Denguefeber - håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Denguefeber er en virussykdom som overføres med mygg. Sykdommen er på fremmarsj og forekommer i store deler av verden, især tropiske og sub-tropiske strøk.
Denguefeber skyldes denguevirus (DENV) som er et arbovirus i slekten flaviviridae. Fire serotyper av viruset er kjent (DEN-1, DEN-2, DEN-3 og DEN-4). Infeksjon med en serotype gir livslang immunitet mot samme serotype, men ikke mot andre. Symptombildet varierer fra asymptomatisk infeksjon (vanligst) til svært alvorlig forløp.
Historisk bakgrunn
Denguefeber ble første gang beskrevet i 1780 i Philadelphia i forbindelse med en større epidemi som rammet Afrika, Asia og Nord-Amerika. Myggens rolle som vektor ble først identifisert i 1906. I 1907 ble denguefeber den andre sykdommen i historien (etter gulfeber) hvor man påviste at sykdom var forårsaket av et virus. Viruset ble identifisert i 1936. Siste større utbrudd i Europa var i Hellas i 1927-28 [1].
Fram til annen verdenskrig forekom denguefeber i all hovedsak i Sørøst-Asia, men har siden 1950-tallet spredt seg til alle verdensdeler, siden 2010 også med enkelte tilfeller og mindre utbrudd i Sør-Europa. En mer alvorlig form av sykdommen (dengue hemoragisk feber, DHF) ble første gang rapportert under utbrudd på Filippinene og i Thailand på 1950-tallet.
Epidemiologi
Global forekomst
Denguefeber har de siste årene vært på frammarsj i store deler av verden og er i dag den vanligste myggoverførte sykdommen. Sykdommen er endemisk i mer enn 100 tropiske og subtropiske land [2] i Asia, Afrika, Amerika og Stillehavsområdet, se tabell Land og områder hvor denguefeber anses som endemisk. Asia representerer ca. 70% av den globale sykdomsbyrden (WHO). Fire milliarder mennesker – halve jordens befolkning – bor i områder med risiko for denguefeber. I de fleste endemiske områdene opptrer sykdommen i sykluser på 2-5 år. Vanligvis opptrer to eller flere serotyper i det samme området.
De senere årene har store utbrudd forekommet i Asia (særlig India, Malaysia, Pakistan, Vietnam, Bangladesh, Filippinene, Indonesia, Sri Lanka og Thailand), Karibia og Sør-Amerika (spesielt Brasil, Honduras, Cuba, Mexico, Paraguay og Colombia).
Siden 2010 er det meldt om enkelttilfeller og mindre utbrudd med denguefeber fra flere land rundt Middelhavet. Dette gjenspeiler at vektorenes utbredelse øker. I 2022 ble det rapportert om flere mindre dengueutbrudd i Frankrike med totalt 65 smittede. I 2012 var det et dengueutbrudd på Madeira med over 2000 mistenkte tilfeller, der Ae. Aegypti har etablert seg.
Mange endemiske land mangler robust overvåkning og rapporteringssystemer, så den sanne sykdomsbyrden globalt er underestimert. ECDC, WHO og CDC publiserer informasjon om land og territorier med denguevirus:
- Dengue worldwide overview (ECDC)
- Dengue – global situation (WHO)
- Global dengue surveillance (WHO)
Tabellen nedenfor viser en oversikt over land hvor denguefeber anses å være endemisk. I tillegg kan sporadiske tilfeller og utbrudd av denguefeber forekomme i de fleste land med tropisk og subtropisk klima.
|
ASIA |
Bangladesh, Bhutan, Brunei, Filipinene, Kambodsja, Kina*, India*, Indonesia, Laos, Malaysia, Myanmar, Nepal, Pakistan*, Sri Lanka, Taiwan, Thailand, Timor Leste, Vietnam |
|
AFRIKA |
Burkina Faso, Djibouti, Eritrea, Ethiopia, Kenya, Somalia, Sudan, Tanzania |
|
MIDT-ØSTEN |
Saudi-Arabia*, Yemen |
|
OSEANIA |
Amerikansk Samoa, Australia*, Cookøyene, Fijiøyene, Fransk Polynesia, Maldivene, Marshalløyene, Mikronesiaføderasjonen, Ny-Caledonia, Palau, Papua Ny-Guinea, Salomonøyene, Tonga |
|
AMERIKA |
Antigua og Barbuda, Argentina*, Aruba, Bahamas, Barbados, Belize, Bolivia, Brasil, Caymanøyene, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Dominica, Dominikanske republikk, El Salvador, Fransk Guyana, Grenada, Guadeloupe, Guatemala, Guyana, Haiti, Honduras, Jamaica, Jomfruøyene (britiske og amerikanske), Martinique, Mexico*, Nederlandske Antiller, Nicaragua, Panama, Paraguay, Peru*, Puerto Rico, Saint Kitts og Nevis, Saint Lucia, Saint Vincent og Grenadinene, Surinam, Trinidad og Tobago, Turks- og Caicosøyene, Venezuela |
*Risiko avhenger av område.
Det er estimert at det forekommer 100 – 400 millioner infeksjoner på verdensbasis per år, men over 75% er milde eller asymptomatiske (WHO). Denguefeber forekommer hyppigst der vektoren (Aedes-mygg) trives. Den formerer seg i stillestående vann og gjerne i menneskeskapte vannkilder, for eksempel i plastkanner, beholdere for oppsamling av regnvann, bildekk etc. Sykdommen opptrer derfor oftest etter regn, og hyppigst i urbane områder. Urbanisering i fattige land med dårlige boforhold og vannforsyning bidrar til gode forhold for myggpopulasjoner og økt overføring av sykdom.
Forekomst i Norge
Det rapporteres årlig mellom 30 og 100 tilfeller til MSIS. I 2020 og 2021 ble det rapportert færre tilfeller. Det skyldes covid-19-pandemien og lav reiseaktivitet. De fleste tilfellene er smittet i Asia, men vi ser også smitte fra Afrika og Amerika. Vanligste smitteland i perioden 2017-2022 var Thailand (65 tilfeller), Cuba (21), Filippinene (20), India (18), Indonesia (13) og Somalia (8).
Lag din egen tabell i MSIS Statistikkbank.
Smittemåte
Denguevirus overføres gjennom stikk av ulike arter Aedesmygg. Gulfebermyggen (Aedes aegypti) er den vanligste vektoren i tropiske og sub-tropiske strøk og regnes som den mest effektive vektoren. Den asiatiske tigermyggen (Aedes albopictus) kan også overføre denguevirus, og har etablert seg i store deler av verden inkludert Europa. Aedesmyggen stikker på dagtid, og denguesmitte forekommer både på landsbygda og i urbane strøk.
Viremien hos en person med denguefeber er høyest fra dagen før symptomstart og de første fire dagene [1]. Mygg blir infisert med virus når den stikker smittede mennesker. Inne i myggen tar det rundt 10 dager ved 27˚C fra myggen blir infisert til den kan overføre viruset videre til andre mennesker [1].
Vertikal smitte fra mor til barn kan forekomme [3, 4]. Smitte etter blodoverføring eller transplantasjon er sjeldent, men kan forekomme. Det er også beskrevet enkelte tilfeller hvor det er mistenkt smitte gjennom seksuell kontakt.
Aedes er en slekt av stikkmygg som har spredt seg fra tropiske og subtropiske strøk og nå finnes i alle verdensdeler unntatt Antarktis. Det er over 700 forskjellige arter i slekten, men de viktigste er Aedes aegypti og Aedes albopictus.
Aedesmygg er relativt små og gjenkjennelig på sine sort-hvite tegninger på kroppen og/eller beina. Til forskjell fra de fleste andre mygg er de dagaktive og er aller mest aktive rett etter soloppgang og i timene før solnedgang. Som for alle mygg er det kun hunnene som suger blod, som de trenger for å legge egg. Ellers lever de som hannene av blomsternektar.
Flere arter av aedesmygg er kjente vektorer, og de viktigste er Ae. aegypti og Ae. albopictus. Disse kan overføre en rekke mikrober, blant annet gulfeber-, dengue-, chikungunya- og zikavirus. Både vektoraktivitet og virusreplikasjon er temperaturavhengig. I områder med lavere temperatur kan ikke viruset replikere i myggen, og det er derfor liten risiko for at virussykdommer som spres via aedesmygg skal etablere seg og bli endemiske i Europa på nåværende tidspunkt.
Aedes aegypti kalles også gulfebermygg på grunn av sin evne til å overføre gulfebervirus, og regnes som den mest effektive vektoren. Den kjennetegnes av en hvit, lyreformet figur på ryggsiden.
Gulfebermyggen har tilpasset seg å leve i menneskeskapte omgivelser og suger utelukkende blod fra mennesker (til forskjell fra mange andre myggarter som også stikker dyr). Myggen er varmekjær, og vil for eksempel ikke komme inn i avkjølte rom (aircondition). Den stortrives i menneskeskapte omgivelser, især ved dårlige vann- og sanitærforhold der det ofte er ansamlinger av stillestående vann, for eksempel vanntønner, grøfter, regnvann i bildekk, potter og lignende. Her legger hunnen egg, 100-200 av gangen. Hun kan legge inntil fem kull, alle etter et nytt blodmåltid. Levetid for voksen mygg er 14-30 dager.
Myggen er utbredt over hele den tropiske og subtropiske verden. Utbredelsen avgrenses av en gjennomsnittstemperatur på minst 10 °C i årets kaldeste måned. I de aller varmeste områdene er den aktiv hele året. I kaldere deler av utbredelsesområdene er den bare aktiv om sommeren. Til tross for at den historisk har vært til stede i store deler av Europa, er den nåværende utbredelsen her begrenset, men økende. De senere år er det gjort flere sporadiske observasjoner i ulike deler av Sør-Europa. Dette kan trolig ses i sammenheng med varmere klima.
Myggbekjempelse var tidligere viktigste tiltak mot gulfeber. Etter at man fikk en effektiv vaksine mot gulfeber, ble mange av tiltakene avsluttet. Nå er imidlertid både overvåkning og bekjempelse av myggen intensivert for å redusere spredning også av de andre sykdommene som myggen overfører.
Aedes albopictus kalles også asiatisk tigermygg. Tigermyggen kjennetegnes av en tydelig hvit strek midt på bryststykket, og med tydelige sorte og hvite tegninger på bena og deler av kroppen. Den regnes som en mindre effektiv vektor enn Ae. aegypti. Asiatisk tigermygg er imidlertid mer hardfør enn gulfebermyggen og har derfor større utbredelse. Den er mindre temperaturfølsom, trives i både urbane og rurale strøk og kan suge blod fra både mennesker og dyr. Den trives dessuten både utendørs og innendørs. Eggene kan overleve temperaturer så lave som -10°C, og tåler tørke. Levetid for voksne mygg er vanligvis 30-40 dager. Tigermyggen utvikler seg raskere enn gulfebermyggen, og har evne til å fortrenge gulfebermyggen i større områder.
Ae. albopictus stammer fra tropiske skoger i Sørøst-Asia, men har utvidet sitt leveområde kraftig. Denne geografiske spredningen har for det meste skjedd i løpet av de siste tre tiårene via passiv transport av egg, for eksempel i brukte dekk og den populære bambusplanten Dracaena (lucky bamboo). Ae. albopictus er etablert i store deler av Europa.
Den er en kompetent vektor for flere patogener, både virus og parasitter, og siden den suger blod fra både mennesker og dyr har den potensial for å overføre zoonotiske sykdommer.
Se også Mosquito fact sheets (ECDC)
Inkubasjonstid
2-14 dager, vanligvis 4-7 dager.
Symptomer og forløp
De fleste har ingen eller veldig milde symptomer, mens om lag 25 % vil få denguefeber. Det er en akutt febril sykdom av 2-7 dagers varighet med minst to av følgende symptomer: Hodepine, retroorbitale smerter, myalgi, artralgi, utslett, hemoragiske manifestasjoner og/ eller leukopeni.
Under 5 % av symptomatiske pasienter utvikler alvorlig dengue[1]. Man er særlig utsatt for alvorlig denguefeber ved reinfeksjon med en annen serotype enn ved første infeksjon. Dengue hemoragisk feber (DHF) er et alvorlig syndrombilde som kjennetegnes av feber, trombocytopeni og hemoragiske manifestasjoner (nese- og munnblødninger, petekkier, GI-blødninger etc.) bl.a. som følge av økt vaskulær permeabilitet [5]. Dette kan utvikle seg videre til dengue shock syndrome; DSS [1]. Denguefeber er sjelden dødelig, mens DHF og DSS er alvorlige syndromer som trenger behandling på sykehus. Ubehandlet har disse syndromene høy dødelighet.
Voksne kan ha lang rekonvalesenstid med uttalt fatigue etter gjennomgått sykdom.
Barn har oftere enn voksne asymptomatisk infeksjon. De barna som blir syke, får gjerne høy feber, men mindre uttalte andre symptomer. Også barn kan imidlertid utvikle alvorlig sykdom med DHF/DSS.
Denguefeber i graviditet kan gi alvorlig sykdom hos mor, og har vært assosiert med tidlig fødsel, lav fødselsvekt og dødfødsel [5, 6] [3, 7].
Diagnostikk
Ved mistanke om denguevirusinfeksjon bør en blodprøve analyseres for tilstedeværelse av viruset (antigen (NS1) eller virus-RNA (PCR)) og antistoffer mot viruset (IgM og IgG).
- Direkte agenspåvisning (virus) med nukleinsyreamplifiseringstest (for eksempel PCR) kan utføres i blod, spinalvæske og urin (vanligvis blod). Dette er aktuelt tidlig i sykdomsforløpet (første uken) og særlig ved kompliserte tilfeller. Metoden kan ofte skille mellom de ulike serotypene.
- Påvisning av denguevirus-antigen (NS1) er som regel positiv de første 6 dager av sykdommen og brukes ved spørsmål om akutt sykdom. En positiv NS1-test bekrefter denguevirusinfeksjon, men gir ikke serotypeinformasjon.
- Påvisning av anti-denguevirus IgM/IgG, ved spørsmål om nylig eller tidligere smitte. IgM blir vanligvis positiv 5-7 dager etter symptomstart og holder seg positiv i noen måneder. IgG kan påvises noen dager senere og forblir positiv i flere år. Ved reinfeksjon kan både IgM og IgG påvises tidlig i sykdommen, men IgM kan være svak eller fraværende. Det kan forekomme kryssreaksjoner med antistoffer fra andre flavivirus, både IgM og IgG. Det er derfor viktig å tolke et svarene i lys av tidligere flavivirussykdommer eller vaksiner samt mulig eksponering for andre aktuelle flavivirus i området pasienten har oppholdt seg. Personer som tidligere er vaksinert mot, eller har gjennomgått infeksjon med, flavivirus som gulfeber, japansk encefalitt, TBE eller dengue kan få en positiv dengue IgG-test.
Mange sykehus benytter dengue hurtigtest som påviser antigen og antistoff (IgM/IgG). Ved positiv test bør resultatet bekreftes og ev. serotypes.
For valg av beste analysemetode og tolkning av svar er det vesentlig at rekvirenten gir opplysninger om første sykdomsdag, reiseanamnese, reisevaksinasjon og utfyllende kliniske opplysninger.
Antistoffmålinger utføres ved Oslo universitetssykehus Ullevål, St. Olavs hospital og Haukeland universitetssykehus. PCR utføres ved Haukeland universitetssykehus og Ullevål sykehus.
Laboratorienes analyseoversikter/laboratoriehåndbøker for detaljer rundt analysetilbud; OUS, Haukeland universitetssjukehus og St. Olavs hospital. Oslo Universitetssykehus, Ullevål, tilbyr hurtig-PCR (FilmArray) etter forhåndsavtale. Beredskapslaboratoriet ved FHI tilbyr diagnostikk ved hemoragisk febersykdom hvis indisert. Analysepanelet dekker denguevirus, men laboratoriet tar ikke imot prøver med mistanke om dengueinfeksjon alene.
Behandling
Symptomatisk behandling. Ingen spesifikk behandling.
Forebyggende tiltak
Reisende til områder hvor denguefeber er endemisk bør sørge for god myggstikkbeskyttelse. Husk at myggen stikker hele døgnet. Myggstikk kan unngås ved påkledning, myggmidler og impregnerte myggnett. Les mer om myggstikkbeskyttelse i artikkelen om viktige råd for god reise:
Personer som tidligere har vært smittet med denguevirus har økt risiko for å utvikle DHF hvis de senere blir eksponert for en annen serotype. Disse bør være særlig påpasselig med god myggstikkbeskyttelse ved reiser til endemiske områder. Det er ikke grunnlag for å fraråde personer som tidligere har vært smittet mot å reise tilbake til endemiske områder.
Vaksine mot denguefeber er tilgjengelig for personer over 4 år:
Tiltak ved enkelttilfelle
Ingen spesielle tiltak i nærmiljøet ved importerte tilfeller.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er laboratoriepåvisning av:
- denguevirus i klinisk prøvemateriale ved isolering, antigen eller nukleinsyreundersøkelse eller
- påvisning av spesifikke IgM-antistoffer mot denguevirus i serum eller
- serokonversjon eller signifikant økning av spesifikke IgG-antistoffer mot denguevirus i serumpar.
Ved tolkning av serologi bør det tas hensyn til tidligere eksponering for flavivirus og relevant vaksinasjonsstatus for å vurdere mulig kryssreaksjon med andre flavivirus.
Flavivirus: Av latin, flavus (gul). Arbovirus: arthropod-borne viruses.