MERS (Middle East Respiratory syndrome) – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Middle East respiratory syndrome (MERS) er en alvorlig luftveisinfeksjon som siden 2012 har blitt påvist hos mennesker i flere land i Midtøsten.
Om MERS
Koronavirusfamilien omfatter mange ulike virus som vanligvis gir luftveisinfeksjon. Mange koronavirus gir forkjølelse, mens andre kan gi mer alvorlig sykdom som lungebetennelse og i noen tilfeller forårsake dødsfall. Viruset som forårsaker MERS, MERS-koronavirus (MERS-CoV), ble første gang påvist i en prøve fra en avdød person i Saudi-Arabia i 2012. Siden den gang har sykdomstilfeller blitt rapportert fra en rekke land i Midtøsten, med kliniske bilder som har variert fra pneumoni og akutt lungesviktsyndrom (ARDS), til asymptomatiske tilfeller eller mild forkjølelse (1, 2).
Det er siden 2012 blitt registrert over 2600 laboratoriebekreftede tilfeller av MERS, hvorav rundt en tredjedel fra individer som døde. Tilfellene er fra 27 ulike land. På WHOs, ECDCs og FAOs temasider om MERS finner man oppdaterte tall om forekomst. Flertallet av sykdomstilfellene er påvist i Saudi-Arabia, de fleste hos personer som har vært i kontakt med dromedarer. Viruset kan en sjelden gang smitte til hustandsmedlemmer av disse personene, men vedvarende smitte mellom mennesker er ikke rapportert. Det er også beskrevet tilfeller av at viruset har spredd seg fra smittede personer til personer i helseinstitusjoner, og dermed forårsaket utbrudd. Tilfeller av MERS har også blitt påvist i land i Europa, Afrika, Asia og Amerika etter reise til Midtøsten. Et slikt reiserelatert tilfelle førte til et større sykehusutbrudd av MERS i Sør-Korea i 2015 med 186 tilfeller hvorav 38 døde (1, 3).
MERS-koronaviruset er genetisk forskjellig fra Sars-koronaviruset og er nærmest beslektet med en gruppe koronavirus hos flaggermus, som antas å være det naturlige reservoaret for viruset. Dromedarer kan smittes av viruset og er smittekilden for mennesker. Med unntak av alpakka og lama tyder undersøkelser hos andre husdyr på at disse kun unntaksvis har blitt smittet med viruset (4).
MERS er en sykdom som har potensiale til å forårsake store epidemier, og er en av sykdommene som Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI) arbeider for å utvikle vaksiner mot.
Smittemåte
MERS er en zoonose, det vil si en sykdom som smitter fra dyr til menneske. Mennesker kan smittes av viruset gjennom direkte eller indirekte kontakt med syke dromedarer. Viruset regnes ikke som særlig smittsomt, men under visse omstendigheter (for eksempel innad i helseinstitusjoner eller husholdninger) kan viruset noen ganger smitte fra person til person. Man antar at dråpesmitte er den viktigste smitteveien mellom mennesker, men andre smittemåter kan ikke utelukkes. Det er så langt ikke sett vedvarende smitte mellom mennesker i samfunnet, noe som kan forklare at sykdommen ikke har fått en større spredning (1, 2). Smitteoppsporinger rundt MERS-tilfeller som har returnert med fly til land utenfor Midtøsten, har så langt ikke vist at viruset har blitt overført til andre passasjerer under flyreise (5).
Inkubasjonstid
Tiden fra smitte til man blir syk er et sted mellom 2-14 dager; de fleste får symptomer etter 5-6 dager.
Symptomer og forløp
MERS-CoV-infeksjon kan gi alt fra mild til alvorlig sykdom, og kan også føre til død. Det er også rapportert om flere asymptomatiske tilfeller som er oppdaget som del av smittesporing. Betydningen av asymptomatisk bærerskap er ukjent. Tilfeller som oppdages gjennom overvåkingssystemene vil ofte være alvorlige. Såkalte sekundærtilfeller (personer smittet av andre syke personer) får oftere milde symptomer sammenliknet med primærtilfellene.
Symptomer på MERS kan være feber, hoste og pusteproblemer. Kvalme, oppkast og diaré kan også forekomme. Blant de alvorlig syke kan det forekomme komplikasjoner som akutt lungesviktsyndrom (ARDS), perikarditt, organsvikt og disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC). Noen av pasientene har fått påvist samtidig infeksjon med influensa A, herpes simplex I eller pneumokokker. Det er en overvekt av menn blant dem som får påvist MERS-koronaviruset. Sykdommen er rapportert i alle aldersgrupper med flest tilfeller blant middelaldrende personer. Svært mange av dem som får diagnosen har andre grunnsykdommer (2, 6).
Diagnostikk
Hvem bør testes for MERS?
Hvis man får inn pasienter med alvorlig luftveisinfeksjon er det viktig å spørre om reiseanamnese siste 14 dager, og om pasienten har hatt kontakt med dromedarer eller med MERS-pasienter på reisen.
Ved begrunnet mistanke om MERS bør det tas prøve til påvisning av selve viruset. Anbefalt metode er PCR. Folkehelseinstituttets referanselaboratorium for koronavirus med utbruddspotensiale har diagnostikk for påvisning av MERS-CoV fra luftveisprøver. Det anbefales at det tas to sett luftveisprøver: Ett for forsendelse til Folkehelseinstituttet for MERS-diagnostikk og ett for rask testing for andre aktuelle agens lokalt. Ytterligere detaljer om testing er beskrevet under.
Det er foreløpig få pasienter som er testet for MERS-CoV i Norge. Hittil har alle prøvene vært negative. Folkehelseinstituttet anbefaler at WHOs kasusdefinisjoner brukes når man vurderer hvorvidt personer skal testes for MERS-CoV. I tillegg til akutt luftveissykdom hos personer som kan ha vært eksponert for MERS-viruset, bør man være særlig oppmerksom på akutt respiratorisk sykdom hos helsepersonell som behandler pasienter med alvorlig luftveissykdom og som kan ha vært eksponert for MERS-CoV. Screening av friske personer som returnerer fra Midtøsten eller andre områder med utbrudd, anbefales ikke.
Følgende personer bør testes for MERS-CoV og følges opp:
- Personer med akutt luftveisinfeksjon, klinisk eller radiologisk bekreftet*, der sykehusinnleggelse er nødvendig. En bør være oppmerksom på atypiske presentasjoner hos immunkompromitterte pasienter.
OG i tillegg oppfyller ett eller flere av kriteriene under:
- Personen har innen 14 dager før symptomstart oppholdt seg i Midtøsten eller andre regioner med nylig utbrudd, unntatt hvis påvisning av andre smittestoffer** kan forklare det kliniske forløpet.
- Sykdommen er en del av en klynge*** som oppstår innen en periode på 14 dager, uavhengig av reisehistorikk, unntatt hvis påvisning av andre smittestoffer** kan forklare det kliniske forløpet.
- Sykdommen oppstår hos helsepersonell som behandler pasienter med alvorlige, akutte luftveisinfeksjoner og som kan ha vært eksponert for MERS-CoV. Dette gjelder særlig pasienter på intensivbehandling, unntatt hvis påvisning av andre smittestoffer** kan forklare det kliniske forløpet.
ELLER
- Personer med akutt luftveisinfeksjon, som de siste 14 dagene før symptomstart har vært i nær kontakt**** med pasienter som har fått påvist MERS-CoV eller som sannsynligvis har vært smittet med viruset mens sykdommen fortsatt pågikk.
ELLER
- Personer med luftveissymptomer som siste 14 dager har vært på helseinstitusjon i land hvor det nylig har vært rapportert om MERS-utbrudd på sykehus
ELLER
- Personer med luftveissymptomer som siste 14 dager har vært i kontakt med dromedarer i land hvor MERS-CoV sirkulerer i dyrepopulasjonen, eller hvor MERS-CoV nylig er blitt påvist hos mennesker etter smitte fra dyr.
* Sykehistorien kan inkludere feber, hoste og indikasjoner på parenkymal lungesykdom (for eksempel pneumoni eller akutt lungesviktsyndrom), og diagnosen baserer seg på kliniske eller radiologiske funn som indikerer konsolidering.
** Positiv prøve på andre agens utelukker ikke infeksjon med MERS-CoV, ettersom koinfeksjoner (for eksempel influensa, streptokokker, Haemophilus influenzae, legionella) er påvist hos pasienter tidligere. Ved sterk mistanke om MERS bør prøver tas gjentatte ganger i sykdomsforløpet.
*** Med «klynge» menes to eller flere pasienter som har fått symptomer på akutt luftveisinfeksjon innen samme 14-dagers periode, og som har hatt nærkontakt med hverandre mens sykdommen pågikk, for eksempel i husholdningen, på jobb eller på skole.
**** Med “nærkontakt” menes
- Personer (familie eller helsepersonell) som har pleiet pasienten eller på annen måte har hatt tilsvarende nær fysisk kontakt.
- Husstandsmedlemmer eller personer med tilsvarende nær kontakt.
Ved begrunnet mistanke bør man vurdere å konferere med spesialisthelsetjenesten. Ved henvisning av pasienter som har vært i Midtøsten og som har luftveissymptomer bør sykehuset informeres om reiseanamnese og MERS som differensialdiagnose.
Det er ikke nødvendig å vente på andre prøvesvar før man tester for MERS-CoV. For mer informasjon om tester for MERS-CoV:
- Diagnostikk og tester for MERS
- Veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser - Koronavirus med alvorlig utbruddspotensiale
Se avsnitt om tiltak i helsetjenesten for smitteverntiltak ved prøvetaking.
Insidens i Norge
MERS har vært meldingspliktig til MSIS siden juni 2016. Ingen tilfeller har vært diagnostisert i Norge.
Behandling
Det finnes ingen spesifikk behandling for MERS, men flere legemidler er under utprøving. Sykdommen behandles symptomatisk, for eksempel med respiratorbehandling når dette er nødvendig. Rask legehjelp er viktig.
MERS er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser.
Forebyggende tiltak
Det finnes ingen godkjent vaksine eller forebyggende medisin mot MERS, men flere vaksiner er under utprøving.
Det anbefales særlig å unngå kontakt med dromedarer, og å ikke innta utilstrekkelig varmebehandlet melk, kjøtt, blod eller urin fra disse dyrene. Som ved alle infeksjoner er god håndhygiene et viktig forebyggende tiltak. Man bør ellers forsøke å unngå nærkontakt med personer med akutt luftveissykdom når man oppholder seg i Midtøsten. Med Midtøsten menes landene rundt den østlige delen av Middelhavet og østover, i tillegg til landene ved Persiabukta. Tyrkia regnes ikke som en del av Midtøsten. Det er ikke gitt råd om reiserestriksjoner til noen av landene der MERS-tilfeller er rapportert. Pilegrimer til Mekka bør være spesielt oppmerksomme på sykdommen og ta forholdsregler. Se ellers egne landsspesifikke temasider for mer informasjon:
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Tiltak i spesialisthelsetjenesten
Ved innleggelse av klinisk mistenkt MERS-tilfelle i spesialisthelsetjenesten bør pasienten legges direkte på isolat i sykehus, helst på luftsmitteisolat.
- Luftsmitteregime bør benyttes for alle klinisk mistenkte og bekreftede tilfeller. Helsepersonell bør bruke personlig verneutstyr i henhold til lokale retningslinjer, inkludert fuktbestandig smittefrakk med lange ermer og mansjetter, åndedrettsvern klasse FFP3, nitril- eller latekshansker, samt øyebeskyttelse.
- Aerosolgenererende prosedyrer slik som trakeal intubasjon, manuell ventilering og bronkoalveolær lavage krever ekstra forsiktighet. Tallet på personer som er til stede i rommet bør reduseres til et minimum, og alle som er til stede bør bruke øyebeskyttelse i tillegg til hansker, smittefrakk, hette og FFP3 åndedrettsvern. Se retningslinjer for aerosolgenererende prosedyrer i luftveiene.
- Alvorlig syke pasienter kan skille ut virus i lengre perioder. Det er uklart hvor lenge en pasient som er infisert med MERS-CoV vil være smittsom. Smitteverntiltak bør praktiseres inntil pasienten vurderes som ikke smittsom, på basis av klinikk og laboratorietester. (7). Se også Diagnostikk og tester for MERS.
- Ved utbrudd av MERS i helseinstitusjoner anbefales testing av alle nærkontakter uavhengig av symptomer. Individer med sikker eksponering bør isoleres uavhengig av symptomer.
- Alle helsearbeidere som har hatt kontakt med bekreftede tilfeller, bør følges opp med tanke på utvikling av symptomer i 14 dager etter siste kontakt. Dette gjelder uavhengig av om de har brukt personlig verneutstyr. Ved utvikling av symptomer, anbefales testing.
- Helsepersonell som har brukt adekvat personlig verneutstyr, kan fortsette i pasientrettet arbeid. Helsepersonell som har vært eksponert uten bruk av adekvat personlig verneutstyr, anbefales fritak fra pasientrettet arbeid i 14 dager fra siste eksponering.
Tiltak i primærhelsetjenesten
Personer som har oppholdt seg i Midtøsten, og som utvikler feber, hoste, pusteproblemer eller brystsmerter i løpet av de første 14 dagene etter hjemkomst, bør kontakte lege og følge generelle råd om luftveisinfeksjoner. Ved prøvetaking i primærhelsetjenesten bør pasient om mulig bruke munnbind under transport og tas direkte inn på eget rom ved ankomst.
Ved kortvarig pasientkontakt anbefales det å benytte hansker, kirurgisk munnbind (type IIR) og øyebeskyttelse og smittefrakk. Ved prøvetaking, langvarig eller tett kontakt, aerosolgenererende prosedyrer eller hvis pasienten har uttalte symptomer, anbefales det å vurdere åndedrettsvern fremfor munnbind.
Oppfølgning av personer som har blitt eksponert for MERS-CoV
Viruset regnes ikke som særlig smittsomt mellom mennesker. Ved bekreftede MERS-tilfeller bør oppfølging av nærkontakter vurderes, herunder selvmonitorering og eventuell prøvetaking utover det som er beskrevet under Diagnostikk. Omfanget av slik prøvetaking kan vurderes i samråd med Folkehelseinstituttet. Prøvetakingen kan utføres i primærhelsetjenesten. Ved behov kan dette gjøres i samråd med kommuneoverlegen og spesialisthelsetjenesten. Personer som utvikler luftveissymptomer etter kjent eksponering bes ta kontakt med lege.
Meldings- og varslingsplikt
MERS ble meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom juni 2016. Alle tilfeller av MERS skal meldes av laboratorier og klinikere til MSIS, se meldingskriterier for sykdommer i MSIS.
I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle av MERS umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som så skal varsle videre til statsforvalteren og Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348).