Creutzfeldt-Jakobs sykdom og andre prionsykdommer - håndbok for helsepersonell

Om prionsykdommer

Prionsykdommer skyldes at prionproteiner får en unormal tredimensjonal form, såkalt feilfolding. De feilfoldede proteinene hoper seg opp i sentralnervesystemet og gir degenerativ sykdom, især hjernen. Prionpoteinene finnes naturlig i mange av kroppens celler, men høyest konsentrasjon finner man i nervesystemet. Prionsykdommer deles inn i arvelige (genetiske), sporadiske og ervervede (blant annet zoonotiske). Sykdom utvikles kun når det oppstår en feil i prionproteinet slik at det folder seg unormalt. Normalt konfigurerte prionproteiner kan endre konfigurasjon til den patogene formen gjennom kontakt med et feilfoldet prionprotein.

Creutzfeldt-Jakobs sykdom

Creutzfeldt-Jakobs sykdom (CJS) er den vanligste humane prionsykdommen og forekommer som sporadisk, arvelig/genetisk eller ervervet sykdom (se tabell 1). CJS medfører gradvis atrofi av cerebrum (storhjernen) slik at hjernen får et karakteristisk utseende med «hull» i hjernevevet, derav navnet spongiform encefalopati. Fire typer av Creutzfeldt-Jakobs sykdom (CJS) er beskrevet: sporadisk, familiær, iatrogen og variant CJS.

• Sporadisk CJS skyldes spontan feilfolding av prionproteinet uten kjent utløsende årsak, og utgjør 85-95 % av tilfellene av CJS på verdensbasis. Risiko øker, som for andre mutasjonssykdommer, med alder, og gjennomsnittsalder ved sykdomsdebut er 57-62 år. Sporadisk CJS regnes som en overførbar sykdom, men ikke som en smittsom sykdom. Sporadisk CJS har en bemerkelsesverdig lik forekomst over hele verden med 0,5-2 tilfeller per million innbyggere per år.
• latrogen CJS er en ervervet prionskdom som skyldes medisinsk overføring av prioner gjennom medisinske inngrep, som transplantasjoner av hornhinner eller hjernehinner fra pasienter med sporadisk CJS, bruk av humane veksthormonpreparater eller bruk av forurensede nevrokirurgiske instrumenter tidligere brukt på CJS-pasienter.
• Familiær CJS er en arvelig sykdom som skyldes mutasjoner i genet som koder for prionproteinet, og utgjør 5-15% av tilfellene av CJS på verdensbasis.
• Variant-CJS er en svært sjelden zoonose som skyldes overføring av sykdomsgivende prionprotein fra storfe med kugalskap (bovin spongiform encefalopati, BSE) til mennesker, f.eks. gjennom inntak av blandede kjøttprodukter med BSE -kontaminert nervevev (f.eks. hamburgere og pølser). Variant-CJS er svært sjelden, men det har vært nesten 200 tilfeller i Storbritannia fram til 2019. Variant-CJS har aldri vært påvist i Norge. Symptomene er ofte forskjellig fra sporadisk CJS og rammer yngre aldersgrupper med en gjennomsnittsalder på 28 år for de til nå rapporterte tilfellene. Les mer om kugalskap (BSE) på Veterinærinstituttets nettsider.
   

Gerstmann-Straussler-Scheinkers (GSS) syndrom

GSS er en svært sjelden, arvelig sykdom med autosomal dominant arvegang. Sykdommen gir amyloide plakk i cerebalcortex og cerebellar degenerasjon. Noen får spongiform nedbryting, men det forekommer ikke hos alle pasientene. Sykdomsdebut er typisk parkinsonistiske tegn og demens som oppstår fra midt i 40-årene. GSS er aldri rapportert om i Norge.

Fatal familiær insomni (FFI)

Sjelden, arvelig sykdom som gir degenerasjon av nervevev, mest uttalt i thalamus. Spongiform degenerasjon er sjelden ved denne typen prionsykdom. Pasientene utvikler progressiv insomni som gir manglende søvn på natten, og en drømmelignende forvirring på dagtid. I tillegg ses forstyrrelser i autonome funksjoner (hyperhidrose, hypertermi, takykardi m.m) og endokrine forstyrrelser. FFI er aldri rapportert om i Norge.

Kuru

Ervervet prionsykdom som gir spongiform encefalopati. Kuru regnes nå som utryddet. Sykdommen smittet fra person-til-person gjennom rituell kannibalisme der især kvinner og barn spiste hjernen til avdøde i forbindelse med gravferder. Inkubasjonstiden er svært lang (opptil 50 år). Symptomer er skjelvinger, rykkende bevegelser og svelgvansker.

Forekomst

Global forekomst 

Sporadisk CJS (spontan) har en bemerkelsesverdig lik forekomst over hele verden med 0,5-2 tilfeller per million innbyggere per år. På verdensbasis er det påvist ca. 250 tilfeller av iatrogen CJS, hvorav kun fire tilfeller var assosiert med forurensede nevrokirurgiske instrumenter og resten er assosiert med vevstransplantasjon eller humant veksthormon.  

I perioden 1995-2023 er det på verdensbasis rapportert 233 tilfeller av bekreftet eller mistenkt variant CJS (ervervet). Disse er diagnostisert i følgende land: Storbritannia 178 tilfeller (hvorav tre tilfeller ved blodoverføring), Frankrike 28, Spania 5, Irland 4, USA 4, Nederland 3, Italia 3, Portugal 3 og Canada 2. Japan, Saudi-Arabia og Taiwan har rapportert ett tilfelle hver. Det er i dag svært sjeldent at det diagnostiseres nye tilfeller av variant CJS. Siste tilfelle av variant CJS i Storbritannia ble diagnostisert i 2016.  De to siste tilfellene i Europa ble rapportert fra Frankrike i 2019 og 2021 og var begge relatert til laboratoriearbeid.1

Forekomst i Norge

Mistenkte tilfeller av prionsykdommer har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1997. Det rapporteres 4-11 tilfeller sporadisk CJS til MSIS årlig. Det er påvist noen få tilfeller av familiær CJS. Variant CJS er aldri påvist i Norge.

Smittemåte

Sporadisk CJS smitter ikke direkte fra person til person. Sporadisk CJS har blitt overført gjennom humane veksthormonpreparater som tidligere ble produsert fra hypofyser fra kadavre og transplantasjoner av cornea og dura mater fra avdøde pasienter med sporadisk CJS. Det er dokumentert noen svært få tilfeller med overføring av sporadisk CJS gjennom kontaminerte nevrokirurgiske instrumenter. Sporadisk CJS overføres ikke gjennom blod eller blodprodukter.

Ulike vevstyper har ulikt smittepotensial. Høyest risiko er fra sentralnervesystemet og bakre del av øyet (retina og n.opticus). Perifere nerver, cerebrospinalvæske og noen av de indre organene har lavere smittepotensial mens enkelte andre organer ikke har dokumentert smittepotensial.

Variant CJS overføres gjennom inntak av BSE-kontaminert storfekjøtt eller andre storfeprodukter. For eksempel pølser eller hamburgere med rester av nervevev. Overføring mellom mennesker gjennom blodoverføring er dokumentert i noen få tilfeller.

Inkubasjonstid

Sporadisk CJS har ikke inkubasjonstid ettersom det skyldes en spontan feilfolding av egne prionproteiner. For variant CJS er inkubasjonstiden lang (opptil over 30 år) og ikke sikkert fastslått.

Ved injeksjon med veksthormon 10-15 år, ved transplantasjon 1-2 år.

Symptomer og forløp

Sykdomsbildet ved sporadisk CJS er vanligvis typisk og dramatisk, med raskt progredierende nevrologisk svikt som følge av tap av hjernevev. Typisk klinisk bilde er rask demensutvikling med ataksi. I tillegg ses afasi og frontallappssymptomer. Sykdommen er alltid dødelig, og 90% av pasienter med sporadisk CJS dør innen ett år etter symptomdebut.

Variant CJS kan mistenkes hos yngre med progressiv nevropsykiatrisk sykdom med tidlige psykiatriske symptomer og vedvarende smertefulle sensoriske forstyrrelser etterfulgt av ataksi og demens.

Diagnostikk

Diagnostikk er en spesialistoppgave, og ved mistanke om CJS eller annen prionsykdom bør pasienten henvises til nevrolog. Diagnosen baserer seg på en samlet vurdering av sykehistorie, kliniske funn, MR, EEG og analyse av spinalvæske.

RT-QuIC-analyse av spinalvæske og ev. blod og urin kan påvise patologisk prionprotein og har god sensitivitet og spesifisitet. Laboratoriet ved Akershus universitetssykehus (Ahus) kan kontaktes for videresending av spinalvæske til laboratorium i utlandet.

Les om RT-QuIC analyse (Folkhälsomyndigheten)

Histopatologisk undersøkelse av hjernevev er diagnostisk gullstandard ved CJS. Hjernebiopsi utføres imidlertid sjelden fordi inngrepet er svært invasivt. Endelig diagnose kan settes post mortem ved obduksjon, se avsnittet nedenfor "Tiltak i helsetjenesten", og obduksjon ved CJS.

Behandling

Behandlingen er en spesialistoppgave, og består i all hovedsak av symptomlindring av nevropsykiatriske symptomer, myoklonus osv. God omsorg og samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjenesten er viktig, inkludert tidlig kommunikasjon med familie, vurdering av hjemmetjeneste eller sykehjem og opplæring av personell.

Forebyggende tiltak

Ingen forebyggende tiltak for sporadisk CJS.

Variant CJS: Unngå inntak av nerve-/hjernevev fra storfe.

Tiltak ved enkelttilfelle

Ingen spesielle tiltak i nærmiljø ved mistenkt eller bekreftet tilfelle av sporadisk CJS ettersom overføring mellom mennesker kun har forekommet etter kontakt med kontaminert nervevev.

Tiltak i helsetjenesten

Spesielle tiltak i helsetjenesten er i all hovedsak aktuelt kun ved invasive prosedyrer som innebærer kontakt med høyrisikovev (som nervevev, bakre øye, hjernehinner).

Instrumenter som har vært i kontakt med høyrisikovev settes i karantene etter bruk hos pasienter med mistenkt CJS.

Ved overflatesprut eller søl av høyrisikovæske f.eks. spinalvæske hos pasient med mistanke om CJS er det anbefalt å gjennomføre en flekkdesinfeksjon ved å helle 2 M NAOH eller NaOCl (20 000 ppm) over området med sprut/søl. La dette virke en times tid. Deretter skal det fjernes med papirhåndkle og rengjøres etter vanlige rengjøringsrutiner. Papirhåndkle kastes som smittevernavfall.

Ved obduksjon gjelder egne råd.

Les mer:

• Prionsygdom – forebyggelse i sundhedssektoren (Statens Serum Institut/SSI, Danmark)
• Minimise transmission risk of CJD and vCJD in healthcare settings (UKHSA, UK)
• Säkerhetsdatablad för prioner (Folkhälsomyndigheten)
• Forebygging av blodsmitte i helsevesenet (Helsetilsynet 1997)

CJS og blodgivning

Disse utelukkes permanent fra blodgivning:

• Personer med sporadisk eller variant CJS
• Personer som har søsken, barn eller foreldre med spongiform encefalopati (inkludert sporadisk og variant CJS)
• Personer som har fått vev eller vevsprodukter som kan overføre sporadisk eller variant CJS (f.eks. dura mater, xenotransplantat, hornhinne eller veksthormon)
• Personer som har mottatt blodtransfusjon i Storbritannia fra og med 1980

Opphold i Storbritannia (UK) i til sammen mer enn ett år i perioden 1980–1996 er ikke lenger et kriterium for permanent utelukkelse fra blodgivning. Kriteriet ble opphevet 12. juni 2025. Personer som tidligere har vært utelukket fra blodgivning på dette grunnlaget, kan godkjennes som blodgivere dersom øvrige kriterier er oppfylt.

Les mer: Varsel til blodbankene (Helsedirektoratet)

Les mer: Veileder for transfusjonstjenesten (helsedirektoratet.no)

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom (både mistenkt og bekreftet tilfelle). Kriterier for melding av mistenkt tilfelle er et klinisk mistenkt tilfelle forenlig med progressiv demens med varighet mindre enn to år og

• nevrologiske tegn som myoklonus, ataksi og synsforstyrrelser (eventuelt akinetisk mutisme, pyramidal eller ekstrapyramidal dys­funksjon) eller
• karakteristiske EEG forandringer, MRI forandringer, positiv tonsillebiopsi eller påvisning av 14-3-3 protein i spinalvæske
• karakteristiske nevropatologiske forandringer uansett sykdomsbilde
   

Prion: ordet er derivert fra protein og infection =prion. Det er et feilfoldet protein som gir skade på nervevev og kan opptre som infeksiøs agens. Prionene er ikke levende organismer som bakterier. Første prionsykdom beskrevet av Hans Gerhard Creutzfeldt i 1920 (1885-1964, Tyskland) og Alfons Jakob i 1921 (1884 -1931, Tyskland).