Zikafeber – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Zikafeber er en virussykdom som overføres med mygg. Sykdommen forekommer i tropiske og subtropiske områder i hele verden. Sykdommen gir vanligvis milde symptomer, men kan forårsake fosterskader.
Om zikafeber
Zikafeber forårsakes av zikavirus som er et arbovirus i slekten flaviviridae. Viruset overføres med Aedes-mygg. Sykdommen forekommer i store deler av verden, og smitte er rapportert fra alle verdensdeler (unntatt Antarktis). Zikafeber gir oftest milde symptomer, men kan forårsake fosterskader. I sjeldne tilfeller kan zikavirus føre til alvorlig sykdom hos den smittede.
Historisk bakgrunn
Zikaviruset ble første gang isolert fra en ape i 1947, og i 1952 ble antistoffer mot viruset påvist hos mennesker. Det første sykdomstilfellet hos mennesker ble identifisert i Uganda i 1964, og siden er viruset rapportert fra mange afrikanske, amerikanske og asiatiske land. I 2015-16 pågikk det et utbrudd av zikafeber i Sør- og Mellom-Amerika, Karibia og Oceania. Under dette utbruddet påviste man først i Brasil at zikavirus kan forårsake fosterskader hvis kvinnen blir smittet under svangerskapet[1, 2]. Mellom 1.2.2016 og 18.11.2016 var utbruddet av zikafeber erklært som en internasjonal folkehelsekrise (PHEIC) av WHO.
Epidemiologi
Global forekomst
Zikavirus forekommer endemisk i store deler av Amerika, Asia, Afrika og Oseania, men de store utbruddene man så i 2015-2016 har avtatt. I 2016 ble det rapportert om over 500 000 tilfeller av zikavirusinfeksjon i Amerika, mens det i 2018 var under 30 000 tilfeller i samme område. Smitterisiko er høyest i områder med pågående utbrudd, men det er alltid en viss risiko for å bli smittet med zikavirus i områder der det er mygg som kan overføre viruset. For at sykdommen skal etablere seg i et område, trengs vektoren, viruset og riktige miljøforhold.
Sommeren 2019 ble det rapportert om tre tilfeller myggoverført zikafeber i Frankrike. Det er første rapport om innenlandssmitte av sykdommen i Europa [3]. Nye tilfeller av zikasmitte kan forekomme i europeiske land der Aedes-myggen er etablert (se nedenfor), men risikoen for større utbrudd av zikafeber i Europa er lav[4].
På grunn av variasjoner i laboratorie- og overvåkingskapasitet internasjonalt, finnes ikke tilstrekkelige data for å definere risikonivåer. CDC, WHO og ECDC har i fellesskap gjennomgått den vitenskapelige litteraturen, og både WHO og CDC publiserer oversikt over land og territorier som har rapportert innenlandssmittede tilfeller, og land der vektoren lever uten at det er meldt om tilfeller av zikafeber:
Forekomst i Norge
Zikafeber har vært meldingspliktig til MSIS siden november 2016. Fra 2016 til 2022 er det meldt færre enn 10 tilfeller til MSIS. For detaljert statistikk, gå til MSIS statistikkbank.
Smittemåte
Zikavirus overføres via stikk av ulike arter Aedes-mygg. Gulfebermyggen (Aedes aegypti) er den vanligste vektoren i tropiske og sub-tropiske strøk og regnes som den mest effektive vektoren. Den asiatiske tigermyggen (Aedes albopictus) kan også overføre zikavirus, og har etablert seg i store deler av verden inkludert Europa. Aedes-myggen stikker på dagtid, og zikasmitte forekommer både på landsbygda og i urbane strøk. Det er usikkert om det finnes et reservoar for viruset, men virus-RNA er påvist i aper[1]. Viruset kan smitte gjennom seksuell kontakt, både fra menn og kvinner. Vertikal smitte fra mor til barn og smitte ved blodoverføring kan forekomme[1].
Aedes er en slekt av stikkmygg som har spredt seg fra tropiske og subtropiske strøk og nå finnes i alle verdensdeler unntatt Antarktis. Det er over 700 forskjellige arter i slekten, men de viktigste er Aedes aegypti og Aedes albopictus.
Aedesmygg er relativt små og gjenkjennelig på sine sort-hvite tegninger på kroppen og/eller beina. Til forskjell fra de fleste andre mygg er de dagaktive og er aller mest aktive rett etter soloppgang og i timene før solnedgang. Som for alle mygg er det kun hunnene som suger blod, som de trenger for å legge egg. Ellers lever de som hannene av blomsternektar.
Flere arter av aedesmygg er kjente vektorer, og de viktigste er Ae. aegypti og Ae. albopictus. Disse kan overføre en rekke mikrober, blant annet gulfeber-, dengue-, chikungunya- og zikavirus. Både vektoraktivitet og virusreplikasjon er temperaturavhengig. I områder med lavere temperatur kan ikke viruset replikere i myggen, og det er derfor liten risiko for at virussykdommer som spres via aedesmygg skal etablere seg og bli endemiske i Europa på nåværende tidspunkt.
Aedes aegypti kalles også gulfebermygg på grunn av sin evne til å overføre gulfebervirus, og regnes som den mest effektive vektoren. Den kjennetegnes av en hvit, lyreformet figur på ryggsiden.
Gulfebermyggen har tilpasset seg å leve i menneskeskapte omgivelser og suger utelukkende blod fra mennesker (til forskjell fra mange andre myggarter som også stikker dyr). Myggen er varmekjær, og vil for eksempel ikke komme inn i avkjølte rom (aircondition). Den stortrives i menneskeskapte omgivelser, især ved dårlige vann- og sanitærforhold der det ofte er ansamlinger av stillestående vann, for eksempel vanntønner, grøfter, regnvann i bildekk, potter og lignende. Her legger hunnen egg, 100-200 av gangen. Hun kan legge inntil fem kull, alle etter et nytt blodmåltid. Levetid for voksen mygg er 14-30 dager.
Myggen er utbredt over hele den tropiske og subtropiske verden. Utbredelsen avgrenses av en gjennomsnittstemperatur på minst 10 °C i årets kaldeste måned. I de aller varmeste områdene er den aktiv hele året. I kaldere deler av utbredelsesområdene er den bare aktiv om sommeren. Til tross for at den historisk har vært til stede i store deler av Europa, er den nåværende utbredelsen her begrenset, men økende. De senere år er det gjort flere sporadiske observasjoner i ulike deler av Sør-Europa. Dette kan trolig ses i sammenheng med varmere klima.
Myggbekjempelse var tidligere viktigste tiltak mot gulfeber. Etter at man fikk en effektiv vaksine mot gulfeber, ble mange av tiltakene avsluttet. Nå er imidlertid både overvåkning og bekjempelse av myggen intensivert for å redusere spredning også av de andre sykdommene som myggen overfører.
Aedes albopictus kalles også asiatisk tigermygg. Tigermyggen kjennetegnes av en tydelig hvit strek midt på bryststykket, og med tydelige sorte og hvite tegninger på bena og deler av kroppen. Den regnes som en mindre effektiv vektor enn Ae. aegypti. Asiatisk tigermygg er imidlertid mer hardfør enn gulfebermyggen og har derfor større utbredelse. Den er mindre temperaturfølsom, trives i både urbane og rurale strøk og kan suge blod fra både mennesker og dyr. Den trives dessuten både utendørs og innendørs. Eggene kan overleve temperaturer så lave som -10°C, og tåler tørke. Levetid for voksne mygg er vanligvis 30-40 dager. Tigermyggen utvikler seg raskere enn gulfebermyggen, og har evne til å fortrenge gulfebermyggen i større områder.
Ae. albopictus stammer fra tropiske skoger i Sørøst-Asia, men har utvidet sitt leveområde kraftig. Denne geografiske spredningen har for det meste skjedd i løpet av de siste tre tiårene via passiv transport av egg, for eksempel i brukte dekk og den populære bambusplanten Dracaena (lucky bamboo). Ae. albopictus er etablert i store deler av Europa.
Den er en kompetent vektor for flere patogener, både virus og parasitter, og siden den suger blod fra både mennesker og dyr har den potensial for å overføre zoonotiske sykdommer.
Se også Mosquito fact sheets (ECDC)
Inkubasjonstid
Vanligvis 3-14 dager.
Symptomer
Opptil 80 % av de som smittes vil ikke få symptomer (ECDC). Eventuelle symptomer er for de aller fleste uspesifikke, milde og selvbegrensende (vanligvis i løpet av en uke). De vanligste symptomene er feber, utslett, øyebetennelse (konjunktivitt) og leddsmerter. En liten andel (ca 2-3 av 10 000 smittede) kan utvikle Guillain–Barré syndrom[1]. Symptomene på zikavirusinfeksjon kan være vanskelig å skille fra andre infeksjoner, for eksempel myggoverførte sykdommer som malaria, denguefeber og chikungunyafeber.
Fosterskader under svangerskap
Zikavirus kan forårsake fosterskader hvis mor blir smittet under svangerskapet. Den alvorligste fosterskaden er mikrocefali[5]. Studier har estimert risikoen for mikrocefali ved smitte i svangerskap til 4-6 %[1], men det er usikkerhet omkring tallene. Det kan se ut til å være en assosiasjon mellom zikavirusinfeksjon og tidlig fødsel eller abort[6]. Det er foreløpig usikkert om risiko for fosterskade er den samme for gravide som har vært syke eller bare hatt asymptomatisk infeksjon. Det ser ut til at det er risiko for fosterskade ved smitte i hele graviditeten, men at risikoen er størst i første trimester[1].
Diagnostikk
- Direkte agenspåvisning (virus) med nukleinsyreamplifiseringstest (PCR) i serum og ev. i urin, ved spørsmål om akutt sykdom.
- Påvisning av anti-zikavirus IgM/IgG ELISA ved spørsmål om nylig eller tidligere smitte/immunitetsundersøkelse.
Antistoffpåvisning er mulig fra en til to uker etter symptomdebut, men kan være forsinket eller fraværende avhengig av om pasienten tidligere har hatt infeksjon med et flavivirus (f.eks. denguevirus). IgM kan være positiv i flere måneder og opptil år etter infeksjon. IgG kan enkelte ganger påvises så tidlig som et par uker etter siste eksponering, men kommer noe forsinket etter IgM. Ved negativ antistoffprøve (IgM og IgG) fire uker etter siste eksponering, er zikasmitte ikke sannsynlig.
Antistoffmålinger utføres ved Oslo universitetssykehus (OUS) Ullevål, St. Olavs hospital og Haukeland universitetssjukehus. PCR utføres ved Haukeland universitetssjukehus og OUS. Se Importvirusdiagnostikk og laboratorienes analyseoversikter/laboratoriehåndbøker for detaljer rundt analysetilbud; OUS, Haukeland universitetssjukehus.
Indikasjoner for testing
- Personer som har vært i zikaområder og har symptomer på zikafeber
- Mistanke om zikavirusinfeksjon hos gravid eller nyfødt
Asymptomatiske gravide som har vært i områder der zikafeber er endemisk anbefales ikke å testes for zikavirus.
Tidligere ble testing anbefalt for alle gravide, partnere til gravide kvinner og de som planla graviditet kort tid etter reise til endemiske områder. Anbefalingene om testing er endret i tråd med ny kunnskap, endring i forekomst av zikavirus og internasjonale anbefalinger.
Dersom det ikke er mulig å utsette graviditet den anbefalte tiden (for eksempel ved planlagt IVF-behandling), kan test tilbys tidligst 4 uker etter at man har forlatt zikaområde.
Behandling
Symptomatisk behandling. Ingen spesifikk behandling.
Forebyggende tiltak
Unngå myggstikk
Reisende til områder hvor zikafeber er endemisk bør sørge for god myggstikkbeskyttelse. Husk at myggen stikker hele døgnet. Myggstikk kan unngås ved påkledning, myggmidler og impregnerte myggnett. Les mer om myggstikkbeskyttelse i artikkelen om viktige råd for god reise:
Unngå seksuell smitte
Bruk av kondom reduserer risiko for smitte. Risikoen for at gravide blir smittet med zikavirus ved reise er liten, men konsekvensene av eventuell smitte kan bli store. Menn er smittsomme i tre måneder etter infeksjon, mens kvinner er smittsomme i to måneder etter infeksjon.
Man bør bruke sikker prevensjon for å unngå graviditet under opphold i endemiske områder. Ved langtidsopphold bør råd fra lokale helsemyndigheter følges.
Gravide, eller personer som ønsker å bli snarlig gravide, bør vurdere å utsette ikke-nødvendige reiser til områder hvor zikafeber er endemisk.
Kvinner som har oppholdt seg i område med zikasmitte bør vente minst 2 måneder etter hjemkomst før de blir gravide [7]. Dersom mannen har oppholdt seg i et slikt område bør paret vente minst 3 måneder før graviditet [7, 8].
Menn som har oppholdt seg i et område med zikasmitte og som har en gravid seksualpartner, bør bruke kondom eller avstå fra seksuell aktivitet under hele graviditeten.
Vaksine
Det finnes foreløpig ingen zikavaksine, men det er vaksiner under utvikling.
Tiltak ved enkelttilfelle
Dersom den syke har en seksualpartner som er gravid, bør den gravide testes.
Oppfølging av gravide
Gravide som tester positivt på enten PCR eller antistoffpåvisning skal henvises til fostermedisinsk senter. Sentrene har erfaring med denne typen problemstillinger og tilbyr gravide utvidet diagnostikk, rådgivning og oppfølging.
De fostermedisinske sentrene og Folkehelseinstituttet har utarbeidet anbefalinger for testing og annen oppfølging ved mistanke om zikavirus-infeksjon under svangerskapet.
Kontaktinformasjon til fostermedisinske sentere
- Olavs Hospital, Nasjonalt senter for fostermedisin. Telefon: 72 57 59 25. Postadresse: Postboks 3250 Torgarden, 7006 Trondheim
- Oslo Universitetssykehus, Fostermedisinsk avdeling. Telefon: 23 07 46 47 (Rikshospitalet). Postadresse: Postboks 4950 Nydalen, 0424 Oslo
- Haukeland Universitetssykehus, Kvinneklinikken, Seksjon for fostermedisin og ultralyd. Telefon: 55 97 43 31. Postadresse: Postboks 1400, 5021 Bergen
- Universitetssykehuset i Nord-Norge, Fødepoliklinikken. Telefon: 77 62 64 50. Postadresse: Postboks 24, Universitetssykehuset Nord-Norge, 9038 Tromsø
- Stavanger Universitetssykehus, Fødepoliklinikken. Telefon: 51 51 81 70. Postadresse: Helse Stavanger HF, Postboks 8100, 4068 Stavanger.
Meldings- og varslingsplikt
Zikavirus-infeksjon har vært meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom siden 2016. Ingen varslingsplikt. Kriterier for melding til MSIS er et tilfelle med utslett med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av:
- zikavirus i et klinisk prøvemateriale ved nukleinsyre- eller antigenpåvisning eller
- zikavirus ved isolering i cellekultur fra et klinisk prøvemateriale eller
- påvisning av spesifikke IgM-antistoffer OG bekreftet nøytralisasjonstest eller
- serokonvertering eller signifikant økning (4x) av spesifikke IgG-antistoffer mot zikavirus i serumpar
Med epidemiologisk tilknytning menes opphold i et område med dokumentert overføring av zikavirus i løpet av 2 uker før opptreden av symptomer eller seksuell kontakt med en person som nylig har vært eksponert for zikavirus eller har fått påvist zikafeber.
Zika - skog nær Entebbe i Uganda.