Tuberkulose – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Tuberkulose var frem til covid-19 pandemien den infeksjonssykdommen som tar flest liv i verden. Sykdommen kan ramme alle organer, men den vanligste, og i praksis den eneste smittsomme formen, er lungetuberkulose. Bare ca. 5-10 % av de som får latent tuberkulose blir syke av tuberkulose i løpet av livet.
Om tuberkulose
Tuberkulose forårsakes av mykobakteriearter som tilhører Mycobacterium tuberculosis-komplekset (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum og M. microti). Nesten alle infeksjoner i Norge er forårsaket av M. tuberculosis. Reservoar for M. tuberculosis er mennesker.
Historisk bakgrunn
Tuberkulose har eksistert i flere tusen år med oppblussing på 1800-tallet. Første moderne kliniske beskrivelse av sykdommen ble publisert i 1810. Tuberkelbasillen ble første gang påvist i 1882. Tuberkulin som diagnostisk hjelpemiddel ble utviklet i 1890, først som Pirquetprøve deretter som Mantouxprøve. BCG-vaksine ble utviklet i 1920-årene, men ble ikke allment akseptert før 1940-tallet.
Behandling av lungetuberkulose sent på 1800-tallet og tidlig på 1900-tallet besto av hvile, god ernæring og styrking av kroppens egne forsvarsmekanismer. Gjennombrudd i medikamentell behandling kom ved introduksjon av streptomycin 1944.
Tuberkulosesituasjonen globalt og i Norge
Det antas at en fjerdedel av verdens befolkning er smittet med tuberkulose, dvs. at de har latent tuberkulose. Tuberkulose er en ledende dødsårsak blant hivsmittede, og den sykdommen som forårsaker flest dødsfall som følge av resistente mikrober.
Norge har i dag en av verdens laveste forekomster av tuberkulose med mindre enn 200 tilfeller per år, dvs. 3-4 tilfeller per 100 000 innbyggere. Mellom 80 og 90% av tuberkulosepasienter i Norge er født i land med høy tuberkuloseforekomst. Målrettet arbeid med å nå høyrisikogrupper, og det at tuberkulose er en relativt lite smittsom sykdom, er med på å forklare at det er så lite nysmitte i Norge.
For mer informasjon om tuberkulosesituasjonen globalt og i Norge se:
- Tuberkulose i Norge 2021 – med behandlingsresultater for 2020
- Global Tuberculosis Report 2022 (who.int)
Tuberkulose hos dyr
Tuberkulose hos storfe, forårsaket av M. bovis, ble erklært utryddet i Norge i 1963, men ble påvist i ett geografisk område på 1980-tallet, noe som antakeligvis skyldtes smitte fra menneske. Tuberkulose hos dyr forårsaket av M. tuberculosis påvises svært sjelden i Norge. En eventuell risiko for introduksjon av M. bovis til norske dyr er knyttet til import av levende dyr, spesielt kamelider som lama og alpakka. Utenlandsk arbeidskraft i husdyrbesetninger vil også kunne utgjøre en liten risiko for introduksjon av M. bovis og M. tuberculosis til norske dyr.
For mer informasjon om tiltak ved eventuelt utbrudd av M. bovis hos storfe, se informasjonsskriv:
Antibiotikaresistent tuberkulose
Internasjonalt er antibiotikaresistent tuberkulose et enormt, og økende problem. I Norge har det de senere årene vært meldt under 15 tilfeller av multiresistent tuberkulose per år, og oftest under 10. Multiresistent tuberkulose (MDR-TB) er motstandsdyktig mot både rifampicin og isoniazid som er de to viktigste legemidlene i behandling av tuberkulose.
Smittemåte
Den dominerende smittemåten er dråpekjernesmitte fra en person med smittsom lungetuberkulose. Pasienter med positiv direkte mikroskopi i ekspektorat er mest smittsomme. Mest utsatt er personer som lever sammen med personer som har lungetuberkulose. Barn er svært sjelden smittsomme. Tuberkulose utenom lungene er i praksis ikke smittsom.
M. bovis kan smitte fra storfe gjennom upasteuriserte melkeprodukter.
Smitterisikoen ved lungetuberkulose regnes normalt å være over etter 2 ukers behandling med virksomme antibiotika.
Forløp og symptomer
Når tuberkulosebakterier kommer inn i kroppen via luftveiene, oppstår en betennelsesaktig reaksjon som etter hvert utvikler et granulom eller tuberkel (primærfokus). Hos de fleste bekjemper kroppens immunforsvar spredning av bakteriene i blodbanen, men bakteriene kan likevel overleve i flere tiår. Tilstanden kalles da latent tuberkulose (LTBI). Bakteriene har ikke metabolisme og deler seg ikke i denne fasen.
Anslagsvis én av ti personer som smittes med tuberkulose utvikler senere i livet tuberkulosesykdom. Risikoen for å bli syk avtar med årene, men er til stede resten av livet. Tuberkulose kan reaktiveres etter mange år, vanligvis pga. nedsatt allmenntilstand bl.a. ved høy alder eller immunsvekkende sykdom. Ubehandlet tuberkulose har en 5-års dødelighet på ca 50%.
Tidlige sykdomsformer kan opptre det første året etter smitte ved spredning til hele kroppen (disseminert eller miliær tuberkulose) og gir symptomer som dårlig allmenntilstand, feber og tungpusthet. Hilusadenitt, pleuritt, erytema nodosum (knuterosen) og meningitt kan også være en symptomer i denne fasen. Alvorlig primær tuberkulose kan forekomme hos små barn. Det er grunnen til at vi tilbyr BCG- vaksinasjon til nyfødte barn med en eller to foreldre fra land med høy tuberkuloseforekomst. Senere sykdomsformer kan opptre flere år etter smitte i form av lungetuberkulose og ekstrapulmonal tuberkulose (f.eks. i lymfekjertler, skjelett, nyrer og ledd). De vanligste symptomene på lungetuberkulose er økende produktiv hoste, noen ganger blodtilblandet, feber, nattesvette, allmennsymptomer og avmagring. Ekstrapulmonal tuberkulose kan ramme en rekke organer utenfor lungene, vanligvis lymfeknuter, ben, ledd, nyrer og binyrer, og gir symptomer fra det organet som er rammet.
Tuberkulose og graviditet
Det er ingen særskilt anbefaling om tuberkuloseundersøkelse av gravide utover de krav til undersøkelse som følger av tuberkuloseforskriften. Gravide skal, som alle andre, ifølge denne forskriften undersøkes for tuberkulose hvis hun:
- Er nyankommet fra et land med høy forekomst av tuberkulose og skal oppholde seg mer enn tre måneder i Norge
- Er nyankommet flyktning eller asylsøker
- Har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose
- Skal jobbe med barn, pleietrengende eller syke
Ved første svangerskapskontroll av gravide som tilhører en av gruppene over bør man forsikre seg om at den pliktige tuberkulosekontrollen er utført. Er den ikke det, skal kvinnen henvises til slik undersøkelse. Lungerøntgen av gravide kvinner anses som trygt så lenge undersøkelsen i seg selv er berettiget. Tolkningen av IGRA og tuberkulinreaksjonen er den samme hos gravide og ikke-gravide, men resultatet av Mantoux-test er hyppigere falskt negativt hos gravide.
Ved mistanke om nysmitte skal den gravide henvises med tanke på forebyggende behandling. Gravide med symptomer på tuberkulose bør utredes og behandles dersom de er syke.
Diagnostikk
For å ta rede på om en person er smittet av tuberkulose, tas IGRA (Interferon-gamma Release Assay). Et alternativ er å ta en Mantoux hudprøve og deretter IGRA hvis Mantoux er positiv.
For å ta rede på om en person er syk av tuberkulose, er IGRA lite egnet fordi den kan være falsk negativ. Lungerøntgen kan gi mistanke om lungetuberkulose, og det skal da tas sputumprøver. Rask avklaring av om personen har smittsom lungetuberkulose kan fås ved direkte mikroskopi eller PCR / GeneXpert av sputum. Diagnosen tuberkuløs sykdom bekreftes ved dyrkning. Dyrkning tar 2-6 uker og utføres ved en rekke laboratorier i Norge.
Alle M. tuberculosis-stammer sendes til referanselaboratoriet for mykobakterier ved Folkehelseinstituttet for identifikasjon, resistensbestemmelse og molekylærepidemiologiske undersøkelser, se Veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser og Diagnostikk av tuberkulose.
Forekomst i Norge
Det sentrale tuberkuloseregisteret ble opprettet i 1962. Siden 1975 har tuberkulose vært meldingspliktig i MSIS.
- Mer data om forekomst i Norge: Årsrapport: Tuberkulose i Norge 2021
Behandling
Behandling av tuberkulosesykdom
Spesialist i lungemedisin eller infeksjonsmedisin eller pediater har ansvar for igangsetting av behandling, valg av behandlingsregime, oppfølging og kontroll. All behandlingen skal skje i samsvar med anbefalte internasjonale regler for tuberkulosekontroll, herunder direkte observert behandling (DOT). Tuberkulosekoordinator skal bidra til at det etableres en individuell behandlingsplan, og at planen følges i hele forløpet.
Behandling av resistent tuberkulose er komplisert, langvarig (oftest ca.2 år) og kostbart, og gir til dels alvorlige bivirkninger. Behandling av pasienter med multiresistent tuberkulose er sentralisert til sykehus utpekt av det regionale helseforetaket.
Utlendinger har oftest rett til å bli i Norge under behandling
Personer som ikke har oppholdstillatelse i Norge, og som utredes eller behandles for tuberkulosesykdom, skal ikke pålegges å forlate landet før utredningen eller behandlingen er fullført. Unntak kan gjøres i enkelttilfeller dersom det ut fra muligheten for videre behandling er helsefaglig forsvarlig, eller dersom særlige grunner taler for det, jfr. utlendingsforskriften § 17-14.
Behandlende lege og kommuneoverlege må sikre at Politiets Utlendingsenhet og Utlendingsdirektoratet får nødvendig informasjon for å unngå at utsendelse iverksettes. Det er nødvendig med samtykke fra pasienten. Disse rutinene gjelder ikke for behandling av personer med latent tuberkulose.
Forebyggende behandling mot latent tuberkulose
Med forebyggende behandling menes behandling av friske, smittede personer der aktiv sykdom er utelukket. Forebyggende behandling reduserer senere risiko for å utvikle tuberkulosesykdom, og den viktigste grunnen for å behandle latent tuberkulose er å forebygge sykdom og død hos den enkelte.
Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. at behandlingen er gratis for pasienten. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smittesporing. Folketrygden dekker utgifter til tuberkulosemedisiner både ved behandling og forebygging (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).
Ved isoniazidbehandling til personer som er utsatt for truende polynevritt ytes det også stønad til vitamin B6 (pyridoxin).
Forebyggende tiltak
Vaksinasjon
Vaksinen er en suspensjon av Bacille Calmette Guérin (BCG), en levende, svekket stamme av bovine tuberkelbasiller. BCG-vaksinen er en av verdens mest brukte vaksiner. I land med høy forekomst av tuberkulose anbefaler Verdens helseorganisasjon at vaksinen gis til nyfødte.
I Norge skal BCG tilbys som programvaksine for barn og unge som kommer fra, eller har minst en av foreldrene fra land med høy forekomst av tuberkulose. Vaksinen gis ved 6-ukersalder. BCG-vaksinasjon er kontraindisert ved immunsvikt. Mors hiv-status bør derfor være kjent før BCG-vaksine settes. For ytterligere informasjon om bruk av BCG-vaksinen, se:
Plikt til tuberkuloseundersøkelse
Følgende personer har i dag plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse:
- personer fra land med høy forekomst av tuberkulose som skal oppholde seg mer enn tre måneder i riket og som ikke er unntatt fra krav om arbeidstillatelse eller oppholdstillatelse, samt alle flyktninger og asylsøkere.
- personer som i løpet av de tre siste år har oppholdt seg minst tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose, og som skal tiltre eller gjeninntre i stilling i helse- og omsorgstjeneste, i lærerstillinger eller i andre stillinger knyttet til barneomsorg. Plikten gjelder også personer under opplæring eller hospitering i slike stillinger.
- andre personer som det er medisinsk mistanke om er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose.
Undersøkelsene skal gjennomføres så snart som mulig, men for flyktninger og asylsøkere skal undersøkelsen foretas innen fjorten dager etter innreise til landet.
Folkehelseinstituttet angir hva som til enhver tid er faglige anbefalinger for innholdet i tuberkuloseundersøkelsen for ulike grupper.
- Flytskjema for rutineundersøkelse ved ankomst
- Flytskjema før arbeid med pasienter og barn
- Liste over land med høy og særlig høy forekomst av tuberkulose
Oppdages det ved tuberkuloseundersøkelse symptomer eller tegn som kan bety tuberkuløs sykdom, skal vedkommende henvises til diagnosestasjon, barneavdeling, lungemedisinsk- eller infeksjonsmedisinsk poliklinikk, for nærmere vurdering og supplerende undersøkelser. Ved mistanke om smittsom lungetuberkulose skal utredning igangsettes umiddelbart.
Den obligatoriske tuberkuloseundersøkelsen skal være uten utgifter for den enkelte. Det er kommunen eller det regionale helseforetaket som må dekke alle utgifter, også reiseutgifter.
Etter utlendingsforskriften § 51.4 skal politiet, når søknad om oppholdstillatelse foreligger, opplyse søkeren om plikten til å fremstille seg til tuberkuloseundersøkelse. Ved ankomst til landet skal politiet informere vedkommende kommuneoverlege om utlendingens navn og adresse. Det forutsettes at kommuneoverlegen tar kontakt med personer som ikke innen rimelig tid møter frem av eget initiativ. Smittevernloven gir adgang til å vedta nødvendig tvungen legeundersøkelse hvis det er mistanke om smittefarlig tilstand.
Overvåking av dyr
Norge har fristatus for storfetuberkulose etter EØS-avtalen. Alle dyr som blir slaktet i Norge blir kontrollert for tuberkulose på slaktehuset. Mattilsynet har et overvåkningsprogram for M. tuberculosis hos storfe, hjort og kameldyr.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Smitteoppsporing
Smitteoppsporing skal utføres ved alle tilfeller av lungetuberkulose. Smitteoppsporing er en plikt både etter smittevernloven og forskrift om tuberkulosekontroll. Diagnostiserende lege er ansvarlig for smitteoppsporingen. I de fleste tilfeller er det hensiktsmessig at smitteoppsporingen delegeres til kvalifisert personell i kommunehelsetjenesten. Smitteoppsporing gjøres for å finne nysmittede i den sykes nærmiljø og med tanke på å finne en smittekilde. Som en tommelfingerregel bør personer som har hatt nærkontakt med pasienten i mer enn 8 timer sammenlagt undersøkes.
Hvem som skal inngå i en smitteoppsporing bør bestemmes av kommuneoverlegen. Normalt vil slik smitteoppsporing omfatte pasientens nærmeste omgangskrets, dvs. medlemmer av samme husstand, nærmeste arbeidskamerater og venner. Det skal alltid letes etter en smittekilde ved tuberkulose hos barn.
Folkehelseinstituttet har utarbeidet veiledning med flytskjema vedr. rutiner for tuberkuloseundersøkelse av personer som er inkludert i smitteoppsporing:
Arbeidsforhold
Personer som jobber med pasienter og barn opp til grunnskolealder har plikt til tuberkuloseundersøkelse hvis de har vært over tre måneder i et land med høy tuberkuloseforekomst de siste tre årene. Arbeidsgiveren har en plikt til å tilse at lungerøntgen ikke viser at personen har aktiv lungetuberkulose før oppstart. En person med tuberkulose som arbeider med næringsmidler kan ikke overføre dette til andre mennesker via kontaminering av næringsmidlene. Det er derfor ingen grunn til spesielle forholdsregler med hensyn på matsmitte.
Tiltak i helseinstitusjoner
Smittsom lungetuberkulose: Luftsmitteregime i to uker etter start av effektiv legemiddelbehandling som utgangspunkt.
Blodgivning
Personer som har hatt tuberkulose medfører utelukkelse som blodgiver i 2 år etter at vedkommende er erklært frisk og arbeidsdyktig.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er:
- en klinikers vurdering av at kliniske og/eller radiologiske tegn og/eller symptomer er forenlig med aktiv tuberkulose, og en klinikers avgjørelse om å behandle pasienten eller
- en klinikers vurdering av at mikrobiologiske eller patologiske funn påvist post-mortem er forenlig med tuberkulose, og ville ha representert indikasjon for medikamentell tuberkulosebehandling om diagnosen hadde blitt stilt mens pasienten var i live eller
- en klinikers vurdering av at en pasient har latent tuberkulose, og en klinikers avgjørelse om å starte forebyggende behandling eller
- laboratoriepåvisning av M. tuberculosis-komplekset (unntatt M. bovis BCG) ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse eller påvisning av granulomatøs betennelse med tuberkulose som sannsynlig årsak.
Fra 2012 ble dobbeltinfeksjonen tuberkulose og hiv meldingspliktig som gruppe A-sykdom. Ved funn av hivinfeksjon hos en person med aktiv tuberkulose har personen per definisjon aids, og skal meldes nominativt til MSIS både på skjema for tuberkulose og for aids. Melding på eget skjema for aids vil normalt gjøres av infeksjonsmedisiner som overtar behandlingsansvaret for slike pasienter.
Mikrobiologiske laboratorier som påviser/ dyrker tuberkulose skal sende MSIS meldingsskjema tuberkulose til kliniker sammen med prøveresultatene.
Skjema MSIS-melding tuberkulose skal fylles ut av kliniker og sendes MSIS med kopi til kommuneoverlege, tuberkulosekoordinator og pasientjournal når diagnosen tuberkuløs sykdom stilles og behandling startes. Oppstart av forebyggende behandling for latent tuberkuløs infeksjon (LTBI) skal meldes på det samme skjemaet.
Skjema MSIS-melding behandlingsresultat tuberkulose skal fylles ut ved (eventuell avsluttende) kontroll etter 6-9 måneder. I dette skjemaet skal behandlingsresultatet registreres. Dersom behandlingen av ulike grunner ikke avsluttes innenfor dette tidsrommet, skal skjemaet sendes inn med angivelse av årsak til ikke fullført behandling. Nytt skjema sendes når behandlingen avsluttes. For multiresistent tuberkulose kan dette dreie seg om 2 år eller mer.
I følge MSIS-forskriften skal det sendes en rapport til Folkehelseinstituttet og tuberkulosekoordinator etter avsluttet smitteoppsporing ved et tilfelle av tuberkulose. Rapporten skal sendes senest innen ett år.
For varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om smitte fra medisinsk utstyr eller blod, eller ved smitte fra dyr, se Varsling av smittsomme sykdommer.
Latin: tuberculum (liten knute). BCG: Bacillus Calmette-Guérin. Leon Calmette (1863-1933, Frankrike), Camille Guèrin (1872-1961, Frankrike), Charles Mantoux (1877- 1947, Frankrike) Clemens Pirquet von Cesenatico (1871-1929, Østerrike).