Difterivaksine og difteriantitoksin - håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Difterivaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet i form av kombinasjonsvaksine.
Om sykdommen difteri
Difteri skyldes toksin som dannes av bakterien Corynebacterium diphtheriae eller andre toksindannende corynebakterier. Bakterien sprer seg ved kontakt- eller dråpesmitte. Inngangsporten er vanligvis luftveiene, men av og til huden. Inkubasjonstiden er oftest 2-5 dager, men kan være opp til 10 dager [1]. Sykdommen forløper vanligvis som en akutt infeksjon i øvre luftveier med dannelse av en fastsittende membran som kan føre til luftveisobstruksjon. Bakterien produserer toksin, og toksinet gir celleskade i organer som hjertemuskulatur, nervevev, lever og nyrer. Dødeligheten angis å være 5-10 %. Halvparten av dødsfallene skyldes myokarditt. Huddifteri gir langvarig infeksjon begrenset til sår. Beskyttende immunitet oppstår ikke alltid etter gjennomgått difterisykdom.
I Norge var det store difteriepidemier under 2. verdenskrig, og sykdommen forekom endemisk til midten av 1950-tallet. Siden 1960 har det bare forekommet enkelttilfeller med utenlandske smittekilder. Sykdommen er imidlertid fortsatt endemisk i store deler av verden. På 1990-tallet var det et kraftig oppbluss, blant annet i Russland [3]. Nå er det lav forekomst av difteri i Russland, men fremdeles forekommer enkelte tilfeller både der og i nabostater [4,5].
Les mer om difteri i kapittel om difteri i Smittevernhåndboka for helsepersonell (FHI).
Difterivaksine
Vaksinen består av renset difteritoksoid (difteritoksin som er avgiftet ved formalinbehandling) adsorbert til et aluminiumsalt. Difteritoksoid alene er lite immunogent og adjuvans er nødvendig for å få tilstrekkelig immunrespons. Difterivaksineprodukter som brukes i Norge inneholder ikke thiomersal.
Difterivaksine har vært tilgjengelig i Norge fra senhøsten 1941 [6], og ble brukt i ganske stor utstrekning også før den ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet fra 1952 i form av kombinert difteri-tetanus-pertussisvaksine (DTP). Nå brukes vanligvis kombinert difteri-tetanus-pertussis-polio-Hib-HepB-vaksine (DTP-IPV-Hib-HepB) til spedbarnsvaksinasjon. Til boosterdoser i voksen alder brukes vanligvis redusert dose av difteri-tetanusvaksine (dt) i kombinasjoner med eller uten kikhoste- og poliovaksine (dtp, dtp-IPV), se også kapittel om tetanusvaksine (stivkrampe) og tetanusimmunglobulin i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI). Ren difterivaksine kan brukes til tidligere uvaksinerte barn eller voksne, men slik vaksine er nå ikke tilgjengelig. Les om boostervaksinasjon av voksne i kapittel om boostervaksinasjon av voksne i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI).
- Difteri-tetanus-kikhoste-polio-Hib-HepB-vaksine (DTP-IPV-Hib-HepB) har ATC-kode J07CA09 og SYSVAK-kode KOM09.
- Difteri-tetanus-kikhoste-polio-Hib-vaksine (DTP-IPV-Hib) har ATC-kode J07CA06 og SYSVAK-kode KOM06.
- Difteri-tetanus-kikhoste-polio-vaksine (DTP-IPV, dtp-IPV) har ATC-kode J07CA02 og SYSVAK-kode KOM02.
- Difteri-tetanus-kikhoste-vaksine (DTP, dtp) har ATC-kode J07AJ52 og SYSVAK-kode DTP52.
- Ren difterivaksine er ikke tilgjengelig, men har SYSVAK-kode DIF01.
Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på Direktoratet for medisinske produkters nettside.
Indikasjoner og målgrupper difterivaksine
Vaksinen brukes til å forebygge difteri.
Folkehelseinstituttet anbefaler difterivaksine til:
- Spedbarn i henhold til det anbefalte barnevaksinasjonsprogrammet, eller tidligst fra alder 6 uker
- Skoleelever i henhold til det anbefalte barnevaksinasjonsprogrammet
- Boostervaksinasjon av voksne når det har gått mer enn ti år siden forrige dose. Rådet gjelder både i og utenfor Norge. Det er ekstra viktig med boosterdose for helsepersonell som eventuelt skal behandle pasienter med difteri, laboratoriepersonell med risiko for eksponering for store mengder toksinproduserende difteribakterier og før reise til område hvor difteri forekommer. Ved mange reisemål er risikoen for difterismitte ubetydelig. Russland, Hviterussland, Ukraina, Latvia og Baltikum har fremdeles en viss forekomst. De fleste land i Afrika, Asia og Sør- og Mellom-Amerika regnes som endemiske områder. Risikoen for å smittes under turistreiser er likevel liten.
- Pasienter som har gjennomgått difterisykdom, siden gjennomgått sykdom ikke alltid medfører beskyttende immunitet.
- Nærkontakter til personer med difterisykdom.
Kontraindikasjoner difterivaksine
- Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine. Det kan likevel være aktuelt å gi vaksinen under utvidet beredskap.
- Kjent allergi mot innholdsstoffer i vaksinen
- Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C. .
I praksis forekommer ikke absolutte kontraindikasjoner, fordi sykdommen det vaksineres mot kan være livstruende.
Graviditet og amming difterivaksine
Gravide og kvinner som ammer bør tilbys vaksine hvis det er indisert. Fra mai 2024 får gravide kvinner tilbud om difteri-tetanus-kikhoste-vaksine gjennom barnevaksinasjonsprogrammet, fortrinnsvis i uke 24. Hensikten er å beskytte det nyfødte barnet mot kikhoste.
Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI).
Bivirkninger difterivaksine
Bivirkninger til ikke-levende vaksiner pleier å begynne i løpet av 1-2 døgn etter vaksinasjon og være kortvarige. Bivirkninger til difterivaksine er vanligvis milde [2].
- Lokalreaksjoner i form av rødhet og hevelse av varierende størrelse på injeksjonsstedet er vanlig. Lokalreaksjon kan opptre i løpet av første uke og vare fra et par dager til mer enn en uke. Lokalreaksjoner forekommer hyppigere ved revaksinasjon enn ved førstegangs vaksinasjon og hyppigere hvis vaksinen ikke settes dypt nok. Lokalreaksjoner går som regel over av seg selv og trenger oftest ikke behandling.
Steril abscess på injeksjonsstedet forekommer i sjeldne tilfeller. Abscess opptrer uker til måneder etter injeksjon. Forekomsten kan påvirkes av dårlig risting av vaksinen før bruk, subkutan injeksjon og bruk av vaksine som har vært frosset. Sterile abscesser bør som hovedregel ikke behandles. Risikoen for varig arr kan øke hvis abscessen incideres.
Generelle bivirkninger som hodepine, tretthet, søvnighet, sykdomsfølelse eller feber forekommer.
Anbefalt vaksinasjonsregime difterivaksine
Grunnvaksinasjon består av tre doser og boostervaksinasjon med én dose. Vaksineprodukter som inneholder difterivaksine bør vanligvis settes intramuskulært [10,11].
Kombinasjonsvaksiner bør alltid vurderes for å også opprettholde god beskyttelse mot andre sykdommer. Til barn bør valg av vaksine koordineres i forhold til vaksinene som tilbys i barnevaksinasjonsprogrammet. Når det er behov for tetanusvaksine i forbindelse med sårskader, bør det brukes kombinasjonsvaksine som også inneholder difterivaksine [2]. Skolebarn som har fått en ekstra dose tetanusvaksine i forbindelse med sårskade kan trygt få sin boosterdose kombinasjonsvaksine i vaksinasjonsprogrammet når det har gått et års tid siden forrige dose [10].
- I barnevaksinasjonsprogrammet tilbys DTP-IPV-Hib-Hep B-vaksine ved alder 3, 5 og 12 måneder. I det norske programmet er minimumsintervallet mellom 1. og 2. dose 2 måneder og minimumsintervallet mellom 2. og 3. dose er 6 måneder. Det er ingen maksimumsintervall. Premature barn født før svangerskapsuke 32, skal tilbys en ekstra dose (dose 0) DTP-IPV-Hib-Hep B ved alder 6-8 uker. I skolealder tilbys DTP-IPV (full dose) på 2. klassetrinn (ved 7-årsalder) og dtp-IPV (redusert dose) på 10. klassetrinn (ved 15-årsalder). Kombinasjonsvaksinen kan også brukes ved forsinket vaksinasjon [7], men barn over 5 år trenger ikke Hib-vaksine, se kapittel om Hib-vaksinasjon (Haemophilus influenzae type b) i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI).
- Det kan være aktuelt å framskynde vaksinasjon hos spedbarn som skal tas
med på reise til områder hvor difteri er endemisk, se kapittel om barnevaksinasjonsprogram i ulike land og tilpasning til norsk program i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI). - Til grunnvaksinasjon av voksne anbefales tre doser av DTP-IPV vaksine [8,9]. Se også kapittel om vaksinasjon av tidligere uvaksinerte voksne i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI) . Anbefalt intervall mellom 1. og 2. dose er 4 - 8 uker. Mellom 2. og 3. dose anbefales intervall på ett års tid (minimumsintervall 6 måneder i tredoseprogram), intet maksimumsintervall.
- Ved boostervaksinasjon av voksne som tidligere er grunnvaksinert anbefales én dose dtp-IPV når det har gått 10 år eller mer siden forrige vaksinedose.
- Ved påvist difterisykdom bør pasienten tilbys vaksine i rekonvalesensfasen dersom det er gått mer enn 1 år siden siste dose. Tidligere uvaksinerte bør tilbys grunnvaksinasjon med tre doser DTP-IPV, tidligere grunnvaksinerte bør tilbys én dose dtp-IPV dersom det har gått mer enn 5 år siden siste dose.
Beskyttelse etter vaksinasjon og behov for revaksinasjon difterivaksine
Vaksinasjon beskytter godt mot alvorlig difterisykdom, som skyldes bakterietoksin, men ikke mot kolonisering og bærerskap av bakterien. Etter grunnvaksinasjon med 3 doser gitt med riktige intervall får nesten alle de vaksinerte beskyttende antistoffer [2, 12]. Studier fra ulike land angir ulik varighet av beskyttende antistoffer [13].To vaksinedoser med minst 4 ukers intervall gir beskyttelse i 1 år.
Hvis intervallet mellom 2. og 3. dose er under 6 måneder, varer beskyttelsen kortere. For å ha vedvarende beskyttelse anbefales det i slike tilfeller å revaksinere etter 1-4 år. Selv om intervallene overskrider det som anbefales, teller alle gitte doser (ingen maksimumsintervall). Personer som er grunnvaksinert med 3 eller 4 doser, vil få beskyttelse etter en enkelt boosterdose med en kombinasjonsvaksine som inneholder difterivaksine selv om det er gått flere tiår siden forrige vaksinedose [2].
I en befolkning uten difteri skjer ingen naturlig boostring. Med så kort inkubasjonstid som 2-5 dager er immunologisk hukommelse ikke tilstrekkelig til å beskytte individet. Antistoffene må være til stede før smitte skjer. Nedre grense for beskyttende antistoffnivå er usikker [13, 14]. Det har sammenheng både med at ikke alt målbart antistoff er beskyttende, og at det trengs høyere antistoffnivå for å beskytte mot høyere smittedose.
Difteriantitoksin
Antitoksin mot difteri produseres av blod fra immunisert hest.
Indikasjoner og målgrupper difteriantitoksin
Difteriantitoksin brukes til å behandle difteri.
Folkehelseinstituttets vurderinger vedrørende bruk av difteriantitoksin:
- Alvorlig klinisk hals-/luftveisdifteri: Behandling bør iverksettes på klinisk mistanke alene da laboratoriebekreftelse kan ta flere dager.
- Alvorlig huddifteri: I de fleste tilfeller av huddifteri er risikoen for systemisk påvirkning liten, og den mulige risikoen ved behandling med antitoksin vil som oftest overstige de mulige positive virkninger. Behandling kan likevel vurderes ved huddifteri med store (> 2 cm2) eller multiple sår etter individuell vurdering.
Kontraindikasjoner difteriantitoksin
I praksis ingen, siden preparatet gis på vital indikasjon.
Graviditet og difteriantitoksin
Graviditet er ikke kontraindikasjon mot immunglobulin eller antitoksin.
Bivirkninger difteriantitoksin
- smerter på stikkstedet
- feber og uvelfølelse
- alvorlige allergiske reaksjoner (serumsyke) i sjeldne tilfeller. Om forsiktighetsregler, se pakningsvedlegg.
Administrering av difteriantitoksin
Difteri antitoksin er fremstilt fra hesteserum og kan gi alvorlige allergiske reaksjoner. Det bør derfor foretas sensitivitetstesting i forkant av behandling med antitoksin. Både sensitivitetstesting og behandling med antitoksin bør foretas under overvåking i sykehus under anafylaksiberedskap.
Difteriantitoksin bør fortrinnsvis gis intravenøst, men kan gis intramuskulært i mindre alvorlige tilfeller. Dosen kan ved behov fordeles på flere injeksjonssteder ved intramuskulær injeksjon.
Konsentrasjonen av difteri antitoksin kan variere mellom forskjellige leverandører, se pakningsvedlegg for aktuell leverandør. Leveres vanligvis i ampuller à 10 ml som inneholder 10 000 U.
Dosering av antitoksin avhenger av alvorlighetsgrad av sykdom og tid siden symptomdebut. For råd om dosering og sensitivitetstesting, se kapittel om difteri i Metodebok for Infeksjonsmedisin ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål (metodenok.no).
Rådene sammenfaller i stor grad med internasjonale råd fra det amerikanske smitteverninstituttet CDC (cdc.gov), det britiske folkehelseinstituttet UKHSA (gov.uk) og Verdens helseorganisasjon (cdn.who.int). Det anbefales samme dose til barn og voksne, uavhengig av vekt.
Bestilling og utlevering av difterivaksine og difteriantitoksin
Difterivaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet i form av kombinasjonsvaksiner som finansieres over statsbudsjettet og utleveres fra Folkehelseinstituttet.
Til personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon og til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge refunderes utgiftene til difterivaksine av Folketrygden etter bestemmelsene i Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. § 4, punkt 3 (blå resept). Vaksine på blå resept rekvireres fra apotek eller Folkehelseinstituttet.
Det er ingen refusjonsordning for difterivaksine til andre grupper eller indikasjoner. Oversikt over tilgjengelige preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert på nettsiden Preparater og priser (FHI) .
Difteriantitoksin rekvireres fra Folkehelseinstituttet og leveres direkte til rekvirerende sykehus. For øyeblikkelig hjelp-utlevering anbefales telefonbestilling, se kapittel om bestilling av vaksine, immunglobulin og sera/antitoksin i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI) .