Tyfoidfeber – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Tyfoidfeber kan være en alvorlig bakteriell sykdom som smitter ved direkte kontakt fra person til person eller indirekte ved fekal forurensing av næringsmidler. Sykdommen kan av og til gi langvarig, eventuelt livsvarig bærertilstand.
Om tyfoidfeber
Tyfoidfeber forårsakes av salmonellabakterien Salmonella Typhi. Reservoar for bakterien er kun mennesker. Tyfoidfeber og paratyfoidfeber kan gi liknende sykdomsbilde, men tyfoidfeber er mer alvorlig og kan ubehandlet ha en letalitet på ca. 10%. Eldre betegnelse på tyfoidfeber er tyfus og på paratyfoidfeber paratyfus. Betegnelsen tyfus bør i dag bare brukes om flekktyfus.
Historisk bakgrunn
Tidligere ble tyfoid- og paratyfoidfeber ofte forvekslet med flekktyfus da både alvorlig tyfoidfeber og flekktyfus kunne forårsake utslett og cerebrale manifestasjoner. Tyfoidfeber ble første gang beskrevet i 1829, og S. Typhi ble første gang påvist i 1880. Større utbrudd var ofte assosiert med krigssituasjoner med dårlig hygiene og drikkevannskvalitet, f.eks. den amerikanske borgerkrigen (1861–1865), den spansk-amerikanske krigen (1898) og Boerkrigen (1899-1902).
Vaksine mot tyfoidfeber ble tatt i bruk under første verdenskrig og hindret større utbrudd blant soldater under krigen. Den mest kjente asymptomatiske bærer av bakterien var kokken Mary Mallone (kjent som tyfoid-Mary) som i perioden 1900-15 i USA antagelig smittet 51 personer hvorav tre døde.
Norge
Første beskrivelse av en tyfoidepidemi i Norge var på 1700-tallet. Utbrudd av tyfoid- og paratyfoidfeber var ikke uvanlig i Norge på 1800-tallet, og sykdommen ble da kalt forråtnelsesfeber eller landfarsott. Fra slutten av 1800-tallet ble tyfoid- og paratyfoidfeber kalt nervefeber da sykdommen bl.a. kunne gi fantasering og mental sløvhet. I Norge var spesielt melkeepidemier utbredt. Melk ble forurenset med bakterien ved at kroniske bærere håndterte den.
Da melk fra den enkelte leverandør ble blandet med melk fra andre leverandører, kunne en enkelt kronisk bærer gi opphav til større utbrudd, spesielt i byene. Flere vannbårne utbrudd er også beskrevet i Norge, de siste på 1940-tallet. Et utbrudd i Gjøvik i 1931 omfattet 59 syke hvorav 19 døde. Sykdommen hadde et oppbluss i Norge under annen verdenskrig. Pasteurisering av melk kom i gang i Norge på 1930-tallet, men først i 1953 ble det i Norge innført krav om varmebehandling (pasteurisering) av all melk og fløte som omsettes til konsum.
Dagens situasjon
Verdens helseorganisasjon beregner på verdensbasis at 11-21 millioner mennesker årlig blir syke med tyfoidfeber og opp til 160 000 dødsfall årlig, hovedsakelig i Asia. Siden 1970-tallet har det vært et økende problem med antibiotikaresistens, særlig i sørlige deler av Pakistan.
I dag forekommer tyfoidfeber i Norge hovedsakelig som importtilfeller, spesielt hos yngre innvandrere fra Asia som har vært på besøk i tidligere hjemland, ofte fra Punjabdalen i Pakistan og India. Tyfoidfeber kan også opptre som innenlandssmitte, da vanligvis etter intrafamiliær smitteoverføring.
Smittemåte og smitteførende periode
Kontaktsmitte gjennom fekal-oral kontakt under uhygieniske forhold eller vehikkelsmitte gjennom kontaminert vann eller gjennom kontaminerte matvarer (f.eks. salater) som er håndtert av smitteførende personer eller som er behandlet med kontaminert vann. Smittedosen er svært liten, og sekundærtilfeller er forholdsvis vanlig, spesielt når barn er smittet. Bakterien er vanligvis tilstede i feces en uke etter symptomfrihet.
S. typhi kan av og til gi langvarig, eventuelt livsvarig bærertilstand. Kronisk bærertilstand, dvs. lenger enn ett år, utvikles hos 2-5% av de smittede. Kronisk bærertilstand er hyppigst hos eldre kvinner med gallestenslidelse. Gjennomgått tyfoidfeber gir vanligvis livslang immunitet. Dette gjelder imidlertid ikke om pasienten har fått adekvat antibiotikabehandling.
Inkubasjonstid
Svært varierende avhengig av bl.a. smittedosen, vanligvis 1-2 uker.
Symptomer og forløp
Sykdommen er vanligvis alvorligere og har et mer typisk forløp hos voksne enn hos barn. Bakteriemi ofte med høy feber og cerebrale symptomer som døsighet, hodepine, fjernhet og en sjelden gang hallusinasjoner. I tillegg utslett, kvalme, forstoppelse eller diaré, bradykardi og hepatosplenomegali. Komplikasjoner kan være blødninger og tarmperforasjon. Letalitet er estimert å være 10-20 % ved ubehandlede infeksjoner, ca. 1-4 % ved behandling. Milde og asymptomatiske infeksjoner kan forekomme, særlig hos barn.
Diagnostikk
Agenspåvisning ved dyrkning fra blod tidlig i sykdomsforløpet, fra feces, evt. urin, etter en uke fra sykdomsdebut. Antistoffpåvisning (Widal test) med parsera kan støtte diagnosen, men testen er både lite sensitiv og spesifikk og brukes praktisk talt ikke lenger. Ved mistanke om bærerstatus kan serologisk undersøkelse (med henblikk på Vi-antistoff) være nyttig.
Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet. Av hensyn til nasjonal overvåking skal alle isolater sendes Folkehelseinstituttet til verifisering og eventuelle undersøkelser med henblikk på epidemiologiske markører. Alle isolater blir fagtypet, og et representativt utvalg stammer blir undersøkt for antibiotikaresistens.
Forekomst i Norge
Tyfoidfeber har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975.
| 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | |
| Under 1 år | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1-9 | 1 | 2 | 5 | 0 | 2 | 1 | 1 | 2 |
| 10-19 | 0 | 2 | 1 | 1 | 10 | 2 | 0 | 1 |
| 20-49 | 4 | 3 | 8 | 9 | 9 | 9 | 5 | 2 |
| Over 50 år | 2 | 0 | 2 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 |
| Totalt | 7 | 7 | 16 | 12 | 23 | 13 | 7 | 6 |
| 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | |
| Utlandet | 5 | 5 | 16 | 11 | 22 | 12 | 6 | 6 |
| Norge | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| Ukjent | 2 | 2 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 |
| Totalt | 7 | 7 | 16 | 12 | 23 | 13 | 7 | 6 |
I perioden 2014-2021 ble 92 % av de kjente utenlandssmittede smittet i Asia. Vanligste smitteland i denne perioden var Pakistan (42 tilfeller) og India (29 tilfeller). Les mer om overvåkning av tyfoidfeber i Norge:
Behandling
Ved symptomer antibiotikabehandling og symptomatisk behandling. Antibiotikabehandling av asymptomatiske kroniske bærere bør forsøkes, men bør som regel ikke igangsettes før det er gått 3 måneder etter symptomdebut.
Tyfoidfeber er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).
Forebyggende tiltak
Forebyggende tiltak ved utenlandsreiser til områder med dårlige hygieniske forhold (f.eks. ved ryggsekkturer) vil bl.a. være å:
- bruke bare vann som selges på flasker
- unngå ukokte grønnsaker og uvasket salat og frukt
- sørge for at hamburgere, kjøttkaker og annen farsemat er godt gjennomstekt eller gjennomkokt
- sørge for at andre kjøttprodukter er godt stekt på overflaten
- unngå upasteurisert melkeprodukter
- vaske hender etter toalettbesøk og før matlaging og måltider.
To typer vaksiner for tyfoidfeber er tilgjengelig i Norge: én oral vaksine og én polysakkaridvaksine til injeksjon. De to vaksinene vurderes som likeverdige. Oral vaksine består av tre kapsler som tas annenhver dag (dag 1, 3 og 5), og er ikke godkjent for barn under 5 år. Den orale vaksinen gir ca. 70% beskyttelse i tre år ved sammenhengende opphold i endemisk område. Ved reise fra ikke-endemisk til endemisk område anbefales revaksinasjon hvis det er gått mer enn et år.
Injeksjonsvaksine gis med én dose og beskyttelsen er ca. 70% i minst tre år. Injeksjonsvaksinen er ikke godkjent for barn under 2 år. Begge vaksinene skal unngås ved graviditet, og bør kun brukes ved særlig høy risiko for smitte. Folkehelseinstituttets vaksineforsyning distribuerte totalt 25 634 tyfoidvaksinedoser i 2019. I tillegg kan det komme vaksinedoser som andre legemiddelgrossister har kjøpt direkte fra produsent og distribuert til apotekene.
Vaksine bør tas minst 2 uker før avreise. Anbefales ved langvarig utenlandsreise (ryggsekktur, arbeidsopphold og innvandrere på besøk) i de fleste land utenfor Europa, spesielt i Afrika, Sør-Amerika og Asia dersom reisen skjer utenom turiststeder og på landsbygda. For noen få land anbefales tyfoidvaksine også ved korttids turistreiser (se tjenesten Smittevernråd og vaksiner for deg som skal ut og reise).
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
For smittede er nøye håndvask etter toalettbesøk og før matlaging viktig. Ved enkelttilfelle bør det foretas undersøkelse av andre familiemedlemmer eller andre nærkontakter med symptomer. Det kan også være aktuelt med undersøkelse av friske nærkontakter med henblikk på oppsporing av kroniske bærer. Ved flere tilfeller med mistanke om innenlands felleskildeutbrudd oppklaring av utbrudd i samarbeid med det lokale Mattilsynet og ev. Folkehelseinstituttet. For håndtering av utbrudd:
Vaksine anbefales bare til nære kontakter av kroniske bærere. Utgifter til tyfoidvaksine til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge dekkes av folketrygden (blåreseptforskriften § 4 punkt 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet.
Kontroll og oppfølging
Personer som har fått påvist S. Typhi og er:
- personer som produserer, videreforedler, tilbereder eller serverer mat (inkl. ansatte i næringsmiddelvirksomhet, serveringssteder og ansatte i barnehager og institusjoner med slikt ansvar) og som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming
- helsepersonell som har direkte kontakt (inkl. servering av mat) med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l.
bør ikke utføre sitt ordinære arbeid mens de har symptomer og før det foreligger 3 negative avføringsprøver tatt med minst 24 timers mellomrom. Første kontrollprøve bør tas tidligst 2-3 dager etter symptomfrihet, ev. avsluttet antibiotikakur se Kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjoner.
Familiemedlemmer eller andre svært nære kontakter til en smittet person og som arbeider i ovennevnte yrker med spesiell risiko for smittespredning bør (uavhengig av egne symptomer) likeledes ekskluderes fra sin arbeidssituasjon så lenge indekspasienten har diaré og inntil det foreligger en negativ prøve.
Personer som av ulike grunner vil ha problemer med å kunne ivareta en tilfredsstillende personlig hygiene bør også ha 3 negative prøver. For alle andre anbefales 3 negative kontrollprøver som oppfølging av pasienten, og ekskludering fra arbeidet må vurderes basert på risiko for smittespredning i arbeidssituasjonen.
Barnehager
Barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl. barnehager) bør holdes hjemme fra institusjonen til symptomfrihet og 3 negative kontrollprøver foreligger.
Tiltak i helseinstitusjoner
Basale smittevernstudier. Kontaktsmitteregime dersom pasienten har ukontrollerbar diaré eller ikke kan ivareta sin personlige hygiene. Pasienten bør uansett ha eget toalett.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av Salmonella Typhi ved isolering.
Kliniske kriterier er vedvarende feber og minst én av følgende symptomer: hodepine, bradykardi, tørrhoste, diaré, obstipasjon, magesmerter, utilpasshet.
Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person, eksponering for en felles kilde eller eksponering for forurenset mat eller vann.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved mistanke om overføring med næringsmidler, se Varsling av smittsomme sykdommer .
Gresk: typhos (dis, omtåket). Daniel Salmon (1850-1914, USA)