Krim-Kongo hemoragisk feber – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Krim-Kongo hemoragisk feber (CCHF) er en zoonotisk virussykdom som er utbredt i store deler av Afrika, Asia og Europa.
Om Krim-Kongo hemoragisk feber
Krim-Kongo hemoragisk feber (CCHF) skyldes Krim-Kongo hemoragisk feber-viruset (CCHFV), et Nairovirus i familien Bunyaviridae. Småvilt og husdyr er reservoar og blir ikke syke. De vanligste smittemåtene er gjennom bitt av flåtten Hyalomma marginatum, også kjent som “jaktflått”, og ved kontakt med kroppsvæsker fra smittede dyr. Bønder, slaktere og andre i nær kontakt med husdyr er mest utsatt for smitte. CCHF er den mest utbredte flåttbårne sykdommen på verdensbasis (1).
De fleste smittede får ingen symptomer, men en liten andel får alvorlig sykdom. Krim-Kongo hemoragisk feber er som navnet antyder utbredt over store deler av verden. De innledende symptomene kan ligne mange andre sykdommer som er langt vanligere, og kan derfor være vanskelig å diagnostisere.
En rekke virus kan forårsake hemoragiske febersykdommer (blødningsfebre), og noen av disse kan også smitte mellom mennesker. Reservoar for hemoragiske febervirus er vanligvis ulike dyrearter og/eller insekter/flått, og smitterisikoen er derfor stort sett begrenset til områder der vertsdyrene lever.
De viktigste virale hemoragiske febersykdommene som smitter mellom mennesker er:
Disse er omtalt i egne kapitler i smittevernveilederen. Smittevernrådene for disse fire sykdommene er like, og omtales i Håndbok: Virale hemoragiske febersykdommer (tidligere Ebolaveilederen).
Virus som forårsaker hemoragiske febersykdommer tilhører fire familier RNA-virus, men kun noen av disse kan smitte mellom mennesker:
- Arenaviridae som forårsaker lassafeber, argentinsk hemoragisk feber, boliviansk hemoragisk feber, venezuelansk hemoragisk feber, brasiliansk hemoragisk feber, Chapare hemoragisk feber og Lujo hemoragisk feber
- Bunyaviridae som forårsaker Rift Valley-feber, Krim-Kongo hemoragisk feber (CCHF), alvorlig feber med trombocytopeni-syndrom (SFTS), hemoragisk feber med renalt syndrom (HFRS), og hantavirus pulmonalt syndrom (HPS)
- Filoviridae som forårsaker ebolasykdom og marburgsykdom
- Flaviviridae som forårsaker gulfeber, denguefeber, Omsk hemoragisk feber og Kyasanur forest disease (disse smitter ikke mellom mennesker)
Historisk bakgrunn
Krim-Kongo hemoragisk feber ble først beskrevet i et stort utbrudd hos bønder på Krim-halvøya på 1940-tallet og ble opprinnelig kalt Krim-feber. I 1956 ble viruset for første gang isolert i forbindelse med et utbrudd i Kongo, og det ble senere klart at det var samme agens som hadde forårsaket utbruddet på Krim-halvøya på 40-tallet, derav dagens navn. Viruset har siden forårsaket mange enkelttilfeller og utbrudd over store deler av Asia, Afrika og deler av Europa.
Til tross for at sykdommen først ble beskrevet på midten av 1900-tallet er det flere ting som tyder på at humane infeksjoner har eksistert i flere hundre år, blant annet begrunnet i den svært vide geografiske distribusjonen. I tillegg finnes det beskrivelser av en alvorlig hemoragisk sykdom som oppsto i etterkant av bitt av flått eller lus i Tadjikistan allerede på 110-tallet som kan passe med Krim-Kongo hemoragisk feber. Lignende sykdom var også beskrevet i Sentral-Asia (1). Anerkjennelsen av symptomene som en egen sykdom ble trolig forsinket av at den opptrer sporadisk og i rurale strøk.
Epidemiologi
Global situasjon
CCHF er endemisk i store deler av verden (Afrika, i Øst-Europa, Balkan, Midtøsten, Sentral-Asia og det indiske subkontinent) (1;2). I 2022 ble det rapportert om et større utbrudd i Irak med over 200 smittede i løpet av første halvår. Det har også vært rapportert om utbrudd i Iran, Mauritania, Pakistan og sørlige deler av Afrika de senere år. I Tyrkia ble det rapportert om CCHF hos mennesker for første gang i 2002. Fram til 2016 ble det rapportert om over 10 000 tilfeller i landet.
I Tyrkia har imidlertid CCHF langt lavere dødelighet (<5%) enn det som rapporteres i andre deler av verden (3). Det kan trolig forklares med at man i Tyrkia diagnostiserer flere med mild sykdom. I 2018 estimerte WHO at 3 milliarder mennesker bor i områder med risiko for smitte, og at 10 000-15 000 mennesker blir smittet årlig (3).
I Europa har det blitt rapportert om humane tilfeller i Albania, Armenia, Bulgaria, Kazakhstan, Kosovo, Russland, Serbia, Spania, Tajikistan, Tyrkia, Turkmenistan, Ukraina og Usbekistan. Det rapporteres nesten årlig tilfeller på Balkan (4). Det har også blitt rapportert sporadiske tilfeller i Spania og Hellas (Nord-Makedonia).
Forekomst i Norge
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom under diagnosen viral hemoragisk feber. Ingen rapporterte tilfeller i Norge.
Smittemåte
Smitter via bitt av flått, især Hyalomma marginatum. Kontaktsmitte via kontakt med kroppsvæsker fra smittede mennesker og dyr.
Smitten forekommer i all hovedsak i rurale områder, og personer som arbeider med dyr, inkludert slaktere, har høyest risiko.
Hyalomma marginatum
Hyalomma marginatum kalles ofte for jaktflått på norsk ettersom den aktivt søker opp et vertsdyr. Den sitter med andre ord ikke i ro på vegetasjonen slik skogflåtten (Ixodes ricinus) gjør. Et annet navn på denne flåtten er «Middelhavs-Hyalomma». Jaktflåtten er en stor og lett gjenkjennelig flått. Den har lange biteredskaper, tydelige øyne og lyse ringer på beina.
Larvene til jaktflåtten suger blod av små pattedyr og fugler. Det spesielle er at de forblir på verten etter å ha sugd blod, og utvikler seg videre til nymfer på det samme vertsdyret. Både larver og nymfer bruker lang tid på blodmåltidet, og de suger blod i inntil 26 dager. Dette muliggjør transport av flått med trekkfugl over svært lange avstander.
Etter å ha sugd blod som nymfe ramler flåtten av verten. På bakken vil den utvikle seg videre til voksen flått etter en diapause. Voksne flått foretrekker å suge blod av store pattedyr.
Jaktflåtten foretrekker de klimatiske forholdene man finner rundt Middelhavet. Den er vanlig i de nordlige delene av Afrika samt i deler av Asia. I Europa finner vi den i de sydlige og østlige delene. Det er typisk at man finner denne flåtten i steppelignende områder og i områder med kratt. Den er fraværende fra områder med tett løvskog – dvs i habitater der vi typisk finner skogflåtten.
Det er vanlig å finne jaktflått (og andre Hyalomma-arter) på trekkfugler som kommer til de nordlige landene i Europa – inkludert Norge. Det er tidligere kun rapportert to funn av voksne jaktflått i Norge – funnet henholdsvis på et menneske i Narvik og på en hest i Vestby. De klimatiske forholdene i Norge i dag er imidlertid slik at jaktflåtten ikke vil kunne overleve og danne faste levedyktige bestander her til lands.
Inkubasjonstid
1-13 dager. Ved flåttbitt vanligvis 1-3 dager. Ved kontakt med blod og kroppsvæsker vanligvis 3-7 dager. Kortere inkubasjonstid ses typisk ved nosokomial smitte fra person sent i sykdomsforløpet når virusnivået er høyest.
Symptomer og forløp
De fleste (80-90%) får ingen symptomer. Sykdom debuterer oftest med akutt innsettende uspesifikke symptomer som høy feber, fatigue, muskelverk, svimmelhet, konjunktivitt, sår hals, magesmerter, kvalme og oppkast. De uspesifikke symptomene varer typisk rundt en ukes tid før man enten ser bedring eller forverring i form av blødninger.
Blødninger kan komme fra flere lokalisasjoner som hud, lunger, øyne, urinveier, GI-traktus og vagina. Det kan oppstå utbredte, karakteristiske ekkymoser. Disse ekkymosene ses ikke ved andre typer virale hemoragiske febre. I noen tilfeller ser man overaktivering av immunsystemet med påfølgende multiorgansvikt, sjokk og ev. død. Mortaliteten er oppgitt til å være 5-40% prosent i ulike utbrudd (1;5).
Diagnostikk
CCHFV er definert som risikogruppe 4 og kan påvises ved nukleinsyreamplifiseringstester (PCR). Beredskapslaboratoriet (FHI) utfører preliminær diagnostikk. Se Veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser. Laboratoriepåvisning skjer etter avtale med beredskapsvakten på Folkehelseinstituttet, se Beredskapsdiagnostikk. Transport krever kategori A-forsendelse.
Symptomene på CCHF er ikke spesifikke nok til at diagnosen kan stilles uten laboratorietester, spesielt ikke tidlig i forløpet. En lang rekke sykdommer som er mye vanligere kan ha liknende symptomer i tidlig fase. Det er ikke hensiktsmessig å teste personer som ikke har symptomer.
Behandling
I all hovedsak symptomatisk og organstøttende behandling. Ingen spesifikk behandling. Ribavirin har vært forsøkt, men har ikke vist effekt på virusmengde eller mortalitet hos mennesker (6;7).
Forebyggende tiltak
Unngå flåttbitt. Dersom man har vært i nærheten av dyr bør man undersøke huden for flått, og fjerne dem så raskt som mulig. Unngå kontakt med syke mennesker og dyr samt deres kroppsvæsker.
Ingen vaksine tilgjengelig.
Tiltak i helseinstitusjoner
- Håndbok for virale hemoragiske febersykdommer, se kapitler under Tiltak i helsetjenesten (tidligere Ebolaveilederen)
Tiltak ved enkelttilfelle
- Tiltak ved enkelttilfeller - Håndbok for virale hemoragiske febersykdommer (tidligere Ebolaveilederen)
Meldings- og varslingsplikt
VHF* er varslingspliktig og skal varsles kommunelegen umiddelbart. Varslingsplikt for helsepersonell og andre myndigheter er hjemlet i smittevernloven med forskrifter (MSIS-forskriften § 3–2 og IHR-forskriften § 4 (lovdata.no)). Dersom kommunelegen ikke er til stede, varsles smittevernvakta ved Folkehelseinstituttet, tlf 21 07 63 48. Kommunelegen skal varsle Folkehelseinstituttet.
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av virus som forårsaker hemoragisk feber (HF)* ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse.
Kliniske kriterier er minst én av følgende symptomer: feber, blødningsmanifestasjoner i ulike former som kan medføre multiorgansvikt.
Med epidemiologisk tilknytning menes reise siste 21 dager til område hvor viral hemoragisk feber er kjent å ha forekommet eller eksponering siste 21 dager til et tilfelle av kjent viral hemoragisk feber som hadde sykdomsdebut de siste 6 måneder.
* Marburgvirussykdom, ebolavirussykdom, Krim-Kongo HF, lassafeber og andre arenavirussykdommer (inkludert Junin, Machupo, argentinsk og boliviansk hemoragisk feber), Rift Valley-feber, Omsk HF og Kyasanur HF.