Om TBE

TBE-viruset er et arbovirus i familien flaviviridae. Det er identifisert tre subtyper av viruset som benevnes etter sine hovedutbredelsesområder: den vestlige/sentraleuropeiske (W-TBEV/CEEV), den sibirske (S-TBEV) og den fra det fjerne Østen (FE-TBEV). Disse subtypene har ulike geografisk utbredelse, ulike hovedvektorer og gir til dels ulik kliniske manifestasjoner.

Flått forekommer hovedsakelig i kyst- og dalområder med løvskog, kratt og frodig underskog i områder hvor vintrene ikke er for lange og kalde. Det kan være store lokale forskjeller på forekomsten av flått innen en kommune. Sykdommen forekommer helst om sommeren og høsten. Små barn har vanligvis et mildere sykdomsforløp enn voksne. Skogflåttencefalitt må ikke forveksles med Lyme borreliose som skyldes en spirokete som også overføres ved flåttbitt. De to viktigste sykdommene forårsaket av TBE-virus er:

Skogflåttencefalitt

- også kalt vestlige- eller sentraleuropeisk encefalitt ble første gang beskrevet på Åland på 1700-tallet, og smittemåter ble kartlagt først i 1927.

Sykdommen ble på 1930-tallet påvist å skyldes et virus. Vaksine har vært tilgjengelig siden 1976. Mus er reservoar for viruset, og viruset overføres til mennesker gjennom flåttarten Ixodes ricinus. 0,1-1% av flåtten i risikoutsatte områder er infisert. Fugler kan bringe TBE-infisert flått over store avstander slik at sykdommen kan dukke opp i nye områder. Husdyr som hunder kan bli infisert, men det er usikkert om dette kan føre til sykdom.

Sykdommen forekommer i flekkvise, endemisk områder rundt Østersjøen (spesielt Stockholms skjærgård og østre del av Mälaren, Gotland, Åland, Bornholm og de baltiske land), Sentral-Europa (spesielt Polen, Østerrike, Ungarn, Tsjekkia, Slovakia, Slovenia, Kroatia, Sør-Tyskland) og Russland.

I 2019 ble det i EU/EØS-området rapportert 3246 tilfeller av TBE. Flest tilfeller per 100 000 innbyggere ble rapportert fra Litauen, Estland, Tsjekkia, Latvia, Slovenia, Slovakia og Sverige. I Sverige kalles sykdommen også for Roslagssjukan og i Finland for Kumlingesjukan. 

De to første tilfellene av skogflåttencefalitt smittet i Norge ble rapportert i 1998 og 1999 hos personer som hadde oppholdt seg på Tromøya i Arendal (Agder) i tiden før de ble syke. Sørlandet sykehus har retrospektivt påvist skogflåttencefalitt hos en pasient som var bosatt på Tromøy og hadde vært syk i 1997.

Orientalsk encefalitt

- også kalt sibirisk eller Russian springsummer encephalitis overføres hovedsakelig med flåttarten Ixodes persulcatus (taigaflåtten). Denne forekommer hovedsakelig i barskogområder fra Baltikum og nordlige områder av Russland til de nordlige øyene av Japan. Taigaflåtten er de siste årene oppdaget i nordlige områder av Sverige og Finland, men ikke i Norge. 

Den sibirske typen smitte kan blant annet føre til permanente lammelser og hjernehinnebetennelse. Orientalsk encefalitt gir vanligvis de samme symptomer som skogflåttencefalitt, men har et mer alvorlig sykdomsbilde og høyere dødelighet på nærmere 30%.

Sykdommen er utbredt i deler av Øst-Asia, Russland og Estland, men ikke vært rapport i Skandinavia. Sykdommen ble i 1937 vist å skyldes et virus.

Nasjonal kompetansetjeneste for flåttbårne sykdommer

Helse- og omsorgsdepartementet etablerte i 2013 Nasjonal kompetansetjeneste for flåttbårne sykdommer (NKFS). Flåttsenteret er organisert som egen enhet ved Sørlandet Sykehus (SSHF) og åpnet i juni 2014.

Senteret tilbyr informasjon og rådgiving om flåttbårne sykdommer, med hovedtyngde på borreliose og skogflåttencefalitt (TBE). Senteret har som mål å bedre og formidle kunnskap om diagnostikk, behandling og oppfølging av personer med flåttbårne sykdommer i hele landet.

Flåttsenteret driver også med forskning, fagutvikling, informasjonsarbeid og undervisning. Flåttsenteret er ikke en behandlingstjeneste, men gir råd og veiledning pr. e-post og telefon. De tar imot henvendelser fra både helsepersonell, pasienter og andre nysgjerrige.

NKFS har utspring i flått-forskningsmiljøet ved SSHF og Universitetet i Agder, og er nært knyttet til klinisk aktivitet og referanselaboratoriet for borrelia ved SSHF. 

• Nasjonal kompetansetjeneste for flåttbårne sykdommer 

Smittemåte

Vektorbåren smitte gjennom spytt fra flått når den suger blod. Flått i Norge er aktiv fra april til november. Smitte er også beskrevet gjennom infisert geitemelk. Smitter ikke fra person til person.

Inkubasjonstid

2- 28 dager etter bitt.

Symptomer og forløp 

Ved skogflåttencefalitt er det stor variasjon i det kliniske bildet fra asymptomatisk til svært alvorlig sykdom. Bifasisk forløp er vanlig.

• Første fase med feber, hodepine og muskelsmerter av inntil én ukes varighet.
• Etter et feberfritt intervall på ca. én uke, følger hos ca. 30% av de syke symptomer på hjernebetennelse i form av høyere og mer langvarig feber, verre hodesmerter, søvnløshet, forvirring, ev. oppkast, nakkestivhet, muskelsmerter og pareser.

Mange får langvarig rekonvalesens med hodepine, konsentrasjons­vansker og søvnplager. Sekveler i form nevropsykiatriske symptomer, hodepine, balanse- og bevegelses-problemer er vanlige og oppstår hos ca 10 % av dem som får encefalitt.

Dødeligheten (letaliteten) i Vest-Europa er < 1%, mens ca. 3% av de smittede får permanente pareser. Sykdommen har vanligvis et mildere forløp hos små barn.

Orientalsk encefalitt (østeuropeisk type) gir vanligvis de samme symptomer som skogflåttencefalitt, men oftere et alvorligere sykdomsbilde med høyere letalitet.

Diagnostikk 

Antistoffpåvisning (IgM og IgG) i serum eller spinalvæske. Undersøkelser utføres bl.a. ved Sørlandet sykehus, Kristiansand og Folkehelseinstituttet. Virus nukleinsyre kan påvises i serum tidlig i sykdomsforløpet (fase 1).  Ved mistanke om akutte tilfeller kan urinprøve være et supplerende prøvemateriale i tillegg til serum og spinalvæske som bør tas av alle. Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet, se Veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser.

Forekomst i Norge

Encefalitt forårsaket av TBE-virus har vært meldingspliktig i MSIS siden 1975, fra 1.7.2012 under sekkeposten "virale infeksjoner i sentralnervesystemet".

Av de 318 tilfellene av skogflåttencefalitt meldt i perioden 1994-2021 var 269 smittet i Norge, 32 var smittet i utlandet og i 17 tilfeller var smittested ukjent. Per 2021 er tilfeller av skogflåttencefalitt meldt med smittested langs kysten av Agder, Vestfold og Telemark, og Viken (se figur).

Smitteland ved utenlandssmitte var i perioden 1994-2021 Sverige (12 tilfeller), Litauen (5), Latvia (2), Østerrike (2), Danmark (2), Tyskland (2), Storbritannia (2), samt ett tilfelle fra hver av Finland, Polen, Slovakia, Sveits og Ungarn.

Les mer om TBE-situasjonen i Norge:

• Årsrapport 2021 – Overvåkning av infeksjonssykdommer som smitter fra mat, vann og dyr

Utbredelse av skogflåttencefalittvirus (TBE-virus)

TBE-viruset forekommer mange steder i Europa, og har i de senere år etablert seg i kystdistriktene i Sør-Norge. I Norge finner vi bestander av skogflått langs kysten fra svenskegrensen i Viken og nord til Harstad i Nordland. Folkehelseinstituttet har undersøkt flått på enkelte steder i kystområder i Viken, Vestfold og Telemark, Agder, Rogaland, Vestland, Møre og Romsdal, Trøndelag, og Nordland.  På de undersøkte stedene i disse fylkene, inkludert sørlige Nordland, er det funnet flått som er bærere av TBE-virus. I de samme fylkene er det også funnet antistoffer mot TBE i serum fra hjortedyr og produksjonsdyr. Der det er påvist TBE-virus i flått, er det en mulig risiko for smitteoverføring til menneske, men det er kun i Agder, Vestfold og Telemark og Viken (kun tre kommuner; Drammen, Vestby og Fredrikstad) at det er påvist smitte hos mennesker.

Behandling

Ingen spesifikk behandling mot infeksjon.

Forebyggende tiltak

Ved ferdsel i områder med mye flått anbefales det er å bruke lange bukser og være godt tildekket ved anklene når man ferdes på områder med mye flått. Det anbefales å gå på stier i stedet for på steder med høyt gress, lyng og kratt. Bruk av insektmidler med dietyltoluamid på hud og klær reduserer antall flått som fester seg. Det er som regel ikke mulig å foreta en bekjempelse av flått i naturen. For å redusere forekomsten av flått kan det hjelpe noe hvis man fjerner høyt gress, busker og kratt.

Etter ferdsel i områder med mye flått bør man inspisere huden, spesielt hos barn. Likeledes bør man lete etter flått på tøyet, også på vrangen. Det anbefales å dusje for å skylle bort flått som ikke har festet seg. Flått fjernes best ved å trekke den rett ut ved hjelp av pinsett eller fingre. Smøring med fett eller bruk av eter anbefales ikke.

• Flått (Brosjyre Folkehelseinstituttet, 2010)
• Fakta om flått og flåttbitt

TBE-vaksine

Les om vaksinen og vaksinasjonsanbefalinger i Vaksinasjonsveilederen:

• Skogflåttencefalittvaksinasjon (TBE-vaksine) - veileder for helsepersonell

Det er ikke kjent om vaksinen har noen effekt dersom gitt etter eksponering, dvs. etter flåttbitt. Ved bitt av flått i endemiske områder bør lege oppsøkes ved symptomer.

Vaksineanbefalinger Norge 

I Norge bør det vurderes å gi TBE-vaksine til barn og voksne som ofte blir bitt av flått langs kysten i områder der det er rapportert humane tilfeller av skogflåttencefalitt. Risikoen for smitte er høyest i disse områdene, samt i tilgrensende geografiske områder.

• Sørlandet og vestkysten av Oslofjorden f.o.m. Flekkefjord t.o.m. Drammen  
• Østkysten av Oslofjorden f.o.m. Vestby til svenskegrensen

Det er funnet TBE-virus i flått enkelte steder langs kysten nord til Helgeland. Selv om smitte til mennesker hittil bare har skjedd i sørlige kyststrøk, kan det være risiko for smitteoverføring der det finnes TBE-infiserte flått.

Vaksineanbefalinger utlandet

Vaksine anbefales vanligvis ikke ved vanlige turistreiser til endemiske områder i utlandet, men til reisende som skal oppholde seg i skogsområder (f. eks. i forbindelse med orienteringsløp, skogsarbeid, fottur eller camping) i områder hvor sykdommer er endemisk. Dette gjelder Sentral- og Øst-Europa, Baltikum, Åland, Bornholm, Nordvest-Russland, samt Østersjøkysten og områder på vestkysten i Sverige, bl. a. Fjällbacka og Grebbestadområdet i Bohuslän. Om mulig bør man undersøke med lokale kontakter om vaksinasjon er anbefalt.

I sørlige del av Sverige er det risiko for smitte med skogflåttencefalitt i kystområder og ved store innsjøer. De siste årene er det registrert flere tilfeller av skogflåttencefalitt der smitten har skjedd på den svenske vestkysten fra rett sør for Göteborg til nord i Bohuslän. Svenske helsemyndigheter anbefaler at fast­boende og personer som om sommeren ferdes mye i skog og mark i disse områdene tilbys vaksine. 

Personer som blir bitt av flått kan ikke være blodgiver før etter 4 uker.

Tiltak ved enkelttilfelle

Ingen spesielle tiltak.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS ved serøs meningitt/encefalitt, gruppe A-sykdom under sekkeposten "Virale infeksjoner i sentralnervesystemet". Kriterier for melding er laboratoriepåvisning av virus i cerebrospinalvæske ved isolering eller nukleinsyrepåvisning eller påvisning av spesifikk antistoffrespons i serum og/eller cerebrospinalvæske.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser kan være aktuelt ved utbrudd, se Varsling av smittsomme sykdommer .

Latin: flavus (gul), ricinus (flått). Russisk: taiga (skog) - benevnelsen på det sibirske barskogsområdet mellom steppene i sør og tundraen i nord). Gml. skotsk: louping (hoppe i luften). Arbovirus: arthropod-borne virus. Kumlinge - kommune på Åland, Roslagen - kystområde Midt-Sverige.