Utbrudd av smittsomme sykdommer – håndbok for helsepersonell

Varsling av utbrudd 

Utbrudd defineres ofte på følgende måte:

• flere tilfeller enn forventet av en bestemt sykdom innenfor et område i et gitt tidsrom
• to eller flere tilfeller av samme sykdom med antatt felles kilde (hotell/feriested, utstyr, næringsmidler, vann e.a.)

Tidlig varsling av utbrudd gir Folkehelseinstituttet mulighet til å bistå med oppklaringsarbeid, gi råd om prøvetaking og hjelp til å håndtere spørsmål fra pressen. Rask rapportering fra lokalnivå til nasjonalt nivå gir samtidig grunnlag for å vurdere om flere små geografisk spredte utbrudd kan ha en sammenheng, for eksempel hvis en matvare solgt i en dagligvarebutikk er årsaken til utbruddet. Folkehelseinstituttet kan også vurdere om utbrudd i Norge er en del av et større utbrudd som omfatter flere land.

Mer informasjon om hvilke utbrudd av smittsomme sykdommer som er varslingspliktige finnes i artikkelen Varsling av smittsomme sykdommer.

Vesuv (varslingssystem for utbrudd)

I 2005 innførte Folkehelseinstituttet i samarbeid med Mattilsynet et nettbasert system for utbruddsvarsling (Vesuv) som bør benyttes ved varsling av utbrudd til Folkehelseinstituttet. Systemet ivaretar spesialist- og kommunehelsetjenestenes varslingsplikt og Mattilsynets varslingsplikt til Folkehelsinstituttet. I desember 2016 kom den tredje versjonen hvor systemet ble overført til en ny plattform i CIM.

• Slik varsler du om utbrudd gjennom Vesuv 

Varslede utbrudd

* Den markante økningen i antall utbrudd i 2021 og 2022 skyldes i hovedsak utbrudd av SARS-CoV-2. I 2022 var det vanligste angitte agens for utbrudd i helseinstitusjoner SARS-CoV-2 (1 109 utbrudd) etterfulgt av norovirus (80 utbrudd), influensavirus (11 utbrudd) og Pseudomonas aeruginosa (10 utbrudd). For næringsmiddelbårne utbrudd i 2022 var det norovirus (8 utbrudd) etterfulgt av Salmonella (5 utbrudd), Cryptosporidium (3 utbrudd) og Yersinia (3 utbrudd).

• Utbrudd av smittsomme sykdommer i Norge 2022 - Vesuv årsrapport (FHI)

Det er antagelig fortsatt en stor underrapportering av utbrudd. Økt oppmerksomhet rundt varslingsplikten i forbindelse med utbrudd av SARS-CoV-2 fører forhåpentligvis til at den generelle varslingen også øker, slik at underrapporteringen reduseres. Rask og mer fullstendig varsling av utbrudd gjør at sentrale myndigheter kan se det enkelte utbrudd i nasjonal og internasjonal sammenheng. De kan dermed danne seg et bilde av den epidemiologiske situasjon i landet som helhet, varsle internasjonale instanser dersom det er nødvendig og gi råd og informasjon der det er behov.

Oppklaring av utbrudd

Hensikten med å oppklare utbrudd er å stanse eller begrense det aktuelle utbruddet for å forhindre at flere blir syke. Samtidig er det viktig å legge grunnlaget for å forebygge fremtidig sykdom ved å avsløre og korrigere forholdene som forårsaket utbruddet. Kjennskap til ansvarsforholdene og velfungerende varslings- og informasjonsveier er en vesentlig forutsetning for at det hurtig kan iverksettes en effektiv, koordinert innsats.

Lokale utbrudd

Lokale utbrudd defineres ved at smittekilden er aktiv i en enkelt kommune. Ved lokale utbrudd av smittsomme sykdommer har kommuneoverlegen ansvaret for å lede og organisere oppklaringsarbeidet innen befolkningen. Kommuneoverlegen har også plikt til å lage beredskapsplaner for dette arbeidet.

Mattilsynets ansvar inntrer dersom det er mistanke om at utbruddet skyldes næringsmidler, dyr eller en annen kilde under Mattilsynets forvaltning. Mattilsynet har i så fall ansvaret for å lede og organisere oppklaringsarbeidet innen produksjons- og distribusjonskjeden (matkjeden).

Effektiv oppklaring av lokale utbrudd krever tett samarbeid mellom kommuneoverlegen og Mattilsynets lokale avdeling. Det er en forutsetning at disse to etatene gir hverandre informasjon, råd og bistand, slik at de i samarbeid kan utføre oppklaringsarbeidet innen hvert sitt ansvarsområde. Folkehelseinstituttet gir bistand, råd, veiledning og informasjon dersom kommuneoverlegen ønsker det. 

Nasjonale utbrudd

Med betegnelsen nasjonale utbrudd menes ofte utbrudd av smittsom sykdom der en sentral ledelse og koordinering av oppklaringsarbeidet er nødvendig.

Det kan bety at mange kommuner er involvert for eksempel ved at smittekilden er aktiv i flere kommuner, eller at samhandling med utenlandske myndigheter er nødvendig (pasientene er smittet i utlandet eller av næringsmidler eller andre produkter fremstilt i utlandet). Det kan også være at sykdommen er så alvorlig eller spredningspotensialet er så stort at det er hensiktsmessig med nasjonal håndtering.

Folkehelseinstituttet skal i henhold til smittevernloven gi smittevernfaglige råd og bistand til helsepersonell, kommuner, fylkeskommuner og statlige virksomheter i forbindelse med oppklaring og kontroll av utbrudd av smittsomme sykdommer.

Ved mistanke om næringsmiddelbårne nasjonale utbrudd vil Folkehelseinstituttet lede oppklaringen rundt pasientene mens Mattilsynet leder oppklaringsarbeidet i matkjeden. Mattilsynets lokale avdelinger bistår kommuneoverleger ved å gjennomføre pasientintervjuer og sender dem til Folkehelseinstituttet for analyser. Basert på disse analysene vil Folkehelseinstituttet kunne generere hypoteser om felles eksponeringer og smittekilder. Dersom det finnes rester av aktuelle matvarer fra tiden før innsykning hjemme hos pasienten, vil Mattilsynet kunne ta ut prøver av dette for analyse. 

Folkehelseinstituttet har utarbeidet en nettbasert veileder for oppklaring av utbrudd som skyldes smitte fra mat, vann eller dyr. Veilederen presenterer metoder og ansvarsfordeling. Her finnes også spørreskjema, andre hjelpemidler og bakgrunnsinformasjon:

• Utbruddshåndboka

Utbrudd på cruiseskip og andre passasjerskip 

Det kan være økt risiko for utbrudd av ulike smittsomme sykdommer når mange mennesker fra ulike steder samles. Eksempler på dette er cruiseskip og andre passasjerskip der passasjerene omgås tett ved buffetservering, bassengområder og i andre situasjoner. Vanligste utbrudd på skip som seiler langs Norgeskysten er norovirusutbrudd og, i mindre grad, andre næringsmiddeloverførte utbrudd som salmonella. I utlandet er det også rapportert utbrudd som skyldes andre agens, f.eks. legionellabakterier og meslingvirus. Under covid-19-pandemien var det utbrudd forårsaket av SARS-CoV-2 på skip både i Norge og internasjonalt.

Skipets kaptein er ansvarlig på skipet. Utenlandske rederier har vanligvis en norsk skipsagent som kan være bindeledd mellom helsemyndigheter og skipet i en utbruddssituasjon. Norske myndigheters adgang til å kontrollere utenlandske skip i norsk farvann er underlagt visse begrensninger. Norskregistrerte rederier har vanligvis en medisinskfaglig lege i land som bør kontaktes ved utbrudd. Utenlandskregistrerte cruiseskip har vanligvis en skipslege om bord.

Når skipet ligger i norsk havn har kommuneoverlegen og smittevernoverlegen de samme funksjoner i forbindelse med utbrudd som ellers i kommunen. Det samme gjelder Mattilsynets ansvar for oppklaring av mistenkt næringsmiddelbårent utbrudd.

Skipets kaptein har plikt til å varsle helsemyndighetene i den neste havnen de anløper dersom de har et utbrudd av smittsom sykdom om bord. For utenlandske fartøyer er denne plikten hjemlet i IHR-forskriften § 5. Fartøyer som har oppstart i en fastlandshavn i Norge og som kun anløper andre fastlandshavner i Norge er ikke forpliktet til å varsle etter bestemmelsen i IHR-forskriften § 5, men oppfordres til å følge samme rutine. Lege om bord på norsk fartøy som påviser eller mistenker utbrudd av smittsom sykdom har varslingsplikt i henhold til MSIS-forskriften § 3-3.

Ved utbrudd varsles Kystverkets sjøtrafikksentral i Vardø. Kystverket kan bistå skipet med å varsle kommuneoverlegen i aktuell kommune. Kommuneoverlegen skal varsle Folkehelseinstituttet og bør også informere kommuneoverlegen i skipets neste anløpshavn dersom dette er aktuelt. Dersom det ikke er mulig å få varslet kommuneoverlegen, skal Folkehelseinstituttet ved Smittevernvakten varsles direkte.

Ved mistanke om næringsmiddelbårne utbrudd skal Mattilsynet varsles. Kommuneoverlegen og ev. Mattilsynet bør tilby skipets kaptein assistanse med henblikk på prøvetaking av pasienter og næringsmidler, smittevernrådgiving og annen praktisk hjelp, inkludert utbruddsetterforskning. Dette kan gjøres i samarbeid med Folkehelseinstituttet. Dersom kapteinen på utenlandsregistrerte skip ikke ønsker slik assistanse og utbruddet ikke har betydning for smittevernet i Norge, er det ikke grunnlag for ytterligere tiltak. For utbrudd som skyldes Norovirus eller Salmonella, se råd om håndtering av utbrudd under disse sykdomskapitlene.

Det er vanligvis ikke grunnlag for å fraråde friske eller syke pasienter på skip å gå i land, men hver situasjon må vurderes individuelt og tiltak avhenger blant annet av utbruddets omfang, agens, fasiliteter om bord i fartøyet mm. Ved behov kan vurderingen gjøres i samråd med Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet.

Dersom utbruddet på et utenlandsregistrert skip ikke har betydning for smittevernet i Norge, skal eventuelle positive prøvesvar i utgangspunktet ikke meldes til MSIS.      

Helsedirektoratet utpeker i henhold til IHR-forskriften § 19 hvilke havner, lufthavner og grensepasseringssteder som skal ivareta særskilte oppgaver slik at de kan håndtere en alvorlig hendelse som kan ha betydning for internasjonal folkehelse. Utpekte havner er Oslo, Bergen og Tromsø havn. Dersom skip befinner seg nær en utpekt havn vil det ofte være naturlig at fartøyet seiler til utpekt havn. Kommunen skal sørge for at utpekt havn har tilgang til nødvendige lokaler og det personale og utstyr som er nødvendig. Dersom et skip skal seile til en annen havn enn den planlagte anløpshavnen, bør kommuneoverlegene i de aktuelle kommunene bli enige om håndtering av situasjonen. Ved behov kan Helsedirektoratet kontaktes. 

Norske skip er underlagt norske myndigheter. Både Sjøfartsdirektoratet og Mattilsynet har tilsynsmyndighet på norske skip.

Radio Medico Norway (RMN) - legevakten til sjøs

RMN er Norges offisielle legevakt for skip og sjømenn. Gjennom internasjonale avtaler er Norge som en sjøfartsnasjon forpliktet til å levere denne tjenesten. Tjenesten ble etablert på 1940-tallet og har siden 2011 vært en del av den operative virksomheten ved Norsk senter for maritim medisin og dykkemedisin (NSMDM).

NSMDM er det nasjonale kompetansesenteret for maritim helse og er lagt til Yrkesmedisinsk avdeling ved Haukeland universitetssjukehus i Bergen. Tjenesten yter gratis rådgiving til skip i alle farvann, uansett nasjonalitet 24 timer i døgnet hele året. Kontakt med vakthavende lege på Radio Medico får man via Kystradio Nord. 

• Radio Medico (Helse Bergen, Haukeland universitetssykehus)

Utbrudd på petroleumsvirksomheter til havs

Det kan være økt risiko for utbrudd av ulike smittsomme sykdommer når mennesker fra ulike steder samles på innretninger til havs. Eksempler på smittesteder er blant annet fellesområder som buffetservering. Det er rapportert enkelte næringsmiddelbårne utbrudd på installasjoner i Nordsjøen.

Smittevernet på slike innretninger er regulert etter Forskrift om utføring av aktiviteter i petroleumsvirksomheten (aktivitetsforskriften). Operatørselskapet utpeker en lege på land som har faglig ansvar for helsetjenesten på innretningen. Denne legen har ansvar for smittevern etter smittevernloven med tilhørende forskrifter. I tillegg skal det være det nødvendige antallet sykepleiere på innretningen. Virksomhetene skal utarbeide beredskapsplaner og tiltak i forbindelse med vern mot smittsomme sykdommer. Etter avtale fører statsforvalteren i Rogaland et landsdekkende tilsyn med petroleumsinstallasjoner til havs på Mattilsynets forvaltningsområder.

Dersom det oppstår et utbrudd på en innretning, er det operatørens faglig ansvarlige lege som har ansvar for å iverksette nødvendige tiltak for å få kontroll over situasjonen. Utbrudd skal varsles på vanlig måte til Folkehelseinstituttet og ved mistanke om næringsmiddbårne utbrudd til Mattilsynet.