Gonoré – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Gonoré er en seksuelt overført infeksjon som forårsakes av bakterien Neisseria gonorrhoeae. Økende forekomst og utvikling av resistens mot ulike antibiotika er et stort problem.
Om gonoré
Neisseria gonorrhoeae er gramnegativ diplokokker (gonokokker), som er meget følsom for uttørking. Mennesket er det eneste reservoar for gonokokker. Gonoré gir vanligvis uretritt og cervicitt, som kan utvikle seg til øvre genital infeksjon (i bekken og bitestikkel (epididymis)), men kan også forårsake ekstragenital infeksjon: rektalinfeksjon (proktitt), halsinfeksjon (faryngitt) og øyeinfeksjon (konjunktivitt).
En gonoréinfeksjon kan også gi bakteriemi, ofte med leddsymptomer (septisk artritt) og eventuelt alvorlig sepsis som komplikasjon. Neonatal konjunktivitt etter smitte fra mor til barn under fødsel er en fryktet og alvorlig tilstand.
Historisk bakgrunn
Gonoré har vært kjent siden antikken, men fra 1500-tallet og fram til 1830-tallet betraktet man gonoré og syfilis som én sykdom med ulike symptomer. Bakterien ble identifisert i 1879. Credés profylakse med lapisdrypping (sølvnitrat) i øynene til alle nyfødte for å forebygge gonoréisk øyeinfeksjon ble introdusert i Tyskland i 1881 og ble raskt påbudt i en rekke land. Før sulfonamidebehandling ble tilgjengelig i 1935, ble akutt gonoré på 1800-tallet vanligvis behandlet med urteekstrakter (cubebs, copaiba-balsam) og senere urethraskyllinger med ulike sølvforbindelser flere ganger daglig i 4-5 uker. På 1940-tallet ble sulfonamid erstattet med penicillin.
Norge
Credés profylakse ble tatt i bruk i Norge i 1882. Før innføring av øyedrypping var opthalmia neonatorum ikke uvanlig hos nyfødte i Norge. I perioden 1848-75 ble opthalmia neonatorum ved Rikshospitalet påvist hos 6,8 % av de nyfødte. Prosedyren er smertefull og gir en kjemisk konjunktivitt. I perioden 1958-1984 var denne prosedyren lovpålagt for alle nyfødte i Norge. Fra 1984 ble det innført ny forskrift som åpnet for unntak for drypping av nyfødte dersom en lege kunne ta ansvaret for oppfølging og eventuell behandling. Lapisdrypping opphørte deretter i praksis, og forskriften ble endelig opphevet i 2000.
I likhet med andre kjønnssykdommer så man en sterk økning i gonoretilfeller i Norge under andre verdenskrig (fig 1). Høyest gonoréinsidens i Norge var i 1975 og 1976 med ca. 15 000 tilfeller årlig. Daværende Helsedirektorat lanserte i 1976 en landsomfattende kampanje mot gonoré (”I natt får 36 nordmenn gonoré”). Penicillinresistente (dvs. penicillinase-produserende) stammer av gonokokkene (PPNG) ble påvist første gang i Norge i 1976.
Dagens situasjon
Spesielt siste tiåret har det vært en betydelig økning av gonorétilfeller i Norge, særlig blant menn som har sex med menn, men også blant heteroseksuelle (se under). Globalt er gonoré et folkehelseproblem, og det er beregnet at det i aldersgruppen 15-49 år årlig er 78 millioner nye tilfeller. I EU/EØS-området ble det i 2018 rapportert over 100 000 tilfeller av gonoré; flest tilfeller per 100 000 innbyggere ble rapportert fra Storbritannia, Irland og de nordiske land.
Gonorebakterien utvikler lett resistens mot ulike antibiotika, og resistente, til dels multiresistente, gonokokker er et raskt økende problem i hele verden, og det er bekymring for tilfeller som ikke lar seg behandle med dagens tilgjengelige medikamenter.
Smittemåte
Direkte kontaktsmitte gjennom seksuell kontakt mellom slimhinner i genitalia, hals eller rektum. Smitterisikoen ved et ubeskyttet vaginalt samleie med smittet partner er 50-70% for kvinner, 20-30% for menn. Gonoré kan, dersom ubehandlet, være smitteførende i 3-12 måneder. Barn født av infisert mor kan 1-5 dager etter fødselen utvikle alvorlig øyeinfeksjon (opthalmia neonatorum). Risikoen for smitte til barnet dersom moren har gonoré ved fødselen er 20-30%.
Inkubasjonstid
2-7 dager.
Symptomer og forløp
Ved uretral gonoré har ca. 90 % av menn symptomer (svie ved vannlating (dysuri) og purulent utflod), mens kun ca. 50 % av kvinnene har genitale symptomer fra underlivet (uregelmessig-/kontakt blødning og/eller endret vaginal utflod). Infeksjon i endetarm og hals gir oftest lite eller ingen symptomer. Ubehandlet gonoré kan hos kvinner i ca. 20 % av tilfellene medføre bekkeninfeksjon og dermed økt risiko for senere infertilitet, svangerskap utenfor livmoren (ektopiske svangerskap) og kroniske magesmerter.
Hos menn kan ubehandlet gonoré forårsake forsnevring av urinrøret (uretrastriktur), bitestikkel betennelse (epididymitt) og kronisk prostatitt. Disseminert sykdom (bakteriemi) opptrer i opptil 0,5 % av gonorétilfellene, kjennetegnes ved feber, smerte/hevelse i store ledd (ofte kne) og/eller pustuløst utslett og behandles i sykehus.
Diagnostikk
Agenspåvisning skjer fra uretra, urin, cervix, rektum, hals eller øye. I dag benytter alle norske laboratorier teknikker som er basert på nukleinsyreamplifisering (PCR), gjerne kombinert med klamydiatester. Positive prøver blir bekreftet med en alternativ PCR-metode. Dette har i praksis vist seg å gi meget høy spesifisitet og god prediktiv verdi. Bruk av PCR gir derimot ingen mulighet for å utføre resistensundersøkelse. Fortsatt anses dette som svært viktig på grunn av gonokokkenes utstrakte evne til å utvikle antibiotikaresistens. Ved gonoré bør det derfor alltid tas dyrking for å få utført resistensbestemmelse.
PCR kan ha et fortrinn ved påvisning av gonokokker i hals og anus da dyrkning fra disse lokalisasjoner ofte kan ha dårlig sensitivitet, men også her bør man forsøke å få gjort resistensundersøkelse. Agenspåvisning ved mikroskopi (påvisning av gram-negative intracellulære diplokokker i farget utstryk) er fortsatt et nyttig verktøy for raskt å kunne påvise og starte behandling, men krever erfaring med teknikken.
Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet, se veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser. Her utføres bla. helgenomsekvensering som kan brukes til identifikasjon og genotyping.
Indikasjon for testing er klinisk symptomer eller anamnestisk/epidemiologisk mistanke om sykdom eller smitte. Rutinetesting for gonoré utenfor risikoutsatte grupper som f.eks. ved prevensjons- eller svangerskapskontroll anbefales ikke, men god seksualanamnese er viktig især hos kvinner ettersom halvparten er asymptomatiske. Med økende forekomst blant unge, er det viktig å ha lavere terskel for å teste for gonoré samtidig med klamydiatesting. Dette gjelder også for å kunne fange opp ekstragenital infeksjon som oftest er asymptomatisk.
Kliniske indikasjoner:
- Uretrittsymptomer og/eller purulent utflod hos menn og kvinner
- Symptomer eller tegn på bekkeninfeksjon hos kvinner
- Symptomer eller tegn på bitestikkelinfeksjon/epididymitt hos menn
- Konjunktivitt hos nyfødte (inkl. klamydia)
Anamnestiske og epidemiologiske indikasjoner:
- Smittekontakt (person som har hatt seksuell kontakt med person med gonoré siste 3 måneder)
- Seksuell kontakt med person i miljøer eller land med høy smitterisiko
- Etter kjøp eller salg av seksuelle tjenester
- Menn som har sex med menn (se under)
Gonokokkinfeksjon kan, avhengig av anamnese, være en viktig differensialdiagnose hos voksne med konjunktivitt, sepsis og purulente/septiske (mono)artritter.
Kontrollprøve til PCR tas tidligst 2 uker etter behandling. Pasienten bør avstå fra sex til negativt kontrollprøvesvar foreligger. Kontrollprøve er viktig for å fange opp eventuell behandlingssvikt, dårlig etterlevelse av behandling eller re-smitte fra ubehandlet partner.
Testing menn som har sex med menn
En stor andel av gonorétilfellene i Norge påvises blant risikoutsatte menn som har sex med menn og hyppig partnerskifte. Ekstragenital infeksjon (i hals og anus) er vanlig og gir sjelden symptomer. God seksualanamnese rundt risiko og seksuell praksis er derfor avgjørende for riktig oppfølging og behandling. Det tas penselprøve fra hals, anus og urinprøve.
Det er opprettet egne testtilbud for gonoré og andre seksuelt overførbare infeksjoner spesielt beregnet for menn som har sex med menn.
Gonore og graviditet
Det anbefales ikke rutinemessig undersøkelse for gonoré hos alle gravide. Likevel bør det være lav terskel for prøvetaking ved klinikk, symptomer eller anamnese som gir grunn til mistanke (se over). Gravide kvinner med gonoré vil ha symptomer i ca. 80 % av tilfellene. Ved påvist gonoré skal den gravide få smittevernveiledning, og smitteoppsporing skal utføres. Kontrollprøve etter behandling er viktig for å minske fare for mor-barn-smitte. Barn som får konjunktivitt etter fødsel bør testes for både gonoré og klamydia.
Det er ingen sikre holdepunkter for at gonoré under graviditet fører til prematuritet. Kvinner som har gonoré ved fødsel har en økt risiko for å utvikle postpartumendometritt. Smitte fra mor til barn kan skje intrauterint (etter vannavgang) og under fødselen. 30-35 % av barn som fødes vaginalt hos en mor med pågående gonoreinfeksjon vil utvikle gonorekonjunktivitt. Konjunktivitt utvikles oftest første leveuke, og kan ubehandlet i verste fall føre til blindhet. Lapis (Credés profylakse) var i perioden 1958-1984 en lovpålagt prosedyre for alle nyfødte i Norge.
Siste 10 år er det meldt 11 gravide kvinner med gonore.
Forekomst i Norge
Det har vært en økning i meldte gonorétilfeller de siste 20 år, spesielt blant homoseksuelt smittede. Økningen skyldes delvis innføring av PCR-diagnostisk testmetode, men også økt testaktivitet, spesielt ekstragential testing (hals og anus) av risikoutsatte menn som har sex med menn. Siste 10 årsperiode har det vært en økning også blant heteroseksuelt smittede, spesielt blant kvinner hvor det er sett en tidobling i smittetilfellene. Under covid-19-pandemien ble det observert en betydelig nedgang i forekomsten, men i 2022 har antall meldte tilfeller tatt seg kraftig opp, både av homo- og heteroseksuell smitte, og er nå tilbake til nivået før pandemien.
| Smittemåte | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 |
| Homosex - menn | 444 | 598 | 905 | 1017 | 972 | 604 | 308 | 1011 |
| Homosex - kvinner | 1 | |||||||
| Heterosex - menn | 243 | 276 | 273 | 332 | 354 | 201 | 117 | 347 |
| Heterosex - kvinner | 161 | 220 | 218 | 307 | 375 | 239 | 130 | 499 |
| Sex, ikke nærmere angitt - menn | 3 | 2 | 3 | 3 | 2 | |||
| Mor/barn | 1 | |||||||
| Totalt | 851 | 1096 | 1399 | 1659 | 1704 | 1045 | 555 | 1857 |
Gonorésituasjonen i Norge er omtalt i følgende rapport:
Antibiotikaresistens
Det er stor bekymring knyttet til antimikrobiell resistens (AMR) hos gonokokker. God overvåkning av situasjonen forutsetter at det sendes prøver til dyrkningsundersøkelse. Folkehelseinstituttet har siden 2016 vært det nasjonale referanselaboratoriet for Neisseria gonorrhoeae og alle laboratoriene sender regelmessig inn isolater. Resistensdata for Norge publiseres regelmessig i den årlige NORM/NORM-VET-rapporten og rapporteres årlig til ECDC.
Behandling
I Norge var standardbehandlingen ved ukomplisert urogenital gonokokkinfeksjon fram til 2012 et kinolonpreparat, men på grunn av resistenssituasjonen er førstevalg ved ukomplisert urogenital gonore nå ceftriakson 1g i.m. som engangsdose.
Kontrollprøve etter behandling er viktig for å fange opp eventuell behandlingssvikt, dårlig etterlevelse av behandling eller re-smitte fra ubehandlet partner.
Serologisk testing for hivinfeksjon, hepatitt B og syfilis bør tilbys ved et påvist tilfelle av gonoré da dette indikerer risikoatferd med hensyn til andre seksuelt overførbare infeksjoner.
Gonoré er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).
Forebyggende tiltak
Kondombruk beskytter og er viktig både ved oralsex og vaginalt og analt samleie. Dette er spesielt viktig for utsatte grupper slik som menn som har sex med menn der dagens epidemiologiske situasjon viser at mange smittes ved ubeskyttet oralsex.
Gonore og blodgiving
Personer som har fått påvist gonoré, utelukkes fra blodgivning minimum 6 måneder etter gjennomført behandling.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Ved ethvert tilfelle av gonoré skal det foretas smitteoppsporing. Dette er svært viktig for å stoppe videre smittespredning. Utgifter til legekonsultasjon og legemidler ved smitteoppsporing dekkes av folketrygden.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av:
- Neisseria gonorrhoeae ved isolering (dyrkning), antigen- eller nukleinsyreundersøkelse eller
- intracellulære diplokokker påvist ved mikroskopi i uretrautstryk fra en mann
Kliniske kriterier er minst én av følgende symptomer: uretritt, akutt salpingitt, bekkeninfeksjon (PID), cervicitt, epididymitt, proktitt, faryngitt, artritt.
Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person (seksuell eller vertikal overføring).
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser kan være aktuelt ved utbrudd:
Albert Neisser (1855-1916, Tyskland), Karl Credé (1819-1892,Tyskland). Gresk: gonos (sæd, avl), rhein (flytende)