Listeriose – håndbok for helsepersonell

Om listeriose

Listeriose forårsakes av bakterien Listeria monocytogenes (L. monocytogenes). 13 ulike serotyper av bakterien er identifisert. Bakterien er utbredt overalt i naturen og finnes hos de fleste dyrearter. Sykdommen kan ramme alle varmblodige dyr og kan forårsake encefalitt og abort hos dyrene. Særlig sau og storfe som får silofôr er utsatt for sykdom. Bakterien kan formere seg i næringsmidler ved kjøleskapstemperatur. Bakterien kan også smitte over til andre næringsmidler i kjøleskap.

De fleste mennesker inntar av og til matvarer som inneholder listeriabakterier uten å bli syke. Personer med nedsatt immunforsvar kan utvikle alvorlig sykdom. Tilstander som predisponerer for listeriose, er blant annet høy alder, immunsuppressiv behandling, graviditet, alkoholisme eller underliggende sykdom som kreft og diabetes. Bakterien kan overføres fra mor til foster under graviditet og kan medføre livstruende sykdom hos fosteret. I EU/EØS-området observeres det en økende tendens i antall meldte tilfeller av listeriose, men årsaken til dette er ukjent.

Listeria i Norge

Generelt er det lite L. monocytogenes i norske råvarer, men enkelte bearbeidede matvarer med lang holdbarhet, og som spises uten videre varmebehandling, er mulige risikoprodukter. Slike matvarer er blant annet oppskåret, kokt kjøttpålegg (skinke, rull, servelat etc.), rått kjøtt (gravet kjøtt, tartar og speket kjøtt som spekepølse, morrpølse etc.), gravlaks, røkelaks, rakfisk og meieriprodukter laget av upasteurisert melk. Det er også en økt risiko for at myke modningsoster kan inneholde listeriabakterier selv om de ikke laget av upasteurisert melk. 

L. monocytogenes blir regelmessig påvist i upasteurisert melk og ost av slik melk, dette gjelder så vel norske som importerte produkter. Listeria er i hovedsak et produksjonshygienisk problem i virksomheter, relatert til ufullstendige barrierer mellom rent og urent område, uheldige rutiner og problemer med vask og renhold av utstyr og lokaler. Kontaminerte råvarer er én av flere mulige kilder for introduksjon av Listeria til bedriftsmiljøet. I Norge opptrer sykdommen vanligvis som sporadiske tilfeller, men utbrudd kan forekomme.

• Listeriautbrudd Norge

Smittemåte

Vanligvis indirekte smittegjennom kontaminerte næringsmidler, spesielt kjølelagrede matvarer med lang holdbarhet som spises uten videre varmebehandling. Slike matvarer er for eksempel oppskåret, kokt kjøttpålegg, gravlaks, røkelaks, rakfisk og mykoster. I utlandet har utbrudd vært forårsaket også av andre matvarer. Næringsmidler blir vanligvis kontaminert under produksjon i bedriftene. Fostre og nyfødte smittes transplacentært eller i fødselskanalen. Mennesker kan også smittes direkte fra infiserte dyr.

Inkubasjonstid

Vanligvis fra noen dager til tre uker, men i sjeldne tilfeller kan den være opp til tre måneder. Fosteret smittes vanligvis noen dager etter den gravide ved intrauterin smitteoverføring.

Symptomer og forløp

Vanligvis asymptomatisk eller influensaliknende sykdomsbilde, men kan hos fostre, nyfødte og eldre og immunsvekkede gi alvorlig sykdom. Hos ikke-gravide kan infeksjon gi hjernehinnebetennelse og sepsis (blodforgiftning), diaré er svært sjelden. Gravide kan smitte sitt barn uten selv å bli syk. Intrauterin infeksjon kan føre til fosterdød. Listeriose hos nyfødte kan, dersom smitten har skjedd intrauterint, opptre som prematuritet med nedsatt allmenntilstand og symptomer på multiorgansvikt. Dersom smitten er skjedd i fødselskanalen eller nosokomialt kommer symptomene etter tre eller flere dager i form av meningitt. Infeksjon hos nyfødte har høy dødelighet.

Listeria og graviditet

Listeriabakterien kan overføres fra kvinnen til fosteret under graviditet (uten at kvinnen er syk) og forårsake infeksjon som kan føre til spontanabort, dødfødsel og sykdom hos det nyfødte barnet. Listeriabakterien kan overføres ved inntak av næringsmidler, spesielt kjølelagrede matvarer med lang holdbarhet som spises uten videre varmebehandling. Alle gravide bør informeres om at listeriose er en alvorlig sykdom som kan smitte gjennom mat og hva de kan gjøre for å unngå å bli smittet.

Mennesker kan også smittes direkte fra infiserte dyr f.eks. dersom man hjelper til ved lamming. Gravide kvinner bør derfor ikke delta i fødselshjelp eller ved aborter hos småfe. 

Folkehelseinstituttet anbefaler at gravide ikke bør spise:

• Upasteurisert melk og mat laget av slik melk. Listeria finnes hos de fleste dyreslag og kan gi sykdom og abort hos sau og storfe. Listeria kan derfor være til stede i melken dersom kua er infisert eller bli tilført fra miljøet. Bruk av kun pasteurisert melk er anbefalt.
• Myke modningsoster (camembert, brie, blåmuggost, gorgonzola etc.), hverken de som er laget av pasteurisert eller upasteurisert melk. Produktet modnes og lagres over lang tid og eventuell Listeria som har kommet til etter pasteurisering kan vokse til høye nivåer. Gravide anbefales å heller bruke andre typer oster, harde oster som for eksempel "Gouda", "Jarlsberg", "Norvegia" brunost og parmesan.
• Røkelaks, gravet fisk, rakfisk. Produktene modnes over svært lang tid og ved forhold som tillater vekst av Listeria. Listeria vil fortsette å formere seg i vakuumpakket fisk ved kjøleskapstemperatur.
• Rå kjøttprodukter (tartar, gravet kjøtt, spekemat). Gravide anbefales å bare spise varmebehandlet kjøtt.
• Rå spirer, som er et generelt risikoprodukt.

Gravide anbefales å utvise forsiktighet ved inntak av:

• Varmebehandlet kjøttpålegg (oppskåret skinke, servelat, rull, sylte o.l.). Det er stor fare for rekontaminering og vekst av Listeria i slike produkter etter varmebehandling og små mengder Listeria kan vokse til høye nivåer ved lagring. Maten bør oppbevares ved 4 grader eller kaldere. og pålegget bør serveres så tidlig som mulig i holdbarhetstiden. Holdbarhetstiden for gravide kan regnes som halvparten av holdbarhetstiden for friske forbrukere. Oppbevaring ved kjøleskapstemperatur hindrer ikke vekst av Listeria.
• Varmebehandlede produkter som serveres kalde (kalde karbonader, kjøttkaker, pølser, salatkjøtt, fiskekaker, fiskepudding o.l.). Det er stor fare for rekontaminering og vekst av Listeria i slike produkter etter varmebehandling og små mengder Listeria kan vokse til høye nivåer ved lagring. Maten bør oppbevares ved 4 grader eller kaldere etter at den er varmebehandlet og helt frem til servering, og den bør ikke ligge mer enn to dager i kjøleskap. Oppbevaring ved kjøleskapstemperatur hindrer ikke vekst av Listeria.

Vitenskapskomiteen for mat (VKM) har på oppdrag fra Mattilsynet gjort en vurdering av Listeria monocytogenes i mat til gravide og andre utsatte grupper.

Testing for listeriose

Det finnes ingen metode som kan si noe om en gravid kvinne har blitt smittet av listeriose før hun eventuelt utvikler symptomer. Folkehelseinstituttet anbefaler derfor følgende:

• Dersom en gravid kvinne har spist et produkt hvor det er påvist for høye nivå av Listeria og utvikler feber eller andre symptomer som milde magetarm- eller influensalignende sykdom bør hun henvises til spesialisthelsetjenesten for testing og behandling. Dersom kvinnen er symptomfri, bør man konferere med spesialist om videre oppfølging.
• Dersom den gravide kvinnen har spist risikoprodukter for listeriose (men uten at bakterien er påvist i produktet) og utvikler feber uten annen åpenbar årsak bør den gravide undersøkes av fastlege for ev. henvising til spesialist med tanke på testing og eventuelt behandling. Dersom den gravide ikke har symptomer er det ikke indikasjon for testing og oppfølging, men hun bør være oppmerksom på symptomer, spesielt feber, og ta kontakt med fastlegen om det oppstår.

Les mer i Veileder i fødselshjelp fra norsk gynekologisk forening.

Bakgrunn

Risiko for listeria

I Norge ligger antall svangerskapsrelaterte tilfeller på mellom 0-2 tilfeller pr år. Det reelle antallet kan være høyere ettersom symptomene hos den gravide ofte er uspesifikke og abort tidlig i svangerskapet ikke alltid undersøkes ytterligere med hensyn på årsak. Dermed oppdages ikke infeksjonen. Listeriose er mer vanlig under graviditet enn hos den ikke-gravide populasjonen. Det er ikke kjent i hvor stor grad infeksjonen overføres til fosteret siden de fleste infeksjonene hos en gravid antakeligvis ikke diagnostiseres. Listeriose kan forekomme når som helst i svangerskapet, men gjenkjennes og diagnostiseres oftere sent i svangerskapet (tredje trimester). Prognosen for fosteret er dårligere jo tidligere i graviditeten smitten skjer og infeksjonen resulterer ofte i spontanabort eller dødfødsel.

Svangerskapsassosiert listeriose deles inn i tidlig og sen sykdom avhengig av hvor lenge etter fødselen barnet utvikler symptomer. Tidlig diagnose og behandling er viktig og kan være livreddende. Ved sepsis vil bakterien finnes i blodet og kunne påvises ved blodkultur. Laboratoriet må informeres om listeriose-mistanken for å unngå feilaktig tolkning av prøven. Parallell testing og behandling med antibiotika ved sterk mistanke bør vurderes. Raskt igangsatt behandling er viktig for god prognose.

Sykdom hos nyfødte

Ved tidlig sykdom fødes barnet ofte for tidlig og med tegn på alvorlig sykdom som sepsis og pustevansker. Andre ganger utvikles symptomene senere, opptil 36 - 48 timer etter fødsel. Over halvparten av mødrene har hatt symptomer som feber, hodepine og muskelsmerter i løpet av graviditeten. Smitte har vanligvis skjedd gjennom morkaken etter en bakteriemi hos mor eller fra vaginal kolonisering. Dødeligheten er opp mot 20% hos de som fødes levende, hvis abort og dødfødsel inkluderes øker den totale mortaliteten til >50%.

Sen sykdom kan vise seg fra 5 dager til flere uker etter fødselen. Barnet utvikler symptomer på meningitt og septikemi. Barnet fødes til normal tid og mødrene har som regel ikke hatt noen symptomer i løpet av graviditeten. Smitte kan skje når barnet passerer gjennom fødselskanalen eller på sykehuset etter at barnet er født . Infeksjonen kan behandles med antibiotika, men dødeligheten er høy (10%) (2) og en stor andel av de som overlever får kroniske nevrologiske komplikasjoner som forsinket mental utvikling og blindhet.

Diagnostikk

Agenspåvisning ved dyrkning fra blod, spinalvæske, fostervann eller annen vanligvis steril lokalisasjon gjøres ved sykdom. Påvisning av bakterien ved fecesprøve anbefales ikke da analysen har lav sensitivitet og det er vanskelig å vurdere betydningen av et positivt isolat da noen prosent av befolkningen til enhver tid er asymptomatiske bærere av listeriabakterier i tarmen. Det har derfor ingen hensikt å ta prøver av gravide som er engstelige for smitte, men som ikke har symptomer på listeriose.

Nasjonal referansefunksjon er lagt til Folkehelseinstituttet. Alle medisinske mikrobiologiske laboratorier som påviser Listeria skal sende isolater til Folkehelseinstituttet for verifisering og genotyping i forhold til art og serotype bestemmelse, samt for å avdekke utbrudd.

Forekomst i Norge

Listeriose har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1991.

Listeriosesituasjonen i Norge er omtalt i følgende rapport:

• Overvåkning av infeksjonssykdommer som smitter fra mat, vann og dyr, inkludert vektorbårne sykdommer: årsrapport 2023

Behandling

Antibiotikabehandling.

Forebyggende tiltak

Folkehelseinstituttet anbefaler at personer som tilhører risikogrupper (gravide og personer med nedsatt immunforsvar) bør unngå å spise rått kjøtt (gravet kjøtt, tartar og speket kjøtt som spekepølse, morrpølse etc) , gravlaks, røkelaks, rakfisk og produkter laget av upasteurisert melk. De anbefales også unngå å spise myke og halvmyke oster - som for eksempel brie, camembert, og andre muggoster – uansett om de er laget av pasteurisert melk eller ikke. I tillegg bør oppskåret, kokt kjøttpålegg (skinke, rull, servelat etc), spises ferskest mulig og aldri etter utgått holdbarhetsdato.

• Oversikt over hvilke matvarer gravide, pasienter med nedsatt immunforsvar og andre som er spesielt utsatt for matforgiftning eller matbåren infeksjon, bør unngå å spise

Det finnes ingen vaksine.

Overvåking av næringsmidler

Mattilsynet utfører regelmessig undersøkelser med hensyn på forekomst av L. monocytogenes i ulike matvarer. Bedrifters internkontroll inkluderer undersøkelser for L. monocytogenes. Grenseverdi for L. monocytogenes i spiseklar mat er 100 bakterier/g. For barnemat og mat til spesielle, medisinske formål gjelder en 0-grense. Ved overskridelse av grenseverdiene trekkes partiet fra markedet og tiltak iverksettes i virksomheten for å finne årsaken og korrigere feilen.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Ved flere tilfeller med mistanke om innenlands felleskilde igangsettes utbruddsetterforskning i samarbeid med Mattilsynet og evt. Folkehelseinstituttet. Undersøkelse av matvarer i pasientenes kjøleskap bør utføres så raskt som mulig. Ved sporadiske enkelttilfeller er det vanligvis ikke nødvendig med oppfølging for å finne kilde til tilfellet. Håndtering av utbrudd er omtalt i utbruddshåndboka.

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner.

Meldings- og varslingsplikt for listeriose

Meldingskriterier

Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller en mor med bekreftet listeriose i sitt foster, sin dødfødte eller sin nyfødte eller laboratoriepåvisning av Listeria monocytogenes ved isolering og/eller nukleinsyreundersøkelse i:

• normalt sterilt materiale eller
• normalt ikke-sterilt materiale fra foster, dødfødt, nyfødt eller fra mor innen 24 timer etter fødselen. 

Kliniske kriterier for listeriose hos nyfødte er dødfødsel eller minst ett av følgende symptomer i løpet av første måned etter fødsel: granulomatøs barneseptikemi, meningitt eller meningoencefalitt, septikemi, dyspnoe, lesjoner på hud, slimhinner eller konjunktiva.

Kliniske kriterier for listeriose hos gravide er minst én av følgende tilstander: abort, spontanabort, dødfødsel eller prematur fødsel, feber, influensaliknende symptomer.

Kliniske kriterier for andre former av listeriose er minst én av følgende tilstander: feber, meningitt eller meningoencefalitt, septikemi, eller lokaliserte infeksjoner som artritt, endokarditt, abscesser.

Med epidemiologisk tilknytning menes at minst ett av følgende forhold ansees sannsynlig: overføring fra dyr til mennesker, overføring fra person til person, eksponering for en felles kilde, konsum av en matvare der Listeria monocytogenes er påvist, eller eksponering for andre smitteførende faktorer i miljøet.

Varslingsplikt

Ikke varslingspliktig ved påvisning av enkelttilfeller.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved mistanke om overføring via næringsmidler eller fra dyr, se Varsling av smittsomme sykdommer.