ESBL holdige gramnegative stavbakterier - veileder for helsepersonell
Oppdatert
ESBL er en forkortelse for extended spectrum betalactamase. I praksis betyr det at bakterien har resistensmekanismer som hemmer effekten av de vanligste typene av antibiotika.
Om ESBL
ESBL er en forkortelse for "extended spectrum betalactamase". I norskspråklig litteratur brukes begrepet "betalaktamaser med utvidet spektrum". Betalaktamaser er betegnelsen på spesielle enzymer som produseres av både grampositive og gramnegative bakterier. Disse enzymene bryter ned betalaktamantibiotika og har vært kjent lenge De har ulik substratspesifisitet; noen er smalspektrede mens andre er svært bredspektrede. ESBL ble identifisert på 1980-tallet og har medført utvidet antibiotiakresistens hovedsaklig for penicilliner og senere-generasjons cefalosporiner. ESBL ble på 1980- og 1990-tallet hovedsakelig funnet hos ulike Klebsiella-arter hos sykehuspasienter i intensivavdelinger, men de siste årene er de også funnet i økende grad også hos E. coli-bakterier og andre enterobakterier. Det er foreløpig særlig gramnegative tarmbakterier som kan produsere ESBL.
Mange av de mest brukte antibiotika er ikke effektive mot infeksjoner med ESBL-produserende bakterier, og dette begrenser både nåværende og framtidige behandlingsmuligheter. Derfor er infeksjoner forårsaket av ESBL-holdige bakterier forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet. ESBL er kodet på genetisk mobile elementer som finnes i mange typer bakterier. To hovedgrupper har særlig betydning for helsetjenesten:
- Enterobacteriaceae, som ofte er en del av vår flora i mage-tarmkanalen. (Særlig E. coli og Klebsiella pneumoniae)
- Non-fermentere, som oftest er opportunistiske bakterier som blant annet kan kolonisere luftveier ved alvorlig sykdom. (f.eks. Acinetobacter og Pseudomonas species.)
Betegnelser
Det foreligger ikke internasjonal enighet om alle betegnelser rundt ESBL. I Norge er ESBL-holdige bakterier delt inn i tre grupper: ESBLA, ESBLM og ESBLKARBA. ESBLA/M-holdige bakterier er i hovedsak resistente mot penicilliner og de fleste cefalosporiner, men ikke karbapenemer. ESBLKARBA-holdige bakterier er resistente mot alle betalaktamantibiotika, inkl. penicilliner, cefalosporiner og karbapenemer. De samlede resistensegenskapene hos ESBLKARBA-holdige bakterier gjør bakteriene svært resistente. ESBL-produserende bakterier er også ofte resistente mot flere andre antibiotikaklasser, slik som fluorokinoloner og aminoglykosider. Gram-negative bakterier kan også være resistente mot polymyksiner som kolostin. Dersom ESBLKARBA-holdige bakterier i tillegg er resistente mot kolistin, vil det i praksis bety at det er få eller ingen antibiotika-typer igjen som er virksomme mot bakteriene.
Norsk forkortelse for karbapenemaseproduserende bakterier er KPB. Internasjonalt kalles disse CPO. Meldingskriterier for resistente gramnegative stavbakterier i Norge omfatter per i dag bakterier som produserer karbapenemase
Forekomst
Forekomsten av infeksjoner med ESBL-produserende bakterier øker både i og utenfor helseinstitusjoner, men er fortsatt lav i Norge. Bakterier som produserer ESBL har en betydelig høyere forekomst i noen land, særlig i Sør-Europa, Afrika og Asia. Bærerskap blant friske deler av befolkningen er vanlig og ikke kun knyttet til helsetjenesten. Fra flere land er det rapportert utbrudd innen helseinstitusjoner, spesielt på brannskadeavdelinger, rehabiliterings-avdelinger, urologiske avdelinger og på nyfødtavdelinger.
De første tilfellene av ESBL-produserende E. coli ble påvist i Norge i 1997, det første utbruddet i norske sykehus ble rapportert i 2004.
Smittemåte
Alle gramnegative stammer med noen av de tre kategoriene av betalaktamresistens smitter på samme måte som andre gramnegative staver, dvs ved direkte eller indirekte kontaktsmitte og gjennom fekal-oral kontakt. I helseinstitusjoner spres bakteriene fra pasient til pasient vanligvis via helsepersonells hender på grunn av mangelfull håndhygiene eller gjennom dårlig rengjort utstyr og felles kontaktpunkter. Direkte smitteoverføring mellom pasienter kan derfor også forekomme. Smitte ved turistreiser og andre reiser er trolig en viktig spredningsmåte for antimikrobiell resistens.
Inkubasjonstid
Varierende. Gramnegative staver med bredspektret betalaktamresistens kan som andre enterobakterier etablere seg i normalfloraen i tarmen i måneder eller år. På et senere tidspunkt kan de forårsake klinisk infeksjon når pasienten utsettes for kirurgi, instrumentering, får nedsatt allmenntilstand eller får antibiotikabehandling.
Symptomer og forløp
Pasienter og helsepersonell kan være asymptomatiske bærere av bakterier med bredspektret betalaktamresistens. Symptomene er som for ikke-resistente bakterier av samme art og er avhengig av lokalisasjonen.
Forekomst i Norge
Smittebærertilstand og infeksjoner med mikrober med spesielle resistensmønstre har vært meldingspliktig til MSIS siden 2012.
De tilfeller som hittil er meldt av karbapenemaseproduserende bakterier (KPB) til MSIS omfatter Enterobacteriales og da først og fremst undergruppen Enterobacteriaceae, samt Pseudomonas aeruginosa og Acinetobacter baumannii. I 2018 ble til MSIS meldt 83 tilfeller av KPB, fordelt på 73 personer. Av disse ble 25 (34%) meldt med infeksjon og 48 personer med bærertilstand. I 2018 ble totalt 52 personer (71%) antatt smittet i andre land enn Norge, mens 11 personer ble rapportert smittet i Norge og 10 ble meldt uten informasjon om antatt smittested.
Det har vært en økning i meldinger løpet av de seks årene KPB har vært meldingspliktig til MSIS. Det totale antall påviste tilfeller er fortsatt meget lavt sammenlignet med de fleste andre land i Europa.
Diagnostikk
Dyrkning med målrettet resistensbestemmelse og ev. genteknologiske metoder. Ved utbrudd i helseinstitusjoner kan det ved hjelp av molekulærtyping undersøkes om det er en epidemiologisk sammenheng mellom tilfellene ved at samme stamme eller om genetisk variant av resistensfaktoren foreligger.
Behandling
Infeksjoner må behandles ut fra resultatene av resistensundersøkelsene. Det finnes i dag bare få grupper av betalaktamantibiotika (gruppen karbapenemer og kombinasjonspreparat med betalaktam og betelektamaseinhibitor for eksempel piperacillin-tazobactam) som ESBL-produserende bakterier er følsom for.
Forebyggende tiltak (inkl. graviditet)
Før eller ved innleggelse i sykehus anbefales det å ta prøve for ESBL-holdige bakterier av alle (inkl. gravide) som:
- Har vært innlagt i helseinstitusjon utenfor Norden det siste året,
- Det siste året har vært innlagt i helseinstitusjon i Norge eller annet nordisk land der det (under det aktuelle oppholdet) pågikk et utbrudd med ESBL-holdige bakterier,
- Har bodd sammen med person som har fått påvist ESBL-holdige bakterier det siste året,
- Tidligere har fått påvist ESBL-holdige bakterier,
- Ved alle innleggelser i avdelinger som etter lokal vurdering karakteriseres som avdelinger med særlig mottakelige pasienter og/eller stor risiko for spredning, (f.eks. brannskadeavdeling, intensivavdeling, hematologisk avdeling, nyfødtintensiv o.l.)
Det er ikke anbefalt å screene beboere for ESBL-holdige bakterier før eller ved innleggelse i kommunale helseinstitusjoner og rehabiliteringsinstitusjoner. Det anbefales ikke rutinemessig forhåndsundersøkelse for ESBL-holdige bakterier for helsepersonell som skal ha pasientrettet arbeid i helseinstitusjoner. Ingen spesielle tiltak er indisert ved påvisning utenfor helseinstitusjoner
Forebyggende tiltak mot bakterier med bredspektret betalaktamresistens er spesielt viktig i helseinstitusjoner og hjemmetjenesten. Basale smittevernrutiner, inklusive god håndhygiene gjennom bruk av alkoholbaserte desinfeksjonsmidler er nødvendig. I et samfunnsperspektiv vil fornuftig og restriktiv antibiotikapolitikk kunne forebygge utvikling og spredning (ved seleksjon) av multiresistens.
ESBL‐holdige bakterier kan smitte ved utenlandsreiser gjennom vanlig sosial kontakt fra person til person gjennom hender forurenset med tarmbakterier. Smitte gjennom matvarer kan også forekomme. Risikoen for smitte øker ved innleggelse i helseinstitusjoner i utlandet. God mat- og håndhygiene på reiser er det beste forebyggende tiltaket.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Pasienter med mistenkt eller påvist ESBL-holdige bakterier bør som hovedprinsipp kontaktsmitteisoleres. Pasienter i helseinstitusjoner hvor det påvises bærerskap eller infeksjon bør plasseres på enkeltrom med eget toalett. Smitteverntiltak kan graderes ned fra isolering etter vurdering basert på ESBL-type, mikrobe samt risiko for og konsekvens av spredning. Det anbefales ingen spesielle tiltak eller restriksjoner for helsepersonell som er bærere av ESBL-resistens. Ved utbrudd på helseinstitusjon bør det settes ned en lokal arbeidsgruppe som etterforsker utbruddet og vurderer smitteverntiltak. Disse tiltakene kan omfatte opplæring av personale, pasienter og pårørende, smitteoppsporing, isolering av kontakter og screening av utvalgte pasientgrupper (men ikke av personale).
Folkehelseinstituttet har utarbeidet anbefalte tiltak for å hindre spredning og etablering av ESBL-holdige bakterier i norske helseinstitusjoner:
Behandling/sanering av bærerskap av ESBL-holdige bakterier er ikke anbefalt.
Meldings- og varslingsplikt
Smittebærertilstand og infeksjoner med mikrober med spesielle resistensmønstre er meldingspliktig sykdom gruppe A til MSIS. Kriterier for melding er påvisning av:
- Enterobacteriaceae med redusert følsomhet for meropenem og påvist ESBLKARBA gener
- Pseudomonas aeruginosa med redusert følsomhet for meropenem og påvist ESBLKARBA gener
- Acinetobacter spp. med redusert følsomhet for meropenem og påvist ESBLKARBA gener
- Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter spp. isolater med nedsatt følsomhet for meropenem kombinert med andre fenotypiske funn forenlig med karbapenemaseproduksjon, men som er negativ for kjente ESBLKARBA gener, skal undersøkes biokjemisk for karbapenemase-produksjon. Funnet skal meldes til MSIS hvis karbapenemaseproduksjon verifiseres i en validert biokjemisk assay. Kriterier for biokjemisk påvisning av karbapenemase-produksjon må justeres i forhold til den til enhver tid eksisterende kunnskap og defineres nærmere av referanselaboratorium.
- Mikrober med spesielle resistensmønstre som anses viktig for nasjonal overvåkning og ikke er dekket av andre meldingskriterier. Melding skjer etter avtale med Folkehelseinstituttet.
Universitetssykehuset i Nord-Norge HF er referanselaboratorium for karbapenem- eller kolistin-resistente gram-negative staver.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved overføring av smittet pasient mellom helseinstitusjoner, se Varsling av smittsomme sykdommer .
ESBL: extended spectrum betalactamases, CPO: carbapenemase producing organism