Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

ESBL holdige gramnegative stavbakterier - veileder for helsepersonell

ESBL er en forkortelse for extended spectrum betalactamase. I praksis betyr det at bakterien har resistensmekanismer som hemmer effekten av de vanligste typene av antibiotika.

Hopp til innhold

Om ESBL

ESBL er en forkortelse for "extended spectrum betalactamase". I norskspråklig litteratur brukes begrepet "betalaktamaser med utvidet spektrum". Betalaktamaser er betegnelsen på spesielle enzymer som produseres av både grampositive og gramnegative bakterier. Disse enzymene bryter ned betalaktamantibiotika og har vært kjent lenge De har ulik substratspesifisitet; noen er smalspektrede mens andre er svært bredspektrede. ESBL ble identifisert på 1980-tallet og har medført utvidet antibiotiakresistens hovedsaklig for penicilliner og senere-generasjons cefalosporiner. ESBL ble på 1980- og 1990-tallet hovedsakelig funnet hos ulike Klebsiella-arter hos sykehuspasienter i intensivavdelinger, men de siste årene er de også funnet i økende grad også hos E. coli-bakterier og andre enterobakterier. Det er foreløpig særlig gramnegative tarmbakterier som kan produsere ESBL, og enzymene er også funnet hos ulike salmonellaarter, Proteus mirabilis, andre Enterobacteriaceae og Pseudomonas aeruginosa.  De første tilfellene av ESBL-produserende E. coli  ble påvist i Norge i 1997, det første utbruddet i norske sykehus ble rapportert i 2004.

Det foreligger ikke internasjonal enighet om alle betegnelser rundt ESBL. I Norge er ESBL-holdige bakterier delt inn i tre grupper: ESBLA, ESBLM og ESBLKARBA. ESBLA/M-holdige bakterier er i hovedsak resistente mot penicilliner og de fleste cefalosporiner, men ikke karbapenemer. ESBLKARBA-holdige bakterier er resistente mot alle betalaktamantibiotika, inkl. penicilliner, cefalosporiner og karbapenemer. De samlede resistensegenskapene hos ESBLKARBA-holdige bakterier gjør bakteriene svært resistente. ESBL-produserende bakterier er også ofte resistente mot flere andre antibiotikaklasser, slik som fluorokinoloner og aminoglykosider.

Mange av våre mest brukte antibiotika er ikke effektive mot infeksjoner med ESBL-produserende bakterier, og dette begrenser både nåværende og framtidige behandlingsmuligheter. Derfor er infeksjoner forårsaket av ESBL-holdige bakterier forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet.ESBL er kodet på genetisk mobile elementer som finnes i mange typer bakterier. To hovedgrupper har særlig betydning for helsetjenesten

  • Enterobacteriaceae, som ofte er en del av vår flora i mage-tarmkanalen. (Særlig E. coli og K. pneumoniae), og
  • Non-fermentere, som oftest er opportunistiske bakterier som blant annet kan kolonisere luftveier ved alvorlig sykdom. (f.eks Acinetobacter og Pseudomonas species.)

Forekomsten av infeksjoner med ESBL-produserende bakterier øker både i og utenfor helseinstitusjoner, men er fortsatt lav i Norge. Bakterier som produserer ESBL har en betydelig høyere forekomst i noen land, særlig i Sør-Europa, Afrika og Asia. Bærerskap blant friske deler av befolkningen er vanlig og ikke kun knyttet til helsetjenesten. Smitte ved turistreiser og andre reiser er trolig en viktig spredningsmåte for antimikrobiell resistens. Fra flere land er det rapportert utbrudd innen helseinstitusjoner, spesielt på brannskadeavdelinger, rehabiliterings-avdelinger, urologiske avdelinger og på nyfødtavdelinger. Smittemåte

Alle gramnegative stammer med noen av disse tre kategoriene av betalaktamresistens smitter på samme måte som andre gramnegative staver -, dvs ved direkte eller indirekte kontaktsmitte og gjennom fekal-oral kontakt. I helseinstitusjoner spres bakteriene fra pasient til pasient vanligvis via helspersonells hender på grunn av mangelfull håndhygiene eller gjennom dårlig rengjort utstyr og felles kontaktpunkter. Direkte smitteoverføring mellom pasienter kan derfor også forekomme.

Inkubasjonstid

Varierende. Gramnegative staver med bredspektret betalaktamresistens kan som andre enterobakterier etc. etablere seg i normalfloraen i tarmen i måneder eller år. Så kan de på et senere tidspunkt forårsake klinisk infeksjon når pasienten utsettes for kirurgi, instrumentering, får nedsatt allmenntilstand,,eller får antibiotikabehandling.

Symptomer og forløp

Pasienter og helsepersonell kan være asymptomatiske bærere av bakterier med bredspektret betalaktamresistens. Symptomene er som for ikke-resistente bakterier av samme art og er avhengig av lokalisasjonen.

Forekomst i Norge

Produksjon av ESBL er blitt et utbredt problem i mange land, og forekomsten har også vært økende i Norge. Norsk overvåkingssystem for resistens hos mikrober (NORM) registrerer jevnlig sporadiske tilfeller av kliniske Enterobacteriaceae-isolater med ESBL-produksjon. Noen lokale utbrudd i sykehus er rapportert. For 2015 rapporterte NORM at 6,5 % av undersøkte E. coli i blodkultur var ESBL-positive. Tilsvarende tall for Klebsiella pneumoniae i 2013 var 2,89%.

Diagnostikk

Dyrkning med målrettet resistensbestemmelse og evt. genteknologiske metoder. Ved utbrudd i helseinstitusjoner kan det ved hjelp av blant annet pulsfeltgelelektroforese og andre genotypiske markøranalyser undersøkes om det er en epidemiologisk sammenheng mellom tilfellene ved at samme stamme eller genetisk variant av resistensfaktoren foreligger.

Behandling

Infeksjoner må behandles ut fra resultatene av resistensundersøkelsene.Det finnes i dag bare få grupper av betalaktamantibiotika (gruppen karbapenemer og kombinasjonspreparat med betalaktam og betelektamaseinhibitor for eksempel piperacillin-tazobactam) som ESBL-produserende bakterier er følsom for. 

Forebyggende tiltak

Forebyggende tiltak mot bakterier med bredspektret betalaktamresistens er spesielt viktig i helse­institusjoner og hjemmetjenesten. Basale smittevernrutiner, inklusive god håndhygiene gjennom bruk av alkoholbaserte desinfeksjonsmidler er nødvendig. I et samfunnsperspektiv vil fornuftig og restriktiv antibiotikapolitikk kunne forebygge utvikling og spredning (ved seleksjon) av multiresistens.

ESBL­‐holdige bakterier kan smitte ved utenlandsreiser gjennom vanlig sosial kontakt fra person til person gjennom hender forurenset med tarmbakterier. Smitte gjennom matvarer kan også forekomme. Risikoen for smitte øker ved innleggelse i helseinstitusjoner i utlandet. God mat- og håndhygiene på reiser er det beste forebyggende tiltaket.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Pasienter med mistenkt eller påvist ESBL-holdige bakterier bør som hovedprinsipp kontaktsmitteisoleres. Pasienter i helseinstitusjoner hvor det påvises bærerskap eller infeksjon bør plasseres på enkeltrom med eget toalett. Smitteverntiltak kan graderes ned fra isolering etter vurdering basert på ESBL-type, mikrobe samt risiko for og konsekvens av spredning. Det anbefales ingen spesielle tiltak eller restriksjoner for helsepersonell som er bærere av ESBL-resistens. Ved utbrudd på helseinstitusjon bør det settes ned en lokal arbeidsgruppe som etterforsker utbruddet og vurderer smitteverntiltak. Disse tiltakene kan omfatte: opplæring av personale, pasienter og pårørende, smitteoppsporing, isolering av kontakter og screening av utvalgte pasientgrupper (men ikke av personale).

Før eller ved innleggelse i sykehus anbefales det å ta prøve for ESBL-holdige bakterier av alle som:

  • Har vært innlagt i helseinstitusjon utenfor Norden det siste året,
  • Det siste året har vært innlagt i helseinstitusjon i Norge eller annet nordisk land der det (under det aktuelle oppholdet) pågikk et utbrudd med ESBL-holdige bakterier,
  • Har bodd sammen med person som har fått påvist ESBL-holdige bakterier det siste året,
  • Tidligere har fått påvist ESBL-holdige bakterier,
  • Ved alle innleggelser i avdelinger som etter lokal vurdering karakteriseres som avdelinger med særlig mottakelige pasienter og/eller stor risiko for spredning, (f.eks. brannskadeavdeling, intensivavdeling, hematologisk avdeling, nyfødtintensiv o.l.)

Det er ikke anbefalt å screene beboere for ESBL-holdige bakterier før eller ved innleggelse i kommunale helseinstitusjoner og rehabiliteringsinstitusjoner. Det anbefales ikke rutinemessig forhåndsundersøkelse for ESBL-holdige bakterier for helsepersonell som skal ha pasientrettet arbeid i helseinstitusjoner.Ingen spesielle tiltak er indisert ved påvisning utenfor helseinstitusjoner.

Folkehelseinstituttet har utarbeidet anbefalte tiltak for å hindre spredning og etablering av ESBL-holdige bakterier i norske helseinstitusjoner:

Behandling/sanering av bærerskap av ESBL-holdige bakterier er ikke anbefalt.

Meldings- og varslingsplikt

Smittebærertilstand og infeksjoner med mikrober med spesielle resistensmønstre er meldingspliktig sykdom gruppe A til MSIS. Kriterier for melding er påvisning av

  • Enterobacteriaceae med redusert følsomhet for meropenem og påvist ESBLKARBA gener
  • Pseudomonas aeruginosa med redusert følsomhet for meropenem og påvist ESBLKARBA gener.
  • Acinetobacter spp. med redusert følsomhet for meropenem og påvist ESBLKARBA gener
  • Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter spp. isolater med nedsatt følsomhet for meropenem kombinert med andre fenotypiske funn forenlig med karbapenemaseproduksjon, men som er negativ for kjente ESBLKARBA gener, skal undersøkes biokjemisk for karbapenemase-produksjon. Funnet skal meldes til MSIS hvis karbapenemaseproduksjon verifiseres i en validert biokjemisk assay.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved overføring av smittet pasient mellom helseinstitusjoner (se kapittel ”Varsling av smittsomme sykdommer og smittevernsituasjoner”).'

 

ESBL: extended spectrum betalactamases

Eksterne lenker