Hepatitt C– håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Hepatitt C er en sykdom forårsaket av hepatitt C-viruset (HCV). 55 – 85 prosent av de smittede utvikler et kronisk forløp som ubehandlet medfører risiko for utvikling av levercirrhose og leverkreft.
Informasjon om hepatitt C til befolkningen:
- Hepatitt C – informasjon til befolkningen
- Informasjonsark om hepatitt A, B og C rettet mot asylsøkere (på flere språk)
Om hepatitt C
HCV er et virus i familien flaviviridae. 15 – 45 prosent av de smittede kvitter seg med viruset på egen hånd, de fleste i løpet av de første 6 månedene etter smitte. Den kroniske bærertilstanden kan være med få eller ingen symptomer, eller kan gi aktiv hepatitt med påfølgende leverskade.
Historisk bakgrunn
Det er antatt at over 90 prosent av de hepatitter som tidligere ble betegnet som non-A og non-B hepatitt var hepatitt C. I 1989 ble viruset identifisert for første gang og antistoffpåvisning utviklet. Behandling med interferon og ribavirin ble tilgjengelig på 1990-tallet, men gjennombruddet med forenklet og effektiv behandling av kronisk hepatitt C med direktevirkende antivirale legemidler kom i 2014.
I Norge har smitte med HCV hovedsakelig funnet sted i forbindelse med injisering av rusmidler. Enkelte som i dag får påvist kronisk HCV ble antagelig smittet gjennom injisering av rusmidler på 1970- og 1980-tallet. Noen pasienter ble også smittet gjennom kontaminerte blodprodukter før effektiv og sikker screening av blodgivere ble etablert i Norge i 1993. I dag er personer som injiserer rusmidler og innvandrere fra land med høy prevalens de viktigste risikogruppene for kronisk hepatitt C i Norge. Behandling for kronisk hepatitt C har vært gratis for alle smittede, uansett grad av leversykdom, siden 2018.
Dagens situasjon
Hepatitt C er en globalt ledende årsak til leverkreft og leversvikt. Verdens helseorganisasjon (WHO) estimerte at 50 millioner mennesker levde med en hepatitt C-infeksjon i 2022, med 1 million nye personer smittet og ca. 250.000 dødsfall samme år (1). Forekomsten av hepatitt C varierer i ulike deler av verden, og er ofte knyttet til urene sprøyter eller kirurgiske instrumenter i helsevesenet, og injisering av rusmidler. Forekomsten av kronisk hepatitt C er estimert til å være høyest (>1 %) i Sentral-Asia, Øst-Europa, og Oseania. Enkelte land i øvrige verdensdeler er også estimert til å ha en høyere prevalens, som Italia (2). Leverkreft er den kreftformen som er årsak til tredje flest kreftrelaterte dødsfall globalt (3), hvorav nesten 30 prosent skyldes hepatitt C (4). Verdens hepatittdag markeres hvert år 28. juli.
Prevalensen av kronisk HCV-infeksjon anses å være lav i den generelle befolkningen i Norge. De viktigste risikogruppene er personer som noen gang har injisert rusmidler og innvandrere fra land med høy prevalens av hepatitt C. For flere detaljer, se avsnittet om forekomst i Norge.
Strategi for å eliminere virale hepatitter som folkehelseproblem
I tråd med FNs globale bærekraftsmål og WHO sin globale helsestrategi har Norge som mål å eliminere hepatitt C som folkehelseproblem. Helse- og omsorgsdepartementet lanserte en nasjonal strategi mot virale hepatitter i 2016, som ble videreutviklet i 2018, etter at behandling for hepatitt C ble tilgjengelig for alle smittede. 2018-strategien varte frem til utgangen av 2023. 2016-strategien gjelder fortsatt. Det er også utarbeidet nasjonale faglige råd for hvordan eliminasjonsmålet skal nås. Rådet omhandler i all hovedsak hepatitt C, men de forebyggende tiltakene som beskrives forebygger blodsmitte generelt. Planen skal hjelpe kommunene og helseforetakene til å gjennomføre sørge-for-ansvaret for å forebygge smitte, diagnostisere og behandle alle med kronisk hepatitt C. Norge er godt på vei til å eliminere hepatitt C som folkehelseproblem (se avsnittet om forekomst i Norge).
- Nasjonal strategi for arbeidet mot virale leverbetennelser (2016) (regjeringen.no)
- Nasjonal strategi mot hepatitter 2018-2023 (regjeringen.no)
- Hepatitt C – faglige råd (hdir.no)
Smittemåte og smitteførende periode
HCV overføres ved eksponering for infisert blod, som gjennom kontaminerte sprøytespisser ved sprøytedeling, stikkuhell og kontaminerte blodprodukter. Smitteoverføring ved deling av kokekar og filter i forbindelse med injisering av rusmidler er mulig. Helsepersonell kan være utsatt for smitte ved stikk- og kuttskader. Risiko for smitte ved stikkuhell er ca. 3 – 5 %. Det finnes også risiko for perinatal overføring fra smitteførende mor til barn under svangerskap og fødsel (4 – 10 %). Smitte gjennom seksuell kontakt eller blodkontakt forekommer, men risikoen er svært lav. Risiko for smitte øker når slimhinner kommer i kontakt med blod, og seksuell smitte er rapportert i homofile miljøer hvor seksuell praksis kan medføre slimhinneskader i rektum, for eksempel chemsex (helsenorge.no).
Alle er smitteførende i inkubasjonstiden. Smitte gir ikke varig immunitet, og reinfeksjon kan forekomme.
Inkubasjonstid
Ved symptomatisk akutt infeksjon kan inkubasjonstiden være mellom 2 uker og 6 måneder, men er vanligvis mellom 4 og 12 uker.
Symptomer og forløp
Den akutte infeksjonen er vanligvis asymptomatisk; bare 10 – 20 prosent utvikler milde til kraftige symptomer som influensaliknende plager, slapphet, mageplager og ikterus (gulsott). Kliniske tegn er forstørret lever, forhøyde leverenzymer, avfarget avføring og mørk urin.
15 – 45 prosent av de smittede vil spontant kvitte seg med viruset, vanligvis innen de første 6 månedene etter smitte. Resten utvikler en kronisk infeksjon. De fleste kroniske bærere er asymptomatiske, men enkelte kan ha uspesifikke symptomer som tretthet, anoreksi, kvalme og smerter under høyre costalbue. Ekstrahepatiske (utenfor leveren) manifestasjoner i form av ulike autoimmune sykdommer er beskrevet.
Komplikasjoner ved kronisk hepatitt C
De som utvikler en kronisk infeksjon vil ha ulik grad av leverfibroseutvikling. Etter 20 år varierer cirrhoseprevalensen fra 3 – 20 prosent i ulike studier. Økt risiko for å utvikle komplikasjoner ses hos personer med høy alder ved smittetidspunktet, mannlig kjønn, høyt alkoholforbruk, diabetes type 2, non-alkoholisk steatohepatitt (NASH), HCV-infeksjon med genotype 3 og koinfeksjoner med hepatitt B-virus og ubehandlet hiv. Barn og unge kvinner synes å ha en langsommere progresjon.
Risikoen for utvikling av hepatocellulært karsinom (HCC) ved ubehandlet HCV-cirrhose er 3 – 6 prosent per år. Vellykket HCV-behandling reduserer HCC-risikoen med 70 prosent, men det foreligger likevel en residualrisiko etter behandling på 2 prosent per år for pasienter med cirrhose og 0,5 prosent per år for pasienter med brodannende fibrose.
Diagnostikk
I cirka 80 prosent av tilfellene vil antistoff mot HCV kunne påvises 5 – 6 uker etter smitte, og de fleste resterende tilfellene vil være positive innen 12 uker. HCV-RNA kan påvises allerede 1 – 2 uker etter smittetidspunkt. Det anbefales at et positivt testresultat for antistoffer mot HCV (EIA-test) først suppleres med en nukleinsyreamplifiseringstest (HCV-RNA) for å kunne påvise om pasienten har en aktuell HCV-infeksjon, framfor å bekrefte antistoffpåvisningen med en immunoblottest. Har man tilgang på HCV-RNA hurtigtest kan denne benyttes uten først å teste for HCV-antistoffer. Dersom en prøve er negativ for anti-HCV og positiv for HCV-RNA tyder dette på nysmitte.
Dersom en prøve er positiv for både anti-HCV og HCV-RNA tyder dette på nysmitte eller en kronisk HCV-infeksjon. Dersom en prøve er anti-HCV positiv både i primærtesten (EIA-testen) og i konfirmerende immunoblottest, men negativ for HCV-RNA, tyder dette på gjennomgått infeksjon eller lav viruskonsentrasjon under testens deteksjonsgrense. Ved nylig eksponeringsrisiko bør ny prøve tas av disse pasientene etter 3 – 6 måneder, og hvis HCV-RNA fortsatt er negativ foreligger ingen kronisk HCV-infeksjon, og man kan regne med at pasienten har kvittet seg med viruset og er smittefri. Videre oppfølging er ikke nødvendig.
Genotyping utføres hvis det er aktuelt med genotypespesifikk behandling. Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet som mottar prøver til alternativ anti-HCV-test og genotyping / resistenstesting av HCV vha. helgenomsekvensering.
For flere detaljer:
Indikasjon for testing
De fleste som har kronisk hepatitt C har ingen eller få symptomer. Det er derfor viktig at personer som kan ha blitt utsatt for smitte tilbys test. Dette gjelder særlig personer som:
- er innvandrere fra land med høy smitterisiko
- noen gang har injisert eller sniffet rusmidler
- får LAR-behandling eller annen rusbehandling
- er transpersoner eller menn som har sex med menn *
- har mottatt blodprodukter før 1992 i Vest-Europa (inkl. Norge), Nord-Amerika, Japan, New Zealand og Australia, og mottakere av blodprodukter uansett tidspunkt i andre enn de nevnte landene
- har hatt ubeskyttet sex med person som kommer fra land eller miljøer med høy smitterisiko
- noen gang oppgir å ha solgt, byttet eller kjøpt seksuelle tjenester
- har blitt utsatt for seksuelt overgrep
- oppgir å ha ubeskyttet sex med multiple partnere
- kan ha blitt utsatt for urene sprøyter eller annet medisinsk utstyr, inkl. tann- og kosmetiske behandlinger
- har vært utsatt for sprøytestikk ved uhell
- har fått tatovering eller profesjonell barbering under utilfredsstillende hygieniske forhold
- lever med hiv
- noen gang har hatt hepatitt B eller syfilis
- er i dialyse
- er innsatt i fengsel eller har vært fengslet **
- personer som har hatt sex med personer med HCV-infeksjon
- barn født av mødre med HCV-infeksjon
* Gjelder særlig transpersoner og menn som har sex med menn som har en seksuell praksis som kan gi økt risiko for blodsmitte (som slimhinneskader i rektum), for eksempel de som praktiserer chemsex (helsenorge.no). For mer informasjon, se Menn som har sex med menn og smittevern – håndbok for helsepersonell.
** Innsatte i fengsel er en kjent risikogruppe for HCV-infeksjon på grunn av den relativt høye andelen av innsatte som har injisert rusmidler.
Alle donorer av celler og vev skal testes for hepatitt C, se Helsedirektoratets veileder for transfusjonstjenesten (hdir.no). Andre grupper som bør tilbys test inkluderer pasienter med vedvarende biokjemiske eller kliniske tegn på leversykdom.
Testing av asylsøkere og andre innvandrere
Hepatitt C er mer vanlig blant enkelte grupper av innvandrere enn i den generelle norske befolkningen. Det er derfor viktig at innvandrere som kommer fra område med høy prevalens av hepatitt C eller tilhører tradisjonelle risikogrupper for hepatitt C (f.eks. personer som injiserer rusmidler) diagnostiseres tidlig, for å kunne tilby behandling og forebygge videre smitte. Alle flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente som kommer fra land med høy prevalens bør tilbys test ifm. helseundersøkelsen ved 3 måneder etter ankomst (hdir.no).
Se veiledning til helsepersonell for vurdering om hvorvidt test bør tilbys:
Informasjon om smitteveier og smitteforebyggende atferd er en viktig del av rådgivningen rundt testing, se Informasjon om hepatitt - flere språk.
Testing av gravide
Se avsnittet om hepatitt C og graviditet.
Forekomst i Norge
Ulike undersøkelser og registerbaserte studier har funnet at prevalens av kronisk HCV-infeksjon og insidens av HCV-relatert alvorlig sykdom er lav i den generelle befolkningen i Norge.
Den viktigste risikogruppen for kronisk hepatitt C i Norge er personer som har injisert rusmidler. Flere undersøkelser i denne gruppen fra 2002 – 2017 fant en prevalens på 40 – 60 prosent. Behandling ble tilgjengelig for alle smittede i 2018. Insidens av nysmitte og prevalensen av kronisk smitte er gått ned med 80 – 90 prosent blant personer som har injisert rusmidler siden den gang. Prevalensundersøkelser i lavterskeltilbud for personer med pågående rusmiddelbruk i Oslo og Bergen/Stavanger siden 2020 viste prevalens mellom 7 – 9 prosent.
Nedgang i prevalensen av hepatitt C blant personer som har injisert rusmidler skyldes blant annet høy dekning av skadereduserende tiltak (som utdeling av rene sprøyter og inntak i LAR), høyt behandlingsopptak, og at de fleste som starter på behandling fullfører behandlingsforløpet.
Den nest viktigste risikogruppen for hepatitt C i Norge er innvandrere fra land med høy prevalens. Det forventes at dette blir den viktigste risikogruppen på sikt, dersom prevalensen fortsetter å gå ned blant personer som har injisert rusmidler. Foreløpig er det lite kunnskap om prevalensen av hepatitt C i ulike innvandrergrupper i Norge.
- Statusrapport om eliminasjon av hepatitt B og C som folkehelseproblem
- Blod- og seksuelt overførbare infeksjoner i Norge. Årsrapport 2023
Hepatitt C og graviditet
Risiko for smitte fra en anti-HCV-positiv mor til barnet gjennom svangerskapet er 4 – 10 prosent. Gravide som kan ha en hepatitt C-infeksjon bør tilbys testing for hepatitt C-antistoff, etterfulgt av HCV-RNA hvis anti-HCV er positiv. Testen tas fortrinnsvis ved første svangerskapskontroll. Testing bør tilbys hvis den gravide tilhører en av gruppene nevnt i avsnittet ‘Testing for hepatitt C’. Ved nylig eksponering anbefales en HCV-RNA-test 3 – 6 måneder senere. Enkelte gravide kan være utsatt for hepatitt C-smitte under graviditeten (f.eks. gjennom å injisere rusmidler) og anbefales flere tester under svangerskapet.
Gravide med akutt eller kronisk hepatitt C-infeksjon bør henvises til spesialist for videre oppfølging. Det er ikke dokumentert at behandling eller spesielle forholdsregler under graviditet eller forløsning kan redusere smitterisikoen til barnet. Amming gir ingen økt risiko for overføring av HCV.
Når hepatitt C-infeksjon blir påvist i svangerskapet bør mor og barn følges opp som beskrevet i andre veiledere, se lenker nedenfor. Mor kan tilbys behandling etter avsluttet amming. HCV-smittede barn kan tilbys behandling etter fylte 3 år.
- Faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt C - Norsk forening for infeksjonsmedisin (hepatittfag.no)
- Hepatitt C – perinatal smitte/infeksjon - Nyfødtveileder til Norsk barnelegeforening (helsebiblioteket.no)
Oppfølging og behandling
Alle HCV-RNA-positive pasienter bør tilbys behandling for hepatitt C, bortsett fra barn under 3 år, gravide og ammende (se avsnittet om hepatitt C og graviditet). Behandling for hepatitt C varer i 8 – 12 uker, er effektiv i ≥95 % av pasienter og har få bivirkninger. Målene med HCV-behandling er å hindre utvikling av levercirrhose og HCC, redusere risikoen for komplikasjoner ved allerede etablert cirrhose, behandle ekstrahepatiske manifestasjoner av HCV-infeksjon, og hindre videre smittespredning. Pasienten kan gjennomføre behandlingen gjennom et tradisjonelt løp i spesialisthelsetjenesten, men et forenklet løp er foretrukket hvis pasienten har vansker med å nyttiggjøre seg et tradisjonelt behandlingsløp.
Fordi en kan bli reinfisert med hepatitt C, bør personer som fortsatt kan være utsatt for smitte testes regelmessig for HCV-RNA, også etter gjennomført behandling.
For mer informasjon:
Gravide og nyfødte
Se avsnittet om hepatitt C og graviditet.
Hepatitt C og yrke
Personer som har fått påvist bærerskap av HCV kan fortsette i alle typer yrke, inkludert håndtering av næringsmidler, med unntak av smittede helsearbeidere som utfører invasive inngrep hvor det kan forekomme stikkskader. Disse bør vurderes av spesialister mht. om de kan fortsette med de samme arbeidsoppgaver før de ev. er behandlet og har kvittet seg med viruset.
Personer med hepatitt C kan delta i kontaktidretter hvor det kan forekomme blodkontakt, som for eksempel fotball eller kampsportidretter. I alle idrettsmiljøer bør det være innført generelle forholdsregler mot blodsmitte. Utøvere som skader seg med blødning, tas ut av aktivitet inntil blødningen er under kontroll og sår er plastret. I tilfeller hvor mindreårige er kronisk smittet, anbefales det at trener er informert om situasjonen, men ikke uten foreldres samtykke. Det er ikke grunnlag for å informere alle trenere eller andre idrettsutøvere. Enkelte særforbund kan ha egne regler for utøvere med kronisk hepatitt C. Det er svært strenge internasjonale regler for profesjonelle boksere med hensyn til testing av hiv og hepatitter og utstedelse av lisens for personer med påvist kronisk hepatitt C.
Barnehager
Det er ikke grunnlag for å anta at barn med HCV-infeksjon i praksis representerer noen smitterisiko overfor andre barn eller voksenpersoner i sitt nærmiljø. HCV-smittede barn kan derfor gå i barnehage på linje med andre barn. I samråd med barnets foresatte bør barnehagens styrer og leder for den enheten der barnet skal gå informeres om barnets HCV-infeksjon slik at forholdene rundt barnet kan tilrettelegges på en trygg måte. Utover dette har ingen andre behov for informasjon om barnets HCV-status.
Betalingsordninger
Hepatitt C er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, det vil si at pasienten ikke betaler egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. Behandling med legemidler mot hepatitt C finansieres av det regionale helseforetaket etter forskrift om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus (h-reseptlegemidler). H-resept forskrives av sykehuslege eller privatpraktiserende lege som er godkjent av RHF-ene.
Forebyggende tiltak
Utover diagnostisering og behandling av smittede er det viktigste forebyggende tiltaket mot hepatitt C-smitte i dag at personer som injiserer rusmidler unngår å dele sprøyter og annet brukerutstyr, som for eksempel filter og kokekar. Skadereduserende tiltak, som god tilgang på rene sprøyter og annet brukerutstyr, og LAR, er derfor vesentlige forebyggende tiltak mot hepatitt C og annen blodsmitte i disse miljøene.
I 2018 sendte Helsedirektoratet et brev til norske kommuner der kommunene med hjemmel i smittevernloven ble pålagt å gjøre sterile sprøyter og kanyler, samt røykefolie gratis og enkelt tilgjengelige for sprøytebrukere som bor eller oppholder seg i kommunen, samt tilby hepatitt B-vaksine til sprøytebrukere. Norge er i dag blant de europeiske landene med høyest dekning av skadereduserende tiltak blant personer som injiserer rusmidler.
Det er viktig med informasjon om sykdommen og tilbud om testing for hepatitt C (og hepatitt A, hepatitt B og hiv) og vaksinasjon mot hepatitt B (og hepatitt A) til denne gruppen. Fordi en kan bli reinfisert med hepatitt C, bør personer som injiserer rusmidler testes regelmessig for HCV-RNA, også etter gjennomført behandling. Uansett HCV-status, bør personer som injiserer rusmidler ikke dele sprøyter eller annet brukerutstyr som filtre og kokekar med andre. I tillegg er det viktig med kondombruk ved seksuell omgang med personer som injiserer rusmidler.
Seksuell smitte
Risikoen for seksuell smitte er svært lav, men øker når slimhinner kommer i kontakt med blod. Hepatitt C-smitte er rapportert i homofile miljøer hvor seksuell praksis kan medføre slimhinneskader i rektum, for eksempel chemsex (helsenorge.no). Ved tilfeldige seksualpartnere bør kondom brukes, uansett HCV-status. En kan bestille gratis kondomer på nett fra Helse Norge, se Gratis kondomer (gratiskondomer.no).
Perinatal smitte
Det er ikke dokumentert at behandling eller spesielle forholdsregler under graviditet eller forløsning kan redusere smitterisikoen til barnet, se avsnittet om hepatitt C og graviditet.
Vaksinasjon
Det finnes ingen vaksine mot hepatitt C.
Blodgivning
Blodgivere har i Norge blitt testet for hepatitt C siden 1990, men først i 1993 var testene så pålitelige at man kan anse at det forelå en effektiv og sikker screening av alle blodgivere i Norge. Norske helsemyndigheter oppfordrer alle som fikk blodoverføring i 1993 eller tidligere til å teste seg hos sin lege for å utelukke at de kan være bærere av HCV. Blodgivere blir testet ved hver blodtapping.
Personer som har eller har hatt hepatitt C eller udiagnostisert hepatitt utelukkes permanent fra blodgivning. Personer som har eller har hatt seksuell kontakt med en person med hepatitt C eller en positiv test for sykdommen utelukkes fra blodgivning i minimum 6 måneder etter siste seksuelle kontakt. Vedkommende vil bli vurdert med tanke på risikoatferd og permanent utelukkelse fra blodgivning.
For mer informasjon, se veileder for transfusjonstjenesten (hdir.no)
Stikkskader og annen blodeksponering
Risikoen for smitteoverføring ved stikk med infisert kanyle for hepatitt C er 3 – 5 %. For oppfølging ved stikkskade, se kapittel om stikkuhell på sprøyter og andre blodeksponeringer. Det er ikke grunnlag for å pålegge den eksponerte seksuelle restriksjoner mens oppfølgingen pågår.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Tiltak og rådgiving ved påvist hepatitt C
Rask oppstart på behandling er et vesentlig mål ved påvist HCV-smitte. Den smittede kan ikke være blodgiver eller donor av annet humant materiale og unngå at andre kommer i kontakt med eget blod. Personer som injiserer rusmidler bør ikke dele sprøyter eller annet brukerutstyr som filtre og kokekar med andre (gjelder uansett HCV-status). Blodsøl desinfiseres med klorinoppløsning. Risiko for seksuell smitte bør tas opp med pasienten, ev. sammen med dennes partner, slik at de to sammen kan ta stilling til kondombruk i parforholdet.
Seksualpartner bør undersøkes ved påvist anti-HCV-positivitet. Smitteoppsporing kan være hensiktsmessig hvis man kan tidfeste smittetidspunkt. For mer informasjon om smittesporing, se kapittel om smitteoppsporing ved seksuelt overførbare infeksjoner. Den generelle informasjonen gitt i den lenken vil også være relevant for andre smittemåter. Uansett HCV-status bør kondom brukes med tilfeldige seksualpartnere.
Tiltak i helseinstitusjoner
Basale smittevernrutiner.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er laboratoriepåvisning av:
- HCV nukleinsyre (HCV-RNA) eller
- HCV core antigen
Når det gjelder varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, mistanke om smitte fra medisinsk utstyr, eller blod eller påvist smitte hos blodgiver, se kapittel om varsling av smittsomme sykdommer.