Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

Enterokokkinfeksjon (inkl. vankomycinresistente enterokokker, VRE) - veileder for helsepersonell

Enterokokker er en gruppe bakterier som tidligere inngikk i gruppen fekale streptokokker, men som nå regnes som en egen slekt, Enterococcus. Enterokokker kan i stor grad være resistente mot ulike typer antibiotika.

Hopp til innhold

Om enterokokkinfeksjon

Enterokokkslekten inneholder en lang rekke arter, de vanligst forekommende er Enterococcus faecalis og Enterococcus faecium. Enterokokker finnes normalt i tarmfloraen og derfor ofte på huden rundt anus og i urinrøret. Bakteriene forårsaker sjelden sykdom. Dersom infeksjon oppstår, skjer det først og fremst i urinveiene og i sår. I sjeldne tilfelle kan bakteriene forårsake alvorlig infeksjon, for eksempel sepsis. Pasienter med betydelig svekket infeksjonsforsvar er mest utsatte for å få alvorlig enterokokkinfeksjon.

Enterokokker har blitt en alt vanligere årsak til infeksjoner i helseinstitusjoner. Bakteriene spres lett i helseinstitusjoner. Noe av årsaken til dette er at bakteriene har evne til å utvikle resistens mot en rekke antibiotika, og dette gir dem en bedre overlevelsesevne i en helseinstitusjon med høyt antibiotikaforbruk.

Enterokokker brukes som en indikator på fekal forurensning fra mennesker eller dyr i drikke- og badevann. Enterokokker i næringsmidler kan også tyde på fekal forurensing.

Vankomycinresistente enterokokker (VRE)

Enterokokker kan i stor grad være resistente mot ulike typer antibiotika. Viktigst er vankomycinresistente enterokokker (VRE) som vanligvis er E. faecium. Vankomycinresistens forårsakes vanligvis av to ulike grupper gener kalt vanA og vanB. At enterokokkene har blitt resistente mot vankomycin betyr ikke nødvendigvis at de er mer sykdomsfremkallende enn andre enterokokker. VRE ble først gang identifisert på slutten av 1980-tallet. VRE kan spres forholdsvis lett i helseinstitusjoner, og pasienter og personell kan bli kolonisert med bakteriene i tarmen uten at de får symptomer. Hovedreservoaret for VRE i helseinstitusjoner er i tarm hos koloniserte personer. Samtidig resistens mot vankomycin og andre typer antibiotika gir en betydelig redusert mulighet for effektiv behandling av infeksjon. Norske helsemyndigheter har som må at bakterier med særlig utfordrende resistensmønstre (som VRE) ikke skal etablere seg og bli endemiske ved norske sykehus og kommunale helseinstitusjoner som sykehjem. Det første kjente VRE-utbruddet i Norge ble rapportert fra Haukeland universitetssykehus i 2010-2011. Det har de senere årene vært flere utbrudd på avdelinger ved norske sykehus.

Smittemåte

Enterokokker smitter vanligvis endogent fra egen tarmkanal. I helseinstitusjoner skjer smitteoverføringen fekalt-oralt. Oftest foregår smitteoverføring mellom mennesker via kontakt med kontaminert hud og ulike kontaminerte overflater i pasient- eller behandlingsrom. Vehikkelsmitte gjennom inntak av næringsmidler forekommer sjeldent. Bærerskap med VRE kan vedvare i uker eller måneder.

Inkubasjonstid

Ved næringsmiddeloverført sykdom 6-12 timer.

Symptomer og forløp

De hyppigste enterokokkinfeksjoner er urinveisinfeksjon, og postoperative sårinfeksjoner etter abdominalkirurgi. Bakterien kan også forårsake septikemi og endokarditt som kan være vanskelig å behandle.

Diagnostikk

Ved infeksjon tas prøve til dyrkning fra infeksjonssted. Siden hovedreservoaret for smitte er pasientens tarm, benyttes dyrkning av VRE fra rektal-pensel som metode til å vise kolonisering. VanA og vanB-gener påvises ved molekylærbiologisk metode (f. eks. PCR).

Forekomst i Norge

Forekomst av enterokokkinfeksjoner er ukjent. Nominativt meldingsplikt for tilfeller av infeksjon med vankomycinresistente enterokokker ble innført i 1995. Fra 2005 er også bærertilstand (kolonisering) meldingspliktig til MSIS.

Tabell 1. Tilfeller av vankomycinresistente enterokokker (VRE) meldt MSIS 2009-2016 etter diagnoseår og aldersgruppe.

 

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Under 1 år

0

0

0

0

0

0

0

1-9

0

0

1

0

0

1

0

10-19

0

1

5

0

1

0

0

20-49

1

4

38

20

17

19

12

16 

50 og over

5

46

245

148

100

89

66

114 

Totalt

6

51

289

168

118

109

78

132 

Tilfeller av kolonisering funnet etter 2010 er i hovedsak et resultat av utvidet prøvetaking innført ved sykehusavdelinger med utbrudd av VRE.

Behandling

Enterokokkinfeksjoner behandles med antibiotika. Bærerskap ned VRE kan være langvarig og det er ikke mulig å fjerne bakteriene fra tarmen med behandling.

Sykdom og bærertilstand forårsaket av vancomycinresistente enterokokker er en allmennfarlig smittsom sykdom i smittevernloven. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til behandling med antiinfektive legemidler til systemisk bruk.

Forebyggende tiltak

Det beste forebyggende tiltaket mot enterokokker (inkludert VRE) i helsevesenet er å etterleve basale smittevernrutiner som bl.a. innebærer god og korrekt håndhygiene. Folkehelseinstituttet publiserte i 2011 publiserer nasjonale anbefalinger for håndtering av VRE i helseinstitusjoner. I disse anbefales at følgende pasienter undersøkes for VRE ved innleggelse i sykehus:

  • Alle pasienter som i løpet av siste 12 måneder har vært innlagt på helseinstitusjon utenfor Norden.
  • Alle pasienter som har vært innlagt på ved norsk eller nordisk helseinstitusjon med pågående VRE-utbrudd

På sykehjem bør nye beboere undersøkes for VRE dersom de fyller screeningskriteriene ovenfor og VRE-status er ukjent. I helsetjenester utenfor sykehus og sykehjem forebygges spredning av VRE gjennom å etterleve basale smittevernrutiner.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Ved enkelttilfeller av enterokokkinfeksjoner som ikke er VRE anbefales ingen tiltak i nærmiljøer.

I de nasjonale anbefalinger for håndtering av VRE i helseinstitusjoner som ble publisert av Folkehelseinstituttet i 2011 anbefales det at det gjøres følgende smitteoppsporing ved uventet funn av VRE i helseinstitusjoner:

  • Ved funn av VRE hos inneliggende pasient tas prøve av alle inneliggende pasienter på samme avdeling.
  • Dersom det blir funnet flere tilfeller av VRE på samme avdeling, utvides prøvetakingen til andre avdelinger der VRE-positive pasienter i løpet av nåværende opphold har vært innlagt.
  • Det er ikke anbefalt å ta prøver av personalet.

Som hovedregel er det ikke nødvendig å ta kontrollprøver av en person som har fått påvist VRE. En eller flere negative kontrollprøver utelukker ikke kolonisering, og personen må anses å være kronisk kolonisert.

Håndtering av VRE-pasienter på sykehus

I de nasjonale anbefalinger for håndtering av VRE i helseinstitusjoner som ble publisert av Folkehelseinstituttet i 2011 anbefales følgende håndtering av VRE-positive pasienter på sykehus:

  • Påvist VRE hos en pasient må ikke forsinke nødvendig undersøkelse, behandling eller pleie.
  • Bekreftede VRE-positive pasienter og pasienter som undersøkes for VRE, isoleres etter kontaktsmitteregime. Kohortisolering kan være aktuelt når flere pasienter er bekreftet VRE-positive og det er mangel på isolasjonsrom.
  • For pasienter uten økt risiko for spredning (for eksempel uten diaré, inkontinens eller sår med sekresjon) kan det etter en individuell vurdering, gis tillatelse til å forlate isolatet.
  • Som en del av basale smittevernrutiner er håndhygiene svært viktig. Håndhygiene skal utføres før og etter pasientkontakt, før rene oppgaver, etter kontakt med kroppsvæsker og etter kontakt med flater, inventar og utstyr i pasientens umiddelbare omgivelser, samt etter fjerning av personlig verneutstyr.
  • Unngå unødvendig flytting av infiserte eller koloniserte pasienter innad i sykehuset.
  • VRE-positive pasienter og deres besøkende informeres om hygienetiltak og oppfordres til å unngå å besøke andre pasienter ved institusjonen.
  • Under et pågående utbrudd av smittsom sykdom bør buffetservering vurderes å stenges på avdelinger som omfattes av utbruddet.
  • Rengjøring og desinfeksjon av pasientrom bør forsterkes. Flater og kontaktpunkter som ofte berøres bør jevnlig desinfiseres med alkohol. Det er spesielt viktig med hyppig renhold og desinfeksjon av seng, nattbord og annet inventar og utstyr i pasientens nærhet, samt bad og toalett.
  • VRE-bærerskap skal dokumenteres i pasientens journal under kritiske opplysninger. Dette er for å sikre at nødvendige smitteverntiltak blir iverksatt ved eventuell reinnleggelse.
  • Ved overføring til annen avdeling eller annen helsetjeneste informeres disse i forkant om pasientens smittestatus og hvilke smitteverntiltak som er satt i verk.
  • På poliklinikker forebygges smittespredning med nøye opplæring i og etterlevelse av basale smittevernrutiner.

Håndtering av VRE-pasienter på sykehjem og andre helseinstitusjoner i primærhelsetjenesten

I de nasjonale anbefalinger for håndtering av VRE i helseinstitusjoner som ble publisert av Folkehelseinstituttet i 2011 anbefales følgende håndtering av VRE-positive pasienter på sykehjem og andre helseinstitusjoner i primærhelsetjenesten:

  • VRE-positive beboere bør ha enerom med eget toalett. Det er ingen restriksjoner på beboerens bevegelser, samvær, aktivitet og besøk. Smittespredning forebygges med nøye opplæring i og etterlevelse av basale smittevernrutiner.
  • Beboere og besøkende instrueres i håndhygiene.
  • Det bør utføres hyppig renhold på rom som brukes av VRE-positive beboere. Det er spesielt viktig med hyppig renhold og desinfeksjon av seng, nattbord og annet inventar og utstyr i beboerens nærhet, samt bad og toalett.
  • Infeksjon med VRE eller diaré, enterostomi, sår med mye sekresjon hos VRE-bærere øker risikoen for smittespredning. I enkelte slike tilfeller kan det derfor være nødvendig med modifiserte smiteverntiltak. Ta kontakt med smittevernpersonell ved tvil om nødvendige smitteverntiltak.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS ved infeksjon og bærertilstand med vankomycinresistente enterokokker, gruppe A. Kriterier for melding er:

  • Isolering av enterokokker med vankomycin MIC > 4 mg/L og påvist overførbar resistenstype​​ (vanA, vanB, vanD, vanE, vanG, vanL, vanM eller vanN)

  • Isolering av enterkokker med påvist vanA eller vanB gen (uavhenging av vankomycin MIC)

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om overføring med næringsmidler eller ved smitte fra dyr (se kapittel ”Varsling av smittsomme sykdommer og smittevernsituasjoner”).

Relaterte saker