Tuberkulose – håndbok for helsepersonell
Sist endret
Tuberkulose kan både forbygges og behandles effektivt, men er likevel den infeksjonssykdommen som tar flest liv i verden. Sykdommen kan ramme alle organer, men den vanligste, og i praksis den eneste smittsomme formen, er lungetuberkulose. Bare cirka 5-10 prosent av de som smittes av tuberkulose blir syke i løpet av livet.
Om tuberkulose
Tuberkulose forårsakes av mykobakteriearter som tilhører Mycobacterium tuberculosis-komplekset (M. tuberculosis, M. canettii, M. africanum, M. orygis og M. bovis). Nesten alle infeksjoner i Norge er forårsaket av M. tuberculosis. Reservoar for M. tuberculosis er mennesker.
Historisk bakgrunn
Tuberkulose har eksistert i flere tusen år, men tuberkelbasillen ble først påvist og bevist som årsak til tuberkulose i 1882 av Robert Koch. Behandling av tuberkulose sent på 1800-tallet og tidlig på 1900-tallet besto av hvile, god ernæring og styrking av kroppens egne forsvarsmekanismer.
Fram til slutten av 1940-tallet var kontrolltiltakene mest rettet mot isolasjon på sanatorier og pliktig overvåking av forekomsten. Gjennombrudd i behandling kom ved introduksjon av antibiotika på 1940-tallet. Antibiotikaresistens ble allerede observert etter kort tid, og kombinasjonsbehandling med ulike antibiotika ble introdusert fra begynnelsen av 1950-tallet.
Historisk bakgrunn i Norge
Rundt 1900 hadde Norge en av Europas høyeste forekomster av tuberkulose, og i 1925 skyldtes omtrent hvert femte sykdomsdødsfall her i landet tuberkulose. Norge var på den tiden et av Europas fattigste land, noe som forklarer den dystre statistikken.
I 1900 ble det innført en egen tuberkuloselov, blant verdens første av sitt slag. Loven åpnet for at tuberkulosesyke kunne anbringes på sykehus eller tuberkulosehjem. Betalingen for oppholdet skulle deles mellom stat, fylke og kommune. Loven la grunnlag for en omfattende utbygging av sykehus og pleiehjem.
Forekomsten av sykdommen gikk gradvis tilbake utover 1900-tallet, trolig mest på grunn av sosioøkonomiske forbedringer, spesielt bedre ernæring og bedre boliger som ga mindre trangboddhet og smittespredning.
Sent på 1920-tallet ble tuberkulin hudprøve, med pirquetmetode, og røntgendiagnostikk tatt i bruk for påvisning av tuberkulose i Norge. De første effektive medikamentene ble tilgjengelige for syke i 1947, samtidig som ny lovgiving gjorde frammøte til røntgenundersøkelse pliktig, og tuberkulinprøve og BCG-vaksinasjon ble påbudt. Fra 1952 omfattet røntgenundersøkelsene hele befolkningen over 14 år. Fylkene ble besøkt med få års mellomrom med skjermbildebusser og -båter. Tuberkuloseforekomsten gikk raskt ned, og spesielt dødeligheten ble kraftig redusert.
I perioden 1969-1976 ble røntgenundersøkelse av hele befolkningen gradvis erstattet av selektiv undersøkelse av personer i høyrisikogrupper.
Fra 1951 til 2009 ble alle skoleelever undersøkt med tuberkulinprøve. I 2004 ble pirquetmetoden erstattet av Mantoux-metoden. Blodprøver for diagnostikk av tuberkulose (IGRA) kom i bruk i Norge fra 2007.
BCG-vaksinasjon var påbudt fram til 1995, et frivillig tilbud til alle fram til 2009 og deretter kun for grupper med økt risiko for smitte.
Lokale tuberkuloseregistre ble lovpålagt i 1900 og Det sentrale tuberkuloseregister ble opprettet i 1962. I 2002 ble registeret flyttet fra Statens helseundersøkelser til Folkehelseinstituttet, og det ble i 2015 en del av MSIS-registeret.
Tuberkulosearbeidet i Norge
De viktigste målene for tuberkulosearbeidet i Norge er å sikre at personer med tuberkulose får effektiv behandling, stoppe smittespredning og forebygge sykdom. Ved å screene risikogrupper kan sykdom oppdages tidlig, og nye tilfeller kan forhindres ved å tilby forebyggende behandling til de med størst risiko for sykdomsutvikling. I tillegg tilbys BCG-vaksine til de med størst risiko for smitte og alvorlig sykdom.
Forskrift om tuberkulosekontroll er den eneste sykdomsspesifikke forskriften med hjemmel i Smittevernloven. Dette har vært begrunnet med at effektivt smittevern mot tuberkulose innebærer flere vidtrekkende tiltak som må reguleres særskilt.
Gjennomføringen av en effektiv tuberkulosekontroll forutsetter at mange ledd i helsetjenesten medvirker og samarbeider. Kommuner og statlige virksomheter har viktige roller her. Sentralt i arbeidet er kommunelege/smittevernlege, helsesykepleier og tuberkulosekoordinator. Smittevernloven og Forskrift om tuberkulosekontroll setter rammer for tuberkulosekontrollen og regulerer hvilke roller og oppgaver de ulike instansene har.
Ifølge Forskrift om tuberkulosekontroll (§ 4-5) skal Folkehelseinstituttet overvåke forekomsten av tuberkulose i Norge, være faglig støtte for tuberkulosekoordinatorene, og i tett samarbeid med disse gi råd og veiledning til institusjoner, leger og annet helsepersonell som utfører eller deltar i arbeidet med tuberkulosekontroll. Folkehelseinstituttet skal videre utføre nødvendige mikrobiologiske referansetjenester, herunder resistensundersøkelser, artsbestemmelse og genotyping.
Ordningen med tuberkulosekoordinatorer ble innført i 2003 for å sikre tett oppfølging av pasientene gjennom hele behandlingsperioden. Tuberkulosekoordinatorene fungerer som viktige bindeledd mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten i tuberkulosearbeidet, og bidrar til å styrke samhandlingen rundt den enkelte pasient.
I 1943 ble Tuberkuløses hjelpeorganisasjon (THO) etablert. I 1961 ble THO omgjort til Landsforeningen for hjerte og lungesyke (LHL), som er en interesseorganisasjon for mennesker med hjerte- og lungesykdom og deres pårørende. LHLs internasjonale tuberkulosestiftelse (LHL Internasjonal) ble opprettet i 2013 for å ivareta og videreføre LHLs historiske arv som THO. I Norge jobber LHL Internasjonal med å spre informasjon til risikoutsatte grupper og å bedre situasjonen for tuberkulosepasientene.
Epidemiologisk situasjon
Tuberkulose er fremdeles den infeksjonssykdommen som tar flest liv på verdensbasis. Utviklingen er likevel forskjellig i ulike deler av verden, blant annet som følge av store sosiale ulikheter i og mellom land. Forekomsten av tuberkulosesykdom er tett knyttet opp til sosioøkonomiske forhold, slik at det kan være områder eller befolkningsgrupper med høy forekomst i land der tuberkulose ellers er sjelden.
Global forekomst
Siden millenniumskiftet har antallet nye tilfeller holdt seg over ti millioner årlig ifølge beregninger fra Verdens helseorganisasjon (WHO). Man regner med at rundt en fjerdedel av jordens befolkning er smittet av tuberkulose (1). Personer som er smittet uten å være syke har latent tuberkulose. WHO estimerer at 10,8 millioner mennesker ble syke av tuberkulose i 2023 (2), med India og Indonesia som de landene med flest tilfeller. Høyest forekomst per 100 000 innbyggere ses i Sørøst-Asia og Afrika. Særlig i Afrika sør for Sahara er dobbeltinfeksjon med hiv og tuberkulose et betydelig problem, men problemet med dobbeltinfeksjon øker også i Sørøst-Asia. Andelen pasienter med antibiotikaresistente tuberkulosebakterier er høyest i landene i det tidligere Sovjetsamveldet, mens det absolutte antallet også er høyt i land som India, Filippinene, Indonesia og Kina.
Europa har en av de laveste tuberkuloseforekomstene globalt. Fordi WHOs data for Europa inkluderer landene i det tidligere Sovjetsamveldet er likevel andelen nye tilfeller av antibiotikaresistent tuberkulose høyest i verden. I land som Ukraina, Russland og Hviterussland er en tredel av nyoppdagede tilfeller resistente, og tendensen er økende.
Se også:
Forekomst i Norge
For hundre år siden var forekomsten av tuberkulose svært høy i Norge. Utover 1900-tallet gikk sykdommen jevnt tilbake frem til 70-tallet, blant annet som følge av effektive medikamenter, skjermbildeundersøkelser for tidlig diagnostikk, BCG-vaksinasjon og bedring i levestandard.
Fra midten av 90-tallet og frem til 2013 var det en ny stigning i tuberkuloseforekomsten i Norge, hovedsakelig som følge av tilfeller hos personer fra land med høy forekomst av tuberkulose. Det store flertall av tuberkulosesyke i Norge har de senere årene vært utenlandsfødte, og forekomsten av tuberkulose hos denne gruppen avspeiler i stor grad forekomsten i deres fødeland. Antallet norskfødte pasienter har fortsatt å synke til et svært lavt nivå.
Det siste tiåret har trenden vært synkende frem til et foreløpig bunnpunkt i 2023. Det ble da rapportert 153 personer med tuberkulose til MSIS. Genetiske analyser av tuberkulosebakterier og rapporter fra smittesporing rundt tuberkulosepasienter tyder på at veldig få blir syke med tuberkulose som følge av innenlands smitte i Norge.
Antibiotikaresistent tuberkulose er et økende problem globalt, og også her i landet har man siden 2021 sett en økende trend. De norske tallene domineres av funn fra ankomstundersøkelse av personer fra land med høy tuberkuloseforekomst, og i særlig grad personer fra Ukraina.
Figur 1. Meldte tilfeller av tuberkulose i Norge 1991-2024 etter fødested (kilde: MSIS).
Mer data om forekomst i Norge:
Tuberkulose hos dyr
Tuberkulose hos storfe, forårsaket av M. bovis, forekommer med varierende utbredelse hos storfe, andre husdyr og enkelte ville klovdyr i store deler av verden. Sykdommen ble erklært utryddet i Norge i 1963. Utbrudd har likevel forekommet både på 80-tallet og sist i en storfebesetning på Vestlandet i 2022. Kilden til det siste utbruddet er ikke identifisert.
En eventuell risiko for introduksjon av M. bovis til norske dyr er primært knyttet til import av levende dyr. Smitte fra mennesker vil også kunne utgjøre en liten risiko for introduksjon av M. bovis til norske dyr.
Den største risikoen for smitte fra dyr til mennesker på verdensbasis er gjennom inntak av upasteurisert melk og melkeprodukter, men luftbåren spredning kan forekomme. Tuberkulosesykdom hos mennesker som skyldes M. bovis gir de samme symptomene som sykdom forårsaket av M. tuberculosis.
Smittemåte
Tuberkulosesmitte skyldes i all hovedsak luftbåren spredning av tuberkulosebakterier fra en person med lungetuberkulose til en person som puster inn disse bakteriene. Tuberkulose regnes som en lite smittsom sykdom sammenliknet med de fleste andre luftbårne infeksjoner.
Pasienter med negativ dyrkning av luftveismateriale eller hvor sykdommen er begrenset til andre organer enn lungene regnes ikke som smittsomme (3). Det samme gjelder personer med latent tuberkulose.
Risiko for at eksponering fører til smitte
Det er først og fremst personer med funn av tuberkulosebakterier i luftveisprøve ved direkte mikroskopi som er smittsomme. Forekomsten av kaverner på lungerøntgen indikerer også høy smittsomhet (kaverne=hulrom). I kaverner er det et stort antall bakterier, som kan spres med hoste og slim fra luftveiene. Barn har sjelden kaverner, færre bakterier i luftveiene og svakere hostekraft, og er derfor sjelden smitteførende. Smittefaren er betydelig mindre hos individer med lungetuberkulose der bakteriene ikke kan påvises ved direkte mikroskopi, kun ved dyrkning.
Luftbåren spredning skjer via dråpekjerner med mykobakterier, som dannes når pasienter med lungetuberkulose for eksempel hoster eller nyser. Dråpekjernene inneholder ikke mer enn 2–3 mykobakterier og er 1–5 μm i diameter (4). Det er disse dråpekjernene med tuberkulosebakterier som kan nå alveolene etter inhalasjon.
Dannelse av dråpekjerner kan også skje ved aerosoldannende prosedyrer som inhalasjonsbehandling, bronkoskopi, intubering, indusert sputumundersøkelse eller uforsiktig håndtering av tuberkuløst vev eller sekret på patologisk-anatomiske eller mikrobiologiske laboratorier.
Nærkontaktene, og særlig personer i samme husholdning, er mest utsatt for smitte (5). Likevel blir erfaringsmessig kun halvparten av de nærmeste kontaktene smittet, det gjelder også barn av foreldre med lungetuberkulose.
Fire faktorer er bestemmende for risikoen for at en person blir smittet:
- Indekspasientens smittsomhet.
- Konsentrasjonen av tuberkulosebakterier i luften, bestemt ved romstørrelse og ventilasjon.
- Varighet i tid der en person puster i luft med tuberkulosebakterier.
- Personens immunologiske status. Individer med nedsatt cellulær immunitet smittes lettere ved eksponering enn individer med normalt immunforsvar.
Inkubasjonstid
Omtrent 5-10% av de som smittes med tuberkulose vil utvikle sykdom i løpet av livet. Risikoen for å bli syk er størst de første to årene etter smitte, og avtar deretter (6). Personer som er smittet uten å være syke har latent tuberkulose.
Faktorer som kan påvirke risikoen for sykdomsutvikling:
- Andre sykdommer
Personer med svekket immunforsvar som følge av for eksempel hiv, diabetes mellitus, lymfom, silikose, maligne hematologiske lidelser eller kronisk nyresvikt har større risiko for å utvikle tuberkulose etter smitte. - Medikamentbruk
Bruk av immunsvekkende legemidler som DMARDs (sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler), kortikosteroider og cytostatika øker risikoen for å utvikle tuberkulosesykdom etter smitte. Dette gjelder særlig når grunnsykdommen i seg selv svekker cellulær immunitet. - Fysiologiske faktorer
Risikoen for å utvikle tuberkulosesykdom er større hos små barn, og særlig de under to år. Hos de minste tar det ofte kort tid fra primærinfeksjonen oppstår til sykdom utvikles. Eldre personer har økt risiko for utvikling av tuberkulosesykdom, selv om smittetidspunktet ligger mange år tilbake i tid. Dette skyldes generelt svekket immunsystem. Dårlig ernæringsstatus påvirker også immunsystemet negativt og gir økt risiko for sykdomsutvikling.
Symptomer og forløp
Tuberkulosesykdom utvikler seg oftest langsomt, det vil si over flere måneder. Sykdommen er vanligst i lungene, men kan ramme alle kroppens organer. Trøtthet, slapphet, manglende appetitt, vekttap, feber og nattesvette er vanlige symptomer, uavhengig av hvilket organ som er rammet.
Symptomer ved lungetuberkulose
Lungetuberkulose er symptomfattig i tidlige faser av sykdommen, og mange av dem som oppdages ved screening har få eller ingen symptomer. Vanligste symptomer er langvarig hoste (over tre uker), etter hvert med oppspytt (ekspektorat). Oppspyttet kan være mukoid, purulent eller blandet med blod, hvor av det siste er mer sjeldent. Pasienter med hoste og ekspektorat av mer enn tre ukers varighet uten effekt av vanlig antibiotika bør henvises til røntgenundersøkelse av lungene.
Tuberkulose utenfor lungene
Tuberkulose utenfor lungene gir symptomer avhengig av hvilket organ som er rammet. Sykdom ses oftest i lungehinne (pleurittsmerter), lymfeknuter (glandelsvulst), ben / ledd (spondylodiskitt, ryggsmerter), sentralnervesystem, hjernehinner og nyrer. Disseminert eller miliær tuberkulose er en tilstand hvor blodbåren spredning av tuberkulosebakterier fører til affeksjon av mange organer i kroppen, og systemisk påvirkning.
Tuberkulose hos barn
Tuberkulose hos barn arter seg ofte annerledes enn hos voksne, særlig hos de minste barna (7). Sykdomsbildet er gjerne preget av generell vantrivsel, og systemiske symptomer og tegn inkluderer redusert appetitt med vekttap, nattsvette, diaré, oppkast, lymfadenopati og hepatosplenomegali. De vanligste funnene ved klinisk diagnose er langvarig hoste og feber av ukjent årsak, men barn over ett år med lungetuberkulose mangler ofte symptomer. Barn under to år har høyest risiko for rask utvikling av alvorlig sykdom, inkludert meningitt og disseminert tuberkulose.
For mer informasjon om tuberkulose hos barn, inkludert diagnostikk og behandling, se:
Diagnostikk
For å undersøke om en person er smittet av tuberkulose, tas IGRA (Interferon-Gamma Release Assay). Et alternativ er å ta tuberkulinprøve (Tuberculin Skin Test, TST) og deretter IGRA hvis denne er positiv.
IGRA er lite egnet til å undersøke om en person er syk av tuberkulose. Ved mistanke om aktiv tuberkulose eller mulig tuberkuloserelaterte funn på lungerøntgen, tas sputumprøver for mikrobiologisk undersøkelse.
Mikrobiologisk undersøkelse for påvisning av tuberkulosebakterier er den viktigste metoden for diagnostikk av tuberkulosesykdom uansett organ.
Det er anbefalt at alle som får påvist tuberkulosesykdom eller latent tuberkulose testes for hiv.
Interferon-Gamma Release Assays (IGRA)
IGRA kan ikke differensiere mellom tuberkulosesmitte og -sykdom (inkludert gjennomgått sykdom), og bør først og fremst benyttes for påvisning av latent tuberkulose. Testen kan være falsk negativ ved langtkommen tuberkulosesykdom med svekket immunsystem. Negativ prediktiv verdi er likevel høy, det vil si at dersom en immunfrisk pasient tester negativt, så er tuberkulose en mindre sannsynlig årsak til symptomene.
Antigenene som brukes i testene, forekommer ikke i vaksinestammen M. bovis BCG eller i de fleste NTM (non-tuberkuløse mykobakterier), med unntak av M. kansasii, M. szulgai og M. marinum som kan gi et falskt positivt resultat. IGRA har derfor en langt høyere spesifisitet (>95 %) enn TST.
Sensitiviteten for IGRA er 80-90 % og varierer med hvilken test som benyttes og hvilken populasjon som testes (8). Særlig blant små barn og personer med immunsvikt er sensitiviteten dårligere, og resultatet må alltid sees i sammenheng med smitterisiko, immunstatus og resultat av annen diagnostikk. Personer med sterk mistanke om tuberkulosesmitte og negativ test bør derfor henvises til spesialisthelsetjenesten for vurdering av behov for oppfølging og behandling. For å konkludere med negativt svar etter kjent smitteeksponering må det ha gått 8-10 uker.
Testene anbefales ikke brukt som mål på effekt av behandling siden det er vist at de fleste som får forebyggende behandling for latent tuberkulose fortsatt har positiv IGRA etterpå (9).
Det foreligger i dag to tester som er kommersielt tilgjengelige; QuantiFERON® TB-GOLD Plus (QFT) og T- SPOT-TB® (T-spot). Sistnevnte er mer sensitiv enn QFT for individer med immunsvikt, inkludert personer med lavt CD4-tall. Testen har en mer omstendelig prosedyre og er per i dag et supplement til QFT-testen. T-SPOT-TB utføres kun ved Folkehelseinstituttet.
Tolkning av IGRA-resultater
Tolkning av IGRA (QFT)-resultater gjøres ved mikrobiologisk laboratorium. Det er anbefalt at laboratoriene rapporterer både en kvalitativ og kvantitativ tolkning.
Kvalitativ tolkning:
- Positiv
Infeksjon med M. tuberculosis er sannsynlig. Testen skiller ikke mellom latent og aktiv infeksjon. - Grenseverdi/gråsone
Resultatet er usikkert fordi det ligger i nærheten av testens cut-off og innenfor testens variasjonsområde. Det bør tas ny prøve. - Inkonklusiv
Resultatet lar seg ikke vurdere fordi responsen enten er for lav i positiv kontroll eller prøven har for høy bakgrunnsaktivitet. Dette kan skyldes forhold hos pasienten eller feilbehandling av prøven. Ny prøve anbefales. - Negativ
Infeksjon med M. tuberculosis er lite sannsynlig.
Kvantitativ tolkning:
Kvantitativt resultat av QuantiFERON rapporteres som INF-γ verdi målt i IU/ml. Denne informasjonen kan særlig være nyttig for å vurdere indikasjon for forebyggende behandling ved svakt positive prøvesvar.
Alle med klart positivt prøvesvar bør vurderes med tanke på forebyggende behandling. Ved svakt positivt resultat under 1 IU/ml bør man i større grad vektlegge pretestsannsynlighet for tuberkulose (f.eks. nylig smitteeksponering), samt pasientens immunstatus.
Tuberkulinprøve (TST)
Tuberkulin er et konsentrat laget av en flytende kultur av M. tuberculosis, og settes som intrakutan injeksjon med Mantoux-metoden. En positiv TST betyr at personens immunforsvar har reagert mot visse antigener fra mykobakterier. Denne reaksjonen kan være en følge av smitte med tuberkulosebakterier, NTM eller gjennomgått BCG-vaksinasjon.
IGRA har langt på vei erstattet TST i Norge, ettersom sistnevnte metode er mindre spesifikk. En praktisk fordel med TST er at undersøkelsen kan gjøres i primærhelsetjenesten, mens IGRA analyseres i spesialisthelsetjenesten. Ved positiv TST tas bekreftende IGRA.
Tuberkulin bestilles fra Folkehelseinstituttet på samme måte som vaksiner.
Mantoux-metoden
Utførelse
Dosen er 0,1 ml PPD RT 23 med styrke 2 T.U. (tuberkulinenheter). Samme styrke og dosering gjelder for alle aldersgrupper.
Prøven settes intrakutant på midtre tredjedel av venstre underarms dorsalside (overside) mellom de to langsgående musklene. Unngå områder med arr eller hudsykdommer. Strekk lett i huden. Nålen legges flatt mot huden i 10–15 graders vinkel med kanylens åpning opp. Stikk inn i øverste hudlag. Injiser 0,1 ml langsomt. Trekk nålen raskt ut. Ikke massér innstikkstedet.
En vellykket injeksjon vil umiddelbart resultere i en papel på 8–10 mm i diameter. Hvis det ikke fremkommer en papel, eller papelen har en diameter mindre enn seks millimeter, kan injeksjonen være satt for dypt eller injeksjonsvæsken kan ha lekket ut og resultatet blir vanskelig å tolke. Da bør testen primært gjentas på motsatt arm eller alternativt på samme arm mer enn 4 cm borte fra første innstikksted. En slik ny test kan settes umiddelbart etter en mislykket test. I løpet av de neste tre døgn vil det hos sensibiliserte personer fremkomme en hevelse med rødhet rundt.
Foto: FHI
En vellykket injeksjon vil umiddelbart resultere i en papel med diameter på 8–10 mm.
Avlesning
Avlesningen skal skje etter tre døgn (72 timer). Kun indurasjonen (hevelsen) avleses. Det avleses på tvers av underarmen. Det kan være vanskelig å se grensene på en indurasjon. Derfor kan det være nyttig å føle overgangen mellom rubor og indurasjon med fingrene. Indurasjonen er fastere enn den omgivende huden, og den hever seg over hudnivå.
Foto: FHI
Avlesning skal skje etter 72 timer. Det avleses på tvers av underarmen. Kun indurasjonen avleses. Her anes en stor ruborsone rundt en kraftig reaksjon med indurasjon på 22 mm. Armen skal ikke hvile mot underlaget.
Tolkning av resultatet
Positiv TST ved Mantoux-metoden er definert som indurasjon på seks mm eller mer.
En positiv prøve betyr at personen har en hypersensitivitetsreaksjon mot tuberkulin, men betyr ikke nødvendigvis at personen er tuberkulosesmittet. Resultatet må alltid vurderes individuelt i forhold til den risiko som foreligger hos den enkelte.
Gjennomgått BCG-vaksinasjon kan påvirke reaksjonen, og avhenger av flere forhold. Viktigst er:
- Alder ved vaksinering
BCG-vaksine gitt i nyfødtperioden påvirker reaksjonen lite. BCG-vaksine gitt senere, for eksempel i ungdomsskolealder, vil gi en kraftigere og mer langvarig respons ved TST. - Tid fra vaksinen ble satt
Tuberkulinreaksjon som følge av gjennomgått BCG-vaksinasjon avtar gradvis i løpet av de første syv til ti årene etter vaksinasjon.
En positiv TST følges opp med andre undersøkelser, inkludert IGRA og eventuelt lungerøntgen.
En negativ TST utelukker ikke tuberkulosesmitte eller -sykdom. Spesielt eldre personer med alvorlig sykdom og pasienter med immunsvikt kan ha falsk negativ TST.
I tilfeller der det foreligger mistanke om latent infeksjon eller aktiv tuberkulose, bør vurderingen om henvisning til spesialist skje uavhengig av resultatet av TST.
Lungerøntgen
Røntgenforandringer er den viktigste indikasjonen på, men er ikke diagnostisk for, lungetuberkulose. En mistanke om tuberkulose etter funn på lungerøntgen, styrkes hvis personen har symptomer på tuberkulose, har vært eksponert for tuberkulose eller har oppholdt seg i lengre tid i et område med høy forekomst av tuberkulose, og har positiv IGRA.
Alle lungerøntgenfunn som vurderes som mulig tuberkuloserelaterte, bør utredes videre med prøve fra luftveiene til mikrobiologisk diagnostikk.
Standardisering av svar på lungerøntgen ved screening for tuberkulose
Personer som undersøkes ved rutinemessig undersøkelse og screening er i utgangspunktet presumtivt friske mennesker. Hensikten med undersøkelsen er å oppdage og sikre rask behandling av den enkelte med tuberkulosesykdom og dermed også forhindre smitte til andre. Røntgenundersøkelse kan også identifisere personer med økt risiko for reaktivering av latent tuberkulose, hvor forebyggende behandling vil kunne være aktuelt.
Funnene kan i hovedsak deles inn på følgende måte:
- Ingen aktuell patologi
- Mulig tuberkuloserelaterte funn
- Mistanke om aktiv tuberkulose
- Andre patologiske funn som må følges opp
Ved presis og standardisert svar på røntgenundersøkelsen vil mottaker av svaret kunne iverksette tiltak ut fra dette:
- Ingen oppfølging nødvendig
- Etterundersøkelse vanlig prioritet
- Etterundersøkelse øyeblikkelig hjelp
Ved mistanke om aktiv tuberkulose eller mulig tuberkuloserelaterte funn på lungerøntgen gjøres mikrobiologisk diagnostikk (se også avsnitt og tabell om smitteverntiltak etter røntgenundersøkelse av asylsøkere i mottak lenger ned).
|
Vurdering av lungerøntgen som ledd i screening for tuberkulose |
||||
|
|
Funn som kan være tuberkuloserelaterte |
Andre funn |
||
|
|
Kaverner Store fibronodulære fortetninger Mistanke om pleuritt/pleuravæske Oppfyllinger i mediastinum Forstørrede hilusglandler Mistanke om miliær tuberkulose |
Små fibronodulære fortetninger Fibrose/ev. med kalk Kalk i hili/mediastinum |
Små kalkflekker Små atelektaser/fibrøse striper Mindre pleurafortrykkelser Forstørret hjerte hos eldre |
Lungetumor Andre funn som krever øyeblikkelig hjelp Interstitielle lungeforandringer Forstørret hjerte hos unge |
|
Svarkategori |
Mistanke om aktiv tuberkulose |
Mulig tuberkuloserelaterte funn |
Ingen aktuell patologi |
Andre funn (beskrives) |
|
Tiltak |
Etterundersøkelse øyeblikkelig hjelp |
Etterundersøkelse vanlig prioritet |
Avsluttes |
Etterundersøkelse (hastegrad avhengig av tilstand) |
Mikrobiologisk diagnostikk
Bakteriologisk undersøkelse for påvisning av tuberkulosebakterier er den viktigste metoden for diagnostikk av tuberkulose og kontroll av behandlingseffekt. Biopsier av vev kan også sendes til histopatologisk undersøkelse.
Prøvetaking
Det er svært viktig at det tas adekvate prøver til påvisning av mykobakterier før behandling starter. De fleste prøvematerialer vil være aktuelle for dyrkning og direkte påvisning. Stort nok prøvevolum, minimum 3-5 ml, er viktig for optimal diagnostikk.
Prøver fra nedre luftveier som ekspektorat, inkludert indusert sputum (ekspektorat etter saltvannsinhalasjon), er den viktigste prøvetypen ved mistenkt lungetuberkulose. Hos pasienter som ikke klarer å avgi en god ekspektoratprøve, kan det være nødvendig med en bronkialskylleprøve. Gastrisk aspirat anvendes ofte hos små barn.
Ved mistanke om ekstrapulmonal tuberkulose må biopsi av aktuelle lesjon sendes både til mikrobiologisk diagnostikk og immunhistokjemisk undersøkelse ved patologisk laboratorium. Det er viktig med gode rekvisisjoner med relevant informasjon.
Ekspektoratprøver
Antallet prøver som er nødvendig avhenger av situasjon og formål (for vurdering av smittsomhet, se overskrift om Smitteverntiltak i institusjoner og sykehus lenger ned):
- I spesialisthelsetjenesten, ved klinisk mistanke om tuberkulose, anbefales minst tre dyrkningsprøver av sputum, hvorav minst én morgenprøve, for å kunne utelukke sykdom.
- I en screeningsituasjon (eksempelvis på asylmottak) der det ikke er spesifikk mistanke om tuberkulose, anbefales minst to dyrkningsprøver av sputum, hvorav minst én morgenprøve, for å kunne utelukke sykdom.
Det er viktig å vurdere kvaliteten på luftveismateriale før det sendes til mikrobiologisk diagnostikk. Purulente prøver, eventuelt tilblandet med litt blod, foretrekkes, mens prøver som er tyntflytende eller har vandig utseende er mindre egnet.
Prosedyre for ekspektoratprøve / indusert sputum finnes tilgjengelig hos helseforetakene:
- Fagprosedyre for indusert sputum (Helse Bergen) (pdf)
- Fagprosedyre for indusert sputum (Oslo Universitetssykehus)
Helse Fonna har laget en film oversatt til 20 språk som kan vises før undersøkelsen:
Direkte påvisning (mikroskopi og PCR)
Direkte mikroskopi utføres ved mikrobiologiske laboratorier og ved enkelte infeksjonsavdelinger. Rundt 5 000–10 000 bakterier per ml ekspektorat er nødvendig for at tuberkulosebakterien (syrefaste staver) skal kunne påvises ved direkte mikroskopi. Positiv direkte mikroskopi av luftveismateriale er derfor et uttrykk for at en pasient er smittsom. Ulempen med metoden er at den ikke skiller mellom M. tuberculosis-komplekset og andre mykobakterier.
PCR, eventuelt annen nukleinsyre amplifikasjonstest (NAT), har høyere sensitivitet enn mikroskopi av luftveismateriale. Fordelen med PCR er at man raskt kan påvise M. tuberculosis-komplekset med høy sensitivitet direkte i prøvematerialet og at man dermed kan skille mellom M. tuberculosis-komplekset og andre mykobakterier. PCR (NAT) kan også brukes til direkte påvisning av rifampicin- og isoniazidresistens i prøvemateriale eller i kultur. Det er viktig å være klar over at PCR (NAT) ikke skiller mellom levende og døde mikroorganismer.
Dyrking
Dyrking er viktig av flere grunner, ikke minst fordi metoden er mer sensitiv enn direkte mikroskopi og PCR, idet nedre deteksjonsgrense for dyrkning er cirka ti bakterier/ml. Dyrking er også nødvendig for å kunne utføre resistensbestemmelse og nærmere molekylær karakterisering av tuberkuloseisolatet. Tuberkulosebakteriene vokser langsomt slik at det kan ta inntil åtte uker før det kommer oppvekst ved dyrkning.
Resistensbestemmelse mot førstelinjemedikamenter (rifampicin, isoniazid, pyrazinamid og etambutol) utføres ved oppstart av behandling for alle og gjentas ved mistanke om behandlingssvikt. Ved påvist resistens utføres utvidet resistensbestemmelse for relevante antibiotika. Vanligvis vil det ta 2–3 uker fra det har kommet oppvekst av tuberkulosebakterier til svar på resistensbestemmelse foreligger.
Alle isolat fra M. tuberculosis-komplekset skal sendes til Folkehelseinstituttet for nærmere identifikasjon, resistensbestemmelse, molekylær karakterisering og epidemiologisk kartlegging. Folkehelseinstituttet oppbevarer alle isolat i en nasjonal stammebank.
Se også:
- Strategimøte nr 30, 2016 Mykobakteriediagnostikk - FHI (nærmere beskrivelse av prøvetaking og diagnostikk)
- Mikrobiologi FHI (diagnostikk som utføres ved Folkehelseinstituttet)
For mer inngående beskrivelse av prosedyrer i forbindelse med mikrobiologisk diagnostikk, vises det til helseforetakenes metodebøker.
Tuberkulose og graviditet
Det finnes ikke data som tilsier at gravide har økt risiko for å bli smittet, men enkelte studier tyder på økt risiko for sykdomsutvikling både under svangerskap og i perioden etter fødsel (10). Smitte til foster under graviditet og fødsel kan forekomme, men er svært sjeldent.
Det er ingen særskilt anbefaling om tuberkuloseundersøkelse av gravide utover de krav til undersøkelse som følger av tuberkuloseforskriften § 3-1. Ved første svangerskapskontroll av gravide som tilhører en av gruppene med plikt til undersøkelse bør man forsikre seg om at dette er gjort, samt resultat av undersøkelsen, eventuelt henvise til slik undersøkelse. Tuberkuloseundersøkelse bør videre tilbys gravide med økt risiko for sykdomsutvikling ved smitte, som følge av immunsvekkende sykdom eller medikamentbruk. Gravide med konstatert latent tuberkulose bør vurderes hos spesialist med tanke på forebyggende behandling.
Lungerøntgen av gravide anses som trygt så lenge undersøkelsen i seg selv er berettiget (11).
Oppfølging og behandling
Alle pasienter med tuberkulosesykdom bør starte behandling så raskt som mulig. Formålet med medikamentell behandling er å helbrede pasientene effektivt og derved hindre residiv, resistensutvikling og spredning av sykdom. Ettersom behandlingen er langvarig, krever dette samarbeid mellom mange ulike ledd i helsetjenesten.
For mer detaljert beskrivelse av ansvarsfordelingen, inkludert oppgaver for kommunen, helseforetakene og ulike statlige myndigheter henvises det til tuberkuloseforskriften, inkludert merknader.
Tuberkulosekoordinators rolle
Så snart diagnosen er stilt bør tuberkulosekoordinator informeres, for å kunne bidra til tidlig kartlegging og koordinering. Tuberkulosekoordinatorene skal i henhold til tuberkuloseforskriften etablere behandlingsplan for pasienten i samarbeid med behandlende spesialist, pasienten og kommunelegen. Tuberkulosekoordinatorene er viktige bindeledd mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, og bidrar til å sikre tett oppfølging av pasienten gjennom hel behandlingsperioden.
Se oversikt over tuberkulosekoordinatorer i Norge.
Oppstart av behandling
Spesialist i lungemedisin, infeksjonsmedisin eller pediatri har ifølge tuberkuloseforskriften ansvar for oppstart av behandling, valg av behandlingsregime, oppfølging og kontroll.
Standardbehandling er rifampicin, isoniazid, pyrazinamid og etambutol i to måneder (induksjonsfasen), etterfulgt av rifampicin og isoniazid i fire måneder (kontinueringsfasen). Et kortere alternativ på fire måneder totalt ble introdusert av WHO i 2022 (12). De fleste tolererer standardbehandling godt, men alle førstehåndsmedikamentene kan gi alvorlige bivirkninger, og det er derfor viktig at pasientene følges tett. Behandlingsregimene og oppfølging er nærmere beskrevet i tuberkulose-kapittelet i Nasjonal Metodebok for Infeksjonsmedisin, utgitt av Norsk forening for infeksjonsmedisin i 2025.
I de fleste tilfeller starter behandlingen på sykehus. Smittsomme pasienter er oftest innlagt og isolert til de anses som smittefrie. Det kan også være nødvendig med innleggelse på grunn av pasientens allmenntilstand og sosiale forhold. Det er viktig at tiden på sykehus benyttes til å informere pasienten om sykdom og behandlingsplan, til å etablere god kontakt mellom pasient og behandlingsapparat, og til å observere pasienten med tanke på eventuelle bivirkninger.
Antibiotikaresistens og multiresistent tuberkulose
Resistens mot rifampicin og isoniazid, de to hovedmedikamentene i tuberkulosebehandling, kan foreligge separat som monoresistens, eller i kombinasjon. Sistnevnte betegnes multiresistent tuberkulose (MDR-TB). Rifampicin-resistens uten isoniazid-resistens (RR-TB), behandles på samme måte som MDR-TB. Isoniazid uten rifampicin-resistens, er den vanligste monoresistens for førstelinjemedikamentene.
I 2022 publiserte WHO nye behandlingsanbefalinger for RR-TB og MDR-TB (13). Til forskjell fra tidligere, anbefales nå bruk av utelukkende perorale legemidler i seks (eventuelt ni) måneder til de fleste pasienter. Bivirkninger, til dels alvorlige, er vanlige og behandling av RR/MDR-TB krever ekstra tett oppfølging. Behandling av pasienter med RR/MDR-TB er sentralisert til sykehus utpekt av det regionale helseforetaket.
For diagnostikk og behandling av MDR-TB, se Nasjonal Metodebok for Infeksjonsmedisin: Multiresistent tuberkulose
For å sikre at behandling av MDR-TB skjer i tråd med nasjonale og internasjonale anbefalinger, er det etablert en Faggruppe for multiresistent tuberkulose. Faggruppen skal være et forum for erfaringsutveksling og kompetanseheving for MDR-TB i Norge. Sekretariatet ligger hos FHI.
Behandlingsstøtte
Behandling av tuberkulose er langvarig og stiller store krav til både pasient og behandler. En vellykket behandling fordrer helhetlig personsentrert behandlingsstøtte. For å oppnå dette er det viktig å vurdere både fysiske og psykososiale forhold som familie, økonomi, bosted, sosialt nettverk og lignende.
Psykososial støtte og oppfølging
Det å være isolert er krevende, og kan oppleves traumatisk. Når helsevesenet pålegger pasienter isolasjon, hviler det også et stort ansvar for å avhjelpe vansker og belastninger som følger av isolasjonen. Psykososial støtte øker behandlingsgjennomføring, og bl.a. WHO og Den internasjonale unionen for bekjempelse av tuberkulose og andre lungesykdommer understeker at psykososial støtte må betraktes som en integrert del av tuberkulosebehandlingen (14).
Mange pasienter vil kunne ha nytte av LHL Internasjonal sitt tilbud om likepersonstjeneste. Tilbudet innebærer at pasienten får kontakt med en person som selv har hatt tuberkulose via telefon, chat, mail eller fysisk møte. Pasienter som har tatt imot tilbudet, oppgir at de opplever kontakt med en likeperson som motiverende og støttende.
Direkte observert behandling
I Norge har det vært vanlig å gi tuberkulosebehandling som direkte observert behandling (DOT). DOT er et verktøy for behandlingsstøtte og skal bidra til å sikre at pasienten kan gjennomføre behandlingen som planlagt. Hyppig kontakt med pasienten gjør at eventuelle bivirkninger kan oppdages raskt, slik at nødvendige tilpasninger kan gjøres. Eventuelle utelatte doser vil lettere fanges opp, med mulighet for justeringer, og risikoen for resistensutvikling som følge av manglende etterlevelse kan reduseres. Noen pasienter opplever DOT som en trygghet, mens andre opplever det som stigmatiserende og lite tilpasset sin hverdag. Det viktigste er å finne praktiske løsninger som er tilpasset pasientens behov og forutsetninger.
Tuberkuloseforskriften (§ 2-2, 2-3 og 3-3) stiller visse krav til DOT, inkludert organisering og ansvarsfordeling.
Behandling ved DOT kan gjennomføres på flere måter:
- I kommunehelsetjenesten, vanligvis ved hjemmesykepleier til avtalte tider.
- Oppmøte på et behandlingssted (poliklinikk, helsesenter, fastlegekontor, sykehus, skolehelsetjenesten, apotek).
- Video DOT (se kollapsboks lenger ned)
- I institusjoner kan vanligvis ansatte delegeres oppgaven med å gi medisinene etter opplæring.
- Uke- eller helgedosett, eventuelt elektronisk dosett, kan være en egnet for enkelte, spesielt i fortsettelsesfasen. Dette er i regelen ikke DOT.
DOT er særlig aktuelt ved MDR-TB, dersom det tidligere har vært behandlingssvikt, dersom pasienten selv har problemer med å administrere medisinen (f.eks. på grunn av annen sykdom eller sosiale forhold), eller dersom pasienten selv ønsker dette.
Dersom DOT ikke gis er det viktig å sikre at eventuelle bivirkninger som kan oppstå fanges opp på annen måte enn ved medikamentutlevering ved DOT. Likeledes bør pasienten følges tett opp med tanke på etterlevelse.
Dersom pasienten ikke ønsker å ta imot behandling som DOT, kan dette ikke pålegges pasienten jf. Pasientrettighetsloven § 4-1.
Video DOT
Video DOT kan gjøre behandlingen enklere å gjennomføre for både pasient og helsevesen sammenliknet med DOT ved besøk av hjemmesykepleie (15). Bruk av video DOT er særlig aktuelt hos motiverte pasienter som har vist god forståelse for og etterlevelse av behandlingen. Man bør forsikre seg om at pasienten ønsker og mestrer video DOT etter at nødvendig opplæring er gitt. Tilgang til stabil internettforbindelse er en forutsetning.
Bruk av video DOT forutsetter at personvernet/ taushetsplikten ivaretas, og at enheten/kommunen har en IT-plattform som er godkjent for formålet.
Relevante forberedelsespunkter før start av video DOT:
- Behandlingsplanmøte er egnet for å diskutere og beslutte eventuell bruk av video DOT. Valgt administrasjonsform dokumenteres i behandlingsplanen.
- Det kan være hensiktsmessig å gjennomføre 1-2 uker med ordinær DOT før overgang til video DOT.
- Dette gjør det mulig å bli kjent med pasienten, observere eventuelle bivirkninger og sikre nødvendig opplæring i bruk av video DOT.
- Avtale administrering og oppbevaring av medikamentene, inkludert hvor ofte pasienten skal få utlevert dosett.
- Avtale tiltak ved eventuelle avvik (for eksempel tekniske problemer).
- Avtale tidspunkt for videosamtale.
Gjennomføring av video DOT:
- Pasient og DOT-utøver logger på til avtalt tidspunkt.
- DOT-utøver bekrefter pasientens identitet.
- Pasienten viser frem tablettene. DOT-utøver sikrer at det er korrekt (både antall og utseende).
- Pasienten inntar tablettene.
- Dersom pasienten ikke besvarer videosamtalen, bør DOT-utøver forsøke å komme i kontakt med pasienten samme dag.
- Ved vedvarende tekniske problemer bør DOT-utøver vurdere å gå tilbake til DOT ved oppmøte inntil tekniske problemer er løst eller ny plan er lagt.
Tvangstiltak
Selvbestemmelse er et grunnleggende prinsipp i helsetjenesten. God informasjon, tillit, tilrettelegging og fokus på samarbeid med pasienten er sentrale virkemidler for å forebygge behov for bruk av tvang.
Bruk av tvang er svært sjelden nødvendig, og det er strenge juridiske vilkår for å få vedtatt bruk av tvangstiltak. Det vil i praksis ikke være aktuelt ved andre former for tuberkulose enn smittsom lungetuberkulose.
Isolering kan oppleves som en stor belastning. Informasjon om hvorfor det er nødvendig med isolering er viktig. Likevel vil pasienter av og til motsette seg isolasjon, eller det vil av andre årsaker være umulig å gjennomføre isolasjon i praksis.
Smittevernlovens kapittel 5 åpner for innleggelse og eventuelt isolering i sykehus under tvang på visse vilkår når det er mistanke om eller kjent smittsom sykdom, og pasienten motsetter seg undersøkelse.
For mer informasjon om smittevernlovgivningen og bruk av tvang vises det til kapittelet om lovverk og smittevern.
Rutiner når pasient reiser ut av landet under tuberkulosebehandling
Noen pasienter reiser ut av landet etter eget ønske før behandlingen er fullført.
Hovedprinsippet er at det bør være kontakt både fra behandler i Norge til behandler i nytt land og fra helsemyndighet til helsemyndighet. Behandlende spesialist/tuberkulosekoordinator bør spørre pasienten hvilket sykehus som skal følge opp behandlingen videre, men slik informasjon er ikke alltid tilgjengelig.
Dersom videre oppfølging er uavklart, kan behandlende spesialist/tuberkulosekoordinator kontakte Folkehelseinstituttet ved tuberkulose@fhi.no. Folkehelseinstituttet vil da forsøke å avklare hvilket sykehus som skal følge opp behandlingen med helsemyndighetene i landet pasienten skal reise til, og videreformidle denne informasjonen slik at direkte kontakt med spesialist/sykehus i landet pasienten reiser til kan etableres. Pass på at sensitiv informasjon gis/sendes i henhold til gjeldene personopplysningslovverk, inkludert samtykke.
Pasienten bør uansett utstyres med en epikrise på et relevant språk (vanligvis engelsk), og dessuten gis medikamenter for nok dager til at hen kan oppsøke helsetjenesten og få etablert nødvendig oppfølging. Oppgi gjerne kontaktdetaljer for behandlende spesialist i Norge i tilfelle det er behov for tilleggsopplysninger.
Utlendinger som er under behandling for tuberkulosesykdom, skal ikke pålegges å forlate landet før behandlingen er fullført (gjelder ikke behandling for latent tuberkulose). Unntak kan gjøres i enkelttilfeller dersom det ut fra muligheten for videre behandling er helsefaglig forsvarlig, eller dersom særlige grunner taler for det, jfr. utlendingsforskriften § 17-14.
Forebyggende behandling mot tuberkulose
Diagnostikk og behandling av latent tuberkulose er et viktig tiltak for ytterligere reduksjon av tuberkulose i land med lav insidens av sykdommen.
I Norge har visse grupper plikt til tuberkuloseundersøkelse når de kommer til landet. Undersøkelse for latent tuberkulose i forbindelse med ankomstscreening er begrenset til yngre (<35 år) personer fra land med særlig høy tuberkuloseforekomst. I tillegg skal nærkontakter til personer med smittsom lungetuberkulose og personer som skal jobbe med sårbare grupper og har vært over tre måneder i et høyforekomstland screenes for latent tuberkulose (se avsnitt lenger ned). Undersøkelse for latent tuberkulose er dessuten aktuelt ved enkelte immunsvekkende tilstander inkludert hiv-smitte, samt før oppstart av behandling med visse immunsvekkende legemidler inkludert DMARDs.
I utgangspunktet bør man vurdere forebyggende behandling hos alle som er funnet IGRA positive ved undersøkelse i forbindelse med lovpålagt screening eller har en medisinsk tilleggsrisiko. For personer som diagnostiseres i forbindelse med ankomstscreening er risikoen for å utvikle tuberkulose høyest det første året etter ankomst til Norge (16). Dersom det er indikasjon for forebyggende behandling, bør den derfor startes så snart som mulig.
Indikasjon for forebyggende behandling baseres på en individuell vurdering av om fordelene ved forebyggende behandling overgår eventuelle ulemper og risiko for bivirkninger. Dette er en spesialistoppgave, se henvisningsskjema. Dersom det er mistanke om nysmitte og forebyggende behandling ikke igangsettes, bør personen følges av spesialist med kontroller i inntil tre år.
Før man stiller diagnosen latent tuberkulose, må man med så stor sikkerhet som mulig utelukke tuberkulosesykdom, for å unngå feilbehandling og resistensutvikling. Muligheten for ekstrapulmonal tuberkulose må inngå i vurderingen.
For mer informasjon om indikasjoner for forebyggende behandling, se Nasjonal Metodebok for Infeksjonsmedisin: Tuberkulose
Valg av regime
WHO publiserte i 2018 reviderte anbefalinger om testing og behandling av latent tuberkulose. I dokumentet presenteres målgrupper, de ulike behandlingsalternativene inkl. dosering og evidensgrunnlaget for anbefalingene som gis.
Kombinasjonsbehandling med ukentlig dosering med rifapentine og isoniazid i 12 uker har de siste årene blitt introdusert som et alternativt behandlingsregime ved latent tuberkulose. Rifapentine har lang halveringstid som muliggjør sjeldnere doseringer med likeverdig behandlingseffekt som andre regimer.
Aktuelle behandlingsregimer er beskrevet nærmere i Nasjonal Metodebok for Infeksjonsmedisin: Tuberkulose.
Bruk av DOT er vanligvis mindre aktuelt ved forebyggende behandling fordi risikoen for resistensutvikling er svært lav. Ved ukentlig dosering kan det likevel være hensiktsmessig, og video DOT er et relevant verktøy i slike situasjoner.
Forebyggende behandling ved eksponering for multiresistent tuberkulose
Nyere forskning (17) taler i økende grad for at forebyggende behandling ved latent tuberkulose etter nærkontakt med RR/MDR-TB smittekilde kan være effektivt. På grunn av den potensielle gevinsten av målrettet forebyggende behandling bør dette derfor vurderes hos nærkontakter. Tilgjengelige behandlingsalternativer (basert på følsomhetsmønsteret til smittekildens bakteriestamme) og risikoen for å utvikle sykdom må veies opp mot risikoen for bivirkninger av behandlingen. All vurdering av slike pasienter bør skje av erfaren sykehusspesialist (infeksjonsmedisiner, eventuelt barnelege), i samråd med Faggruppen for multiresistent tuberkulose.
For mer informasjon om forebyggende behandling ved eksponering for MDR-TB, se Nasjonal Metodebok for Infeksjonsmedisin: Multiresistent tuberkulose
Betalingsordninger
Det regionale helseforetaket har plikt til å dekke alle utgifter ved undersøkelse som utføres av spesialisthelsetjenesten ved eller utenfor sykehus. Egenandeler kan ikke kreves. Det regionale helseforetaket skal også dekke reiseutgifter for spesialistkontroller.
Kommunen har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til behandlingen som utføres av kommunehelsetjenestens ulike ledd. Dette gjelder også utgifter ved DOT.
Forebyggende tiltak
Grupper med plikt til tuberkuloseundersøkelse
Folkehelseinstituttet skal ifølge tuberkuloseforskriften gi faglige anbefalinger for innholdet i tuberkuloseundersøkelsen for grupper som har plikt til slik undersøkelse. Alle skal undersøkes med henblikk på tuberkulosesykdom, mens selekterte grupper også bør utredes for latent infeksjon.
Følgende personer har ifølge tuberkuloseforskriftens § 3-1 plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse:
- Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, som skal oppholde seg mer enn tre måneder i riket med krav om oppholdstillatelse, registreringsbevis eller oppholdskort, samt flyktninger og asylsøkere. Plikten til flyktninger og asylsøkere gjelder uavhengig av landbakgrunn.
- Personer som i løpet av de siste tre årene har oppholdt seg i minst tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose, og som skal tiltre eller gjeninntre i stilling i helse- og omsorgstjenesten, i lærerstillinger eller i andre stillinger knyttet til barneomsorg. Plikten gjelder også personer under opplæring eller hospitering i slike stillinger.
- Andre personer som det er medisinsk mistanke om er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose (inkl. i forbindelse med smitteoppsporinger).
Undersøkelse av personer fra land med høy forekomst av tuberkulose skal gjennomføres så raskt som mulig etter ankomst til Norge. For de fleste bør undersøkelsen være gjort innen fire uker. Flyktninger og asylsøkere skal undersøkes innen 14 dager etter innreise. Personer som skal arbeide i helse- og omsorgstjenesten skal undersøkes før tiltredelse.
Familiegjenforente kommer direkte til de respektive kommunene, og skal undersøkes for tuberkulose der. Det samme gjelder overføringsflyktninger, studenter og personer som har fått arbeids- og oppholdstillatelse i Norge. Andre flyktninger, samt asylsøkere, undersøkes oftest i forbindelse med registrering ved ankomst til landet. Helsetjenesten ved ankomstmottak skal oversende resultatet av tuberkulosescreening til kommunelegen i ny bostedskommune. Det skal også gis beskjed dersom undersøkelsen ikke er utført.
Se også samlesidene med verktøy og informasjonsmateriell i forbindelse med tuberkuloseundersøkelse:
All tuberkuloseundersøkelse som gjøres i henhold til tuberkuloseforskriften, skal gjøres i Norge og skal være uten utgifter for den som har plikt til å gjennomgå slik undersøkelse.
Tuberkuloseundersøkelse gjennomføres uavhengig av BCG-vaksinasjonsstatus. Personer kan bli anbefalt tuberkuloseundersøkelse selv om de ikke omfattes av forskriften. Dette kan for eksempel være aktuelt ved ansettelse i helsevesen eller barneomsorg, der arbeidstakeren kommer fra et høyforekomstland, har vært mer enn tre år i Norge, og resultater fra tidligere tuberkuloseundersøkelse ikke er kjent.
For arbeidsinnvandrere som pendler og har hyppige opphold i høyforekomstland, kan nytt lungerøntgen før hvert opphold i Norge bli unødvendig ofte. Kommunelegen kan i slike tilfeller fatte vedtak om fritak for plikt til tuberkuloseundersøkelse i samråd med ansvarlig smittevernlege, jf. tuberkuloseforskriftens § 3-4. Det kan for eksempel avtales lungerøntgen hvert andre år, eller ved symptomer.
For en person som har oppholdstillatelse i Norge er det ikke krav om gjentatt tuberkuloseundersøkelse etter senere besøk/opphold i hjemlandet, med mindre den det gjelder arbeider med barn, pasienter eller pleietrengende.
For personer som skal arbeide med syke, pleietrengende eller barn har arbeidsgiver plikt til å påse at resultat av undersøkelse for smittsom lungetuberkulose (lungerøntgen) foreligger med negativt resultat før tiltredelse. Øvrig medisinsk informasjon skal arbeidsgiver normalt ikke ha tilgang til.
Plikten til tuberkuloseundersøkelse gjelder også adoptivbarn fra områder med høy forekomst av tuberkulose.
Vaksinasjon
Vaksinen er en suspensjon av Bacille Calmette Guérin (BCG), en levende, svekket stamme av tuberkulosebakterier fra kveg (M. bovis). Den viktigste effekten av vaksinen er å beskytte de minste barna mot de mest alvorlige formene for tuberkulose.
I Norge skal BCG tilbys som programvaksine til barn og unge som kommer fra, eller har minst en av foreldrene fra land med høy forekomst av tuberkulose. Vaksinen gis ved 6-ukersalder. For ytterligere informasjon om bruk av BCG-vaksinen, se:
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Smitteoppsporing
For land som nærmer seg eliminering av tuberkulose, er smitteoppsporing et viktig verktøy. Ved aktivt å lete etter og behandle smittede og syke sikres tidlig diagnose, adekvat behandling og redusert smittespredning.
Erfaringer i Norge, basert på tall fra MSIS / tuberkuloseregisteret, og fra en rekke studier i andre land er at smittede og syke i all hovedsak finnes blant de som har oppholdt seg tett sammen med pasienten over lengre tid (husstand og nær omgangskrets).
Lovgrunnlag og ansvarsfordeling
Smitteoppsporing ved tuberkulose er pliktig etter Smittevernloven § 3. Helsepersonell skal uten hinder av lovbestemt taushetsplikt gi informasjon til kommunelegen vedrørende en allmennfarlig smittsom sykdom hvis hensynet til smittevernet krever det. For at kartlegging og smitteoppsporing kan starte raskt når dette er nødvendig bør behandlende spesialist informere kommunehelsetjenesten telefonisk når det påvises tuberkulosebakterier ved direkte mikroskopi i luftveismateriale hos en pasient.
Kommunelegen i indekspasientens bostedskommune er ansvarlig for at smitteoppsporing gjennomføres, og skal samle alle resultatene etter gjennomført smitteoppsporing i andre kommuner. Smitteoppsporing av kontakter bosatt i andre kommuner gjøres av kommunehelsetjenesten i kontaktens bostedskommune, eventuelt av helseforetaket hvis en ansatt har vært eksponert for smittsom pasient.
Viktige forhold ved smitteoppsporing og vurdering av smittsomhet
Smitteoppsporing skal gjøres rundt alle tilfeller av lungetuberkulose for å finne kontakter som kan ha blitt smittet. Det bør også gjøres en begrenset smitteoppsporing av husstandsmedlemmer til barn med tuberkulose uavhengig av infeksjonsfokus med tanke på å finne smittekilde. Ved ekstrapulmonal tuberkulose hos voksne bør undersøkelse av husstandsmedlemmer vurderes for å avdekke eventuelle assosierte tilfeller.
Ved smitteoppsporing deles kontaktene i følgende kategorier:
- Særlig smitteeksponerte
Nærkontakter (husstandsmedlemmer eller tilsvarende) av pasienter som er positive på direkte mikroskopi av luftveismateriale. - Andre smitteeksponerte
Kontakter som har vært eksponert over 8 timer for pasienter med direkte mikroskopi positiv lungetuberkulose eller over 40 timer for pasienter som er direkte mikroskopi negative.
Disse to gruppene deles igjen inn i «sårbare kontakter» som inkluderer barn under fem år og kontakter med kjent alvorlig immunsvekkelse, og «øvrige kontakter».
Risiko for smitte avhenger av flere faktorer som beskrevet under.
Indekspasients smittsomhet
Pasienter som hoster mye og har stor produksjon av ekspektorat har også større potensial for å spre tuberkulosebakterier. Kaverner ved lungerøntgen tyder på høy smittsomhet.
Pasienter som har positiv direkte mikroskopi av luftveismateriale regnes som smittsomme. Graden av smittsomhet øker med antall bakterier sett ved mikroskopi. Dersom direkte mikroskopi av luftveismateriale er negativt (forutsatt korrekt prøvetaking), men PCR og/eller dyrkning er positiv, anses pasienten som svært lite smittsom. Smitte kan likevel forekomme.
Flere studier har vist at det sjelden påvises smitte lenger tilbake i tid enn tre måneder før pasienter med mikroskopi positiv lungetuberkulose diagnostiseres (18). For mikroskopi negative er tilsvarende periode én måned.
Vurdering av smittsomhet er beskrevet mer detaljert lenger ned under overskriften Smitteverntiltak i institusjoner og sykehus.
Intensitet av eksponering
Tuberkulose smitter ved dråpekjerner, og mengden bakterier i luften vil variere betydelig avhengig av ventilasjon, lys og avstand mellom pasient og kontakt. I romslige, godt ventilerte rom med sollys er smittefaren vesentlig mindre enn i små, dårlig ventilerte rom uten sollys. Selv innen samme husstand vil smitteeksponeringen være ulik, der de som deler soverom oftest har vært mest eksponert. Hvis en smittsom pasient deler bolig med andre bør disse inkluderes i smitteoppsporingen selv om indekspasienten ikke oppfatter dem som sine nærkontakter. For å kunne vurdere forholdene knyttet til eksponering best mulig kan det være nyttig å besøke steder der smitteoverføring kan ha foregått, for eksempel arbeidsplass, skole og barnehage.
Smitte overføres i praksis ikke utendørs, ettersom vær og vind gjør at bakterietettheten i luften blir lav og UV-lys fra solen dreper tuberkulosebakterier effektivt. Personer som bare har hatt utendørs kontakt med en pasient behøver derfor ikke inkluderes i en smitteoppsporing med mindre kontakten har vært spesielt langvarig og nær.
Varighet av eksponering
Risikoen for smitte øker med samlet eksponeringstid. Det er svært sjelden man finner smitte hos immunkompetente kontakter når samlet kontakttid har vært under åtte timer ved direkte mikroskopi positiv lungetuberkulose, og under 40 timer ved direkte mikroskopi negativ sykdom (19). For sårbare kontakter bør disse grensene vurderes og justeres. Ved risikosituasjoner som intubasjon, bronkoskopi, gjenopplivingsforsøk eller lignende er bakteriemengden i luften høy selv om eksponeringstiden er kortvarig, og involvert helsepersonell bør inkluderes i smitteoppsporingen hvis de ikke har brukt adekvat beskyttelsesutstyr.
Individuell sårbarhet hos kontaktene
Personer med nedsatt immunforsvar på grunn av immunsvekkende sykdom, behandling eller høy alder regnes som sårbare kontakter. De har større risiko for å bli smittet av tuberkulose ved eksponering, og for å utvikle sykdom etter smitte. Barn under 5 år har et umodent immunforsvar, og regnes derfor som sårbare kontakter (20). I denne gruppen opptrer tuberkuløs meningitt og disseminert tuberkulose allerede mellom 2-6 måneder etter smitte, og kan ses enda raskere hos de minste barna (21). Hvis indekspasienten er direkte mikroskopi positiv eller har andre funn og symptomer som tyder på lungetuberkulose, bør oppstart av forebyggende behandling vurderes hos de minste barna uten å vente på prøvesvar.
For kontakter som både er særlig smitteeksponerte og sårbare bør man ta telefonisk kontakt med spesialist så raskt som mulig, fortrinnsvis samme dag som risikoen avdekkes.
Størrelse på først undersøkte gruppe
Det kan være vanskelig å avgrense smitteoppsporingen. Daglige kontakter som nære kollegaer, klassekamerater og barn i samme barnehageavdeling vil ofte inkluderes i en smitteoppsporing. Funn av smitte blant de aller nærmeste indikerer høy smittsomhet, og bør føre til utvidelse av smitteoppsporingen. Dersom pasienten er direkte mikroskopi positiv, men har svært få nære kontakter (husstandsmedlemmer og daglige kontakter) er det vanskelig å vurdere smittsomheten. Mer perifere kontakter kan da inkluderes.
Enhver smitteoppsporing bør også avgrenses. Erfaringsmessig vil de fleste smitteoppsporinger rundt direkte mikroskopi positive pasienter omfatte 10–30 personer. Det vil oftest være lite å hente på å undersøke flere enn 25-30 kontakter, med mindre man påviser smitte ved undersøkelsene eller særlige forhold tilsier noe annet. I så fall bør undersøkelsen utvides på en systematisk måte, se:
Smitteoppsporing i praksis
Smitteoppsporingen kan deles inn i fire deler:
- Kartlegge og planlegge
Formål: Skaffe et totalbilde av indekspasient, miljø og særlig sårbare kontakter. Planlegge undersøkelse av kontaktene - Gjennomføre
Formål: Finne smittede og syke - Kontrollere
Formål: Vurdere omfanget av smitte, identifisere oppfølgingsbehov - Evaluere og eventuelt korrigere
Formål: Avslutte eller utvide smitteoppsporingen
I figuren under beskrives relevante oppgaver under hvert trinn. Funn gjort i første runde avgjør om smitteoppsporingen skal utvides til nye grupper av kontakter.
Figur 2. Smitteoppsporingsprosessen. Kilde: FHI
Kartlegging av pasient og miljø
Kartleggingen gjøres for å få et totalbilde av pasient og kontakter, avklare hvor smittsom pasienten er, hvor eventuell smitte kan ha blitt overført og om det finnes sårbare kontakter i pasientens miljø. Kommunelege/helsesykepleier bør ved behov søke råd hos tuberkulosekoordinator, spesialist eller mikrobiolog for å vurdere pasientens antatte smittsomhet. Det er også viktig å innhente opplysninger om eventuell resistens slik at en kan formidle dette ved henvisning av kontakter til spesialist. Spesialisten vil sjelden ha direkte tilgang til informasjon om indekspasienten.
Ved direkte mikroskopi positiv lungetuberkulose regnes i utgangspunktet perioden for smittsomhet fra pasienten begynte å hoste, maksimum tre måneder før diagnosen ble stilt. Ved dyrkningspositiv, mikroskopi negativ lungetuberkulose regnes perioden for smittsomhet fra én måned før diagnosen ble stilt.
Prioritering av kontaktene
Ved smitteoppsporing bør nærmeste husstandsmedlemmer, sårbare kontakter og kontakter med symptomer undersøkes først. Funn hos de nærmeste kan gi viktig informasjon om indekspasientens smittsomhet, og bør føre til utvidelse av smitteoppsporingen.
Samtale med indekspasienten
For mange er det en stor påkjenning å få diagnosen tuberkulose. Det er knyttet mye stigma til sykdommen, og smittsomhet kan være et sensitivt tema. Iblant er pasienter tilbakeholdne med å oppgi navn på nærkontakter, og mange trenger tid for å bygge opp et tillitsforhold. Mange pasienter vil være nyankomne til landet, og være engstelige for at sykdommen vil kunne påvirke hvordan de blir mottatt, og eventuelt også rett til opphold i Norge.
Det er viktig å informere pasienten om retten til å være anonym i relasjon til andre kontakter som identifiseres under smitteoppsporingen. Likevel kan det være en utfordring for kommunen å ivareta anonymitet for indekspasienten i samtaler med kontaktene og ved henvisning av disse til spesialist. For mange vil det likevel være bedre å være åpen om sykdommen, da det ofte er åpenbart for arbeidskolleger eller medelever hvem som er syk. Bruk tid på denne diskusjonen med pasienten.
Under er det foreslått en sjekkliste til bruk ved samtale med indekspasienten. Tuberkulosekoordinator kan eventuelt bistå kommunehelsetjenesten med kartleggingen.
Sjekkliste for samtale med indekspasienten:
- Få overblikk over familiesituasjonen og sosialt nettverk
- Avklar ønske om anonymitet eller åpenhet om tuberkulosesykdom
- Hvem har indekspasienten vært mest sammen med?
- I hvilke situasjoner? (taleavstand)
- Sammenlagt (kumulativ) eksponeringstid for den enkelte kontakt?
- Intensitet av smitteeksponeringen
- Romstørrelse, ventilasjon og luftkvalitet (konsentrasjon av aerosoler i luft)
- Kjennskap til sårbarhet hos kontaktene (små barn, immunsvekkelse som hiv-infeksjon, bruk av DMARDs og lignende)
- Kjennskap til tuberkulosesymptomer / -sykdom hos kontaktene?
- Særlig utsatte undersøkelser utført uten adekvat beskyttelse (bronkoskopi, tannbehandling, sputumprøve)?
- Vært innlagt på sykehus/helseinstitusjon i smittsom periode (medpasienter/ansatte)?
- Gjennomført flyreise med varighet over åtte timer de siste tre måneder før diagnose?
Innhent informasjon om alle typer kontakter, også de som ikke tenkes inkludert i første runde av smitteoppsporingen. Dette sparer tid om det i evalueringen viser seg å være behov for utvidelse av smitteoppsporingen.
Oversikt over kartlegging og funn ved smitteoppsporing
Det er utarbeidet en mal for å holde oversikt over indekspasient, kontakter, prioriteringer og resultater ved omfattende smitteoppsporinger: Mal for kontaktliste til bruk i kommunen ved smitteoppsporing. Filen må lagres i henhold til gjeldene personopplysningslovverk.
Tidspunkt for undersøkelse
Hvis indekspasienten antas å være smittsom bør det i løpet av få dager skaffes oversikt over miljøet, med fokus på sårbare kontakter og personer med symptomer (hoste, vekttap). Disse bør undersøkes raskt for å utelukke sykdom, samt eventuelt tilbys forebyggende behandling. Andre høyt prioriterte kontakter bør informeres, og tilbys undersøkelse 8–10 uker etter siste smitteeksponering. Noen kontakter vil ha behov for en samtale mens de venter på tuberkuloseundersøkelsen.
Det tar oftest 4–6 uker fra en person utsettes for tuberkulosesmitte til immunsystemet har utviklet reaksjon på tuberkulosebakterien, målt med IGRA. Undersøkelse kort tid etter smitte vil derfor vanligvis ikke gi funn, og kan kun brukes for å dokumentere at den enkelte ikke har vært smittet tidligere. Friske, immunkompetente kontakter undersøkes normalt 8–10 uker etter siste mulige eksponering.
Hvis indekspasienten er direkte mikroskopi positiv eller har hostet i mer enn 3 måneder bør de aller nærmeste undersøkes med IGRA innen 1–2 uker og særlig sårbare bør undersøkes snarest mulig. Negative funn ved første undersøkelse kontrolleres etter 8–10 uker. I noen tilfeller hvor indekspasienten antas å ha vært svært smittsom i lang tid, bør også andre høyt prioriterte kontakter undersøkes relativt raskt. Et eksempel kan være langvarig hoste og kaverner.
Informasjon til kontakter
Det er viktig at adekvat informasjon gis de nærmeste kontaktene for å forebygge smittefrykt samt sikre oppfølging av de som trenger det. En utfordring kan være at indekspasienten ikke kjenner til sårbarhet hos kontaktene. Det kan være hensiktsmessig å tilby kontaktene en samtale tidlig for å sikre at man får undersøkt sårbare personer og kontakter med symptomer. Dette kan være spesielt viktig i situasjoner hvor det foreligger språkproblemer.
Det er utarbeidet et informasjonsskriv for å informere kontakter om at de kan ha vært utsatt for tuberkulosesmitte. Informasjonsskrivet finnes tilgjengelig på en rekke språk, og kan legges ved selve innkallingen.
Informasjon til publikum
God og rask informasjon til berørte vil oftest gjøre offentlig informasjon overflødig. Ved smitteoppsporing i institusjon, barnehager, skoler og arbeidsplasser vil det være behov for skriftlig og evt. også muntlig informasjon til kontakter og pårørende. Brevmaler for slik informasjon finnes under overskriften Smitteoppsporing på temasidene for tuberkulose: Verktøy for helsepersonell.
Pasientens krav til anonymitet må veies opp mot allmennhetens behov for informasjon. Det er viktig at alle involverte er kjent med valgt informasjonsstrategi.
Gjennomføring av smitteoppsporing
Hovedtyngden av det praktiske arbeidet med smitteoppsporingen vil normalt gjøres 8–10 uker etter siste smitteeksponering. Kartlegging og planlegging må imidlertid komme raskt i gang.
Sjekkliste for samtale med kontaktene (må justeres dersom indekspasienten ønsker anonymitet):
- Personalia
- La kontakten selv beskrive forholdet til indekspasienten (intensitet av smitteeksponeringen)
- La kontakten beskrive lokalene der hvor smitte kan ha skjedd
- Symptomer på tuberkulose?
- Sårbarhet?
- Tidligere smittet eller eksponert?
- Tidligere tuberkulosesykdom? Tidligere forebyggende behandling?
- Når var eventuelt siste besøk i land med høy forekomst av tuberkulose?
- Tidligere undersøkt for tuberkulose? Innhent svar på tidligere undersøkelser (IGRA/TST/lungerøntgen)
- Forhold som vil påvirke evnen til gjennomføring av eventuell forebyggende behandling?
Evaluering av smitteoppsporing
Formålet med evalueringen er å avgjøre om det er behov for å utvide smitteoppsporingen, eller om den kan avsluttes.
Kommunehelsetjenesten i pasientens bostedskommune bør sammenstille alle resultater fra egen kommune, og eventuelle resultater fra andre kommuner eller helseforetak før smitteoppsporingen utvides eller avsluttes. Vurder om antallet som er inkludert er tilstrekkelig. Følg opp resultater, og innhent epikrise på henviste pasienter.
Er det sannsynlig at noen er smittet av indekspasienten, gå tilbake til kartleggings- og planleggingsfasen. Vurder behovet for ny samtale med indekspasient og nærkontakter.
Utvidelsen skjer ved at kontakter med mindre samlet eksponeringstid (lavere prioritet) innkalles til undersøkelse. Vurder også om perioden pasienten antas å ha vært smittsom før diagnose bør utvides.
Smitteoppsporingen avsluttes når man ikke finner holdepunkter for nysmitte i den siste gruppen som ble undersøkt.
Ved avslutning av smitteoppsporingen skal kommunelegen i indekspasientens bostedskommune sende Rapport om smitteoppsporing ved tilfelle av tuberkulose til MSIS, med kopi til tuberkulosekoordinator.
Smitteoppsporinger i spesielle miljøer
Barnehager
Barnehagebarn som har vært eksponert for en voksen indekspasient med direkte mikroskopi positiv lungetuberkulose, er å anse som sårbare, og bør undersøkes så raskt som mulig. Gjennomføring av undersøkelser utføres i første omgang blant barn i samme avdeling, mens informasjon bør gis til alle avdelinger. Det er fornuftig å ha lav terskel for undersøkelse av barn som foreldre mener kan ha blitt eksponert.
Barn er oftest svært lite smittsomme, særlig de minste. Derfor er smittesporinger rundt barn mer innrettet på å finne ut hvem som kan ha smittet barnet enn hvem barnet kan ha smittet. Ved lav smittsomhet (direkte mikroskopi negativ) kan en vurdere å vente 8-10 uker med undersøkelse av nærkontakter, med mindre kontaktene er barn under to år.
Skoler
Hvis den syke (elev eller ansatt) har direkte mikroskopi positiv tuberkulose vil antallet som skal undersøkes kunne bli svært høyt. Kontaktene må prioriteres etter intensitet av eksponeringen (samlet tid med eksponering), nærhet til indekspasienten (taleavstand), sårbarhet hos den enkelte kontakt, samt ventilasjon i lokalene. Det kan være nødvendig å avgrense gruppen med personer med eksponeringstid over åtte timer til dem med lengst samlet tid, og begynne med de mest eksponerte. Hvis man finner smittede/syke blant disse, bør man utvide undersøkelsen.
Sykehjem
Ved smittesporing i sykehjem vil undersøkelsesmetode avhenge av praktiske hensyn og formålet med undersøkelsen. For eldre og svekkede kontakter kan forebyggende behandling være kontraindisert, men IGRA vil likevel kunne være aktuelt for å kartlegge mulig smittede, slik at eventuell sykdomsutvikling kan fanges opp tidlig. Lungerøntgen for å utelukke aktiv sykdom kan være et alternativ til IGRA, hvis det er praktisk mulig.
Pasienter uten fast bopel / oppholdstillatelse i Norge
Det er kommunelegen i indekspasientens oppholdskommune ved diagnosetidspunktet som er ansvarlig for smitteoppsporingen. Personer uten oppholdstillatelse kan vegre seg for å oppgi oppholdssted og husstandsmedlemmer på grunn av redsel for å bli oppdaget og sendt ut av landet. Pasienten bør informeres om helsepersonellets taushetsplikt.
Smitteoppsporing etter internasjonale flyreiser
WHO og ECDC anbefaler at smitteoppsporing gjøres hvis personer med ubehandlet lungetuberkulose har gjennomført enkelt-flyvninger med varighet over åtte timer, forutsatt at reisen har skjedd innen de siste tre månedene før diagnosen stilles, og det i tillegg er påvist smitte hos indekspasientens nærkontakter (22).
Kommunelegen er ansvarlig for å varsle Folkehelseinstituttet hvis en smittsom pasient har foretatt en slik flyreise. Det er viktig at spørsmål om flyreiser siste tre måneder inkluderes i kartleggingssamtalen med indekspasienten (se over). Nødvendige opplysninger inkluderer pasientens personalia brukt under flyturen, flyselskap, flightnummer, setenummer, dato, flyreisens varighet, avreiseflyplass og ankomstdestinasjon. Folkehelseinstituttet vil kontakte flyselskapet for å kartlegge medpassasjerer for å kunne varsle helsemyndighetene i deres hjemland.
Smitteverntiltak i institusjoner og sykehus
Basale smittevernrutiner er grunnsteinen i alt infeksjonsforebyggende arbeid. Forsterkede smitteverntiltak, som isolering og bruk av personlig beskyttelsesutstyr, benyttes når det er begrunnet mistanke om en smittsom sykdom som for eksempel lungetuberkulose. Det er viktig at pasienten og pårørende får god informasjon om hvorfor isolering iverksettes.
Vurdering av smittsomhet
Ved lungetuberkulose er det viktig å avklare grad av smittsomhet og eventuell rifampicinresistens (markør for MDR-TB) raskt for å kunne tilpasse smitteverntiltak. Dette gjøres ved undersøkelse av luftveisprøve, der positiv direkte mikroskopi indikerer smittsom sykdom, og tilstedeværelse av rpoB-mutasjon ved PCR-analyse indikerer rifampicin resistens og eventuelt MDR-TB. Resultatene foreligger ofte samtidig, noen dager etter prøvetaking (avhengig av lokal kapasitet og eventuell transporttid).
For praktiske formål kan følgende inndeling være nyttig:
Smittsom tuberkulose
En ubehandlet pasient med mistenkt eller bekreftet lungetuberkulose (påvist M. tuberculosis-komplekset ved PCR eller dyrkning) regnes som «smittsom» dersom det påvises syrefaste staver ved direkte mikroskopi av luftveismateriale (direkte mikroskopi positiv) i én av minst to sputumprøver (spontant eller indusert), eller i én prøve fra BAL.
Svært lite smittsom tuberkulose (gjelder ikke RR/MDR lungetuberkulose)
En ubehandlet pasient med mistenkt eller bekreftet lungetuberkulose (påvist M. tuberculosis-komplekset ved PCR eller dyrkning) regnes som «svært lite smittsom» dersom det ikke påvises syrefaste staver ved direkte mikroskopi av luftveismateriale (direkte mikroskopi negativ) i minst to sputumprøver (derav minst én morgenprøve) eller én prøve fra BAL.
Etter 14 dagers behandling med god klinisk respons, vil en pasient som initialt var direkte mikroskopi positiv, ikke lenger regnes som «smittsom», men som «svært lite smittsom».
Ikke smittsom tuberkulose (gjelder ikke RR/MDR lungetuberkulose)
En pasient med lungetuberkulose regnes som «ikke smittsom» når det foreligger minst én negativ dyrkningsprøve tatt etter minst 14 dagers behandling. Pasienter med tuberkulose begrenset til andre organer enn lungene regnes som «ikke smittsomme» med mindre det foretas aerosoldannende prosedyrer.
Isolering og andre smitteverntiltak i helseinstitusjoner
Lungetuberkulose bør mistenkes ved suspekte forandringer på lungerøntgen (se tabell 1) eller ved langvarig hoste av ukjent årsak, særlig hos personer med lengre opphold i høyforekomstland.
Smitteverntiltak ved poliklinisk utredning
Pasienter som hoster og utredes for tuberkulose poliklinisk, bør om mulig unngå bruk av felles venterom og tas inn som siste pasient undersøkelsesdagen. Om bruk av felles venterom ikke kan unngås, bør pasienten benytte kirurgisk munnbind i ventetiden. Etter undersøkelser som medfører mulig kontaminasjon av rommet, bør det (hvis mulig) luftes grundig og berøringspunkter desinfiseres før rommet tas i bruk for andre pasienter.
Pasienter som får påvist smittsom lungetuberkulose ved poliklinisk undersøkelse, bør i de fleste tilfeller innlegges og isoleres. Ved planlagt transport av pasient med kjent smittsom lungetuberkulose, bør pasienten bruke kirurgisk munnbind eller åndedrettsvern uten ventil eller med tildekket ventil. Om det ikke er mulig, bør ambulansepersonellet benytte åndedrettsvern klasse 3 (FFP3) under transporten. Utstyr som ikke skal benyttes under transporten, fjernes eller tildekkes.
Det anbefales ikke at pasienter med kjent smittsom tuberkulose benytter offentlige rutegående kommunikasjonsmidler. Ved transport i bil (inkludert taxi) bør pasienter med kjent eller mistenkt smittsom lungetuberkulose bruke kirurgisk munnbind, evt. åndedrettsvern uten ventil eller med tildekket ventil.
Iverksetting av isolering i sykehus
Innlagte pasienter med mistenkt, men ikke bekreftet lungetuberkulose, isoleres i påvente av diagnostisk avklaring og vurdering av smittsomhet. Minst tre dyrkningsprøver er nødvendig for å kunne utelukke sykdom (se overskrift lenger opp om Mikrobiologisk diagnostikk), mens direkte mikroskopi eller PCR av to sputumprøver er tilstrekkelig for å vurdere smittsomhet i denne situasjonen.
I Isoleringsveilederen anbefales luftsmitteregime ved isolering av pasienter med mistenkt eller bekreftet smittsom tuberkulose.
Pasienter som regnes for "svært lite smittsomme" behøver bare å isoleres dersom avdelingen også behandler pasienter med alvorlig immunsvikt og det er risiko for at disse eksponeres for smitte.
Personlig beskyttelsesutstyr i helseinstitusjoner
Det viktigste fysiske beskyttelsestiltaket er bruk av åndedrettsvern. Alle som skal inn i rommet til en tuberkulosepasient som isoleres i henhold til luftsmitteregime, bør bruke åndedrettsvern klasse 3 (FFP3). Ved kortvarig besøk på rommet uten direkte kontakt med pasienten, der basale smittevernrutiner følges, er ytterligere beskyttelsesutstyr ikke nødvendig. Ved stell og undersøkelse eller annen direkte kontakt med pasienten, bør hansker og smittefrakk benyttes.
Aerosoldannende prosedyrer som bronkoskopi og fremkalling av indusert sputum kan øke smittsomheten til pasienter med lungetuberkulose. Ved tuberkulose utenfor lungene vil prosedyrer som kan føre til aerosoldannelse, som skylling av abscesser og skifte av bandasjer med sekreter, kunne medføre smittefare. Beskyttelsesbriller eller visir bør anvendes, i tillegg til åndedrettsvern.
Opphør av isolering
Opphør av isolering av pasienter med smittsom lungetuberkulose uten påvist resistens
Etter oppstart av behandling med effektive tuberkulosemidler avtar smittsomheten raskt. Erfaring tilsier at en direkte mikroskopi positiv pasient er svært lite smittsom etter 14 dagers behandling så lenge det er klinisk bedring og pasienten ikke har mistet effektive doser (f.eks. pga oppkast). Med klinisk bedring forstås bedring av inflammasjon og symptomer, der bedring i hoste vektlegges særskilt. Selv om det ved direkte mikroskopi etter 14 dager påvises enkelte syrefaste staver, kan dette være drepte eller sterkt svekkede bakterier. Isolasjon kan derfor oftest oppheves 14 dager etter behandlingsstart dersom pasienten kan utskrives.
Dersom utskriving ikke er mulig, og pasienten må bli værende i sykehus, bør forlenget isolering vurderes. Dette kan være aktuelt dersom pasienten har uttalt hoste og det er risiko for at sterkt immunsvekkede pasienter kan eksponeres for smitte. Det siste vil avhenge av hvordan avdelingen er organisert.
I slike tilfeller kan isolering oppheves når det foreligger
- to direkte mikroskopi negative sputumprøver
eller - én mikroskopi negativ BAL.
Dersom pasienten i utgangspunktet var mikroskopi negativ, og ble isolert fordi det i avdelingen også behandles pasienter med alvorlig immunsvikt, kan isoleringen opphøre etter 14 dagers behandling, gitt klinisk bedring.
Hjemmeisolering kan være et alternativ til isolering i sykehus, se avsnitt om behandling utenfor sykehus lenger ned.
Opphør av isolering ved påvist RR/MDR lungetuberkulose
Konsekvensene av smitte med RR/MDR-TB er potensielt alvorlige. Ettersom noen av de mest effektive tuberkulosemidlene ikke kan brukes, kan det, avhengig av behandlingsregime, ta lengre tid før pasienten ikke lenger er smittsom. Det stilles ekstra strenge krav til oppheving av isolering for pasienter med bekreftet RR/MDR lungetuberkulose. Som kontroll av behandlingseffekt og smittsomhet anbefales ukentlig luftveisprøver, fortrinnsvis indusert sputum, til direkte mikroskopi og dyrkning. Isolasjonstidens lengde må individualiseres.
Som hovedregel kan isolering oppheves gitt følgende kriterier:
- klinisk og biokjemisk bedring hos pasienten
og - adekvat behandling for RR/MDR-TB er gitt basert på resistenssvar (genotypisk, ev. fenotypisk)
og - pasienten tolererer behandlingsregimet og videre god etterlevelse av behandlingen er sannsynlig
og - det er fravær av vekst av M. tuberculosis i minst én luftveisprøve fire uker etter inkubering
Dersom de tre første kriteriene over er oppfylt, kan utskrivelse før negativt dyrkningssvar foreligger være aktuelt, etter samråd med pasient og pårørende. Følgende forhold bør da vurderes spesielt:
- boforhold som er egnet til å ivareta hjemmeisolasjon
- om eventuelle husstandsmedlemmer allerede er eksponert
- om det er barn under fem år eller immunsvekkede i husstanden
Hjemmeisolasjon kan opphøre når kriteriet over om negativt dyrkningssvar er oppfylt. Helsepersonell som administrerer DOT må ta smittevernhensyn i perioden med hjemmeisolasjon.
Behandling utenfor sykehus
Behandling utenfor sykehus, med eller uten isolering, kan være aktuelt også før pasienten er blitt behandlet i 14 dager.
Isolering og behandling i hjemmet av pasienter uten påvist resistens
Isolering og behandling i hjemmet forutsetter at pasient og husstand kan og vil samarbeide om dette, og krever tett samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Behandlingen bør gis som DOT, jf. tuberkuloseforskriften. Nødvendig opplæring i smitteverntiltak bør gis både til berørt kommunalt helsepersonell, pasienten og husstanden ellers. Kommunens helsepersonell bør ha mulighet for å innlegge pasienten direkte etter avtale med berørt avdeling om det skulle oppstå vanskeligheter i behandlingen.
Hjemmeisolering forutsetter videre at pasienten bor alene eller sammen med allerede eksponerte personer, og at det ikke er immunsvekkede personer i husstanden. Dersom det er barn under fem år i husstanden, må sårbarhet og risiko vurderes grundig opp mot fordeler ved hjemmeisolering, inkludert psykososiale hensyn. Husstanden bør ikke ta imot besøk før hjemmeisolering har opphørt. Pasienten bør instrueres i god hostehygiene og om mulig sove alene i eget rom om natten.
Helsepersonell som er i kontakt med pasienten i forbindelse med DOT eller annen pleie bør benytte åndedrettsvern FFP klasse 3. Annet beskyttelsesutstyr, som hansker og frakk, er ikke nødvendig så lenge helsepersonellet ikke deltar i stell. Avfall fra pasienten legges i poser som knytes sammen og kastes som vanlig avfall. Hjemmesykepleien har ansvaret for at flergangsutstyr som pasienten har benyttet, gjennomgår korrekt rengjøring/desinfeksjon etter avsluttet behandling og før det eventuelt tilbakeleveres til hjelpemiddelsentral eller helseinstitusjon.
Hvis en pasient må forlate boligen under isolasjonstiden, for eksempel i forbindelse med poliklinisk kontroll, bør pasienten benytte kirurgisk munnbind eller åndedrettsvern uten ventil eller med tildekket ventil i situasjoner som medfører opphold innendørs og transport i lukkede rom. Helsepersonell behøver da ikke å benytte åndedrettsvern. Pasienten trenger ikke benytte munnbind eller åndedrettsvern ved opphold i friluft. Tiltakene opprettholdes til behandlende spesialist gir beskjed om at isolering kan opphøre.
Behandling i hjemmet uten isolering
Ved behandling i hjemmet av pasient som regnes som «svært lite smittsom» der det ikke er påvist MDR lungetuberkulose, er isolering i hjemmet ikke nødvendig. Husstandsmedlemmer som allerede er eksponert, løper svært liten tilleggsrisiko ved å bli boende sammen med den syke etter behandlingsstart. Dette gjelder også for barn og immunsvekkede. Hjemmesykepleien trenger ikke benytte spesielt beskyttelsesutstyr, og det kreves ingen tiltak utover basale smittevernrutiner ved oppmøte poliklinisk.
Behandling i asylmottak eller annen institusjon under isolering
Behandling av pasienter med isoleringsbehov i asylmottak eller annen institusjon forutsetter et tett samarbeid mellom den aktuelle institusjonen, kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. I asylmottak vil dette være mest aktuelt hos pasienter med MDR lungetuberkulose som oppfyller kriteriene for utskrivelse til hjemmet, men hvor negativt dyrkningssvar mangler. Disse bør sove på enerom eller familierom med allerede eksponerte, og bruke kirurgisk munnbind i fellesarealer. Måltider bør inntas på eget rom frem til avisolering.
I særlige tilfeller kan overflytting fra sykehus til annen institusjon uten luftsmitteisolat, inkludert sykehjem, være aktuelt selv om kriteriene for avisolering ikke er fylt. Vurdering av relevante smitteverntiltak bør da skje i samarbeid mellom institusjonen, kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Psykososiale hensyn, pasientens funksjonsnivå, komorbiditet, og prognostiske utsikter vil kunne være av betydning ved slike beslutninger.
Smitteverntiltak etter røntgenundersøkelse av asylsøkere i mottak
Ved rutinemessig ankomstscreening for tuberkulose vil det hos mange kunne være uavklarte funn som krever videre utredning. Hos flesteparten vil disse røntgenfunnene representere forandringer som ikke er forårsaket av aktiv tuberkulose. Mikrobiologisk diagnostikk av sputum avklarer smittefare. For å vurdere smittsomhet i denne situasjonen, er det tilstrekkelig med PCR av én prøve eller direkte mikroskopi av to sputumprøver (forutsatt god prøvekvalitet).
I påvente av mikrobiologisk avklaring er det viktig å skille mellom personer med mistenkt aktiv tuberkulose, og personer hvor smittsom tuberkulose er lite sannsynlig. Tabellen under kan brukes til å tilpasse smitteverntiltak ut fra symptomer og røntgenfunn hos personer i mottak/ankomstsenter (se også tabell 1).
|
|
Funn på lungerøntgen |
||
|
Mistanke om aktiv tuberkulose |
Mulig tuberkuloserelaterte funn |
||
|
Symptomer på tuberkulose? (langvarig hoste, nattesvette, feber eller framstår som syk) |
Ja |
Henvises som ø-hjelp. Oppholder seg på enerom fram til transport bortsett fra nødvendige ærend. Kirurgisk munnbind under transport. |
Sover på enerom eller familierom (med allerede eksponerte) fram til mikrobiologisk avklaring. Ikke bevegelsesinnskrenkning. Kirurgisk munnbind ved opphold i fellesarealer. Instrueres i god hostehygiene. |
|
Nei |
Sover på enerom eller familierom (med allerede eksponerte) fram til mikrobiologisk avklaring. Ikke bevegelsesinnskrenkning. Kirurgisk munnbind ved opphold i fellesarealer. |
Kan være på flermannsrom fram til mikrobiologisk avklaring. Ikke bevegelsesinnskrenkning.
|
|
Meldings- og varslingsplikt for tuberkulose
Meldingskriterier
Kriterier for melding er:
- en klinikers vurdering av at kliniske og/eller radiologiske tegn og/eller symptomer er forenlig med aktiv tuberkulose og en klinikers avgjørelse om å behandle pasienten med en fullstendig tuberkulosekur eller
- en klinikers vurdering av at mikrobiologiske eller patologiske funn påvist postmortem er forenlig med tuberkulose og ville ha representert indikasjon for medikamentell tuberkulosebehandling om diagnosen hadde blitt stilt mens pasienten var i live eller
- en klinikers vurdering av at en pasient har latent tuberkulose og en klinikers avgjørelse om å starte forebyggende behandling eller
- laboratoriepåvisning av Mycobacterium tuberculosis-komplekset (unntatt M. bovis BCG) ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse eller påvisning av granulomatøs betennelse med tuberkulose som sannsynlig årsak.
Varslingsplikt
Ikke varslingspliktig ved påvisning av enkelttilfeller.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved mistanke om overføring via næringsmidler eller fra dyr, se Varsling av smittsomme sykdommer.
Latin: tuberculum (liten knute). BCG: Bacillus Calmette-Guérin. Leon Calmette (1863-1933, Frankrike), Camille Guèrin (1872-1961, Frankrike), Charles Mantoux (1877- 1947, Frankrike) Clemens Pirquet von Cesenatico (1871-1929, Østerrike).