Menn som har sex med menn og smittevern – håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Noen menn som har sex med menn (msm) har gjennom sin seksualpraksis økt risiko for å bli smittet med seksuelt overførbare infeksjoner (soi). Dette kapitlet gir en oversikt over særlig relevante infeksjoner, faktorer som øker risiko for smitte, rutineundersøkelser, rådgivning og smitteforebyggende tiltak.
Om menn som har sex med menn
Det er fremdeles mange msm som ikke tør være åpne om sin seksuelle legning eller identitet - heller ikke i møte med helsetjenesten. Seksuell helsekompetanse og åpne, fordomsfrie holdninger hos helsepersonell i møte med alle som søker råd og hjelp ved mistanke om smitte etter seksuell aktivitet er sammen med en god og relevant seksualanamnese, avgjørende for at god og riktig helsehjelp kan tilbys.
Særlig relevante infeksjoner
Den epidemiologiske overvåkningen viser at noen menn som har sex med menn er spesielt risikoutsatt for seksuelt overførbare infeksjoner som følge av seksuell atferd og praksis. Smitte skjer både innenlands og på reise i utlandet. Se Blod- og seksuelt overførbare infeksjoner i Norge. Årsrapport 2023.
Også andre infeksjoner kan overføres ved intim kontakt og seksuell aktivitet. Mange av infeksjonene er uten symptomer gjennom hele eller deler av forløpet, og relevant anamnese og målrettet prøvetaking er derfor avgjørende.
Ved allmenne symptomer (feber av ukjent årsak, utslett, gastrointestinale symptomer) er det særlig viktig å ta opp en god og utfyllende anamnese, inkludert seksualvaner og -praksis.
De vanligste infeksjonene som det er viktig å være oppmerksom på er:
- hivinfeksjon
- gonoré
- syfilis
- klamydia (genital), inkl. lymfogranuloma inguinale (LGV)
- virale hepatitter (A, B og C)
- m-kopper
- meningokokksykdom
- tarmparasitter (amøber og Giardia lamblia)
- tarmbakterier (spesielt shigella, campylobacter, EHEC)
- herpes simplex-virus (genital herpes)
- kondylomer, kjønnsvorter og andre HPV-virus-induserte sykdommer
- mollusker, skabb
Hivinfeksjon
Tidlig diagnostikk og behandling (Treatment as prevention, TasP) og hiv-PrEP (pre-eksponeringsprofylakse) har bidratt sterkt til at det er lite nysmitte av hiv blant msm i Norge idag. Forebyggende tiltak har imidlertid ikke nådd ut til alle risikoutsatte grupper i tilstrekkelig grad, og andelen hivpositive msm med innvandrerbakgrunn har vært økende de siste årene, og utgjør over halvparten av de ny-diagnostiserte tilfellene blant msm.
To til fire uker etter smitte opplever ca. 50-70% av dem som smittes med hiv en forbigående influensa-lignende sykdom, forenelig med en akutt hivinfeksjon. Vanligste symptomer er utslett, feber, fatigue, stomatitt, faryngitt og lymfadenitt (forstørrede lymfeknuter), men også diare, kvalme, myalgier og genitalsår forekommer. Et makulopapuløst utslett med 5-10 mm store lesjoner på ansikt og truncus hos voksen person har få andre differensialdiagnoser, men forekommer ikke hos alle med akutt hivinfeksjon.
Symptomene varer vanligvis 1-4 uker.
Ved økende immunsvikt sees en rekke symptomer, vanligvis candidainfeksjoner i munn og svelg, herpes simplex-utbrudd, forstørrete lymfeknuter, vekttap, nattesvette og kroppssmerter. Se Hivinfeksjon/Aids – håndbok for helsepersonell.
Genital klamydiainfeksjon og LGV
Ved uretritt, er klamydia en vanlig årsak hos alle menn, men det er viktig å utelukke andre agens slik som gonoré og mykoplasma genitalium. Uretral klamydia er ofte asymptomatisk. Anal klamydia kan gi symptomer i form av tenesmer og rektal utflod. Ved påvisning av anal infeksjon er det viktig med subtyping for LGV-typene L1– L3. LGV kan også gi sår genitalt ev. med affeksjon av lymfeknuter og bubodannelse. Prøvetaking og behandling - se Klamydiainfeksjon, genital - håndbok for helsepersonell og Lymfogranuloma venereum (LGV) - Håndbok for helsepersonell.
Gonoré
Det har siden 2010 vært en sterk økning i meldte tilfeller av gonorè blant msm i Norge. Noe av forklaringen skyldes økt testaktivitet, inkludert rutinemessig ekstragenital (hals og anus) prøvetaking, samt innføring av mer sensitiv diagnostikk. De fleste er smittet i Norge. Mange er innvandrere bosatt i Norge. Se Gonoré - håndbok for helsepersonell.
Syfilis
Siden slutten av 90-tallet har det vært en jevn økning av meldte tilfeller, spesielt etter 2005, hvorav majoriteten er blant msm. Mange smittes i Norge. Se Syfilis - håndbok for helsepersonell.
Hepatitt A
Det rapporteres jevnlig om utbrudd i homoseksuelle miljøer i Europa, og siste utbrudd blant msm i Norge var i 2017-18. Ved innenlands hepatitt A-utbrudd i homofile miljøer, kan vaksineutgifter dekkes av folketrygden. Det er smittevernlegen i samarbeid med Folkehelseinstituttet som avgjør om det foreligger et utbrudd. Se Hepatitt A - håndbok for helsepersonell.
Hepatitt B
Prevalensen av kronisk hepatitt B infeksjon anses å være lav i den generelle befolkningen i Norge og det er svært lite nysmitte. Msm er allikevel en viktig risikogruppe for hepatitt B smitte. Alle msm bør tilbys vaksine og skal da få den gratis etter blåreseptforskriften. Se Hepatitt B - håndbok for helsepersonell og Hepatitt B-vaksine og hepatitt B-immunglobulin – håndbok for helsepersonell.
Hepatitt C
Det anses å være lav forekomst av hepatitt C smitte blant msm i Norge, men risikoen for smitte er høyere i noen miljøer. Smitteoverføring av hepatitt C er assosiert med seksualpraksis som medfører risiko for slimhinneskader i rektum (f.eks. fisting), og det ses spesielt økt risiko ved kombinasjonen rus og sex (chemsex). Se Hepatitt C - håndbok for helsepersonell.
Meningokokksykdom (smittsom hjernehinnebetennelse)
Årsaken til at gruppen msm kan være spesielt utsatt er antagelig at en del av de som aktivt deltar på arenaer for tilfeldig sex har intim kontakt med mange partnere, slik at risikoen for overføringen av meningokokk-bakterien øker. Smitte kan skje ved oro-genital kontakt og gi uretritt. I 2013 ble det rapport flere tilfeller med høy dødelighet i USA og enkelte land i Europa forårsaket av samme stamme av serogruppe C. Serogruppe B utgjør også en risiko, og msm bør gjøres oppmerksomme på risikoen for å utvikle sykdommen og på eventuelle symptomer. Norske msm som deltar aktivt på arenaer for tilfeldig sex og har intim kontakt med mange partnere, bør vurdere å ta vaksinene. Se Meningokokksykdom - håndbok for helsepersonell og Meningokokkvaksine - håndbok for helsepersonell.
Shigellose
Shigellose er oftest assosiert med mat- og vannbåren smitte, men det er viktig å være klar over smitte ved seksuell kontakt med praksis som innebærer genital-oral kontakt. Ved antatt seksuell smittemåte, bør det tilbys test for andre seksuelt overførbare infeksjoner. Seksualkontakter bør informeres om å kontakte lege for prøvetaking dersom de utvikler symptomer på gastroenteritt.
Det var en opphopning av shigellose blant msm i Norge i 2010. I 2022 og 2023 rapporterte Det europeiske smittevernbyrået (ECDC) om en økning av shigellosetilfeller, og et utbrudd blant menn som har sex menn (S. sonnei) fra flere europeiske land deriblant Norge. Bakteriestammer med utvidet resistensmønster skaper bekymring. Se Shigellose - håndbok for helsepersonell og Shigellose - råd til menn som har sex med menn
M-kopper
Smittespredning mellom mennesker skjer i hovedsak ved nær kontakt med en smittet. I mai 2022 startet et utbrudd med seksuelt overførte tilfeller i ikke-endemiske land i Europa og andre deler av verden, hovedsakelig blant msm. Per våren 2024 er det i Norge kun rapport sporadiske tilfeller smittet utenlands. Det er fortsatt viktig å tenke på m-kopper som en differensialdiagnose ved genitalt utslett (sår og blemmer) med eller uten allmennsymptomer. Se M-kopper - håndbok for helsepersonell.
Situasjoner og faktorer som øker risiko for smitte
Følgende punkter bør inngå i samtaleanamnese i forbindelse med undersøkelse ved mistenkt eller påvist seksuelt overførbar infeksjon og/eller i smittevernrådgivningen som ledd i oppfølgingen etter behandling.
- Reiser, deltagelse på festivaler og arrangementer som innebærer møter og tett kontakt med mange mennesker inkludert arenaer hvor tilfeldig sex forekommer. For generelle smittevernråd og råd om sikker sex på reise se Smittevern ved reiser. Noen infeksjoner er vaksineforebyggbare, og behov for vaksinasjon bør kartlegges og planlegges i god tid og tilpasses den epidemiologiske situasjonen. Se Vaksinasjon under.
- Chemsex: Chemsex er sex som skjer under påvirkning av rusmidler som er tatt kort tid før eller under sex for å forbedre, forlenge og/eller tilpasse sexen. Mange av disse rusmidlene er kortvirkende stimulerende stoffer som gir eufori og energi, og brukes på fester og i sammenhenger der sex er hovedformålet. Chemsex innbefatter ofte bruk av metamfetamin, mefedron, GHB/GBL, kokain og ketamin, m. fl. Se Kva er chemsex? (Helsenorge.no). Blanding av rus og sex kan øke risiko for ufrivillig sex og sex uten samtykke. Se sexysamtykke.no.
- Fisting: Fisting innebærer innsetting av hånd og deler av armen i endetarmen (eller vagina) og inngår gjerne i forbindelse med sadomasochistisk (SM) -aktivitet. Dette kan føre til rifter og sår i analslimhinnen som øker risiko for overføring og smitte. Praksis kan også medføre komplikasjoner som analprolaps fordi muskulatur i og omkring anus/endetarm strekkes.
- Rimming (anilingus): Rimming innebærer seksuell stimulering av/rundt endetarmsåpningen ved bruk av tunge, munn og lepper. Praksis øker risiko for smitte med både seksuelt overførte infeksjoner, men også tarmbakterier og parasitter. Ved samtidig oralsex vil disse så kunne overføres videre og gi genitalinfeksjoner inkludert urinveisinfeksjon.
Rutineundersøkelser
Menn som har sex med menn bør jevnlig tilbys undersøkelse for å avdekke seksuelt overførbare infeksjoner. Seksuelt aktive bør sjekke seg årlig – oftere hvis hyppig partnerskifte, og spesielt ved mistanke om smitte. En slik rutineundersøkelse bør omfatte somatisk undersøkelse med laboratorieprøver. I tillegg bør konsultasjonen omfatte ev. vaksinasjon og forebyggende rådgiving. Personer på hiv-PrEP bør tilbys jevnlig kontroll/oppfølging hver tredje måned hvor også testing for gonoré, klamydia, syfilis og hepatitt inngår.
Det kan være vanskelig å stille de rette spørsmålene for å få en god seksual- og risikoanamnese fra menn. Mange msm er lite åpne om sin seksuelle legning i møte med helsepersonell, og spørsmål om sivil status etc. bør stilles på en kjønnsnøytral og legningsnøytral måte for å kartlegge ev. homofil praksis.
Laboratorieprøver
En fullstendig undersøkelse av en asymptomatisk msm bør inkludere:
- serologi for hiv, syfilis, hepatitt A, B og C. Hepatitt C spesielt viktig ved praksis som øker risiko for blodsmitte, inkl. chemsex
- ved påvist gonoré mikroskopisk eller i PCR, alltid penselprøve til dyrking for resistensbestemmelse før behandling gis
- urin- eller uretral penselprøve for undersøkelse på klamydia og gonokokker
- halspenselprøve for undersøkelse på gonokokker
- rektal penselprøve for undersøkelse på gonokokker og klamydia. Ved påvising av rektal klamydia bør det alltid utføres serotypebestemmelse for undersøkelse på LGV.
Ved påvist infeksjon er det viktig å utføre smitteoppsporing.
Det er også viktig å følge gjeldende nasjonale anbefalinger for behandling og kontroller/oppfølging, inkludert smittevernveiledning. Se sykdomskapitlene i smittevernhåndboka.
Rådgiving
Konsultasjonen bør inneholde forebyggende rådgiving. Det viktigste forebyggende tiltaket mht. seksuelt overførbare sykdommer blant msm er i hovedsak å bruke kondom og vannbasert glidemiddel ved analsex og ikke la sæd komme inn i munnen. For å unngå gonoré og syfilis er det viktig å bruke kondom også ved oralsex. Samtalen bør også inneholde informasjon om og avklare behov for hiv-PrEP.
Olafiaklinikken er et lavterskel spesialisthelsetjenestetilbud for rådgivning, undersøkelse og behandling av seksuelt overførbare infeksjoner, og er en seksjon under Oslo universitetssykehus.
Helseutvalget har ulike rådgivningstilbud, inkludert anonym chat.
Menn som har sex med menn og blodgivning
På grunn av økt risiko for bl.a. hiv skal menn som har eller har hatt seksuell kontakt med menn ikke gi blod før det er gått minimum 12 måneder etter siste seksuelle kontakt. For mer informasjon, se veileder for transfusjonstjenesten (hdir.no).
Forebyggende tiltak
En prioritert forebyggingsstrategi mot hiv blant msm de senere årene både i Norge og mange andre land har vært økt hivtesting (avdekking av mørketallet) i de mest risikoutsatte miljøene og raskt innsettende hivbehandling av smittede for å redusere smittepresset i gruppen. I tillegg til atferdsendring og økt kondombruk er tidlig diagnostikk og rask behandling av også andre seksuelt overførbare sykdommer som syfilis og gonoré vesentlig i det forebyggende arbeidet. Msm bør jevnlig tilbys undersøkelse for å avdekke seksuelt overførbare infeksjoner når de oppsøker fastlege eller andre helsetjenestetilbud. Seksuelt aktive msm oppfordres til å sjekke seg årlig, og menn med flere partnere bør undersøke seg oftere. De siste årene har preeksponeringsprofylakse (PrEP) mot hiv blitt et viktig forebyggende tiltak.
Bruk av kondom og andre barrieremetoder
Kondom forblir det viktigste forebyggende tiltak. Selv om oralsex uten kondom medfører liten risiko for hiv-smitte, er risiko for smitteoverføring av gonoré og syfilis høy. Bruk av glidemiddel ved analsex minsker faren for slimhinneskader.
Bruk av hansker ved fisting og slikkelapp ved rimming er også smitteforebyggende.
Gratis kondomer og glidemiddel kan bestilles fra helsenorge.no.
Vaksinasjon
Vaksinasjon mot hepatitt A og B anbefales til alle msm. Utgifter til hepatitt B-vaksine dekkes av folketrygden (blåreseptforskriften § 4). Vaksine bestilles fra apotek eller Folkehelseinstituttet og betales av den enkelte. Serologisk testing anbefales før vaksinasjon, men er ikke et krav for å få vaksine dekket av folketrygden. Ved hepatitt A-utbrudd blant msm, kan vaksineutgifter dekkes av folketrygden. Det vil vanligvis være kommunens smittevernlege i samarbeid med Folkehelseinstituttet som vurderer om det foreligger et utbrudd.
Msm som deltar aktivt på arenaer for tilfeldig sex og har intim kontakt med mange partnere, bør vurdere å ta vaksine mot meningokokksykdom (smittsom hjernehinnebetennelse) og mpox uavhengig om arenaen er i utlandet eller i Norge. Se Vaksiner til menn som har sex med menn (msm).
Aktuelle vaksiner til menn som har sex med menn:
- Hepatitt A-vaksine og normalt immunglobulin
- Hepatitt B-vaksine og hepatitt B-immunglobulin
- Meningokokkvaksine
- M-koppevaksine
Preeksponeringsprofylakse (PrEP)
Legemidler som brukes i behandlingen av personer som lever med hiv også kan forbygge hivsmitte dersom man tar legemidler før en mulig smittesituasjon oppstår. Dette kalles PrEP. PrEP er et risikoreduserende tiltak mot hiv, men beskytter ikke mot andre seksuelt overførbare infeksjoner. PrEP anbefales derfor brukt i tillegg til kondom, jevnlig testing og behandling av seksuelt overførbare infeksjoner. PrEP kan brukes på to måter, enten tas tabletter hver dag (kontinuerlig) eller tablettene tas ved behov (intermitterende).
Personer som vurderes til å starte bruk av PrEP er hivnegative som er i betydelig risiko for å bli smittet
- Menn eller transpersoner som har sex med menn eller transpersoner, og som har hatt ubeskyttet analt samleie med flere partnere.
- Heteroseksuelle som har ubeskyttet vaginalsex og/eller analsex med flere personer med høy risiko for å ha ubehandlet hivinfeksjon.
- Den hivnegative partneren i sero-diskordante par inntil den hivpositive er velbehandlet.
Andre tilleggsfaktorer kan styrke indikasjonen for PrEP.
PrEP gis ved infeksjonsmedisinske avdelinger eller ved spesialiserte klinikker som Olafiaklinikken. Henvisning til lokalsykehus skjer via fastlege.
PrEP finansieres av det regionale helseforetaket etter forskrift om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus (H-reseptlegemidler). H-resept forskrives av sykehuslege eller privatpraktiserende lege som er godkjent av RHF-ene.
For mer om PrEP, se Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv (Norsk forening for infeksjonsmedisin).
Posteksponeringsprofylakse (PEP)
Ved signifikant risiko for hivsmitte er det viktig å komme i gang med PEP raskest mulig, helst innen 4 timer, og ikke senere enn 72 timer etter at risikosituasjonen fant sted. Behandlingen varer normalt i 4 uker. Legen må ta i betraktning:
- smitterisiko ved ulike typer eksponering
- viremien til smittekilde
- hivprevalensen i den aktuelle populasjonen ved ukjent serostatus hos smittekilden(e)
PEP mot hiv kan være aktuelt etter f.eks.
- ubeskyttet analt eller vaginalt samleie med en kjent hivpositiv som ikke er velbehandlet eller en personer som har høy risiko for hiv.
- ved stikkuhell eller ved deling av sprøyte hvis kilden er kjent positiv som ikke er velbehandlet, eller det vurderes som sannsynlig at vedkommende har en slik status.
Ved indikasjon for PEP bør medisinsk akuttmottak eller storbylegevakt, eventuelt infeksjonsmedisiner, kontaktes øyeblikkelig med tanke på behandling med antivirale legemidler. PEP er ikke indisert hvis indekspasienten er fullt virussupprimert.
PEP finansieres av det regionale helseforetaket etter forskrift om helseforetaksfinansierte resept-legemidler til bruk utenfor sykehus (H-reseptlegemidler). H-resept forskrives av sykehuslege eller privatpraktiserende lege som er godkjent av RHF-ene.
For mer om PEP, se:
- Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv (Norsk forening for infeksjonsmedisin).
- Stikkuhell på sprøyter og andre blodeksponeringer
DoxyPEP
Enkelte studier har vist redusert forekomst av klamydia, syfilis og i noen grad gonorè, etter bruk av forebyggende antibiotikabehandling med doksysyklin. Doksysyklin er da enten tatt kontinuerlig over tid så lenge man har ubeskyttet sex (DoksyPrEP) eller etter ubeskyttet sex (Doksy-PEP). Dette tilbys i USA og da spesielt til en undergruppe av menn og transpersoner som har sex med menn med særlig høy risiko for smitte.
Det er bekymring knyttet til om gjentatt bruk av antibiotika uten påvist infeksjon kan føre til endret normalflora som skader den enkelte og raskere resistensutvikling hos bakteriene. I tillegg er de økologiske langtidseffekten av økt antibiotikabruk svært uheldig i en tid hvor multiresistens er definert som et globalt helseproblem. Både ECDC og flere europeiske fagmiljøer avventer et bedre kunnskapsgrunnlag.
Betalingsordninger
Ifølge Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege dekker Folketrygden utgifter til legehjelp, behandling og utgifter til medisiner dersom en pasient har grunn til å anta seg smittet med allmennfarlig smittsom sykdom og oppsøker lege for nødvendig undersøkelse etter smittevernloven § 5-1. Flere sykdommer som menn som har sex med menn er risikoutsatt for er definert som allmennfarlige. En komplett list er tilgjengelig i Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer (lovdata).
Dekning av utgifter til forebyggende tiltak som hepatitt B vaksine og hiv-PrEP er forankret i Smittevernloven § 6-1: "Den som etter en faglig vurdering anses å være i fare for å bli smittet med en allmennfarlig smittsom sykdom, har rett til nødvendig smittevernhjelp i form av vaksinasjon, informasjon og annen nødvendig forebyggende hjelp."
Se også
- Smitteoppsporing ved seksuelt overførbare infeksjoner - håndbok for helsepersonell
- Oversikt over steder som tilbyr hiv testing (helsenorge.no).
- Bestill gratis kondomer (Helsedirektoratet)
- Test deg gratis for seksuelt overførbare infeksjoner (soi) (helsenorge.no)
- Informasjon til deg som jobber i helsetjenesten (Helseutvalget)
- Olafiaklinikken - Informasjon til helsepersonell
- Guidance: HIV and STI prevention among men who have sex with men (ECDC, 2015)