyresvikt |
|||
|
Standard hepatitt B-vaksine 16 år og eldre |
4 doble doser (40ug) 0-1-2-6 md |
||
|
Alternativ hepatitt B-vaksine (Fendrix) 15 år og eldre |
0-1-2-6 md | ||
|
Standard hepatitt B-vaksine Barn 0-15 år**** |
0-1-6 md eller 0-1-2-12 md |
*det anbefales å gå over til 4-doseprogram hvis intervallene er blitt kortere enn henholdsvis 8 uker og 6 md, eller ved start mellom 6 og 8-ukersalder. Det bør da gå minimum 4 uker mellom hver av de første 3 dosene, og deretter 12 måneder mellom dose 3 og 4.
**2-doseregime anbefales kun ved lav smitterisiko
***Hurtigregime anbefales i tilfeller med tidsnød og høy risiko for smitte. Antistoffresponsen kommer da betydelig raskere, og er minst like god som etter to doser med 4 ukers intervall. Det trengs en fjerde dose etter om lag 1 år.
****Erfaringer fra vaksinasjon av voksne, tilsier at en høyere antigendose kan forbedre immunresponsen.
Varighet av beskyttelsen og behov for boosterdoser
Hepatitt B-vaksine induserer god immunologisk hukommelse [1;10;11;12]. Over 95 % av barn, ungdom og unge voksne oppnår beskyttende antistoffnivå etter fullvaksinering med tre eller fire doser. Mange oppnår høyt beskyttende antistoffnivå allerede etter de første to dosene i et tredoseprogram, men langvarig beskyttelse krever en boosterdose som er gitt minst 5-6 måneder etter forrige dose. Alvorlig hepatitt eller utvikling av bærertilstand er ikke registrert hos immunkompetente personer som er korrekt vaksinert. Personer med normalt immunforsvar som er vaksinert etter vanlig skjema trenger vanligvis ikke flere boosterdoser [1;12].
Immunkompetente personer som 1-3 måneder etter tredje vaksinedose har oppnådd antistoffrespons med anti-HBs > 10 IU/l betraktes som livsvarig beskyttet mot alvorlig hepatitt B- infeksjon og kronisk bærertilstand [1;13]. Imidlertid er det noe usikker dokumentasjon på at hepatitt B-vaksinasjon i spedbarnsalder fører til varig beskyttelse i fravær av naturlig smitteeksponering. I flere land pågår langtidsovervåkning for å utrede dette spørsmålet.
For personer som ikke har respondert med beskyttende antistoffnivå etter vaksinasjon, se tabell 5.
| Anti-HBs |
Tolkning |
| ≥10 IU/l | Anses som livslang beskyttet |
| <10 IU/l |
Usikkert om god nok beskyttelse. Gi nye 3 doser etter vanlig regime og gjør ny |
Om hepatitt B-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet
Hepatitt B-vaksine er svært effektiv for å forebygge hepatitt B-infeksjon. Verdens helseorganisasjon (WHO) oppfordrer alle medlemsland til å innføre hepatitt B-vaksine i sine nasjonale vaksinasjonsprogram. 184 av 194 land har allerede innført vaksinen (per 2014).
Vaksine mot hepatitt B har vært gratis for norske barn med foreldre fra land med middels- eller høy forekomst av hepatitt B-infeksjon siden 1990. Denne gruppen har fra 2007 fått vaksinen gjennom barnevaksinasjonsprogrammet. Tilbudet om hepatitt B-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet ble utvidet til å omfatte alle barn født fra og med 1. november 2016.
Allmenn vaksinasjon bidrar til å forebygge hepatitt B-infeksjon også hos personer som ikke tilhører kjente risikogrupper [4]. Globalisering, med økt innvandring og reiseaktivitet, gir risiko for smitte både i og utenfor Norge. Barn responderer godt på vaksinen og får langvarig effekt. Begrunnelsen for å gi hepatitt B-vaksine tidlig i spedbarnsalder er først og fremst at smitte i spedbarnsalder eller tidlig barnealder gir mye høyere risiko for kronisk infeksjon enn ved smitte senere i livet. Derfor er det viktig å beskytte barna tidlig. Personer med kronisk hepatitt B-infeksjon er viktigste smittekilde fordi infeksjonen er asymptomatisk og dermed ofte heller ikke kjent. Derfor er innføring av allmenn vaksinasjon av spedbarn også viktig på sikt for å begrense smitte videre til andre. Allmenn vaksinasjon kan bidra til å unngå forskjellsbehandling mellom grupper som får/ikke får tilbud om vaksine.
Hepatitt B-vaksine har vært i omfattende bruk på verdensbasis siden den kom på markedet i 1983. De senere årene har det også vært utstrakt bruk av hepatitt B i kombinasjonsvaksine. Det er flere fordeler med å gi hepatitt B-vaksine som kombinasjonsvaksine. Det at vaksinen kan gis i samme injeksjon som de øvrige vaksinene i barnevaksinasjonsprogrammet gir en forenkling av tilbudet til barn, og gir mindre risiko for at enkeltdoser kan glippe. Barnet får færre stikk totalt og også mindre mengde adjuvans og tilsetningsstoffer enn om vaksinene gis hver for seg. Barnets immunapparat er allerede tidlig i fosterlivet forberedt på å takle ulike smittestoffer som møter det etter fødselen. Vaksiner benytter bare en liten andel av barnets immunkapasitet. Kombinasjonsvaksine belaster immunapparat langt mindre enn vanlige infeksjoner som for eksempel forkjølelse. Spedbarn tåler derfor godt å få flere vaksiner samtidig.
Flere av vaksinene som inngår i kombinasjonsvaksinene er ikke tilgjengelige som enkeltkomponentvaksiner. Den eneste måten å få beskyttelse mot disse sykdommene er derfor gjennom bruk av kombinasjonsvaksiner.
Spesifikt hepatitt B-immunglobulin
Hepatitt B-immunglobulin (HBIG) kan hindre utvikling av hepatitt B hvis det gis så raskt som mulig etter smitteeksponering. For nyfødte av smitteførende mor bør immunglobulin gis innen 24 timer. Etter annen smitteeksponering bør det gis innen 48 timer. HBIG er framstilt av plasma fra personer med høyt nøytraliserende antistoffnivå mot hepatitt B-overflate (surface) antigen (anti-HBs). Hver plasmaenhet er testet negativ for hepatitt B-virus, hepatitt C-virus og hiv.
Indikasjoner
Hepatitt B-immunglobulin gis i tillegg til hepatitt B-vaksine ved posteksponeringsprofylakse til:
- Nyfødt barn av mor som er sikker eller mistenkt hepatitt B-smittebærer, se eget avsnitt nedenfor.
- Personer utsatt for stikkskader, slimhinneeksponering eller seksuell eksponering i tilfeller der kilden er kjent smittebærer med hepatitt B-virus
- Kjent non-responder etter tidligere vaksinasjon som er eksponert for kilde uten kjent hepatitt B-status eller der kilden er kjent smittebærer med hepatitt B-virus (se tabell 5)
- Ufullstendig vaksinerte hemodialysepasienter
Se også avsnittet «Annen posteksponeringsbehandling» under.
Ved stikkskader i helsevesenet der kildens hepatitt B-status er ukjent, bør det gjøres en risikovurdering for å avgjøre om HBIG skal benyttes samtidig med første dose i et hurtigvaksinasjonsregime (0, 1, 2 og 12 måneder). HBIG anbefales bare når det kan sannsynliggjøres at kilden er en hepatitt B-smitteførende person.
Kontraindikasjoner
- Ingen
Graviditet
Graviditet er ikke kontraindikasjon mot bruk av immunglobuliner.
Bivirkninger til hepatitt B immunglobulin
- Ømhet på injeksjonsstedet forekommer
- Anafylaktiske reaksjoner er rapportert hos pasienter med alvorlig hypogammaglobulinemi eller IgA-mangel, spesielt når alvorlig hypogammaglobulinemi opptrer sammen med pernisiøs anemi.
Anbefalt doseringsregime for hepatitt B immunglobulin Umanbig
Eneste tilgjengelig Hepatitt B immunglobulin fra Folkehelseinstituttet er per nå preparatet Umanbig (minst 180 IE/ml).
- Ved forebygging av hepatitt B hos nyfødte med mødre som er bærere av hepatitt B-virus, er dosering 30-100 IE/kg. Normalt gis 1 ml (180 IE) til barn født nær termin. Dette gis ved fødsel eller så snart som mulig etter fødsel.
- Ved forebygging av hepatitt B ved eksponering hos ikke-immune personer: minst 500 IE. Denne doseringen gjelder også små barn, med unntak av nyfødte eksponert av smitteførende mor, se punktet over. Normalt gis et hetteglass på 3 ml (540 IE) så snart som mulig etter eksponering, og helst innen 24–72 timer. Se tabell 8 under.
- Immunprofylakse mot hepatitt B hos ufullstendig vaksinerte hemodialysepasienter: Dosering er 8-12 IE/kg, maksimalt 500 IE, annenhver måned frem til serokonvertering etter vaksinering.
Nyfødt barn av mødre med kronisk hepatitt B-infeksjon - posteksponeringsbehandling
Det fødes om lag 500 barn av mødre med kronisk hepatitt B-infeksjon i Norge hvert år. Disse barna har svært høy risiko for å utvikle kronisk hepatitt B-infeksjon dersom de ikke får riktig behandling etter fødsel (posteksponeringsbehandling). Ved oppstart av posteksponeringsbehandling senere enn 48 timer etter fødsel, har disse barna betydelig forhøyet risiko for å utvikle kronisk hepatitt B-infeksjon [14].
Barn av kvinner som får antiviral behandling for kronisk hepatitt B-infeksjon i svangerskapet, skal ha samme posteksponeringsbehandling som angitt under.
Følgende barn skal også vaksineres etter nedenstående vaksinasjonsregime:
- Barn født av anti-HBc-alene positive mødre (okkult hepatitt B)
- Barn med mødre fra land med middels eller høy forekomst av hepatitt B eller andre risikogrupper, som ved fødsel ikke har kjent hepatitt B-status. Mor og barn skal behandles som om mor er smitteførende inntil spørsmålet er avklart. Posteksponeringsbehandling av barnet skal ikke utsettes i påvente av laboratoriesvar.
Anbefalt posteksponeringsbehandling til nyfødte barn av mødre med kronisk hepatitt B-infeksjon:
Ved fødsel: Første vaksinedose (enkeltkomponentvaksine mot hepatitt B) gis samtidig med spesifikt hepatitt B-immunglobulin (30-100 IE/kg, normalt gis 1 ml (180 IE) til barn født nær termin) i.m. snarest og helst innen 24 timer etter fødselen, på forskjellige injeksjonssteder. Barnets hud må vaskes omhyggelig ren for morens blod før noe injiseres. Hvis dette ved en feil ikke er blitt gitt i løpet av 24 timer, skal det gis så raskt som mulig.
Videre vaksinasjon: Barn av mødre med kronisk hepatitt B-infeksjon har behov for høy antistoffrespons raskt. Andre dose enkeltkomponent hepatitt B-vaksine skal derfor gis ved alder 4 uker. For denne høyrisikogruppen skal andre vaksinedose ikke utsettes til 6-ukerskontrollen. Etter de to tidlige dosene med enkeltkomponent hepatitt B-vaksine, kan barna følge det samme vaksinasjonsregimet som alle andre barn med seksvalent vaksine ved 3-, 5- og 12-månedersalder (tabell 6). Det vil si til sammen 5 doser hepatitt B-vaksine. Alle doser må gis på angitt tidspunkt. Forsinkelser gir økt risiko for at barna utvikler kronisk hepatitt B-infeksjon.
Tabell 6: Posteksponeringsbehandling for nyfødt barn av hepatitt B smitteførende mor
Etter fullført vaksinasjon: Vaksine og immunglobulin kan ikke forebygge alle tilfeller av hepatitt B-infeksjon, fordi enkelte barn smittes før fødselen. Barn av mødre med kronisk hepatitt B-infeksjon skal derfor undersøkes med blodprøve 1-3 måneder etter avsluttet vaksinasjon for å oppdage eventuell hepatitt B-infeksjon til tross for igangsatte tiltak, og for å se om barnet har oppnådd tilstrekkelig beskyttelse av vaksinasjonen. Det er fastlegens ansvar at dette blir fulgt opp, enten ved at fastlegen gjør det selv eller påser at det blir utført av andre (noen steder sykehuspoliklinikk). Anbefalte markører for slik utredning er: anti-HBs, HBsAg og anti-HBc (tabell 7).
|
Hepatitt B-markør: |
Begrunnelse: |
|
Antistoffer mot hepatitt B- overflate (surface) antigen (anti-HBs) |
For å se om barnet er beskyttet (vaksineeffekt).
Verdi ≥ 10 IU/ml indikerer tilstrekkelig beskyttelse. |
| Hepatitt B-overflate (surface) antigen (HBsAg) | For å se om barnet er smittet til tross for post-eksponeringsbehandling og må henvises for videre utredning. |
| Antistoffer mot hepatitt B- kjerne (core) antigen (anti-HBc) |
Plakat med oversikt over oppfølging av barna:
Posteksponeringsbehandling etter annen eksponering
Etter mulig eller sikker eksponering for hepatitt B-smitte skal det straks igangsettes posteksponeringsbehandling i form av et eget vaksinasjonsregime og i visse tilfeller også behandling med spesifikt immunglobulin.
-
Etter mulig eller sikker eksponering for hepatitt B-smitte gis posteksponeringsprofylakse med enkeltkomponent hepatitt B-vaksine (kombinasjonsvaksine mot hepatitt A+B er ikke godkjent som posteksponeringsbehandling). Antall doser er avhengig av tidligere vaksinasjonsstatus. For personer som ikke er immune anbefales tre vaksinedoser (hurtigserie ved 0, 1 og 2 måneder). Ved behov for vedvarende beskyttelse anbefales en boosterdose etter ett års tid. Posteksponeringsbehandlingen bør begynne snarest, men vaksinasjon kan ha effekt selv om den påbegynnes uker etter eksponering ettersom sykdommen har lang inkubasjonstid.
-
I tilfeller med eksponering der kilden er kjent hepatitt B-smittebærer, kan spesifikt hepatitt B immunglobulin (HBIG) gis i tillegg til vaksine. Dette gjelder både ved stikkskader, slimhinneeksponering og seksuell eksponering. Etter 48 timer gis bare vaksine. Se også i avsnitt over om Spesifikt hepatitt B-immunglobulin.
-
HBIG i tillegg til vaksinasjon bør vurderes også i de sjeldne tilfellene når kildens hepatitt B-status er ukjent og personen som er blitt eksponert er en kjent non-responder etter tidligere vaksinasjon. Dette skal også vurderes dersom personen bruker medikamenter eller har sykdom som påvirker immunforsvaret. Se også i avsnitt over om Spesifikt hepatitt B-immunglobulin.
|
Den eksponerte |
Kilden |
||
|
Vaksinasjonsstatus hos den eksponerte |
Anti-HBs målt 1 md etter avsluttet vaksinasjon |
Tiltak om kilden er sikker HBsAg- positiv |
Tiltak om kildens HBsAg-status er ukjent |
|
Ikke vaksinert |
- |
Straks HBIG og full hurtigvaksinasjon ( 0, 1, 2 og 12 md) |
Straks full hurtigvaksinasjon (0, 1, 2 og 12 md) |
|
Fått 1 dose |
- |
||
|
Fått 2 doser |
- |
Straks HBIG og én dose vaksine |
Straks én dose vaksine |
|
Fått 3 eller flere |
< 10 IU/l | Straks HBIG og én dose vaksine | Straks én dose vaksine |
| Fått 3 eller flere doser* | Ukjent | Snarest mulig (første virkedag) én dose vaksine** | Snarest mulig (første virkedag) én dose vaksine** |
| Fått 3 eller flere doser* | ≥ 10 IU/l | Ingen tiltak | Ingen tiltak |
* Forutsetter vaksinasjon etter anbefalt regime (doser gitt med riktige minimumsintervaller)
** Posteksponeringsbehandlingen bør begynne snarest, men vaksinasjon kan ha effekt selv om den påbegynnes uker etter eksponering ettersom sykdommen har lang inkubasjonstid.
HBsAg: hepatitt B-overflate (surface) antigen
HBIG: spesifikt immunglobulin mot hepatitt B
Serologisk testing etter vaksinasjon
Over 95% av barn, ungdom og unge voksne oppnår beskyttende antistoffnivå etter fullvaksinering med tre eller fire doser. Det er i fagmiljøer enighet om at rutinemessig testing av immunologisk friske personer som er adekvat vaksinert generelt ikke er indisert. Det anbefales likevel å kontrollere antistoffnivået (anti-HBs) 1 -3 måneder etter at siste dose er gitt for å vurdere immunresponsen for følgende grupper:
- barn av mødre med kronisk hepatitt B-infeksjon
- seksualpartnere til kroniske smittebærere
- personer med forventet lav respons på vaksinen (som ved immunsvikttilstand, nyresvikt)
- personer som vaksineres i yrkessammenheng (for eksempel helsearbeidere, ansatte i politi og fengselsvesen)
Dersom målingen gjøres 1-3 måneder etter siste vaksinedose, og personen har oppnådd antistoffrespons med anti-HBs ≥10 IU/l, kan dette regnes som livslang beskyttelse. Senere antistoffmålinger eller nye vaksinedoser er derfor ikke nødvendig. Dersom anti-HBs <10 IU/l, anbefales å gi 3 nye doser etter vanlig regime, se tabell 5.
Bruk av antistoffmåling for å vurdere vaksinasjonsstatus har begrenset verdi når dette gjøres lang tid etter vaksinasjon. Antistoffnivået synker normalt mest i løpet av det første året etter fullført vaksinasjon, for deretter å flate ut. I mange tilfeller vil antistoffnivået målt flere år etter vaksinasjon være < 10 IU/l eller ikke målbart selv om personen er korrekt vaksinert og har langtidsbeskyttelse. I de tilfellene antistoffmåling etter vaksinasjon skal gjøres, anbefales det derfor å ta blodprøven etter 1 – 3 måneder (dvs. tidligst 4 uker og ikke senere enn 3 måneder) etter siste vaksinedose.
Bestilling og utlevering av hepatitt B-vaksine og immunglobulin
Hepatitt B-vaksine i form av kombinasjonsvaksine mot difteri, stivkrampe, kikhoste, polio, haemophilus influenzae type b og hepatitt B inngår i barnevaksinasjonsprogrammet. Vaksinen finansieres over statsbudsjettet og bestilles fra Folkehelseinstituttet.
Enkeltkomponentvaksine mot hepatitt B til nyfødte barn av smitteførende mødre (dose 1 og dose 2) kan bestilles fra Folkehelseinstituttet som en del av disse barna sitt barnevaksinasjonsprogram. Den kan også gis ved ettervaksinering av barn som kommer til Norge fra land med middels- eller høy forekomst av hepatitt B.
Vaksine til pre- og posteksponeringsprofylakse samt immunglobulin til posteksponeringsprofylakse etter retningslinjer gitt av Helse- og omsorgsdepartementet [15] kan rekvireres på blå resept fra apotek eller Folkehelseinstituttet.
| Indikasjon | Betalingsordning |
|---|---|
|
Gratis (barnevaksinasjonsprogrammet) |
| Nyfødte barn av smitteførende mødre | Vaksine og immunglobulin som gis på sykehus er del av behandling og betales av sykehuset.
De øvrige vaksinedosene gis på helsestasjon og betales av barnevaksinasjonsprogrammet. |
|
Personer med langvarig omgang med kjente kroniske smittebærere
|
Blå resept § 4 (indikasjonsgruppe A) |
|
Andre særlig smitteutsatte personer
|
Blå resept § 4 (indikasjonsgruppe B) |
|
Personer under 25 år med foreldre fra land utenfor lavendemisk område |
Blå resept § 4 (indikasjonsgruppe C) |
|
Personer med visse sykdommer eller tilstander som gjør dem mer utsatte for hepatitt B eller dens konsekvenser
|
Blå resept § 4 (indikasjonsgruppe D) |
|
Personer som utsettes for smittefare under utdanningen i Norge
|
Blå resept § 4 (indikasjonsgruppe E) |
|
Etter smitteeksponering |
Blå resept § 4 (indikasjonsgruppe P) |
|
Personer som utsettes for smittefare under utøvelsen av sitt yrke |
Ingen refusjonsordning. Betales av arbeidsgiver. |
|
Personer med risiko for smitteeksponering under opphold utenfor lavendemisk område (reisevaksinasjon) |
Ingen refusjonsordning. Betales av den enkelte. |
Oversikt over tilgjengelige preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert på nettsiden Preparater og priser (FHI) .