Amerikansk trypanosomiasis – Chagas’ sykdom – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Chagas’ sykdom, også kjent som amerikansk trypanosomiasis, er en vektorbåren parasittsykdom som er endemisk i Latin-Amerika.
Det er to hovedtyper trypanosomiasis, afrikansk og amerikansk, med forskjellig sykdomsbilde. Afrikansk trypanosomiasis omtales i eget kapittel.
Om amerikansk trypanosomiasis – Chagas’ sykdom
Chagas’ sykdom skyldes parasitten Trypanosoma cruzi og er endemisk i 21 land i Latin-Amerika (WHO, 2023). Reservoar for parasitten er mennesker og en rekke hus- og villdyr. Vektor er blodsugende teger som lever godt i boliger med enkel standard (i sprekker og hulrom). Sykdommen er særlig, men ikke utelukkende, assosiert med lav sosioøkonomisk status. Chagas’ sykdom gir stor sykdomsbyrde globalt, og er av WHO klassifisert som en neglisjert sykdom (NTD).
Sykdommen har en akutt fase og en kronisk fase, og ubehandlet vil parasitten gi livslang infeksjon. De fleste får ingen plager i kronisk fase, men en andel av pasientene utvikler alvorlige kardiale og/eller gastrointestinale komplikasjoner. Sykdommen kan overføres fra mor til barn i svangerskap og dette er viktigste smittemåte i ikke-endemiske land. WHO har som mål å utrydde medfødt Chagas’ sykdom, og det er anbefalt å ha lav terskel for å teste personer fra endemiske områder eller født av kvinner fra endemiske områder, især gravide/ kvinner i fertil alder og barn (<18 år).
Historisk bakgrunn
Sykdommen og parasitten ble først beskrevet i 1909 av den brasilianske legen Carlos Justitiano Ribeiro Chagas. Gjennom sitt arbeid i avsidesliggende områder observerte han påfallende høy forekomst av «uregelmessig hjerterytme og atypiske arytmier, med tegn til hjertesvikt og ofte plutselig død». Han mistenkte en sammenheng med en type teger som arbeiderne ofte ble bitt av når de krøp frem fra sprekker i de enkle husene om natten. Disse insektene var ikke kjent fra mer sentrale strøk, men de lokale arbeiderne i innlandet kjent dem godt.
Insektene bet ofte i ansiktet, og ga karakteristiske hevelser rundt munn og øyne, de fikk derfor tilnavnet «kissing bugs». Ved undersøkelser påviste Chagas parasitter i insektenes fordøyelsessystem. Parasittene hadde flageller og lignet Trypanosoma brucei, som var oppdaget seks år tidligere av Forde. Chagas kalte opp nyoppdagede parasitten etter sin mentor Oswaldo Cruz (Trypanosoma cruzi). Senere demonstrerte han for første gang sammenhengen mellom parasitt og sykdom, da han påviste parasitten post mortem i blod fra en 3 år gammel jente som hadde fått tallrike bitt og deretter utviklet feber, lymfadenopati, hepatosplenomegali og høyresidig hjertesvikt før hun døde (1).
Epidemiologi
Global forekomst
Chagas’ sykdom regnes som endemisk i 21 land i Latin-Amerika (2023): Argentina, Belize, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Fransk Guyana, Guatemala, Guyana, Honduras, Mexico, Nicaragua, Panama, Paraguay, Peru, Surinam, Venezuela og Uruguay. Ca. 25% av Latin-Amerikas befolkning bor i områder med risiko for smitte. Sykdommen er underdiagnostisert, og Verdens helseorganisasjon regner med at 6-7 millioner mennesker er smittet på verdensbasis.
Et økende antall importerte tilfeller er de siste årene diagnostisert i USA og mange europeiske land som har innvandrere fra Latin-Amerika. Tilstanden er imidlertid underdiagnostisert også i ikke-endemiske land, blant annet på grunn av lite kunnskap om sykdommen (2).
Forekomst i Norge
Trypanosomiasis er ikke meldingspliktig til MSIS, men det er beskrevet enkelte tilfeller av Chagas’ sykdom hos personer som kommer fra endemiske områder(3-6). Det er grunn til å tro at sykdommen er underdiagnostisert i Norge som i andre ikke-endemiske, vestlige land (se global forekomst).
Smittemåte
Vektorbåren smitte gjennom bitt av blodsugende teger (Triatoma spp., også kalt «kissing bugs») i endemiske områder. Parasitten utskilles i insektets avføring og overføres til mennesker ved at man klør seg på bittstedet og gnir den infiserte insektavføringen inn i såret/slimhinner. Peroral smitte gjennom inntak av mat/ drikke (typisk: fruktjuice) som er forurenset med tegers eller deres avføring. Videre kan det smitte fra mor til barn (vertikal smitte) under graviditet, samt ved blodoverføring/ organtransplantasjon. I ikke-endemiske land er vertikal smitte viktigste smittevei.
Livssyklus
Trypanosomer er protozoer som tilhører gruppen flagellater. De har flere livsstadier og er avhengige av både teger (vektor) og pattedyr (hovedvert) for å fullføre sin livssyklus.
I mennesker opptrer parasittene i to former: Ekstracellulært er de trypomastigoter (med flageller) som sirkulerer i blodet før de invaderer celler. Intracellulært differensieres de til amastigoter (uten flageller) som replikerer. Deretter differensieres de tilbake til trypomastigoter som slippes ut i blodstrømmen når vertscellen rupturerer. Trypomastigotene kan nå tas opp av teger når de suger blod.
I tegen (vektoren) differensieres trypomastigotene til epimastigoter som replikerer før de differensieres tilbake til trypomastigoter, og skilles ut via tegens avføring.
Om triatomineteger
Det er ulike arter av triatomineteger som er vektor for Chagas’ sykdom. Disse tegene er også kjent som «kissing bugs» fordi de ofte stikker rundt munnen på mennesker. Tegene suger blod med sin sugesnabel, og selve stikkene vil kunne medføre en allergisk reaksjon og anafylaksi hos mennesker (1).
Triatominetegene tilhører rovtegefamilien Reduviidae. De fleste rovteger lever av å suge ut kroppsinnholdet av andre insekter, mens triatominetegene suger blod fra pattedyr. Disse tegene er forholdsvis store insekter, som hovedsakelig finnes i Sør- og Mellom-Amerika. Mer enn 130 arter av triatomineteger er beskrevet som vektor for Chagas’ sykdom (2), deriblant mange arter i slektene Rhodnius, Triatoma og Panstrongylus.
Triatominetegene lever godt innendørs i sprekker og hulrom, spesielt i bygninger av lav standard. Tegene vil også leve utendørs i ulike sprekker og hulrom i tilknytning til hus og bygninger for mennesker, dyr og fjørfe. Man finner også tegene i ulike typer dyrebol (f.eks i reir fra gnagere), i steinkonstruksjoner, under barken på større trær, og ikke minst i hauger med busker og greiner der de ofte har tilgang på pattedyr som de kan suge blod fra.
- Klotz JH, Dorn PL, Logan JL, Stevens L, Pinnas JL, Schmidt JO, et al. “Kissing bugs”: potential disease vectors and cause of anaphylaxis. Clin Infect Dis. 2010
- Stevens L, Dorn PL, Hobson J, de la Rua NM, Lucero DE, Klotz JH, Schmidt JO, Klotz SA. Vector blood meals and Chagas disease transmission potential, United States. Emerg Infect Dis. 2012
Inkubasjonstid
5-14 dager ved vektorbåren smitte. Ved næringsmiddelbåren smitte 3-22 dager (7).
Symptomer og forløp
Det kliniske forløpet består av en akutt og en kronisk fase.
Den akutte fasen oppstår noen dager etter smitte og varer rundt 8 uker. De fleste får ingen eller milde symptomer. Symptomene kan være uspesifikke; feber, generell tretthet, lymfadenopati og magesmerter m.m. Mer spesifikke symptomer som unilateralt palpebralt ødem (Romañas tegn) og rødhet rundt bittsted (chagom) forkommer (<50%). Kun 1-5% av de smittede får alvorlige symptomer i akuttfasen, og det ser ut til at alvorlige symptomer er vanligere blant de som smittes peroralt (8). I den akutte fasen er det mulig å påvise parasitter i blod (mikroskopi eller PCR). Akuttfasen er vanligvis selvbegrensende.
Man går så over i den kroniske fasen, der parasittene befinner seg intracellulært. I denne fasen er det vanligvis ikke mulig å påvise parasitter i blod, og diagnosen stilles ved hjelp av antistoffer (serologi). Flertallet av de smittede får ikke ytterlige symptomer eller plager, men ca 30 % av de smittede utvikler organmanifestasjoner/komplikasjoner 10-30 år etter akuttfasen.
Hjerteaffeksjon (kardiomyopati) og/eller gastrointestinal affeksjon (megaøsofagus, megakolon) er de viktigste komplikasjonene. Hjerteaffeksjon debuterer ofte med grenblokk eller arytmier, og kan over tid utvikle seg til maligne arytmier, dilatert kardiomyopati, hjertesvikt m.m. Gastrointestinal affeksjon kan debutere med dysfagi, refluks, vekttap, aspirasjon, obstipasjon m.m. som følge av utvidet øsofagus eller tarm.
Personer med kronisk infeksjon bør følges opp med tanke på å avdekke ev. organmanifestasjoner, og henvises til spesialisthelsetjenesten dersom det skulle oppstå.
Diagnostikk
Direkte agenspåvising ved mikroskopi av blod, vev eller spinalvæske.
PCR i blod ved akutt, mistenkt medfødt eller reaktivert infeksjon. Ved kronisk infeksjon er PCR som regel negativ. PCR sendes Nasjonal referansefunksjon for molekylærbiologisk parasittdiagnostikk, Oslo universitetssykehus.
Serologi/ antistoffpåvisning benyttes ved kronisk infeksjon og screening. Påvisning av antistoffer i serum utføres ved Nasjonal referansefunksjon for serologisk parasittdiagnostikk, Universitetssykehuset Nord-Norge, se Laboratoriehåndbok medisinsk mikrobiologi UNN.
Behandling
Behandling er en spesialistoppgave. Det finnes to godkjente medikamenter (benznidazol og nifurtimox).
Akutt infeksjon bør alltid vurderes for behandling, men WHO har også anbefalinger for behandling av enkelte grupper med kronisk infeksjon (9). WHO anbefaler at barn <18 år som er seropositive bør vurderes for behandling, uavhengig av om sykdommen er i akutt eller kronisk fase. Det samme gjelder gravide og andre kvinner i fertil alder.
Pasienter med kronisk infeksjon og organmanifestasjoner har vanligvis behov for oppfølging i spesialisthelsetjenesten.
Pasienter med kronisk infeksjon (seropositive), men uten komplikasjoner bør følges med tanke på utvikling av organmanifestasjoner og henvises spesialisthelsetjenesten dersom det oppstår.
Forebyggende tiltak
Vektorkontroll avbryter smitteoverføring og er derfor et grunnleggende forebyggende tiltak i endemiske områder. Blodprodukter, vev og organer screenes rutinemessig før overføring/ transplantasjon.
Reisende til endemiske områder bør rådes til å:
- beskytte seg mot insektbitt – tette sprekker, impregnerte insektnett i vinduer/ rundt seng
- unngå mat/ drikke som kan være kontaminert med insektavføring (f.eks. rå/uskrelt frukt og grønnsaker, upasteurisert juice)
- følge lokale helsemyndigheters råd
WHO anbefaler å screene gravide og kvinner i fertil alder fra endemiske områder for å forebygge, ev. avdekke og behandle sykdom hos nyfødte (9). Videre anbefaler WHO å teste barn <18 år fra endemiske områder, eller født av kvinner fra endemiske områder, mtp. å tilby behandling. Studier har vist at behandling av kvinner før graviditet ser ut til å forebygge smitte til barnet (10).
Personer som har eller har hatt Chagas’ sykdom utelukkes fra blodgivning.
Tiltak ved enkelttilfelle
Husholdningsmedlemmer og førstegradsslektninger bør testes. Utover dette ingen spesielle smitteverntiltak ved enkelttilfeller. Se avsnittet om Behandling.
Meldings- og varslingsplikt
Ikke meldingspliktig til MSIS. Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om smitte fra medisinsk utstyr eller blod eller ved påvist smitte hos blodgiver, se Varsling av smittsomme sykdommer.
Gresk: trypanon (bor), soma (legeme). Carlos Ribeiro Justitiano Chagas (1879-1934, Brasil), Oswaldo Cruz (1871-1917, Brasil)