Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

Difteri - veileder for helsepersonell

Difteri er en akutt bakterieinfeksjon forårsaket av Corynebacterium diphtheriae eller en annen korynebakterie. Det er særlig toksinproduserende stammer som forårsaker alvorlig sykdom.

Hopp til innhold

Om difteri

Toksinproduksjon skjer bare når bakterien selv er infisert med en bakteriofag som bærer gen for toksinproduksjon. Det er særlig toksinproduserende stammer som forårsaker alvorlig sykdom. De tre viktigste biotypene av bakterien er gravisintermedius og mitis. Alvorlig sykdom er vanligvis assosiert med biotype gravis, men alle biotypene kan produsere toksin. Reservoar for bakterien er kun mennesker, dvs. symptomfrie bærere eller syke. Difteri kan opptre som luftveisinfeksjon (klassisk) og/eller som hudinfeksjon.

Enkelte korynebakterier som C. ulcerans og C. pseudotuberculosis kan i sjeldne tilfeller produsere toksiner og gi et difteriliknende sykdomsbilde. Difteri forårsaket av C. ulcerans er primært en zoonose og var tidligere assosiert med inntak av råmelk og kontakt med storfe, men bakterien er de siste årene også isolert fra gris, hund og katt. Person til person smitte med C. ulcerans er aldri ordentlig dokumentert. Difteroider er apatogene korynebakterier som normalt finnes på hud og i luftveier.

Historisk bakgrunn globalt 

Difteri har vært kjent siden antikken. På 1700- og 1800-tallet spredte luftveisdifteri seg som betydelige epidemier over hele Europa og Nord-Amerika. Industrialisering med fattigdom og trangboddhet i byene kunne medføre at mange i en familie døde i løpet av noen uker. Bakterien ble første gang påvist i 1883. Difteri fortsatte å være en viktig dødsårsak, spesielt hos barn, fram til midten av 1900-tallet selv om antitoksinserum for behandling ble utviklet på 1890-tallet. Vaksine ble utviklet på 1920-tallet, og difteri var den første sykdommen som i industrialiserte land kom under kontroll ved utbredt vaksinasjon på 1940-tallet. Et utbrudd i alkoholmisbrukermiljø i Gøteborg i 1984 forårsaket 50 smittede. Antatt smittemåte var felles bruk av flasker og sigaretter.  Fra 1990 til 1998 var det en betydelig difteriepidemi i de fleste land i tidligere Sovjetunionen. Det er antatt at denne epidemien omfattet mer enn 150 000 infeksjoner med over 5000 dødsfall. Årsakene til dette utbruddet var bl.a. at den endrete sosiale og økonomiske situasjonen medførte et dramatisk fall i vaksinasjonsdekning hos barn. Situasjonen i Russland, de baltiske land, Ukraina og Hviterussland har bedret seg betraktelig de senere årene. Fram til 2009 ble det i Finland rapportert 13 tilfeller og i Norge 5 tilfeller av difteri som hadde sammenheng med difteriepidemien i Russland og de baltiske land. Hud-difteri opptrer hovedsakelig i tropiske områder og var et betydelig problem blant soldater under andre verdenskrig både i Nord-Afrika og Asia. 

Historisk bakgrunn Norge 

Difteri ble omtalt i Norge første gang i 1822, og sykdommen forekom som epidemier ca. hvert tjuende år på 1800- og første halvdel av 1900-tallet. Difteri ble lenge kalt “den trondhjemske halsesyke” etter et større utbrudd i byen i 1845-48. Sykdommen opptrådte vanligvis hos barn under 10 år og var ofte assosiert med dårlige sosiale forhold. Letaliteten var i Norge 20-30%, men ved introduksjon av behandling med antitoksinserum i 1895 falt letaliteten til 5-10%. Den siste europeiske epidemien som rammet Norge var under andre verdenskrig. Utbruddet nådde toppen i 1943 da ble det registrert 22 700 tilfeller av difteri med en letalitet på ca. 3%. Norge var relativt sett ett av de hardest rammete landene under denne epidemien. Det ble under krigen innført obligatorisk vaksinering av alle skolebarn og omfattende vaksinering av voksne i de aller fleste distriktene her i landet. Etter krigen avtok epidemien, og etter at difterivaksine ble inkludert i barnevaksinasjonsprogrammet i 1952 har sykdommen forekommet svært sjeldent her i landet. I 1956 var det et mindre utbrudd med tre tilfeller, og etter et rapportert tilfelle i 1962 ble det ikke registrert tilfeller av C. diphtheriae før i 1992. 

Dagens situasjon globalt

Luftveisdifteri rapporteres mest fra tempererte områder, mens huddifteri er mer vanlig i tropiske områder og i lavinntektsland. Globalt meldes det til Verdens helseorganisasjon i overkant av 7000 tilfeller av luftveisinfeksjonsdifteri årlig (2016). WHO har estimert at 85% av verdens barn per 2017 er vaksinert med tre doser DTP-vaksine i løpet av første leveår og at 123 land hadde nådd en dekning på minst 90%. Difteri er endemisk i mange land i Asia, Afrika, Sør-Stillehavet, Midtøsten, Øst-Europa og Haiti og Den dominikanske republikk. Flest tilfeller meldes fra India. Større utbrudd har siden i 2011 forekommet i Indonesia, India, Thailand og Laos. Siden 2017 har det også vært utbrudd av difteri i Bangladesh og Jemen. Importerte tilfeller av huddifteri i Norge kan forekomme hos reisende som har vært i endemiske områder og blant asylsøkere og flyktninger fra endemiske områder. 

Smittemåte og smitteførende periode

Dråpesmitte vanligvis gjennom kyssing, spytt eller deling av glass, flaske eller sigaretter. Intim kontakt ved seksuell aktivitet kan medføre smitteoverføring. Dråpesmitte gjennom hosting og nysing og indirekte kontaktsmitte gjennom forurensete gjenstander kan også forekomme.

Asymptomatisk bærerskap kan forekomme i inkubasjonstiden og etter symptomfrihet og hos friske personer. I endemiske land kan 3-5% av befolkningen være friske bærere av difteribakterien i halsen. Smittede personer kan ha bakterien i hals og nese flere uker etter symptomfrihet. Kroniske bærere forekommer sjelden. Nær kontakt gjennom lengre tid er vanligvis nødvendig for at smitteoverførings skal finne sted.

Inkubasjonstid

Vanligvis 2- 5 dager.

Symptomer og forløp

Bakterien koloniserer slimhinner, vanligvis svelg, nese, larynks og bronkier. Vanligste symptomer ved halsdifteri er nedsatt allmenntilstand med feber, hoste, forstørrete lymfekjertler og utvikling av membraner som kan gå utover tonsillene. Membranen er døde celler og fibrose som gir en tynn, fastsittende membran. Et typisk tegn er at blødning oppstår om man skarper på membranen. Membranen kan sitte i nese, larynks, luftrør eller på tonsiller.

Tilstopping av larynks og luftrør med difteribelegg kan gi såkalt "ekte krupp" med kraftig stridor, kvelningsanfall og sterk uro med blekhet og cyanose. Toksinet spres med lymfe og med blodet og kan angripe hjerte og nervesystem og forårsake myokarditt og polynevritt. Slike symptomene kan komme noen uker etter symptomdebut. Letalitet ved difteri (utenom huddifteri) er 5-10%.

Huddifteri kan forårsake sår som ofte blir kroniske. Såret er ofte koinfisert (kolonisert) med Staphylococcus aureus og gruppe A-streptokokker slik at det kan være vanskelig å påvise difteribakterien. Slike sårinfeksjoner kan forårsake sekundærtilfelller av både luftveisdifteri og huddifteri og utbrudd.

Diagnostikk

Agenspåvisning med dyrkning fra halsprøve eller sår. Prøven må til laboratorium samme dag. Undersøkelse for om stammen produserer toksin er avgjørende for diagnosen. Folkehelseinstituttet referanselaboratorium undersøker om bakterien har genet for toksinproduksjon (svar i løpet av 2-3 timer) og utfører deretter test for å påvise aktiv toksinproduksjon (svar i løpet av 20-48 timer). Serologi har liten plass i diagnostikk av et mistenkt tilfelle, men ved høye antistoffverdier mot toksin kan diagnosen ofte utelukkes.

Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet, se Veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser 

Forekomst i Norge

Difteri har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975. I perioden 1975-2017 er det til MSIS meldt 11 tilfeller av difterisykdom eller bærerskap forårsaket av Corynebacterium diphtheriae.

  • 1992: En ungdom i Finnmark ble diagnostisert med luftveisdifteri. Han var delvis vaksinert og ble antagelig ble smittet gjennom besøk fra Russland.
  • 2008: En mor og ett barn ble smitte med C. diphtheriae etter opphold i Latvia. Etter ankomst til Norge ble ett søsken og far også smittet. Alle hadde lufteveisdifteri, og tre var syke.
  • 2014: En ung mann ble diagnostisert med toksinproduserende C. diphtheriae i et kronisk sår han pådro seg under arbeid i Afrika. Dette var det første toksinproduserende huddifteritilfelle som ble registeret i MSIS. I tillegg ble et toksinproduserende huddifteritilfelle påvist hos en mann med et kronisk sår han pådro seg etter en ulykke i utlandet.
  • 2015: To tilfeller av toksinproduserende huddifteri. En av disse hadde ikke vært på utenlandsreise.
  • 2016 og 2017: Tilfelle av toksinproduserende huddifteri, smittested ukjent 

I tillegg ble det i 1998 diagnostisert ett tilfelle av toksinproduserende C. ulcerans, og i 2012 ble Folkehelseinstituttet informert om at en nordmann bosatt i Thailand ble diagnostisert med luftveisdifteri under et utbrudd i landet og utviklet der alvorlig sykdom.

Figur 1. Tilfeller av difteri per 100 000 innbyggere i Norge 1882-2017. Kilde: Statistisk sentralbyrå (1882-1974) og MSIS (1975-2017).

Difteri_2017.jpg

Behandling

Behandlingen består av antibiotika. For tidligere uvaksinerte må ev. behandling med antitoksin som er produsert av blod fra immunisert hest vurderes. Infeksjon med ikke-toksinproduserende korynebakterier bør også behandles med antibiotika.

Både syke smittede og friske bærere av toksinproduserende stammer (både luftveis- og huddifteri) skal isoleres i sykehus eller ev. i hjemmet. Isolering kan oppheves når det foreligger 2 negative dyrkningsprøver tatt mer enn 24 timer etter fullført antibiotikabehandling og med minst 24 timers mellomrom. Alternativt kan isolering av syke oppheves etter 14 dagers antibiotikabehandling. Friske bærere skal antibiotikabehandles for å utrydde bærerskapet og bør i utgangspunktet isoleres like lenge som syke. Det bør tas kontrollprøver i etterkant for å sikre at pasienter eller bærere er fri for bærerskap.

Klinisk difteri gir ikke naturlig immunitet. Pasienten bør derfor få 3 fulle doser difterivaksine i rekonvalesensfasen. Dette gjelder også til pasienter som tidligere er grunnvaksinert.

Difteri er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4.2), samt utgifter til antitoksin (blåreseptforskriften § 4.3). Antitoksin bestilles fra Folkehelseinstituttet. Utenom Folkehelseinstituttets åpningstid kan antitoksin bestilles hos Vitusapotek Jernbanetorvet (tlf 23 35 81 00).

Forebyggende tiltak

Difterivaksine ble introdusert i Norge i 1942 og ble brukt i stor utstrekning også før den ble inkludert i barnevaksinasjonsprogrammet i 1952. Difterivaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet som kombinert seksvalent vaksine (DTP-IPV-Hib-HepB) ved 3, 5 og 12 måneders alder. Boosterdose gis som kombinert vaksine DTP-IPV i 2. klasse (7-8 år) og dtp-IPV i 10.klasse (15-16 år). Vaksinasjonsdekning for difteri i 2016 var 96% for 2-åringer og 92% for 16-åringer.

Vaksinering beskytter godt mot sykdom, dvs. toksineffekten av bakterien, men ikke mot kolonisering og bærerskap av bakterien. Oppfriskningsvaksinasjon anbefales når det er gått 10 år eller mer siden forrige vaksinedose. I våre nærområder regnes Russland, Hviterussland, Ukraina og Latvia som endemiske områder. De fleste land i Afrika og Asia og Sør- og Mellom-Amerika regnes også som endemiske områder. Hos spedbarn som reiser til områder hvor difteri er endemisk bør DTP-IPV-Hib-Hep B vaksine framskyndes til 6 ukers alder.

Les mer om difterivaksine og antitoksin i Vaksinasjonsboka:

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Selv om risikoen for smittespredning til andre vurderes som relativt liten her i landet, er det viktig å vurdere evt. tiltak overfor nærkontakter (inkludert helsepersonell som har behandlet eller tatt prøver av den smittede). Nærkontakter er vanligvis personer i samme husstand og kysse- og seksualkontakter. I tillegg kan andre i nærmiljøet som for eksempel andre skoleelever betraktes som nærkontakter. Ved både luftveis- og huddifteri hvor det påvises toksinproduserende difteribakterier bør følgende tiltak gjennomføres hos de som defineres som nærkontakter (avhengig av vaksinasjonsstatus):

  • prøvetaking til dyrkning fra hals, ev. sår
  • behandling med profylaktisk erytromycin daglig i 7-10 dager (500 mg x 2 for voksne og 10 mg/kg x 4 for barn)
  • vurder smitteverntiltak på arbeidsplass
  • være observant på feber og symptomer fra hals i 10 dager siden siste eksponering
  • unngå kontakt med uvaksinerte før negativt dyrkningsresultat foreligger
  • vaksinasjon med boosterdose dersom det er gått mer enn 5 år siden siste dose (tidligere uvaksinerte personer grunnvaksineres).

Vaksinasjon gir ikke full beskyttelse mot kolonisering og bærerskap. Fullvaksinerte nærkontakter bør derfor ikke utelukkes fra prøvetaking og antibiotikabehandling.

Normalt vil svar på om difteribakterien har toksingenet foreligge 2-3 timer etter at referanselaboratoriet ved Folkehelseinstituttet har mottatt bakterieisolatet fra primærlaboratoriet. Det anbefales å avvente denne bekreftelsen før man igangsetter tiltak i nærmiljøet, så langt ikke det er sterk epidemiologisk kobling hos pasient eller nærkontakt.  

De samme tiltak bør iverksettes ved påvist infeksjon med toksinproduserende C. ulcerans eller annen toksinproduserende korynebakterie.

Folketrygden dekker utgifter til antiinfektive legemidler til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4.2). Utgifter til difterivaksine til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge dekkes av folketrygden (blåreseptforskriften § 4.3). Vaksine må bestilles fra Folkehelseinstituttet.

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner. Kontaktsmitteregime ved kutane infeksjoner og dråpesmitteregime ved faryngeal infeksjon. Pasienten holdes isolert inntil det etter avsluttet antibiotikabehandling foreligger to negative bakterieprøver tatt med 24 timers mellomrom eller alternativt inntil fullført 14 dager med adekvat antibiotikabehandling. Smitteførende pasient bør unngå kontakt med uvaksinerte personer, skole-, barnehagebarn og næringsmiddelprodusenter inntil negativ dyrkning foreligger.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er et tilfelle klinisk forenlig med respiratorisk eller ikke-respiratorisk difteri med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av toksinproduserende C. diphtheriae, C. ulcerans eller C. pseudoturbeculosis ved isolering.

Kliniske kriterier er respiratorisk difteri, dvs. sykdom i øvre luftveier karakterisert ved adherente membraner på tonsiller, i svelg eller nese, i kombinasjon med sår hals og feber eller ikke-respiratorisk difteri, dvs. sykdom karakterisert ved sår på hud, konjunktiva, genitalia eller andre steder.

Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person eller overføring fra dyr til mennesker.

 

I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller helsesøster som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348).

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om overføring med næringsmidler eller ved mistanke om overlagt spredning av smittestoffer, se Varsling av smittsomme sykdommer .

 

Gresk: diphtera (garvet hud), coryne (klubbe)