Statusrapport om eliminasjon av hepatitt B og C som folkehelseproblem i Norge: Oppfølging av den nasjonale strategien mot virale hepatitter
Rapport
|Publisert
Formålet med rapporten er å gi oppdatert kunnskap om forekomst av hepatitt B og C i Norge, vurdere status for de igangsatte tiltakene i hepatittstrategien opp mot nasjonale og internasjonale mål og gi råd for videreføring av arbeidet mot eliminasjon av infeksjonene.
Sammendrag
Innledning
Helse- og omsorgsdepartementet lanserte en nasjonal strategi mot virale hepatitter i 2016, som ble videreutviklet i 2018. Hepatitt B virus- (HBV) og hepatitt C virus- (HCV) infeksjon er globalt ledende årsaker til leverkreft og leversvikt. I Norge anses prevalensen av kronisk HBV- og HCV-infeksjon for å være lav i den generelle befolkningen, men forekomsten har vært høy i risikoutsatte grupper, særlig blant personer som har injisert rusmidler og innvandrere fra land med høy prevalens av hepatitt B eller C. I tråd med FNs globale bærekraftsmål og WHO sin globale helsestrategi har Norge som mål å eliminere hepatitt B og C som folkehelseproblem. Med ‘eliminasjon’ menes reduksjon av smitte og sykdom til et så lavt nivå at det ikke lenger utgjør et problem for folkehelsen. Eliminasjon defineres for flere områder, inkludert insidens av nye tilfeller, insidens av alvorlig sykdom og dødsfall og dekningsmål i helsetjenesten. Dekningsmål omfatter oppfølgning i helsetjenesten, behandlingsopptak, vaksinasjonsdekning og skadereduserende tiltak.
Formålet med denne rapporten er å:
- Presentere oppdatert kunnskap om forekomst av hepatitt B og C i Norge.
- Vurdere status for de igangsatte tiltakene i hepatittstrategiene opp mot nasjonale og internasjonale mål.
- Gi råd for videreføring av arbeidet mot eliminasjon av hepatitt B og C som folkehelseproblem i Norge.
Hepatitt B
Dekning av hepatitt B-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet er høy (96 – 97 % i 2019 – 2021). Ellers foreligger det lite data som kan si hva status i Norge er for øvrige eliminasjonsmål for hepatitt B, men data tyder på at for få følges opp av spesialist, og for få mottar behandling.
Det er sannsynlig at Norge har oppnådd de absolutte målene for hepatitt B insidens/prevalens, men datagrunnlaget bør forbedres. Ulike prevalensundersøkelser og modelleringer har gjennom mange år funnet lav prevalens av kronisk hepatitt B både i den generelle befolkningen (f.eks. estimert 0,5 % nasjonalt i 2019) og i enkelte risikogrupper, som personer som inntar rusmidler med sprøyte (0,4 % i Oslo i 2022). I flere år har få nye tilfeller av akutt (4 i 2022) og kronisk (12 i 2022) hepatitt B blitt diagnostisert blant personer antatt smittet i Norge, og ingen tilfeller av mor-barn smitte er registrert blant barn født f.o.m. 2019. Det er usikkerhet knyttet til forekomsten av kronisk hepatitt B, spesielt blant innvandrere fra land med høy prevalens, som er den viktigste risikogruppen for kronisk hepatitt B i Norge.
Det mangler også robuste data fra oppfølgning i helsetjenesten, behandling, screening av gravide, posteksponeringsprofylakse blant barn født av HBsAg-positive mødre og effekten av dette, samt forekomst av hepatitt B-relaterte dødsfall og alvorlig sykdom. Flere av disse målområdene kan undersøkes ved bruk av eksisterende registerdata.
Begrensede data tyder på at forekomsten av HBV-relaterte dødsfall er lav i Norge. Data fra Nordic Liver Transplant Registry viser at få personer som transplanteres i Norge har kronisk hepatitt B. Modellering har anslått at det var ett HBV-relatert dødsfall per 100 000 innbyggere i Norge i 2019. Men, pasientgruppen i Norge er ung, og med aldring er det fare for økende dødelighet dersom pasientene ikke får god nok oppfølgning og behandling i helsetjenesten. Det er derfor bekymringsfullt at begrensede data tyder på at en for liten andel av personer med kronisk hepatitt B blir fulgt opp av spesialist, og at bare rundt 5 % av de med kronisk hepatitt B mottar antiviral behandling. Det er også lav vaksinasjonsdekning i enkelte risikogrupper og fortsatt grupper med økt risiko for hepatitt B-smitte som ikke får gratis vaksine gjennom blåreseptordningen.
Hepatitt C
Ulike prevalensundersøkelser og modelleringer har gjennom mange år vist lav prevalens av kronisk hepatitt C i den generelle befolkningen (estimert 0,1 % nasjonalt i 2020). Den viktigste risikogruppen for kronisk hepatitt C i Norge er personer som har injisert rusmidler. I denne gruppen var prevalensen av kronisk hepatitt C 40 – 50% før den nasjonale strategien ble lansert i 2016. Prevalensen av hepatitt C er gått ned med 80 – 90 % blant personer som har injisert rusmidler siden den gang. FHI estimerer at det var 0,6 nye infeksjoner per 100 personer som injiserer rusmidler med sprøyte i 2021 (n=48, 95 % konfidensintervall: 31 – 77). FHI estimerer i tillegg en 82 % relativ nedgang i insidens blant personer som inntar rusmidler med sprøyte i 2022 sammenlignet med 2015, og at prevalensen i denne gruppen vil komme under 5 % i 2026. Norge har derfor oppnådd WHO sitt insidensmål for hepatitt C og er godt på vei til å oppnå det nasjonale insidensmålet. Det er behov for økt kunnskap om prevalensen av kronisk hepatitt C blant innvandrere fra land med høy prevalens.
I 2014 kom ny effektiv behandling av sykdommen. I de første følgende årene ble behandlingen ansett som for dyr til at alle kunne behandles. Kun de med cirrhose og begynnende cirrhose ble tilbudt behandling. Fra 2018 har behandlingen vært tilgjengelig gratis for alle smittede, uansett grad av leversykdom. Registerdata viser at en økende andel av smittede har fått behandling for hepatitt C, og i 2018 fullførte 89 – 92 % av personer som startet behandling for hepatitt C, behandlingsforløpet. Nyere data etter 2018 foreligger ikke.
Det nasjonale målet om at ingen skal dø eller bli alvorlig syk forårsaket av HCV er ikke mulig å nå innen 2023. De som allerede har langtkommen leversykdom kan utvikle leverkreft selv etter at virusinfeksjonen er behandlet. Forekomsten av HCV-relaterte dødsfall i 2021 (n=52, 1,0 per 100 000) var imidlertid langt under WHOs mål om inntil 2 per 100 000 og iht. data fra Nordic Liver Transplant Registry er HCV-relatert cirrhose ikke lenger en ledende årsak for levertransplantasjon i Norden slik den var før 2014.
Skadereduserende tiltak
Norge har oppnådd dekningsmålene i helsetjenesten for utdeling av sterilt brukerutstyr, andel opioidavhengige i legemiddelassistert rehabilitering samt for trygge blodprodukter og injeksjoner i helsetjenesten. Over 400 sterile sprøyter ble delt ut per person som har inntatt rusmidler med sprøyte i 2021, og det antas at om lag 70 % av opioidavhengige i dag er i LAR. Norge har lenge hatt sikker screening av blodprodukter og rutiner for å forebygge stikkskade og blodsmitte i helsetjenesten.
Konklusjon og anbefalinger
Norge er godt på vei til å eliminere hepatitt C som folkehelseproblem. For hepatitt B er datagrunnlaget mangelfullt, men tyder på at for få følges opp av spesialist, og for få mottar behandling. Det er fremdeles behov for ytterligere innsats for å oppnå eliminasjon, vedlikeholde eliminasjonsnivået og hindre oppblussing av smitte i Norge.
For både hepatitt B og C kan datagrunnlaget forbedres for eksempel via nye registerkoblinger, testaktivitet fra MSIS-labdatabasen, og representative prevalensundersøkelser og studier i andre risikogrupper og andre deler av landet.
Den viktigste risikogruppen for kronisk hepatitt B i Norge er innvandrere fra land med høy prevalens. Det forventes også at dette blir den viktigste risikogruppen for hepatitt C på sikt, dersom prevalensen fortsetter å gå ned blant personer som har inntatt rusmidler med sprøyte. Det er derfor spesielt behov for økt kunnskap om prevalensen av kronisk hepatitt B og C blant innvandrere.
Den nasjonale strategien fra 2018 definerer to konkrete mål for hepatitt C, og varer fram til utgangen av 2023. Den er et supplement til 2016-strategien, som ikke har sluttdato og ikke definerer konkrete epidemiologiske målsettinger for hepatitt B eller C. Foreløpig bruker vi målsettingen til WHO for flere målområder, men disse kan anses som lite ambisiøse i norsk sammenheng. Dessuten er eliminasjonsmålet alene ikke nok for å sikre et helsetilbud som fortsatt forebygger hepatitt-smitte og som sikrer god oppfølgning og behandling av de som lever med kronisk hepatitt B og C. Det er derfor nødvendig å revidere den nasjonale strategien fra 2016 for å definere konkrete nasjonale målsettinger for hepatitt B og C, og lage en plan for å oppnå og vedlikeholde eliminasjon.
Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet anbefaler å forlenge hepatittstrategien fra 2016 frem til 2030, i overenstemmelse med WHOs strategiperiode. I en revidert strategi bør følgende vektlegges:
- Sikre tidlig diagnostisering, og rask henvising til og riktig oppfølgning i helsetjenesten.
- Øke oppmerksomhet på testing og behandling blant innvandrere fra land med høy prevalens av hepatitt B og C.
- Sikre at oppfølging av gravide kvinner med kronisk hepatitt B-infeksjon og deres barn skjer ifølge nasjonale retningslinjer.
- Sikre gjennomføring av vaksinasjon mot hepatitt B for grupper som er anbefalt dette.
- Overvåke resmitte av hepatitt C blant personer med risikoadferd.
- Forsterke fokus på informasjon om at deling av alt brukerutstyr innebærer smittefare, utdeling av komplett sterilt brukerutstyr i alle kommuner med sprøytebrukere, overgang til andre inntaksmåter enn injeksjon og inntak i legemiddelassistert rehabilitering.
- Ytterligere kunnskapsinnhenting og forskning på tiltak som kan hjelpe oss å nå målene og som kan hjelpe oss å overvåke om målene er nådd og vedlikeholdt.
