Om hepatitt B

Hepatitt B-virus (HBV) er et virus i familien hepadnaviridae. En kronisk HBV-infeksjon er definert som tilstedeværelse av HBsAg i mer enn seks måneder. Den kroniske bærertilstanden kan være subklinisk eller kronisk aktiv hepatitt med påfølgende leverskade. HBV-infeksjon kalles okkult når man ikke kan påvise HBsAg, mens HBV-DNA-PCR er positiv i levervev og/eller blod. Hepatitt B virus-infeksjoner er bare kjent blant mennesker.

Hepatitt D-virus (deltavirus, HDV) er et inkomplett RNA-virus hvor membranen består av HBsAg, og viruset forekommer derfor kun hos HBV-infiserte. Se Hepatitt D - veileder for helsepersonell

Dagens situasjon

Hepatitt B er en av verdens store pandemier med ca. 600 000 dødsfall per år. Man regner med at ca. 40 % av verdens befolkning har vært smittet med HBV og at 350 millioner lever med kronisk hepatitt B-infeksjon. Hepatitt B er mest utbredt i Sørøst-Asia, Sør-Amerika, Midtøsten, Øst-Europa og tropisk Afrika. Hepatocellulært karsinom er en av de ti vanligste kreftformene i verden, og man regner med at 78 % av disse karsinomene skyldes hepatitt B og C. Verdens helseorganisasjon har siden 1991 oppfordret alle medlemsland til å innføre hepatitt B-vaksinasjon i sine nasjonale vaksinasjonsprogrammer. Per 2018 har 189 land innført slik vaksinasjon. Verdens helseorganisasjon antar at den globale vaksinasjonsdekningen for tre doser hepatitt B-vaksine blant små barn i 2018 var 84%. Verdens hepatittdag markeres hvert år 28. juli.

• Kart global forekomst hepatitt B (Verdens helseorganisasjon)

Det er til nå identifisert 8 ulike HBV-genotyper (A-H) og flere undergenotyper. Genotype A er vanligst i Nord-Europa, USA (A2) og Sørøst-Asia og Afrika (A1). Genotype B og C er vanligst i Asia. Genotype D forkommer over hele verden, men er vanligst i Middelhavsområdet, Midtøsten og India. Genotype E forekommer hovedsakelig i Vest-Afrika, men er blitt mer vanlig gjennom innvandring til andre land. Genotype F fins i Polynesia og Sør- og Mellom Amerika, G er rapport fra USA, Tyskland og Frankrike og H er identifisert på det amerikanske kontinent. Genotyper er assosiert med etnisitet, og migrasjon har i noen grad endret den geografiske distribusjon. Genotype kan ha betydning for utvikling av leversykdom og behandlingsprognose. Bærertilstand med HBV er hyppigst hos innvandrere fra mellom- og høyendemiske områder. 

Nasjonal strategiplan

Helse- og omsorgsdepartementet lanserte i november 2018 en revidert nasjonal strategi mot hepatitter. Den første strategiplanen kom i juni 2016. Som en oppfølging av strategiplanen er hepatitt B-vaksine innført i barnevaksinasjonsprogrammet og alle gravide ble fra juni 2018 tilbudt testing for hepatitt B-virus.

• Nasjonal strategi mot hepatitter 2018-2023 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2018)
• Nasjonal strategi for arbeidet mot virale leverbetennelser (Helse- og omsorgsdepartementet, 2016) 

Smittemåte og smitteførende periode

HBV overføres ved direkte kontaktsmitte gjennom seksuell- eller blodkontakt. Inokulasjonssmitte gjennom kontaminerte sprøytespisser ved sprøytedeling og stikkuhell og gjennom kontaminerte blodprodukter. Transmisjonsraten etter stikkskade med smittet blod regnes til 10-30 %. Stor smitterisiko for perinatal overføring fra smitteførende mor til barn under svangerskap og fødsel. Uten neonatal profylakse vil 90 % av barn født av smittede mødre som er HBeAg positiv bli kroniske bærere i løpet av første leveår. Spytt kan inneholde virus men spiller antagelig en liten rolle i overføring av virus, bortsett fra ved bitt der blodig spytt kan overføres. Smitter ikke fekal-oralt eller gjennom næringsmidler. Alle er smitteførende i inkubasjonstiden.

Smitterisikoen er bl.a. avhengig av viruskonsentrasjonen i blodet til smittekilden. Viruskonsentrasjonen kan variere betydelig fra knapt påvisbart virus til mer enn 1 milliard viruskopier/ml hos kroniske bærere.

Inkubasjonstid  

45 - 180 dager, vanligvis 60 - 90 dager.  

Symptomer og forløp  

Ca. 30 % av voksne som smittes med HBV vil få en asymptomatisk infeksjon, ca. 30 % vil få symptomer som influensaliknende plager, eksantem, slapphet, leddsmerter og mageplager uten ikterus, og ca. 30 % vil få klare hepatittsymptomer med forhøyde leverenzymer, avfarget avføring, mørk urin og ikterus. Hos ca. 90 % er det restitusjon i løpet av fire måneder. Fulminant leversvikt opptrer hos under 1 %, og ca. 5 % vil ha forhøyde leverenzymer over ett år.

3-5 % blir kroniske bærere. Pasienter som har symptomer i det akutte forløpet av infeksjonen utvikler sjeldnere bærerskap sammenlignet med de som ikke har symptomer. Symptomer er som regel forbundet med god immunrespons Infeksjon hos barn vil som oftest være asymptomatisk og innebære større risiko for utvikling av bærerskap. Smitte under graviditet, ved fødsel eller første leveår fører nesten alltid til bærerskap.

Komplikasjoner kronisk hepatitt B

Ca. 25 % av kroniske hepatitt B-bærere som ble smittet i barndommen og ca. 15 % av kroniske bærere som ble smittet som voksne vil over mange år kunne utvikle leverskader som kan føre til levercirrhose og hepatocellulært karsinom. Andre vil være friske bærere eller utvikle kronisk persisterende hepatitt eller kronisk aktiv hepatitt. Utvikling av cirrhose og hepatocellulært karsinom er sjelden før 30-årsalder, men risikoen øker deretter med økende alder, og totalt vil mellom 20 og 30 % utvikle disse komplikasjonene. Dårligere prognose sees hos menn og pasienter med koinfeksjoner (Hiv, HCV, HDV). I tillegg er røyking, alkoholoverforbruk, afrikansk/asiatisk etnisitet og diabetes selvstendige risikofaktorer for hepatocellulært karsinom.

I Norge har det de siste femten år blitt levertransplantert 1-2 pasienter årlig hvor HBV-infeksjon er hovedproblemet.

Diagnostikk 

Agens- eller antistoffpåvisning eller påvising ved nukleinsyreamplifisering. Markører på nylig smitte med HBV ved bruk av PCR-teknikk kan påvises fra 2 uker til 6 måneder etter smittetidspunkt. Nasjonale referansefunksjoner for hepatitt B er lagt til Folkehelseinstituttet som mottar prøver til referansediagnostisk undersøkelse og analyser for utredning og oppfølging av HBV-behandling, se Veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser. Kliniske opplysninger samt resultater fra primærlaboratorienes analyser herunder type behandling bør fremgå av remissen. For genteknologiske analyser av HBV kreves det plasma.

Serologiske markører

En rekke serologiske markører er tilgjengelig

• HBsAg (hepatitt B-virus surface antigen) indikerer tilstedeværelse av virus og smitterisiko. Påvises både ved akutt hepatitt og kronisk bærertilstand.
• Anti-HBc (hepatitt B-virus core antistoff) opptrer tidlig etter smitte og holder seg som regel positiv livet ut. Anti-HBc brukes derfor sammen med andre markører ved screening for gjennomgått eller kronisk HBV-infeksjon. Dersom man er vaksinert vil anti-HBc være negativ, mens anti-HBs vil være positiv. 
• Anti-HBs (hepatitt B-virus surface antistoff) er beskyttende antistoffer, og er først og fremst markør for respons på  vaksinasjon. Vil også være til stede etter gjennomgått infeksjon med god immunkontroll hvor HBsAg og fritt virus i blod ikke kan påvises. Etter det akutte forløpet synker som regel titeret over tid til ikke påvisbare verdier.  
• HBeAg (hepatitt B-virus "e" antigen) er en markør for aktiv virusreplikasjon med høy viruskonsentrasjon i blod. Når HBeAg påvises vil også HBsAg påvises. Omslag til HBeAg negativ er et av målene ved antiviral behandling.
• Anti-HBe (hepatitt B-virus "e" antistoff) brukes ved utredning av kroniske bærere og kan si noe om graden av smittsomhet.
• Anti-HBc IgM (hepatitt B-virus core antistoff IgM) brukes som markører ved mistanke om nylig infeksjon. Ved kronisk aktiv hepatitt (oftest forbundet med høy viruskonsentrasjon i blod på tross av positiv anti-HBe) vil anti-HBc IgM være forhøyet i ca. 50 % av tilfellene.
• HBV-DNA i serum kan undersøkes ved nukleinsyreamplifisering, f.eks. PCR. Konsentrasjonen av virus i blod (uttrykt som internasjonale enheter/ml)  er en viktig markør i vurderingen av det kliniske forløpet. Det primære mål med antiviral behandling er å redusere viruskonsentrasjonen i blod. 

 *Status hvor anti-HBc er den eneste positive markøren (såkalte anti-HBc alene positive) kan være:

• gjennomgått infeksjon, immunitet (mest vanlig)
• lavgradig kronisk infeksjon (se avsnitt om okkulte infeksjoner nedenfor), vanligvis ikke smitteførende.
• sen fase akutt infeksjon. 

Hvilke markører som det skal undersøkes for, avhenger av den kliniske situasjonen:

• diagnostikk akutt hepatitt: HBsAg, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc IgM, , anti-HBc, HBV-PCR
• utredning av bærertilstand: HBsAg, anti-HBc, evt. i tillegg HBeAg og anti-HBe
• testing av risikogrupper: HBsAg, anti-HBc, antiHBs
• testing gravide: HBsAg, anti-HBc
• testing før vaksinasjon: HBsAg, anti-HBc, antiHBs
• testing etter vaksinasjon: anti-HBs

Ved immunsvikt av ulike årsaker vil mønsteret av infeksjonsmarkørene kunne være forskjellig fra det en ser hos personer med et intakt immunsystem. Personer som får påvist HBsAg er smitteførende. Hvis de i tillegg får påvist HBeAg er virusmengden og smittsomheten spesiell høy.

Okkult hepatitt B og anti-HBc alene positivitet 

HBV-infeksjon hos pasienter hvor man ikke kan påvise målbare mengder av HBsAg, men hvor HBV-DNA er positiv kalles okkulte (eller kryptiske) HBV-infeksjoner. Generelt er forekomsten av okkult hepatitt størst hos pasienter som er ”anti-HBc alene positive” (HBsAg og anti-HBs negative, men anti-HBc positive). Typisk for okkulte HBV-infeksjoner er et at viruskonsentrasjonen i blod er lav. Tidligere antok man at HBsAg-negative, men anti-HBc og/eller anti-HBs positive, hadde kvittet seg med viruset og ikke lenger var smitteførende. Mye tyder nå på at kroppen sjelden kvitter seg med hepatitt B-viruset etter gjennomgått infeksjon, men at virus er til stede i hepatocyttene og reproduseres fra eksisterende komplett virus eller fra HBV-genom integrert i hepatocyttenes DNA. Smittsomheten ved core-alene er veldig lav. Det er påvist smitte ved blodgivning og organtransplantasjon. Smitte ved seksuell kontakt anses som liten, men faste partnere bør tilbys vaksine. Vertikal smitte ved core-alene status er beskrevet og barna skal ha den samme forbyggende behandling ved fødsel som kroniske bærere. For smitteverntiltak ved påvist okkult hepatitt B og anti-HBc alene positivitet, se avsnitt ”Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd”.

Testing for hepatitt B

De fleste som har kronisk hepatitt B har ingen eller få symptomer. Det er derfor viktig at personer som kan ha blitt utsatt for en mulig smitterisiko tester seg. Dette gjelder særlig:

• personer som noen gang har injisert stoff med sprøyte
• personer som har sniffet kokain
• personer som har hatt ubeskyttet sex i land med høy forekomst av hepatitt B
• hivpositive
• menn som har sex med menn
• mottakere av blodprodukter i land med høy forekomst av hepatitt B 
• innvandrere fra land med høy forekomst av hepatitt B (spesielt gravide)
• personer som kan ha blitt utsatt for urene sprøyter i helsevesenet
• pasienter med forhøyet ALAT
• personer som har vært utsatt for sprøytestikk ved uhell
• pasienter i dialyse
• personer som har fått tatovering under utilfredsstillende hygieniske forhold
• pasienter som har fått tannbehandling, profesjonell barbering og lignende i land med høy forekomst av hepatitt B. 

Testing av asylsøkere og andre innvandrere

Hepatitt B er utbredt i store deler av verden. Personer som kjenner til sin infeksjon kan ta forholdsregler overfor partnere og behandling kan også være aktuelt. Partnere og husstandsmedlemmer kan tilbys vaksinasjon. Det er derfor viktig at personer som kommer fra område med høy forekomst av hepatitt B eller tilhører tradisjonelle risikogrupper for hepatitt B (f.eks. menn som har sex med menn eller personer som tar stoff med sprøyter) diagnostiseres tidlig, både for seg selv og samfunnet. Testing bør tilbys innen 3 måneder personer som kommer fra områder med høy forekomst av hepatitt B. Det rekvireres serologisk test for HBsAg og anti-HBc og eventuelt anti-HBs. Personer under 25 år som ikke er immune mot hepatitt B eller ikke er kroniske bærere, bør tilbys gratis vaksinasjon dersom de kommer fra et lav utenfor lavendemisk område.

Folkehelseinstituttet har utarbeidet en liste over hvilke opprinnelsesland som bør medføre tilbud om hepatitt B-testing:

• Oversikt over land med høy forekomst av hivinfeksjon, hepatitt B, hepatitt C og syfilis

Testekampanjer

Folkehelseinstituttet og mange andre instanser i Norge har siden 2013 deltatt i den årlige europeiske testkampanjen for økt hiv-testing som finner sted hver senhøst. Siden 2015 har kampanjen også inkludert hepatitt B- og C-testing. Kampanjen ledes av «HIV in Europe» som er et europeisk samarbeid mellom kliniske miljøer, folkehelseinstitusjoner og frivillige organisasjoner.

Hepatitt B og graviditet

Alle gravide bør tilbys test for hepatitt B med undersøkelse av HBsAg og anti-HBc under svangerskapet. Prøven bør tas sammen med prøver for hiv og syfilis ved første konsultasjon. Dersom den gravide er risikoutsatt for hepatitt B-smitte under graviditeten (f.eks. gjennom å ta stoff med sprøyter eller har HBsAg positiv seksualpartner) anbefales flere tester under svangerskapet. Følgende gravide skal henvises til spesialist for utredning og ev. behandling:

• påvist HBsAg (med eller uten samtidig påvist HBeAg). HBV DNA kvantitering undersøkelse  bør tas og resultatet oppgis i henvisningen.

Den gravide bør informeres om hvorfor man anbefaler testing i svangerskapet slik at hun kan orientere seg om tilbudet før testing.

Bakgrunn

Hepatitt B-virus kan smitte fra mor til barn i perinatalperioden. Det fødes om lag 500 barn av mødre med kronisk hepatitt B-infeksjon i Norge hvert år. Disse barna har svært høy risiko for å utvikle kronisk hepatitt B-infeksjon dersom de ikke får riktig behandling etter fødsel (post-eksponeringsbehandling). Hepatitt B-immunglobulin og vaksine til den nyfødte vil redusere risikoen for at barnet  utvikler kronisk hepatitt B-infeksjon fra over 90 % til under 5 %. 

Enkelte gravide er mer utsatt enn andre for hepatitt B. Dette gjelder hvis kvinnen selv eller tidligere/nåværende seksualpartner:

• er født eller oppvokst i område med høy forekomst av hepatitt B
• tatt tidligere eller tar fortsatt stoff med sprøyter
• har fått blodoverføring i utlandet
• har hatt seksuell kontakt med sprøytemisbruker eller biseksuell mann
• har vært utsatt for yrkesmessig eksponering
• har fått tatovering under utilfredsstillende hygieniske forhold
• er hivpositiv
• har hatt hepatitt B

Kvinner med høyt hepatitt B-virusnivå anbefales antiviral behandling under svangerskapet. Hepatitt B-virusnivå bør undersøkes i uke 24-28, da start av antiviral behandling anbefales i begynnelsen av tredje trimester. Behandling er vist å redusere smitterisikoen, men barna skal likevel ha samme post-eksponeringsbehandling som angitt under. I tillegg til barn av mødre med kronisk hepatitt B-infeksjon, skal også følgende barn vaksineres på samme måte som barn av mødre med kronisk hepatitt B infeksjon:

• barn med anti-HBc-alene positive mødre (okkult hepatitt B)
• barn med mødre fra mellom- og høyendemisk land eller andre risikogrupper, som ved fødsel ikke har kjent hepatitt B-status 

Anbefalt vaksinasjonsregime for barn født av kronisk smittet mor

Innen 24 timer etter fødsel skal barnet få enkeltkomponent hepatitt B-vaksine og spesifikt immunglobulin mot hepatitt B. Hvis dette ved en feil ikke er blitt gitt i løpet av 24 timer skal det gis så raskt som mulig. Vaksinene og immunglobulin gis på sykehus i forbindelse med fødselen. Andre dose enkeltkomponent hepatitt B-vaksine skal gis ved alder 4 uker. Deretter kan barna i denne gruppen følge det samme vaksinasjonsregimet som alle andre barn, med får seksvalent vaksine ved 3-, 5- og 12-månedersalder, altså til sammen 5 doser hepatitt B-vaksine. For disse barna må alle doser gis på angitt tidspunkt. Forsinkelser medfører høyere risiko for at barna utvikler kronisk hepatitt B-infeksjon (tabell 2).

Én til tre måneder etter siste vaksinedose måneder bør det tas blodprøve til analyse for HBsAg og anti-HBc for å se om barnet likevel er blitt smittet, samt måling av anti-HBs for å vurdere eventuelt behov for ytterligere vaksinedoser. Barnet kan ammes hele tiden dersom dette regimet følges. 

For mer bakgrunnsinformasjon se:

• Kunnskapsoppsummering: Hepatitt B-undersøkelser i svangerskapet

Forekomst i Norge

Hepatitt B har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975.

Figur 1. Tilfeller av akutt hepatitt B per 100 000 innbyggere i Norge meldt MSIS 1975-2021 etter diagnoseår. Kommentar: Økningen 1995-2004 skyldes utbrudd i misbrukermiljøer.

I perioden 1995-2018 er det gjennom MSIS identifisert 1994 personer som bruker stoff med sprøyter med akutt hepatitt B.

Personer med kronisk hepatitt av utenlandsk opprinnelse er vanligvis smittet ved fødsel eller barndom i tidligere hjemland. Personer av norsk opprinnelse er hovedsakelig smittet gjennom injiserende stoffmisbruk. Les mer om hepatitt B-situasjonen: 

• Overvåkning av seksuelt overførbare infeksjoner og blodbårne hepatitter. Årsrapport 2018

Prevalensundersøkelser        

I en helseundersøkelse i Oslo 2000-2001 ble nærmere 12 000 personer mellom 30-75 år testet for hepatitt B-markører. Det ble da funnet at 6 % av de undersøkte hadde vært eksponert for HBV-smitte i det de hadde anti-HBc. HBsAg ble påvist hos 0,5 %.  Hos injiserende misbrukere i Oslo har det i gjentatte undersøkelser blitt påvist HBsAg  hos 0,5- 1,2 % av de undersøkte. 

Basert på  en betydelig innvandring fra mellom- og høyendemiske områder for hepatitt B de siste tiårene, er det grunn til å anta at om lag 20000- 30000 personer har kronisk hepatitt B i Norge, men dette anslaget er usikkert. 

Oppfølging og behandling

Ved akutt infeksjon gis vanligvis kun symptomatisk behandling. 

Ved påvist akutt eller kronisk hepatitt B skal pasienten henvises til spesialist i indremedisin, infeksjonssykdommer eller gastroenterologi. Dette gjelder særlig gravide. Barn med akutt eller kronisk hepatitt B skal henvises til barnelege. Spesialist vil vurdere om behandling skal igangsettes. Per 1018 er det tilgjengelig 10 ulike medikamenter for behandling av hepatitt B; 3 interferon-baserte medikamenter og syv nucleosid/nucleotid analoger (NA). Behandling gis vanligvis som monoterapi. Personer med kronisk HBV-infeksjon skal testes for koinfeksjoner med hepatitt C-virus, hepatitt D-virus  og hiv. I tillegg tas immunstatusprøve på hepatitt A IgG.

Hensikten med behandling er å forebygge cirrhose, hepatocellulært karsinom og vertikal smitte. Indikasjonen for behandling av kronisk HBV-infeksjon er høy viremi og ALAT eller leverinflammasjon ved histologi. Alvorlig fibrose eller cirrhose er separate behandlingsindikasjoner. Graden av leverfibrose kan utredes med stivhetsmåling (transient elastografi - Fibroscan), formelbaserte blodprøver (APRI eller FIB4) eller ved biopsi. Behandling under graviditet kan være aktuelt. Det anbefales antiviral behandling for å redusere risikoen for perinatal smitte av hepatitt B til HBsAg-positive gravide med HBV DNA>200 000 IU/ml.

Mål med behandling

Det endelige målet for behandling er tap av HBsAg og serokonversjon til anti-HBs, men dette oppnås sjelden med behandling. Et mer realistisk mål er virusmengde <2000 IU/ml. Positiv HBeAg er forbundet med økt risiko for både cirrhose og hepatocellulært karsinom, mens serokonversjon til anti-HBe gir en forbedret prognose, især hvis dette skjer før 30-årsalder. Behandlingstiden for nucleosid/nucleotid analogerer er udefinert, og pasient og lege bør være forberedt på livslang behandling. Resistens mot ucleosid/nucleotid analogerer ikke uvanlig. Genotyping bør utføres hos alle som vurderes for behandling.  Norsk forening for infeksjonsmedisin i samarbeid med andre spesialiteter publiserte i 2017 behandlingsretningslinjer for hepatitt B:  

• Faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt B hos voksne

Man regner med at ca. 90 % av kronisk hepatitt B-tilfellene kan tilfredsstillende behandles. Spontan overgang hos kroniske bærere fra positiv til negativ HBsAg forekommer sjelden, anslagsvis 0,5% årlig. Gjennom mutasjoner har viruset stor evne til å utvikle resistens mot antivirale medikamenter og samtidig opprettholde høy produksjon. Folkehelseinstituttet tilbyr HBV-genotyping og påvisning av mutasjoner/resistens. Resistens mot antivirale midler brukt i behandling av HBV ser ut til å være et lite problem i Norge. I 2017 er det estimert at 500-1000 personer med kronisk hepatitt B ble behandlet i Norge.

Betalingsordninger

Hepatitt B er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. Behandling med legemidler mot hepatitt B finansieres av det regionale helseforetaket etter forskrift om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus (h-reseptlegemidler). H-resept skal være forskrevet av sykehuslege eller privatpraktiserende lege som er godkjent av RHF-ene.

Forebyggende tiltak

En viktig gruppe for målrettet forebyggende tiltak i Norge er personer som tar stoff med sprøyter. Det er viktig med informasjon  om sykdommen i misbrukermiljøene  og  tilby vaksinasjon av stoffmisbrukere mot hepatitt B (og hepatitt A). Skadereduserende tiltak som god tilgang på rene sprøyter og annet brukerutstyr og medikamentassistert behandling er et viktig forebyggende tiltak mot hepatitt B i disse miljøene.

Hepatitt B- vaksine er tilgjengelig som: 

• komponent i seksvalent vaksine som gis i barnevaksinasjonsprogrammet
• enkeltkomponent-vaksine som gis som preeksponeringsprofylakse til målgrupper og til reisende og som posteksponeringsprofylakse ved stikkskader og annen eksponering
• to-komponentvaksine hepatitt A+B
• til personer med kronisk nyresvikt (Fendrix)

Hepatitt B-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet

Hepatitt B-vaksine ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet for alle barn født fra og med 1. november 2016. Siden 2007 har tilbudet kun omfattet barn av foreldre fra land med mellom- eller høy forekomst av hepatitt B. Siden første dose gis ved 3 måneders alder, vil oppstart med den nye vaksinen bli i begynnelsen av februar 2017. Hepatitt B-vaksine inngår i en seksvalent kombinasjonsvaksine sammen med vaksine mot sykdommene difteri, stivkrampe, kikhoste, polio, og haemophilus influenzae type B ved 3-, 5- og 12 måneders alder.

Preeksponeringsprofylakse enkeltkomponent hepatitt B-vaksine

Hepatitt B-vaksine produsert fra serum ble introdusert i 1983. Siden 1990 er vaksinen produsert ved genteknologiske metoder. God beskyttelse i 90-95% av tilfellene. Vanligvis gis tredoseregime ved 0, 1 og 6 måneder. Dette er minimumsintervaller, og det er ikke av vesentlig betydning om doseintervallene blir lengre.

Andre mulige doseregimer er:

• firedoseregime gitt ved 0, 1 og 2 måneder med boosterdose etter 12 måneder.
• firedoser hurtigvaksinasjon ved tidsnød gitt ved  0,7 og 21 dager med boosterdose etter 12 måneder.
• to-doseregime for ungdom 11-15 år er nylig godkjent. Det består av voksendose 2 ganger med minst 6 md. intervall (0 og 6 md.) istedenfor tre barnedoser ved 0, 1 og 6 md. Anbefales kun ved lav smitterisiko fordi god beskyttelse først kan påregnes etter andre dose.

Vaksinasjon med enkeltkomponent hepatitt B-vaksine av målgrupper hvor vaksinasjon dekkes av Folketrygden

Enkelte grupper er særlige målgrupper for hepatitt B- vaksinasjon, og utgifter til vaksine til disse gruppene dekkes av folketrygden (blåreseptforskriften § 4 punkt 3). Vaksine rekvireres fra og utleveres av Folkehelseinstituttet som foretar en nærmere vurdering av om indikasjonen i det enkelte tilfelle er i samsvar med denne paragrafen. Serologisk testing anbefales før vaksinasjon av de fleste av disse gruppene, men er ikke et krav for å få vaksine dekket av folketrygden. 

Gruppe A: Personer med langvarig omgang med kjente kroniske smittebærere

• nyfødte barn av kroniske smittebærere
• medlemmer av samme husstand som kroniske smittebærere 
• barn i familiedaghjem eller barnehageavdeling med kroniske smittebærere under 3 år
• beboere i samme bofelleskap som psykisk utviklingshemmede kroniske smittebærere

Gruppe B: Andre særlig smitteutsatte personer

• stoffmisbrukere
• menn som har sex med menn
• prostituerte

Gruppe C: Personer med utenlandsk bakgrunn

• personer under 25 år med foreldre som er født i land utenfor lavendemisk område 

Gruppe D: Personer med visse sykdommer eller tilstander som gjør dem mer utsatt for hepatitt B eller dens konsekvenser

• pasienter med kronisk nyresvikt
• pasienter som har kronisk leversykdom
• pasienter med tilstander som gir økt blødningstendens og som hyppig krever behandling med blod eller blodprodukter
• personer med Downs syndrom

Gruppe E: Personer som utsettes for smittefare under utdanning i Norge

• studenter i medisin, operasjonssykepleie, anestesisykepleie, intensivsykepleie, jordmorfag, odontologi, tannpleie og bioingeniørfag

Barn og ungdom med utenlandsk bakgrunn bør vaksineres fordi de normalt har større risiko enn andre for å bli eksponert for hepatitt B-viruset i Norge. Barn med utenlandsk bakgrunn vil antagelig oftere oppholde seg i husstander med kroniske bærere. Grunnen til at unge innvandrere er en spesielt målrettet gruppe for vaksinasjon er at disse oftere velger seksualpartner med bakgrunn fra sitt eget opphavsland som har større risiko for å være bærer.

Vaksinasjon av arbeidstakere

Enkelte arbeidstakere kan være mer utsatt for hepatitt B under utøvelsen av sitt yrke. Disse kan være: 

• helsepersonell med pasientkontakt
• fengsels- og politiansatte som hyppig er i direkte kontakt med arrestanter og innsatte
• ansatte i misbrukeromsorgen
• ansatte som over lengre tid pleier/arbeider med smittebærere
• ansatte i barnehageavdeling med smittebærere under 3 år

Utgifter til vaksinasjon til disse gruppene skal dekkes av arbeidsgiver. Det anbefales at personer som vaksineres i yrkessammenheng kontrolleres med antistoffmåling (anti-HBs) 1-3 måneder etter at siste dose er gitt for å vurdere immunresponsen.

Vaksinasjon av personer med kronisk nyresvikt

Personer med kronisk nyresvikt (pre-dialyse- og dialysepasienter) responderer dårligere på hepatitt B-vaksine enn andre. Pasienter som behandles med dialyse har dessuten økt risiko for hepatitt B-smitte. Studier har vist at pasienter over 15 år med nyresvikt i større grad oppnår serokonversjon og høyere antistoffnivå ved bruk av enkeltkomponentvaksine med annen adjuvans (Fendrix). 

Noen studier hos voksne nyresviktpasienter tyder på at det kan oppnås bedre antistoffrespons ved bruk av fire doble doser (2 x 20 μg) Engerix B gitt ved 0, 1, 2, 6 måneder, mens andre studier har vist at nyresvikt­pasienter over 15 år i større grad oppnår serokonversjon og høyere antistoffnivå ved bruk av Fendrix. Når Fendrix ikke er tilgjengelig er det doble doser Engerix B i firedoseregime som er alternativet for disse pasientene.

Uansett type vaksine og vaksinasjonsregime vil ikke alle nyresviktpasienter oppnå respons, og det anbefales å måle antistoffnivå (anti-HBs) etter fullført vaksinasjon. Ved manglende vaksinerespons må det vurderes om pasientene skal få ytterligere vaksinedoser.

Vaksinasjon ved utenlandsreise

Ved utenlandsreise anbefales vaksine til helsepersonell som skal arbeide utenfor lavendemiske områder og til personer som kan utsette seg for risikosituasjoner (ubeskyttet sex og stoffmisbruk) i de samme områder, spesielt ved reiser til Sørøst-Asia. Kombinert hepatitt A+B-vaksine er tilgjengelig.

Personer som skal hente eller motta et adoptivbarn fra land utenfor de lavendemiske områdene, bør på forhånd vaksinere seg mot hepatitt B. Etter dagens regelverk må de selv betale vaksinen dersom vaksinasjon finner sted før barnets HBV-status er klarlagt.

Oppfølging etter vaksinasjon med enkeltkomponent hepatitt B-vaksine

Over 96 % av barn, ungdom og voksne oppnår beskyttende antistoffnivå etter fullvaksinering med tre eller fire doser. Det er i fagmiljøer enighet om at rutinemessig testing av immunologisk friske personer som er adekvat vaksinert generelt ikke er indisert. Det anbefales likevel å kontrollere antistoffnivået (anti-HBs) 1 -3 måneder etter at siste dose er gitt for å vurdere immunresponsen for følgende grupper:

• barn født av hepatitt B-smitteførende mødre etter fullført vaksinasjon
• seksualpartnere til kroniske smittebærere
• personer med forventet lav respons på vaksinen (som ved immunsvikttilstand, nyresvikt)
• personer som vaksineres i yrkessammenheng (inkludert helsearbeidere, ansatte i politi og fengselsvesen)

Dersom målingen gjøres 1-3 måneder etter siste vaksinedose, og personen har oppnådd antistoffrespons med anti-HB-antistoffer ≥10 IU/l, kan dette regnes som livslang beskyttelse. Nye antistoffmålinger eller nye vaksinedoser er derfor ikke nødvendig. For tiltak dersom anti-HB-antistoffer <10 IU/l, se tabell 5.

Antistoffundersøkelse tatt flere måneder eller år etter siste dose sier ikke noe om effekten av vaksinene eller om den vaksinerte har langtidsbeskyttelse. Slike prøver anbefales derfor ikke.

Posteksponeringsprofylakse (PEP) ved stikkskader og annen eksponering

Etter mulig eller sikker stikkskade, slimhinne- og seksuell eksponering for hepatitt B-smitte kan det være aktuelt å gi posteksponeringsprofylakse med hepatitt B-vaksine og ev. immunglobulin avhengig av vaksinasjonsstatus og kjent antistoffnivå hos den eksponerte.  Vaksinasjon kan ha effekt selv om den startes uker etter stikkskaden.

For håndtering,oppfølging og vaksinasjon etter stikkskader og annen eksponering se kapittel: 

•  Stikkuhell på sprøyter og andre blodeksponeringer - posteksponeringsprofylakse 

Utgifter til hepatitt B-vaksine og spesifikt immunglobulin brukt som posteksponeringsprofylakse dekkes av folketrygden. Preparatene rekvireres fra og utleveres av Folkehelseinstituttet som foretar en nærmere vurdering av om indikasjonen i det enkelte tilfelle er i samsvar med denne paragrafen. Rekvisisjonen skrives på en blå resept eller eget ark og må inneholde indikasjonsangivelse.

• Retningslinjer for immunisering mot hepatitt A og B som refunderes av Folketrygden (Helse- og omsorgsdepartementet 2011)

Les mer om vaksinen og immunglobulin i Vaksinasjonsveilederen:

• Hepatitt B-vaksinasjon og hepatitt B-immunglobulin - veileder for helsepersonell

Hepatitt B og blodgivning

Personer som har eller har hatt hepatitt B utelukkes permanent som blodgiver. Personer som kun har positiv anti-HBs test utelukkes også fra blodgivning, med mindre det foreligger kjent tidligere vaksinasjon.

Personer som bor eller har bodd i samme husstand som en person som er HBsAg positiv utelukkes som blodgiver minimum 6 måneder etter at blodgiver eller den som var HBsAg positiv flyttet, med mindre blodgiveren er vaksinert mot hepatitt B.

Personer som har eller har hatt seksuell kontakt med en person med hepatitt B eller en positiv test for sykdommen utelukkes fra blodgivning i minimum 6 måneder etter siste seksuelle kontakt. Vedkommende vil bli vurdert med tanke på risikoatferd og permanent utelukkelse fra blodgivning. Blodgivere blir testet ved hver blodtapping.

• Veileder for transfusjonstjenesten (Helsedirektoratet)

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd 

Da under halvparten av de akutte tilfellene av hepatitt B er symptomgivende, kan det være vanskelig å avgjøre om påvisning av HBsAg ved én blodprøve er utrykk for en akutt infeksjon eller en kronisk bærertilstand. Tidligere blodprøver, alder og herkomst kan være til hjelp i en slik situasjon. Pasienten må dersom det er tvil om det er en kronisk bærertilstand følges opp med evt. nye blodprøver i 6 måneder. Kronisk HBV-bærertilstand er definert som tilstedeværelse av HBsAg i mer enn 6 måneder.

Tiltak og rådgiving ved påvist akutt hepatitt B

Ved et tilfelle av akutt hepatitt B er det alltid gjennom en nøye smitteanamnese aktuelt å finne smitte­kilden. Pasientens seksualpartner må informeres og evt. undersøkes. Vaksinasjon rundt et tilfelle av akutt hepatitt B anbefales vanligvis ikke og vaksineutgifter dekkes vanligvis ikke av folketrygden. Grunnen til dette er at den smitteførende perioden normalt vil være kort, og at tilstrekkelig immunitet ved vaksinasjon vanligvis ikke vil utvikles i denne korte perioden. I perioden før et eventuelt kronisk HBV-bærerskap kan bli diagnostisert, er andre forebyggende tiltak som f.eks. kondombruk og forholdsregler mot blodkontakt tilstrekkelig. Pasienten må informeres om å følge de samme retningslinjer som ved HBV-bærerskap inntil blodprøver har vist at pasienten er blitt HBsAg-negativ. Dersom personer med akutt hepatitt B forventes å neglisjere den personlige smittevernveiledningen og dermed kan utgjøre en smittefare for f.eks. seksualpartnere og husstandsmedlemmer, kan legen i samråd med Folkehelseinstituttet vurdere om det er indikasjon for umiddelbar vaksinasjon av disse personene. Utgifter til hepatitt B-vaksine til seksualpartner og medlemmer av samme husstand dekkes da av folketrygden (blåreseptforskriften § 4 punkt 3).

Tiltak og rådgiving ved påvist HBV-bærerskap

Når det diagnostiseres en kronisk bærer, må man vurdere hvor hensiktsmessig en smitteoppsporing vil være utenom pasientens nærkontakter. Seksualpartner og personer i samme husstand som en kronisk bærer, bør undersøkes og eventuelt tilbys vaksinasjon. Utgifter til hepatitt B-vaksine til seksualpartner og medlemmer av samme husstand som en kronisk smittebærer (tabell 5) dekkes av folketrygden (blåreseptforskriften § 4 punkt 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet.

Ved påvist HBV-bærerskap må pasienten få grundig informasjon. Den kroniske bæreren må ikke være blodgiver eller organdonor, og må unngå at andre kommer i kontakt med eget blod. Blodsøl skal desinfiseres med kloroppløsning. Sprøytebrukere må ikke dele sprøyte eller annet brukerutstyr med andre. Man bør unngå rusmidler og overdrevent bruk av alkohol. Den kroniske bæreren må alltid informere sin seksualpartner om sin HBV-status, og kondom må alltid benyttes ved risikofylt seksuell kontakt med uvaksinerte. Spørsmål om graviditet må tas opp med lege i hvert tilfelle. Barn av smittede mødre kan ammes når barnet har fått neonatal profylakse.

Tiltak og rådgiving ved påvist okkult hepatitt B og anti-HBc alene positivitet

Risiko for seksuell smitte ved påvist OHB eller anti-HBc alene vurderes som svært liten. Det anbefales likevel at fast partner tilbys vaksinasjon. En fast seksualpartner har krav på gratis hepatitt B vaksinasjon etter gjeldende retningslinjer dersom det ved minst en prøve er påvist HBV-DNA. Ved tilfeldige seksualpartnere bør kondom uansett anbefales.

Ved stikkskader i og utenfor helsetjenesten hvor en person stikker seg på en kanyle som tidligere har vært brukt av en person med kjent OHB / anti-HBc-alene, bør det igangsettes posteksponeringsprofylakse med hepatitt B vaksinasjon. Bruk av spesifikt immunglobulin anses ikke indisert da smitterisikoen anses som svært liten.

Risikoen for smitte til nærkontakter med langvarig omgang med personer med påvist OHB eller anti-HBc alenepositivitet anses som svært liten. Vaksinasjon av slike nærkontakter bør vurderes individuelt i hvert tilfelle. Etter dagens retningslinjer dekker Folketrygden gratis hepatitt B vaksinasjon til slike nærkontakter dersom den smittede har fått påvist HBV-DNA.   

Hos gravide med påvist kun anti-HBc alene positivitet gis immunoglobulin (HBIG) og vaksine til den nyfødte på lik linje med HBsAg positive. Sprøytemisbrukere med påvist OHB eller anti-HBc alene positivitet må bli informert om at de kan være smitteførende og at det er viktig aldri å dele sprøyte eller utstyr.Blodgivere med påvist OHB eller anti-HBc alene positivitet utelukkes permanent fra blodgivning.

Ved påvist OHB eller anti-HBc alene positivitet bør det gjøres smitteoppsporing innen husstand, inkludert fast seksualpartner. Utover dette anses det ikke hensiktsmessig å gjøre ytterligere smitteoppsporing.

Kronisk hepatitt B-bærere og yrke / idrettsaktivitet

Personer med påvist hepatitt B-smitte kan fortsette i alle typer yrke, inkludert håndtering av næringsmidler, med unntak av smittede helsearbeidere som utfører invasive inngrep hvor det kan forekomme stikkskader. Disse må vurderes individuelt av spesialister om de kan fortsette med de samme arbeidsoppgaver.

Kroniske hepatitt B-bærer kan delta i kontaktidretter hvor det kan forekomme blodkontakt som f.eks. fotball eller kampsportidretter. I alle idrettsmiljøer skal det være innført generelle forholdsregler mot blodsmitte. Utøvere som skader seg med blødning, tas ut av aktivitet inntil blødningen er under kontroll og sår er plastret. I tilfeller hvor mindreårige er bærere, anbefales det at trener er informert om situasjonen. Slik informasjon gis i forståelse med barnets foresatte. Utover dette er det ikke grunnlag for å informere trenere eller andre idrettsutøvere. Enkelte særforbund kan ha egne regler for utøvere med kronisk hepatitt B. Det er svært strenge internasjonale regler for profesjonelle boksere mht. testing av hiv og hepatitter og utstedelse av lisens for personer med påvist kronisk hepatitt B.

Barnehager

Erfaring har vist at påvisning av HBV-bærerskap hos et barn som skal ha et barnehagetilbud kan føre til uro blant ansatte og andre foreldre som har barn i barnehagen. Helsemyndighetene har derfor utarbeidet retningslinjer for hvordan en slik situasjon bør håndteres. Som hovedregel skal ingen HBsAg-positive barn nektes adgang til barnehage eller familiedaghjem.

HBsAg-positive barn under 3 år kan representere noe større smittefare p.g.a. dårlig kontroll av kroppsfunksjoner samt mulighet for kloring og biting ovenfor andre barn. Andre barn (uansett alder) og ansatte i barnehageavdelingen skal derfor tilbys hepatitt B-vaksinasjon. I forbindelse med dette må derfor ansatte og foreldre informeres på en slik måte at det smittede barnets identitet ikke blir kjent. Det er normalt ikke nødvendig å tilby vaksinasjon til andre barn i andre barnehageavdelinger i samme barnehage.

Utgifter til hepatitt B-vaksine til barn i familiedaghjem eller barnehageavdeling med kroniske smittebærere under 3 år (tabell 4) dekkes av folketrygden (blåreseptforskriften § 4 punkt 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Utgifter til vaksine til ansatte skal dekkes av arbeidsgiver, men kan også bestilles fra Folkehelseinstituttet.

HBsAg-positive barn som har fylt 3 år kan tilbys plass i en vanlig barnehageavdeling eller skole. Institusjonens leder og relevant personale bør orienteres om situasjonen slik at forholdsregler og nødvendige tiltak kan iverksettes hvis en smittefarlig situasjon skulle oppstå. Utover dette har ingen andre behov for informasjon om barnets bærertilstand, og det skal ikke tilbys vaksinasjon til andre barn eller ansatte. Barn over 3 år med spesielle atferdsvansker bør vurderes individuelt. Når det i noen tilfeller er aktuelt å informere barnehagepersonell og andre foreldre om et barns HBV-status, må dette skje i samråd med barnets foresatte.

I enkelte, spesielle tilfeller hvor det smittede barnet har nær og langvarig kontakt med andre barn utenom barnehage kan disse betraktes som medlem av samme husstand. Foreldre til disse barna skal da informeres og barna kan tilbys vaksine (tabell 4). Dette er spesielt aktuelt dersom det smittede barnet er under 3 år.

Tiltak ved utbrudd i risikoutsatte grupper

Ved lokale utbrudd i spesielle risikoutsatte miljøer, som f.eks. homofile miljøer eller stoffmisbrukermiljøer, bør kommunehelsetjenesten snarest mulig informere miljøene om utbruddet og aktuelle smittemåter og evt. sikre tilgang på rene sprøyter og intensivere vaksinasjon av gruppen. Utgifter til vaksine til disse gruppene (tabell 4) dekkes av folketrygden (blåreseptforskriften § 4 punkt 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Serologisk testing anbefales før vaksinasjon, men er ikke et krav for å få vaksine dekket av folketrygden.

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom (både akutt og kronisk bærertilstand). Kriterier for melding er laboratoriepåvisning av én eller kombinasjon av følgende tester:

• hepatitt B-virus surface antigen (HBsAg)
• hepatitt B-virus "e" antigen (HBeAg)
• HBV nukleinsyre (HBV-DNA)
• IgM hepatitt B core antistoff (anti-HBc IgM)

(I klinisk sammenheng stilles diagnosen kronisk hepatitt B først når HBsAg kan påvises i 6 måneder eller mer hos en pasient. For overvåkingsformål skal tilfellet meldes ved første gangs påvisning av HBsAg og anti-HBc antistoff).

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om smitte fra medisinsk utstyr eller blod eller ved påvist smitte hos blodgiver, se Varsling av smittsomme sykdommer .