Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

Difteri - veileder for helsepersonell

Difteri er en akutt bakterieinfeksjon forårsaket av Corynebacterium diphtheriae eller en annen korynebakterie. Det er særlig toksinproduserende stammer som forårsaker alvorlig sykdom.

Hopp til innhold

Om difteri

Toksinproduksjon skjer bare når bakterien selv er infisert med bakteriofag som bærer gen for toksinproduksjon. Det er særlig toksinproduserende stammer som forårsaker alvorlig sykdom.De tre viktigste biotypene av bakterien er gravis, intermedius og mitis. Alvorlig sykdom er vanligvis assosiert med biotype gravis, men alle biotypene kan produsere toksin. Reservoar for bakterien er kun mennesker, dvs. symptomfrie bærere eller syke. Difteri kan opptre som luftveisinfeksjon (klassisk) og/eller som hudinfeksjon.

Enkelte korynebakterier som C. ulcerans og C. pseudotuberculosis kan i sjeldne tilfeller produsere toksiner og gi et difteriliknende sykdomsbilde. Difteri forårsaket av C. ulcerans er primært en zoonose og var tidligere assosiert med inntak av råmelk og kontakt med storfe, men bakterien er de siste årene også isolert gris, hund og katt. Person til person smitte med C. ulcerans er aldri ordentlig dokumentert. Difteroider er apatogene korynebakterier som normalt finnes på hud og i luftveier.

Historisk bakgrunn

Difteri har vært kjent siden antikken. Bakterien ble første gang påvist i 1883. Vaksine ble utviklet på 1920-tallet, og difteri var den første sykdommen som i industrialiserte land kom under kontroll ved vaksinasjon. Difteri ble omtalt i Norge første gang i 1822, og sykdommen forekom som epidemier ca. hvert tjuende år på 1800- og første halvdel av 1900-tallet. Difteri ble lenge kalt “den trondhjemske halsesyke” etter et større utbrudd i byen i 1845-48. Sykdommen opptrådte vanligvis hos barn under 10 år og var ofte assosiert med dårlige sosiale forhold. Letaliteten var i Norge 20-30%, men ved introduksjon av behandling med antitoksinserum i 1895 falt letaliteten til 5-10%. Den siste europeiske epidemien som rammet Norge var under andre verdenskrig. Utbruddet nådde toppen i 1943 da ble det registrert 22 700 tilfeller av difteri med en letalitet på ca. 3%. Norge var relativt sett ett av de hardest rammete landene under denne epidemien. Det ble under krigen innført obligatorisk vaksinering av alle skolebarn og omfattende vaksinering av voksne i de aller fleste distriktene her i landet. Etter krigen avtok epidemien, og etter at difterivaksine ble inkludert i barnevaksinasjonsprogrammet i 1952 har sykdommen forekommet svært sjeldent her i landet. Et utbrudd i alkoholmisbrukermiljø i Gøteborg i 1984 forårsaket 50 smittede. Antatt smittemåte var felles bruk av flasker og sigaretter. Siste utbrudd i Norge var i 1956 med tre tilfeller, og etter et rapportert tilfelle i 1962 ble det ikke registrert tilfeller av C. diphtheriae før i 1992.  Fra 1990 til 1998 var det en betydelig difteriepidemi i de fleste land i tidligere Sovjetunionen. Det er antatt at denne epidemien omfattet mer enn 150 000 infeksjoner med over 5000 dødsfall. Årsakene til dette utbruddet var bl.a. at den endrete sosiale og økonomiske situasjonen medførte et dramatisk fall i vaksinasjonsdekning hos barn. Situasjonen i Russland, de baltiske land, Ukraina og Hviterussland har bedret seg betraktelig de senere årene. Fram til 2009 ble det i Finland rapportert 13 tilfeller og i Norge 5 tilfeller av difteri som hadde sammenheng med difteriepidemien i Russland og de baltiske land

Dagens situasjon

Luftveisdifteri rapporteres mest fra tempererte områder, mens huddifteri er mer vanlig i tropiske områder og i lavinntekstland. Verdens helseorganisasjon beregner at det globalt i 2011 var 2500 dødsfall forårsaket av difteri. WHO har estimert at 86% av verdens barn per 2015 er vaksinert med tre doser DTP-vaksine i løpet av første leveår og at 126 land hadde nådd en dekning på minst 90%. Difter er endemisk i mange land i Asia, Afrika, Sør-Stillehavet, Midtøsten, Øst-Europa og Haiti og Den dominikanske republikk. Flest tilfeller meldes fra India. Større utbrudd har siden i 2011 forekommet i Indonesia, India, Thailand og Laos. Importerte tilfeller av huddifteri i Norge kan forekomme hos reisende som har vært i endemiske områder og blant asylsøkere og flyktninger fra endemiske områder. 

Smittemåte og smitteførende periode

Dråpesmitte vanligvis gjennom kyssing, spytt eller deling av glass, flaske eller sigaretter. Intim kontakt ved seksuell aktivitet kan medføre smitteoverføring. Dråpesmitte gjennom hosting og nysing og indirekte kontaktsmitte gjennom forurensete gjenstander kan også forekomme.

Asymptomatisk bærerskap kan forekomme i inkubasjonstiden og etter symptomfrihet og hos friske personer. I endemiske land kan 3-5% av befolkningen være friske bærere av difteribakterien i halsen. Smittede personer kan ha bakterien i hals og nese flere uker etter symptomfrihet. Kroniske bærere forekommer sjelden. Nær kontakt gjennom lengre tid er vanligvis nødvendig for at smitteoverførings skal finne sted.

Inkubasjonstid

Vanligvis 2- 5 dager.

Symptomer og forløp

Bakterien koloniserer slimhinner, vanligvis svelg, nese, larynks og bronkier. Vanligste symptomer er nedsatt allmenntilstand med feber, hoste, forstørrete lymfekjertler og utvikling av membraner som kan gå utover tonsillene. Membranen er døde celler og fibrose som gir en tynn, fastsittende membran. Et typisk tegn er at blødning oppstår om man skarper på membranen. Membranen kan sitte i nese, larynks, luftrør eller på tonsiller.

Tilstopping av larynks og luftrør med difteribelegg kan gi såkalt "ekte krupp" med kraftig stridor, kvelningsanfall og sterk uro med blekhet og cyanose. Toksinet spres med lymfe og med blodet og kan angripe hjerte og nervesystem og forårsake myokarditt og polynevritt. Slike symptomene kan komme noen uker etter symptomdebut. Letalitet ved difteri (utenom huddifteri) er 5-10%.

Huddifteri kan forårsake sår som ofte blir kroniske. Såret er ofte koinfisert (kolonisert) med Staphylococcus aureus og gruppe A-streptokokker slik at det kan være vanskelig å påvise difteribakterien. Slike sårinfeksjoner kan forårsake sekundærtilfelller av både luftveisdifteri og huddefteri og utbrudd.

Diagnostikk

Agenspåvisning med dyrkning fra halsprøve, evt sår. Prøven må til laboratorium samme dag. Påvisning av at stammer som produserer toksin er avgjørende for diagnosen. Ved Folkehelseinstituttet referanselaboratorium undersøkes om bakterien har genet for toksinproduksjon (svar i løpet av 2-3 timer) og utfører deretter test for å påvise aktiv toksinproduksjon (svar i løpet av 20-48 timer). Serologi har liten plass i diagnostikk av et mistenkt tilfelle, men ved høye antistoffverdier mot toksin kan diagnosen ofte utelukkes. Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet.

Forekomst i Norge

Difteri har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975. I perioden 1975-2016 er det til MSIS meldt 10 tilfeller av difterisykdom eller bærerskap forårsaket av Corynebacterium diphtheriae.

  • 1992: En ungdom i Finnmark ble diagnostisert med luftveisdifteri. Han var delvis vaksinert og ble antagelig ble smittet gjennom besøk fra Russland.
  • 2008: En mor og ett barn ble smitte med C. diphtheriae etter opphold i Latvia. Etter ankomst til Norge ble ett søsken og far også smittet. Alle hadde lufteveisdifteri, og tre var syke.
  • 2014: En ung mann ble diagnostisert med toksinproduserende C. diphtheriae i et kronisk sår han pådro seg under arbeid i Afrika. Dette var det første toksinproduserende huddifteritilfelle som ble registeret i MSIS. I tillegg ble et toksinproduserende huddifteritilfelle påvist hos en mann med et kronisk sår han pådro seg etter en ulykke i utlandet.
  • 2015: To tilfeller av toksinproduserende huddifteri. En av disse hadde ikke vært på utenlandsreise.
  • 2016 og 2017: Tilfelle av toksinproduserende huddifteri, smittested ukjent 

I tillegg ble det i 1998 diagnostisert ett tilfelle av toksinproduserende C. ulcerans, og i 2012 ble Folkehelseinstituttet informert om at en nordmann bosatt i Thailand ble diagnostisert  med luftveisdifteri under et utbrudd i landet og utviklet der alvorlig sykdom.

Figur 1. Tilfeller av difteri per 100 000 innbyggere i Norge 1882-2016. Kilde: Statistisk sentralbyrå (1882-1974) og MSIS (1975-2016).

Difteri.jpg

 

Behandling

For tidligere gjennomvaksinerte består behandlingen av antibiotika samt en boosterdose vaksine, som raskt vil øke pasientens nivå av antitoksin. For ikke vaksinerte må evt. behandling med antitoksin som er produsert av blod fra immunisert hest vurderes. Infeksjon med ikke-toksinproduserende korynebakterier bør også behandles med antibiotika.

Både syke smittede og friske bærere av toksinproduserende stammer (både luftveis- og huddifteri) skal isoleres i sykehus eller evt. i hjemmet. Isolering kan oppheves når det foreligger 2 negative dyrkningsprøver tatt mer enn 24 timer etter fullført antibiotikabehandling og med minst 24 timers mellomrom. Alternativt kan isolering av syke oppheves etter 14 dagers antibiotikabehandling. Friske bærere skal antibiotikabehandles for å utrydde bærerskapet og bør i utgangspunktet isoleres like lenge som syke. Det bør tas kontrollprøver i etterkant for å sikre at pasienter eller bærere er fri for bærerskap. Klinisk difteri gir ikke naturlig immunitet. Pasienten bør derfor få 3 fulle doser difterivaksine  i rekonvalesensfasen.

Difteri er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4.2), samt utgifter til antitoksin (blåreseptforskriften § 4.3). Antitoksin bestilles fra Folkehelseinstituttet. Utenom Folkehelseinstituttets åpningstid kan antitoksin bestilles hos Vitusapotek Jernbanetorvet (tlf 23 35 81 00).

Forebyggende tiltak

Difterivaksine ble introdusert i Norge i 1942 og ble brukt i stor utstrekning også før den ble inkludert i barnevaksinasjonsprogrammet i 1952. Difterivaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet som kombinert seksvaksine (DTP-IPV-Hib-HepB) ved 3, 5 og 12 måneders alder. Boosterdose gis som kombinert vaksine DTP-IPV i 2. klasse (7-8 år) og 10.klasse (15-16 år). Vaksinasjonsdekning for difteri i 2016 var 96% for 2-åringer og 92% for 16-åringer.

Difterivaksine består av renset difteritoksoid (difteritoksin som er avgiftet ved formalinbehandling) adsorbert til et aluminiumsalt. Vanligvis anbefales kombinert difteri/tetanus/kikhoste /polio/Hib/hepB-vaksine (DTP-IPV-Hib-HepB) ved grunnvaksinasjon og difteri/tetanusvaksine (DTP) ved boostervaksinasjon. Etter basisvaksinasjon med 3 doser gitt med riktige intervall er tilnærmet 100% av de vaksinerte beskyttet i minst 10 år. To vaksinedoser med minst 4 ukers intervall gir beskyttelse i ett år. Hvis intervallet mellom 2. og 3 dose er under 6 måneder, varer beskyttelsen kortere. For å ha vedvarende beskyttelse anbefales det i slike tilfeller å revaksinere etter 1-4 år. Selv om intervallene overskrider det som anbefales, skal alle gitte doser telles (ingen maksimumsintervall). Alle militære rekrutter blir vaksinert med DTP-IPV vaksine ved innrykk. Graden av immunitet etter vaksinering kan måles ved antistoffanalyser. Vaksinering beskytter godt mot sykdom, dvs. toksineffekten av bakterien, men ikke mot kolonisering og bærerskap av bakterien.

Les mer om difterivaksine og antitoksin i Vaksinasjonsboka:

Boostervaksinasjon av voksne

For flere av vaksinene som gis i barnevaksinasjonsprogrammet trengs det gjentatte boosterdoser i voksen alder for å opprettholde beskyttelsen mot sykdommene. Det er aktuelt med slik oppfriskningsvaksinasjon mot sykdommene difteri, stivkrampe, kikhoste og polio når det er gått 10 år eller mer siden forrige vaksinedose. Det gjelder alle voksne, også personer som ikke har tenkt seg på utenlandsreise. På grunn av økt risiko for smitte og videre spredning av smitte til sårbare pasienter, er dette spesielt viktig for helsepersonell.

Reiser til eller besøk fra endemiske områder

Difteri finnes fortsatt i store deler av verden. Både luftveis- og huddifteri kan forekomme hos reisende fra Norge som er har vært på besøk i endemiske land. Risikoen for å bli smittet under kortvarig opphold på et turiststed er imidlertid svært liten. I dagens situasjon, da selve vaksineringen er relativt ressurskrevende og risikoen for bivirkninger til stede, er det derfor en avveining i hvert enkelt tilfelle hva som er mest hensiktsmessig. Personer, spesielt barn, som skal opphold seg hos slektninger eller ha annen nær kontakt med lokalbefolkningen, annen intimkontakt eller som skal arbeide i helsevesenet i endemiske områder bør være vaksinert mot difteri. I våre nærområder regnes Russland, Hviterussland, Ukraina og Latvia som endemiske områder. De fleste land i Afrika og Asia og Sør- og Mellom-Amerika regnes også som endemiske områder. Hos barn som reiser til områder hvor difteri er endemisk bør DTP-IPV-Hib vaksine framskyndes til 6 ukers alder. Personer som mottar gjester fra områder med endemisk difteri bør også være vaksinert mot difteri.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Selv om risikoen for smittespredning til andre vurderes som relativt liten her i landet, er det viktig å vurdere evt. tiltak overfor nærkontakter og helsepersonell som har behandlet eller tatt prøver av den smittede. Nærkontakter er vanligvis personer i samme husstand og kysse- og seksualkontakter. I tillegg kan andre i nærmiljøet som for eksempel andre skoleelever betraktes som nærkontakter. Ved både luftveis- og huddifteri hvor det påvises toksinproduserende difteribakterier bør følgende tiltak gjennomføres (avhengig av vaksinasjonsstatus):

  • prøvetaking av nærkontakter til dyrkning fra nese og hals, evt sår
  • observasjon av nærkontakter i syv dager etter siste eksponering med daglig temperaturmåling og undersøkelse av hals
  • unngå kontakt med uvaksinerte før negativt dyrkningsresultat foreligger
  • behandling av nærkontakter med profylaktisk erytromycin (500 mg x 2 for voksne og 40 mg/kg/dag for barn daglig i 7-10 dager), alternativt penicillin intramuskulært.
  • vaksinasjon av nærkontakter ved boosterdose dersom det er gått mer enn 5 år siden siste dose eller ved primærvaksinasjon.

Vaksinasjon gir ikke full beskyttelse mot kolonisering og bærerskap. Fullvaksinerte nærkontakter bør derfor ikke utelukkes fra prøvetaking og antibiotikabehandling.

Normalt vil svar på om det difteribakterien er toksinproduserende foreligge 2-3 timer etter at referanselaboratoriet ved Folkehelseinstituttet har mottat bakterieisolatet fra primærlaboratoriet. Det anbefales å avvente denne bekreftelsen før man igansetter tiltak i nærmiljøet.  

De samme tiltak bør iverksettes ved påvist infeksjon med toksinproduserende C. ulcerans eller annen toksinproduserende korynebakterie.

Folketrygden dekker utgifter til antiinfektive legemidler til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4.2). Utgifter til difterivaksine til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge dekkes av folketrygden (blåreseptforskriften § 4.3). Vaksine må bestilles fra Folkehelseinstituttet.

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner. Kontaktsmitteregime ved kutane infeksjoner og dråpesmitteregime ved faryngeal infeksjon. Pasienten holdes isolert inntil det etter avsluttet antibiotikabehandling foreligger to negative bakterieprøver tatt med 24 timers mellomrom eller alternativt inntil fullført 14 dager med adekvat antibiotikabehandling. Smitteførende pasient bør unngå kontakt med uvaksinerte personer, skole-, barnehagebarn og næringsmiddelprodusenter inntil negativ dyrkning foreligger.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er et tilfelle klinisk forenlig med respiratorisk eller ikke-respiratorisk difteri med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av toksinproduserende Corynebacterium diphtheriae, C. ulcerans eller C. pseudoturbeculosis ved isolering.

Kliniske kriterier er respiratorisk difteri, dvs. sykdom i øvre luftveier karakterisert ved adherente membraner på tonsiller, i svelg eller nese, i kombinasjon med sår hals og feber eller ikke-respiratorisk difteri, dvs. sykdom karakterisert ved sår på hud, konjunktiva, genitalia eller andre steder.

Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person eller overføring fra dyr til mennesker.

 

I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller helsesøster som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348).

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om overføring med næringsmidler eller ved mistanke om overlagt spredning av smittestoffer (se kapittel ”Varsling av smittsomme sykdommer og smittevernsituasjoner”).

 

 

 

Gresk: diphtera (garvet hud), coryne (klubbe)

Eksterne lenker