Tetanus (stivkrampe) – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Tetanus (stivkrampe) er en sykdom som skyldes et eksotoksin produsert av den sporedannende stivkrampebakterien. Sykdommen forekommer i dag vanligvis hos eldre personer etter skader som innebærer kontakt med jord
Om tetanus
Tetanus (stivkrampe) er en akutt sykdom som skyldes et eksotoksin produsert av bakterien Clostridium tetani. Tetanusbakterien krever anaerobe eller tilnærmet anaerobe forhold, og kan dermed vokse i områder med dårlig blodforsyning, f.eks. i sår hvor det finnes mye dødt vev og fremmedlegemer. Reservoar for bakterien er jordsmonn og tarmen hos dyr og mennesker. Bakterien finnes derfor særlig i avføring fra gressende dyr, f.eks. hest. Sprøytemisbruk kan forårsake enkelttilfeller eller små utbrudd. Tetanusbakterien forekommer i hele Norge (fastlandet).
Historisk bakgrunn
Sykdommen har vært kjent siden antikken, bakterien ble første gang påvist i 1884 og toksinet ble påvist i 1890. Tetanusserum til behandling og profylakse ble utviklet fra hesteserum på begynnelsen av 1900-tallet. Tetanus var tidligere vanligvis assosiert med krig og slagmarker. Bruk av hesteserum under første verdenskrig reduserte dramatisk tilfeller av tetanus ved sårskader.
Vaksine ble tilgjengelig på 1930-tallet og kom i utstrakt bruk blant militære under annen verdenskrig. Humant tetanus immunglobulin ble introdusert i 1960. Vaksine har vært tilgjengelig i Norge siden 1945 og ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet i 1952. Fram til 1950-tallet var det i Norge 10-15 dødsfall årlig forårsaket av tetanus.
Dagens situasjon
Tetanus er i dag en sjelden sykdom i høyinnkomstland, men er et viktig folkehelseproblem i flere land, særlig i Asia og Afrika, spesielt blant nyfødte (neonatal tetanus) som smittes ved at sår forurenses med bakterien ved kutting av navlestrengen. Verdens helseorganisasjon har beregnet at neonatal tetanus i 2018 forårsaket 25 000 dødsfall [1]. Dette er en estimert reduksjon på 97% i forhold til slutten av 1980-tallet som skyldes høy vaksinasjonsdekning mot tetanus globalt.
I 2017-2021 ble det i EU/EØS-området rapportert 30-90 tilfeller av tetanus årlig [2]. De fleste tilfeller var blant kvinner over 65 år. Høyere forekomst i eldre aldersgrupper forklares med lavere vaksinasjonsdekning og fallende immunitet mot tetanus i eldre aldersgrupper [3].
Tetanus er nå svært sjelden i Norge, og de få tilfellene som er meldt de siste årene har vært hos eldre personer etter skader som innebærer kontakt med jord. Ett tilfelle hadde kattebitt som inngangsport. Tilsvarende som i Europa, er det lite sannsynlig at personer født før 1950 er blitt primærvaksinert mot tetanus, som kan forklare økt risiko for sykdommen i eldre aldersgrupper.
Smittemåte
Sporer av tetanusbakterien kommer inn i kroppen ved at sår forurenses med jord, gatestøv, avføring fra dyr eller mennesker eller skitne sprøytespisser. Klassisk skade er dype bitt eller tråkk på skitne spikre, men også brannsår og mindre trivielle stikkskader kan introdusere sporene under huden. Smitter ikke fra person til person.
Inkubasjonstid
3-21 dager, avhengig av inokulasjonsmengden.
Symptomer og forløp
Symptomene skyldes et eksotoksin som bakterien produserer. Toksinproduksjon kan komme i gang i løpet av seks timer hvis bakterien har gode vekstforhold. Inkubasjonstiden for sykdom er oftest mellom 3 dager og 3 uker, og kan være lengre. Det er kortere inkubasjonstid og mer dramatisk sykdomsforløp jo høyere smittedosen er og jo bedre betingelsene for toksinproduksjon er.
Toksinet virker lokalt på muskelnervene og gir ofte som første symptom stivhet i kjevene og spasmer i ansiktsmuskulatur som gir inntrykk av at den syke ler og har hevet øyebryn (risus sardonicus). Senere generelle kramper i hele kroppen og respirasjonsbesvær. Nervetråder til blodårer affiseres og forårsaker kraftig svette. Letalitet ved tetanus er 10–90 % avhengig av alder (høyest hos spedbarn og eldre) og inkubasjonstiden (høyest ved kort inkubasjonstid). Gjennomgått infeksjon gir ikke immunitet.
Diagnostikk
Klinisk stilt diagnose. Laboratorieundersøkelser (dyrkning, påvisning av toksin) er ofte negative og har begrenset diagnostisk verdi.
Forekomst i Norge
Tetanus har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975.
|
|
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
|
0-9 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
10-19 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
20-49 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
50-69 |
1 |
0 |
0 |
2 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
70 og over |
1 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Totalt |
2 |
0 |
0 |
3 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Til sammen er det til MSIS i perioden 1977-2022 meldt 55 tilfeller av tetanus hvorav 5 kjente dødsfall. De fleste tetanustilfellene var hos eldre etter skader som innebar kontakt med jord. Tetanus hos injiserende misbrukere er ikke registrert i Norge. Da tetanusdiagnosen stilles uten laboratoriediagnose, er det sannsynlig underrapportering til MSIS.
Behandling ved etablert sykdom eller mistanke om tetanus
Sårrevisjon og kirurgisk sanering av infeksjonsfokus anbefales dersom dette er mulig. Tetanus antitoksin (humant tetanus immunglobulin, HTIg) og tetanus-holdig vaksine skal gis så snart som mulig.
Les mer om vaksinasjon og dosering av antitoksin i Vaksinasjonshåndboka:
Forebyggende tiltak
Tiltak ved sårskader
Behov for forebyggende behandling med tetanus antitoksin og/eller tetanus-holdig vaksine avhenger av om såret vurderes som rent eller urent, i tillegg til personens vaksinasjonsstatus. Ved behov for vaksinasjon mot tetanus bør kombinasjonsvaksine benyttes. For mer informasjon om bruk av tetanusvaksine og humant tetanusimmunglobulin (HTIg) og doseringer ved sårskader, se Vaksinasjonshåndboka:
Tetanus antitoksin kan gis samtidig med tetanusvaksine, men på en annen kroppsdel og før ev. sårrevisjon da sårrevisjon kan frigjøre toksin. Sårrevisjon utføres som for andre sår.
Vaksinasjon
Tetanusvaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet. Voksne som er grunnvaksinert bør ta oppfriskningsvaksine mot stivkrampe ca. hvert 10. år. Dette er spesielt viktig ved utenlandsreiser og ved arbeid eller fritidsaktiviteter hvor man er mye i kontakt med jordsmonn. Ved behov for vaksinasjon mot tetanus bør kombinasjonsvaksine benyttes. Mer informasjon om tetanus vaksinasjon er tilgjengelig i Vaksinasjonshåndboka.
Andre forebyggende tiltak
Andre viktige forebyggende tiltak er godt stell av små sår og, spesielt hos eldre personer som ofte er ubeskyttet, bruk av hansker ved mye hageaktivitet.
Hester og sirkusdyr kan som andre gressende dyr skille ut tetanussporer i avføringen. Man kan derfor tenke seg at bruk av idrettsplasser til andre aktiviteter som ridesport og sirkusaktiviteter kan medføre en risiko for tetanus i forbindelse med idrettsskader. Forutsatt at synlige ekskrementer fra dyr fjernes fra idrettsplassen etter arrangementer, anses denne risikoen som så liten at det ikke er grunn til å nekte ride- og sirkusaktiviteter på grus- eller gressbaner som vanligvis brukes til idrett. I tillegg har befolkningen en svært høy vaksinasjonsdekning mht. tetanus.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Ingen spesielle tiltak i nærmiljøet ved mistenkt enkelttilfelle. Ved utbrudd i stoffmisbrukermiljøer bør man undersøke muligheten for forurenset narkotika som kan være i omløp.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle, der annen årsak er utelukket, hvor pasienten har minst to av følgende symptomer:
- smertefulle muskulære kontraksjoner i ansiktet som fører til trismus og risus sardonicus
- smertefulle muskulære kontraksjoner i trunkus-muskulatur
- generaliserte spasmer, ev. med opisthotonus.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, se Varsling av smittsomme sykdommer .
Gresk: tetanos (spenne), clostridium (spindel)