Listeriose - veileder for helsepersonell

Om listeriose

13 ulike serotyper av Listeria monocytogenes er identifisert. Bakterien er utbredt overalt i naturen og finnes hos de fleste dyrearter. Sykdommen kan ramme alle varmblodige dyr og kan forårsake encefalitt og abort hos dyrene. Særlig sau og storfe som får silofôr er utsatt for sykdom. Bakterien kan formere seg i næringsmidler ved kjøleskapstemperatur. De fleste mennesker inntar av og til matvarer som inneholder Listeria, uten å bli syke. Personer med nedsatt immunforsvar kan utvikle alvorlig sykdom. Tilstander som predisponerer for listeriose, er blant annet høy alder, immunsuppressiv behandling, graviditet, alkoholisme, eller underliggende sykdom som kreft og diabetes. Bakterien kan overføres fra mor til foster under graviditet, og kan medføre livstruende sykdom hos fosteret.

Bakterien ble første gang påvist i 1926, og smitte ved graviditet ble anerkjent i 1936.

Generelt er det lite L. monocytogenes i norske råvarer, men enkelte bearbeidede matvarer med lang holdbarhetstid, og som spises uten videre varmebehandling, er mulige risikoprodukter. Slike matvarer er oppskåret, kokt kjøttpålegg (skinke, rull, servelat etc.), rått kjøtt (gravet kjøtt, tartar og speket kjøtt som spekepølse, morrpølse etc.), gravlaks, røkelaks, rakfisk og meieriprodukter laget av upasteurisert melk. Det er også en økt risiko for at myke modningsoster kan innholde listeriabakterier, selv om de ikke laget av upasteurisert melk. L. monocytogenes blir regelmessig påvist i upasteurisert melk og ost av slik melk, dette gjelder så vel norske som importerte produkter. Bakterien kan også smitte over til andre næringsmidler i kjøleskap.

Listeria er i hovedsak et produksjonshygienisk problem i virksomheter, relatert til ufullstendige barrierer mellom rent og urent område, uheldige rutiner, og problemer med vask og renhold av utstyr og lokaler. Kontaminerte råvarer er én av flere mulige kilder for introduksjon av Listeria til bedriftsmiljøet.

I Norge opptrer sykdommen vanligvis som sporadiske tilfeller. Fire utbrudd er beskrevet i Norge.

• 1992: Et utbrudd i Trøndelag med seks verifiserte tilfeller, der smittekilden var varmebehandlet, vakuumpakket kjøttpålegg.
• 2005:Tre meldte tilfeller ved Ålesund sykehus. Bakterieisolatene viste seg å ha samme DNA-profil. Listeria med denne profilen ble også funnet på påleggskutteren i sykehuskjøkkenet. Hvilke matvarer som var kontaminert, er ukjent.
• 2007: Listeriose påvist hos 15 pasienter ved to sykehus i Oslo med samme kjøkken etter å ha fått servert økologisk camembert fra et lite gårdmeieri mens de var innlagt. Tre pasienter døde, hvorav én med sikkerhet av listeriose. I tillegg ble det påvist listeriose hos to dødfødte tvillinger.
• 2013: Utbrudd med tre tilfeller med samme MLVA-typing hvor smittekilden var vakumpakket rakfisk.

Smittemåte

Vehikkelsmitte gjennom næringsmidler, spesielt kjølelagrede matvarer med lang holdbarhetstid som spises uten videre varmebehandling. Slike matvarer er for eksempel oppskåret, kokt kjøttpålegg, gravlaks, røkelaks, rakfisk og mykoster. I utlandet har utbrudd vært forårsaket også av andre matvarer. Næringsmidler blir vanligvis kontaminert under produksjon i bedriftene. Fostre og nyfødte smittes transplacentært eller i fødselskanalen. Mennesker kan også smittes direkte fra infiserte dyr.

Inkubasjonstid

Vanligvis fra noen dager til tre uker, men i sjeldne tilfeller kan den være opp til tre måneder. Fosteret smittes vanligvis noen dager etter den gravide ved intrauterin smitteoverføring.

Symptomer og forløp

Vanligvis asymptomatisk eller influensaliknende sykdomsbilde, men kan hos fostre, nyfødte og eldre og immunsvekkede gi alvorlig sykdom. Vanligste manifestasjoner hos ikke-gravide er meningitt og sepsis, diaré er svært sjelden. Gravide kan smitte sitt barn uten selv å bli syk. Intrauterin infeksjon kan føre til fosterdød. Neonatal listeriose kan, dersom smitten har skjedd intrauterint, opptre som prematuritet med nedsatt allmenntilstand og symptomer på multiorgansvikt. Dersom smitten er skjedd i fødselskanalen eller nosokomialt kommer symptomene etter tre eller flere dager i form av meningitt. Ved neonatal infeksjon høy letalitet.

Listeria og graviditet

Det finnes ingen metode som kan si noe om en gravid kvinne har blitt smittet av listeriose før hun eventuelt utvikler symptomer. Dersom den gravide kvinnen utvikler feber uten annen åpenbar årsak og kostanamnesen inneholder opplysninger om inntak av risikoprodukter for listeriose bør den gravide vurderes av en spesialist med tanke på testing og eventuelt behandling.

Gravide uten symptomer som har spist et produkt hvor det er påvist for høye nivå av listeria eller spist annen mat mistenkt for å inneholde listeria bør også vurderes av spesialist med tanke på testing og videre oppfølging (se nedenfor under Bakgrunn)

Alle gravide bør informeres om at listeriose er en alvorlig sykdom som kan smitte gjennom mat og hva de kan gjøre for å unngå å bli smittet.

Gravide bør ikke spise:

• Upasteurisert melk og mat laget av slik melk. Listeria finnes hos de fleste dyreslag og kan gi sykdom og abort hos sau og storfe. Listeria kan derfor være tilstede i melken dersom kua er infisert eller bli tilført fra miljøet. Bruk bare pasteurisert melk
• Myke modningsoster (camembert, brie, blåmuggost gorgonzola etc.) hverken de som er laget av pasteurisert eller upasteurisert melk. Produktet modnes og lagres over lang tid og eventuell Listeria som har kommet til etter pasteurisering kan vokse til høye nivåer. Bruk andre typer ost, harde oster som for eksempel "Gouda", "Jarlsberg", "Norvegia", eller brunost og parmesan. 
• Smelt og varmebehandle osten godt, som for eksempel ost på pizza, på ostesmørbrød, på lasagne eller i sauser.
• Røkelaks, gravet fisk rakfisk. Produktene modnes over svært lang tid og ved forhold som tillater vekst av Listeria. Listeria vil fortsette å formere seg i vakuumpakket fisk ved kjøleskaps temperatur.
• Rå kjøttprodukter (tartar, gravet kjøtt, spekemat). Spis bare varmebehandlet kjøtt.
• Rå spirer er et generelt risikoprodukt.

Gravide bør utvise forsiktighet med:

• Varmebehandlet kjøttpålegg (oppskåret skinke, servelat, rull, sylte o.l.). Det er stor fare for rekontaminering og vekst av Listeria i slike produkter etter varmebehandling og små mengder Listeria som kan vokse til høye nivåer ved lagring. Oppbevar maten ved 4 grader eller kaldere. Legg merke til holdbarhetsdatoen og server pålegget så tidlig som mulig i holdbarhetstiden. Holdbarhetstiden for gravide regnes som halvparten av holdbarhetstiden for friske forbrukere. Oppbevaring ved kjøletemperatur hindrer ikke vekst av Listeria
• Varmebehandlede produkter som serveres kalde (kalde karbonader, kjøttkaker, pølser, salatkjøtt, fiskekaker, fiskepudding o.l.). Det er stor fare for rekontaminering og vekst av Listeria i slike produkter etter varmebehandling små mengder Listeria som kan vokse til høye nivåer ved lagring. Oppbevar maten ved 4 grader eller kaldere etter at den er varmebehandlet og helt frem til servering. Maten skal ikke ligge mer enn to dager i kjøleskap. Oppbevaring ved kjøletemperatur hindrer ikke vekst av Listeria

Bakgrunn

Listeriabakterien kan overføres fra kvinnen til fosteret under graviditet (uten at kvinnen er syk) og forårsake infeksjon som kan føre til spontanabort, dødfødsel og sykdom hos det nyfødte barnet.

Testing og oppfølging

• Feber med eller uten andre symptomer. Feber hos en gravid kvinne som har spist et produkt hvor det er påvist for høye nivå av listeria eller spist annen mat mistenkt for å inneholde listeria, og hvor det ikke foreligger annen kjent årsak til sykdommen bør samtidig testes og behandles for infeksjon.
• Milde symptomer. Gravide som har spist et produkt hvor det er påvist for høye nivå av listeria eller spist annen mat mistenkt for å inneholde listeria, og har milde magetarm- eller influensalignende sykdom, men ingen feber, kan behandles avventende. Kvinnen beroliges med at risikoen er svært liten og instrueres til å komme tilbake dersom hun får feber i løpet av de nærmeste ukene (<8 uker). Eventuelt kan blodkultur tas. Hvorvidt behandling skal startes før prøvesvaret foreligger må avgjøres individuelt. Noen eksperter anbefaler å vente, andre starter behandling parallelt med prøvetaking.
• Asymptomatisk. Ingen testing eller behandling er anbefalt for en gravid kvinne som er engstelige for smitte, men ikke har feber eller andre symptomer på listeriose. Det gjelder også om kvinnen har spist et produkt hvor det er påvist for høye nivå av listeria eller spist annen mat mistenkt for å inneholde listeria. Kvinnen beroliges med at risikoen er svært liten og instrueres til å komme tilbake dersom hun får feber i løpet av de nærmeste ukene (<8 uker).

Risiko for listeria

I Norge ligger antall svangerskapsrelaterte tilfeller på mellom 0-2 tilfeller pr år. Det reelle antallet kan være høyere ettersom symptomene hos den gravide ofte er uspesifikke og abort tidlig i svangerskapet ikke alltid undersøkes ytterligere med hensyn på årsak. Dermed oppdages ikke infeksjonen. Listeriose er 18 ganger mer vanlig under graviditet enn hos den ikke-gravide populasjonen. Det er ikke kjent i hvor stor grad infeksjonen overføres til fosteret siden de fleste infeksjonene hos en gravid antakeligvis ikke diagnostiseres. 

Listeriose kan forkomme når som helst i svangerskapet, men gjenkjennes og diagnostiseres oftere sent i svangerskapet (tredje trimester). Prognosen for fosteret er dårligere jo tidligere i graviditeten smitten skjer og infeksjonen resulterer ofte i spontan abort eller dødfødsel.

Svangerskapsassosiert listeriose deles inn i tidlig og sen sykdom avhengig av hvor lenge etter fødselen barnet utvikler symptomer. Tidlig diagnose og behandling er viktig og kan være livreddende. Ved sepsis vil bakterien finnes i blodet og kunne påvises ved blodkultur. Laboratoriet må informeres om listeria mistanken for å unngå feilaktig tolkning av prøven. Parallell testing og behandling med antibiotika ved sterk mistanke bør vurderes. Raskt igangsatt behandling er viktig for god prognose.

Sykdom hos nyfødte

Ved tidlig sykdom fødes barnet ofte for tidlig og med tegn på alvorlig sykdom som sepsis og pustevansker. Andre ganger utvikles symptomene senere, opptil 36 - 48 t etter fødsel. Over halvparten av mødrene har hatt symptomer som feber, hodepine og muskelsmerter i løpet av graviditeten. Smitte har vanligvis skjedd gjennom morkaken etter en bakteriemi hos mor eller fra vaginal kolonisering. Dødeligheten er opp mot 20% hos de som fødes levende, hvis abort og dødfødsel inkluderes øker den totale mortaliteten til >50%.

Sen sykdom kan vise seg fra 5 dager til flere uker etter fødselen. Barnet utvikler symptomer på meningitt og septikemi. Barnet fødes til normal tid og mødrene har som regel ikke hatt noen symptomer i løpet av graviditeten. Smitte kan skje når barnet passerer gjennom fødselskanalen eller nosokomialt. Infeksjonen kan behandles med antibiotka, men dødeligheten er høy (10%) (2) og en stor andel av de som overlever får kroniske nevrologiske komplikasjoner som forsinket mental utvikling og blindhet.

Diagnostikk

Agenspåvisning ved dyrking fra blod, spinalvæske, fostervann eller annen vanligvis steril lokalisasjon gjøres ved sykdom. Påvisning av bakterien ved fecesprøve anbefales ikke da analysen har lav senistivitet og det er vanskelig å vurdere betydningen av et positivt isolat da noen prosent av befolkningen til enhver tid er asymptomatiske bærere av listeriabakterier i tarmen. Det har derfor ingen hensikt å ta prøver av gravide som er engstelige for smitte, men ikke har symptomer på listeriose. Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet. Humane Listeria-isolater blir på Folkehelseinstituttet serologisk karakterisert til serogruppenivå. Epidemiologiske markøranalyser blir rutinemessig utført ved Folkehelseinstituttet, vesentlig ved DNA-analyser. Et DNA-profilregister er bygget opp ved instituttet. Listeriaserologi utføres ikke lenger ved laboratorier i Norge da dette ikke anses å ha noen diagnostisk verdi.

Forekomst i Norge

Listeriose har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1991.

Behandling

Antibiotikabehandling.

Forebyggende tiltak

Personer tilhørende risikogrupper (gravide og personer med nedsatt immunforsvar) bør unngå å spise oppskåret, kokt kjøttpålegg (skinke, rull, servelat etc), rått kjøtt (gravet kjøtt, tartar og speket kjøtt som spekepølse, morrpølse etc), gravlaks og røkelaks. Slike produkter bør spises ferskest mulig og aldri etter utgått holdbarhetsdato. Videre bør de helt unngå rakfisk og produkter laget av upasteurisert melk. De bør også unnlate å spise myke og halvmyke oster - som for eksempel brie, camebert, og andre muggoster – uansett om de er laget av pasteurisert melk eller ikke.

• Kostråd til gravide (matportalen.no)

Det finnes ingen vaksine.

Overvåking av næringsmidler

Mattilsynet utfører regelmessig undersøkelser med hensyn på forekomst av L. monocytogenes i ulike matvarer. Slike undersøkelser utføres også av produsentene, som ledd i deres internkontroll. Grenseverdi for L. monocytogenes i spiseklar mat er 100 bakterier/g. For barnemat og mat til spesielle, medisinske formål gjelder en 0-grense. Ved overskridelse av grenseverdiene trekkes partiet fra markedet og tiltak iverksettes i virksomheten for å finne årsaken og korrigere feilen.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Ved flere tilfeller med mistanke om innenlands felleskilde igangsettes utbruddsetterforskning i samarbeid med Mattilsynet og evt. Folkehelseinstituttet. Undersøkelse av matvarer i pasientenes kjøleskap bør utføres så raskt som mulig. Ved sporadiske enkelttilfeller er det vanligvis ikke nødvendig med oppfølging for å finne kilde til tilfellet. For håndtering av utbrudd se Folkehelseinstituttets nettbaserte veileder:

• Utbruddsveilederen

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller en mor med bekreftet listeriose i sitt foster, sin dødfødte eller sin nyfødte eller laboratoriepåvisning av Listeria monocytogenes ved isolering og/eller nukleinsyreundersøkelse i:  

• normalt sterilt materiale eller

• normalt ikke-sterilt materiale fra foster, dødfødt, nyfødt eller fra mor innen 24 timer etter fødselen.

Kliniske kriterier for listeriose hos nyfødte er dødfødsel eller minst ett av følgende symptomer i løpet av første måned etter fødsel: granulomatøs barneseptikemi, meningitt eller meningoencefalitt, septikemi, dyspnoe, lesjoner på hud, slimhinner eller konjunktiva. 

Kliniske kriterier for listeriose hos gravide er minst én av følgende tilstander: abort, spontanabort, dødfødsel eller prematur fødsel, feber, influensaliknende symptomer. 

Kliniske kriterier for andre former av listeriose er minst én av følgende tilstander: feber, meningitt eller meningoencefalitt, septikemi, eller lokaliserte infeksjoner som artritt, endokarditt, abscesser. 

Med epidemiologisk tilknytning menes at minst ett av følgende forhold ansees sannsynlig: overføring fra dyr til mennesker, overføring fra person til person, eksponering for en felles kilde, konsum av en matvare der Listeria er påvist, eller eksponering for andre smitteførende faktorer i miljøet.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om overføring med næringsmidler eller ved smitte fra dyr (se kapittel ”Varsling av smittsomme sykdommer og smittevernsituasjoner”).

Joseph Lister (1827-1912, England)