ESBL-produserende gramnegative bakterier, herunder karbapenemaseproduserende bakterier (CPO) - veileder for helsepersonell
Oppdatert
ESBL er en forkortelse for extended spectrum betalactamase. I praksis betyr det at bakterien har resistensmekanismer som hemmer effekten av de vanligste typene av antibiotika. Karbapenemaseproduserende bakterier (CPO) har mekanismer som gjør dem resistente også for mer bredspektret antibiotika.
Om ESBL og karbapenemase
ESBL er en forkortelse for "extended spectrum betalactamase". I norskspråklig litteratur brukes begrepet "betalaktamaser med utvidet spektrum". Betalaktamaser er betegnelsen på spesielle enzymer som produseres av både grampositive og gramnegative bakterier. Disse enzymene bryter ned betalaktamantibiotika og har vært kjent lenge. De har ulik substratspesifisitet; noen er smalspektrede mens andre er svært bredspektrede.
ESBL ble identifisert på 1980-tallet og har medført utvidet antibiotiakresistens hovedsaklig for penicilliner og senere-generasjons cefalosporiner. ESBL ble på 1980- og 1990-tallet hovedsakelig funnet hos ulike Klebsiella-arter hos sykehuspasienter i intensivavdelinger, men de siste årene er de også funnet i økende grad hos E. coli-bakterier og andre enterobakterier. Det er foreløpig særlig gramnegative tarmbakterier som kan produsere ESBL. Karbapenemase er en ESBL (også kalt ESBLkarba) og vil som regel gi resistens mot svært bredspektrede antibiotika.
Mange av de mest brukte antibiotika er ikke effektive mot infeksjoner med ESBL-produserende bakterier, og dette begrenser både nåværende og framtidige behandlingsmuligheter. Derfor er infeksjoner forårsaket av ESBL-holdige bakterier forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet. ESBL er kodet på genetisk mobile elementer som finnes i mange typer bakterier. To hovedgrupper har særlig betydning for helsetjenesten:
- Enterobacterales, som ofte er en del av vår flora i mage-tarmkanalen. (Særlig E. coli og Klebsiella pneumoniae)
- Non-fermentere, som oftest er opportunistiske bakterier som blant annet kan kolonisere luftveier ved alvorlig sykdom. (f.eks. Acinetobacter og Pseudomonas species.)
Betegnelser
Det foreligger ikke internasjonal enighet om alle betegnelser rundt ESBL. I Norge er ESBL-holdige bakterier delt inn i tre grupper: ESBLA, ESBLM og ESBLkarba. ESBLA/M-holdige bakterier er i hovedsak resistente mot penicilliner og de fleste cefalosporiner, men ikke karbapenemer. ESBLkarba-holdige bakterier er i hovedsak resistente mot alle betalaktamantibiotika, inkl. penicilliner, cefalosporiner og karbapenemer.
De samlede resistensegenskapene hos ESBLkarba-holdige bakterier gjør bakteriene svært resistente. ESBL-produserende bakterier er også ofte resistente mot flere andre antibiotikaklasser, slik som fluorokinoloner og aminoglykosider. Gram-negative bakterier kan også være resistente mot polymyksiner som kolostin. Dersom ESBLkarba-holdige bakterier i tillegg er resistente mot kolistin, vil det i praksis bety at det er få eller ingen antibiotikatyper igjen som er virksomme mot bakteriene.
Den internasjonale forkortelsen for karbapenemaseproduserende bakterier er CPO og står for carbapenemase-producing organisms. I Norge er det også valgt å benytte CPO ved beskrivelse av disse bakteriene. Meldingskriterier for resistente gramnegative stavbakterier i Norge omfatter per i dag bakterier som produserer karbapenemase.
Forekomst
Bakterier som produserer ESBL har en betydelig høyere forekomst i noen land sammenlignet med Norge, særlig i Sør-Europa, Afrika og Asia. Bærerskap blant friske deler av befolkningen er vanlig og ikke kun knyttet til helsetjenesten. Fra flere land er det rapportert utbrudd innen helseinstitusjoner, spesielt på brannskadeavdelinger, rehabiliteringsavdelinger, urologiske avdelinger og på nyfødtavdelinger.
De første tilfellene av ESBL-produserende E. coli ble påvist i Norge i 1997, det første utbruddet i norske sykehus ble rapportert i 2004.
Smittemåte
Alle gramnegative bakterier med noen av de tre kategoriene av betalaktamresistens smitter på samme måte som andre gramnegative staver via fekal-oral kontakt, dvs. ved direkte eller indirekte kontaktsmitte. I helseinstitusjoner spres bakteriene fra pasient til pasient vanligvis på grunn av mangelfull håndhygiene eller gjennom dårlig rengjort utstyr og felles kontaktpunkter. Smitte ved reiser og opphold i land med høyere forekomst av ESBL, spesielt grunnet mangelfull hånd- og mathygiene, er trolig en viktig spredningsmåte for antimikrobiell resistens.
Inkubasjonstid
Varierende.
Generelt kan enterobakterier etablere seg i normalfloraen i tarmen i måneder eller år, uten at de gir infeksjon. Dette gjelder også de betalaktamresistente Enterobacterles. På et senere tidspunkt kan de forårsake klinisk infeksjon, eksempelvis urinveisinfeksjon. Pasienter som utsettes for kirurgi, instrumentering, har nedsatt immunforsvar eller får antibiotikabehandling, har høyere sannsynlighet for å utvikle infeksjon med Enterobacterales, både sensitive og resistente stammer.
Acinetobacter spp. og Pseudomonas spp. lever først og fremst i naturen, i jord og vann. Personer kan være friske bærere på hud. Personer som har alvorlig svekket immunforsvar, og alvorlig syke personer som er innlagt på sykehus, kan være utsatt for infeksjon.
Symptomer og forløp
Pasienter og helsepersonell kan være asymptomatiske bærere av bakterier med bredspektret betalaktamresistens. Ved infeksjon er symptomene de samme som for ikke-resistente bakterier av samme art og er avhengig av lokalisasjonen.
Forekomst i Norge
Smittebærertilstand og infeksjoner med karbapenemaseproduserende bakterierer har vært meldingspliktig til MSIS siden 2012. ESBLA/M er ikke meldingspliktig til MSIS, men forekomsten av infeksjoner med ESBL-produserende bakterier overvåkes via Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistents hos mikrober (NORM).
I følge NORM-rapporten 2022 har forekomsten av ESBL i blodkulturisolater vært stabil de siste årene både for E.coli (6,5% i 2020; 5,8% i 2021; 6,0% 2022) og Klebsiella spp. (7,2% i 202; 5,5% i 2021; 5,5% 2022). Det ble ikke påvist Meropenemresistens hos E.coli i blodkulturer i 2022. I blodkulturisolater med K.pneumonia var 0,2% Meropenemresistente i 2022.
Det var en markant økning i personer meldt til MSIS med karbapenemaseproduserende bakterier (kolonisering og infeksjon) i Norge i 2022 (180 personer) sammenlignet med 2021 (70 personer) og tidligere år. Denne økningen skyldes sannsynligvis en kombinasjon av import fra land med høy forekomst av resistente mikrober, på grunn av økt reisevirksomhet etter pandemien, og importsmitte fra Ukraina i forbindelse med behandling av pasienter overført til norske
sykehus som følge av krigen. De fleste bakterieisolatene var
karbapenemaseproduserende Enterobacterales, hovedsakelig Klebsiella pneumonia og E.coli.
Det totale antall påviste tilfeller er fortsatt lavt sammenlignet med de fleste andre land i Europa.
Diagnostikk
Dyrkning med målrettet resistensbestemmelse og ev. genteknologiske metoder. Ved utbrudd i helseinstitusjoner kan det ved hjelp av molekulærtyping undersøkes om det er en epidemiologisk sammenheng mellom tilfellene ved at samme stamme eller om genetisk variant av resistensfaktoren foreligger.
Behandling
Infeksjoner må behandles ut fra resultatene av resistensundersøkelsene. Det finnes i dag bare få grupper av betalaktamantibiotika (gruppen karbapenemer og kombinasjonspreparat med betalaktam og betelektamaseinhibitor for eksempel piperacillin-tazobactam) som ESBL-produserende bakterier er følsomme for.
Forebyggende tiltak i helseinstitusjoner
Før eller ved innleggelse i sykehus anbefales det å ta prøve for ESBL-holdige bakterier av alle (inkl. gravide) som:
- Har vært innlagt i helseinstitusjon utenfor Norden det siste året,
- Det siste året har vært innlagt i helseinstitusjon i Norge eller annet nordisk land der det (under det aktuelle oppholdet) pågikk et utbrudd med ESBL-holdige bakterier,
- Har bodd sammen med person som har fått påvist ESBL-holdige bakterier det siste året,
- Tidligere har fått påvist ESBL-holdige bakterier,
- Ved alle innleggelser i avdelinger som etter lokal vurdering karakteriseres som avdelinger med særlig mottakelige pasienter og/eller stor risiko for spredning, (f.eks. brannskadeavdeling, intensivavdeling, hematologisk avdeling, nyfødtintensiv o.l.)
Det er ikke anbefalt å screene beboere for ESBL-holdige bakterier før eller ved innleggelse i kommunale helseinstitusjoner og rehabiliteringsinstitusjoner. Det anbefales ikke rutinemessig forhåndsundersøkelse for ESBL-holdige bakterier for helsepersonell som skal ha pasientrettet arbeid i helseinstitusjoner. Forebyggende tiltak mot bakterier med bredspektret betalaktamresistens er spesielt viktig i helseinstitusjoner og hjemmetjenesten.
Basale smittevernrutiner, inklusive god håndhygiene gjennom bruk av alkoholbaserte desinfeksjonsmidler eller håndvask med såpe og vann er nødvendig. I et samfunnsperspektiv vil fornuftig og restriktiv antibiotikapolitikk kunne forebygge utvikling og spredning (ved seleksjon) av multiresistens.
Forebyggende tiltak ved utenlandsreise
ESBL‐holdige bakterier kan smitte ved utenlandsreiser gjennom vanlig sosial kontakt fra person til person gjennom hender forurenset med tarmbakterier. Smitte gjennom matvarer kan også forekomme. Risikoen for smitte øker ved innleggelse i helseinstitusjoner i utlandet. God mat- og håndhygiene på reiser er det beste forebyggende tiltaket.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Det er ikke anbefalt spesielle tiltak ved påvisning av ESBL-holdige bakterier utenfor helseinstitusjoner. Personer som er i risikogruppe for alvorlige infeksjoner bør sammen med behandlende lege generelt vurdere risikoer i samfunnet og eventuelt beskyttende tiltak.
Pasienter med mistenkt eller påvist ESBL-holdige bakterier i helseinstitusjon bør som hovedprinsipp kontaktsmitteisoleres. Pasienter i helseinstitusjoner hvor det påvises bærerskap eller infeksjon bør plasseres på enkeltrom med eget toalett. Smitteverntiltak kan graderes ned fra isolering etter vurdering basert på ESBL-type, mikrobe samt risiko for og konsekvens av spredning. Det anbefales ingen spesielle tiltak eller restriksjoner for helsepersonell som er bærere av ESBL-resistens.
Ved utbrudd på helseinstitusjon bør det settes ned en lokal arbeidsgruppe som etterforsker utbruddet og vurderer smitteverntiltak. Disse tiltakene kan omfatte opplæring av personale, pasienter og pårørende, smitteoppsporing, isolering av kontakter og screening av utvalgte pasientgrupper (men ikke av personale).
Folkehelseinstituttet har utarbeidet anbefalte tiltak for å hindre spredning og etablering av ESBL-holdige bakterier i norske helseinstitusjoner:
Behandling/sanering av bærerskap av ESBL-holdige bakterier er ikke anbefalt.
Meldings- og varslingsplikt
Smittebærertilstand eller infeksjoner med karbapenemaseproduserende gram-negative bakterier er meldingspliktig sykdom gruppe A til MSIS. Kriterier for melding er et tilfelle som oppfyller minst ett av følgende kriterier: • Påvisning av Enterobacterales, Pseudomonas spp., eller Acinetobacter spp. isolater med påvist ESBLCARBA gener uavhengig av følsomhet for meropenem
- Påvisning av Enterobacterales, Pseudomonas spp., eller Acinetobacter spp. isolater med nedsatt følsomhet for meropenem kombinert med andre fenotypiske funn forenlig med karbapenemaseproduksjon, men som er negativ for kjente ESBLCARBA gener, skal undersøkes biokjemisk for karbapenemase-produksjon. Funnet skal meldes til MSIS hvis karbapenemaseproduksjon verifiseres i en validert biokjemisk assay. Kriterier for biokjemisk påvisning av karbapenemaseproduksjon defineres nærmere av referanselaboratorium.
- Universitetssykehuset i Nord-Norge HF er referanselaboratorium for resistente gram-negative staver.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved overføring av smittet pasient mellom helseinstitusjoner, se Varsling av smittsomme sykdommer.
ESBL: extended spectrum betalactamases, CPO: carbapenemase producing organism