Herpes simplexvirus-infeksjoner – håndbok for helsepersonell

Om herpes simplex-infeksjoner

Herpes simplex virus (HSV) er et virus i familien herpesviridae. Mennesker er eneste reservoar for HSV.  Som alle herpesvirus vil herpes simplex viruset etter førstegangsinfeksjon forbli latent i kroppen resten av livet og kan reaktiveres. To typer av viruset er identifisert; HSV-1 og HSV-2. Begge typer kan gi lesjoner rundt og i munnen og på genitalia. HSV-1 er vanligst ved munnsår og i dag er HSV-1 minst like vanlig som HSV-2 ved genital herpes.  Begge typer av HSV kan forårsake alvorlig sykdom som serøs meningitt / encefalitt og neonatal herpes.

HSV-infeksjoner opptrer som førstegangsutbrudd (ofte primærinfeksjonen) eller som tilbakevendende residivutbrudd. Infeksjon med en type HSV gir delvis beskyttelse mot smitte med den andre typen eller reduserer symptomene.

Epidemiologisk situasjon

Global forekomst

Verdens helseorganisasjon har estimert at omtrent 2/3 av verdens befolkning under 50 år er smittet med HSV-1, og at nærmere 850 millioner i alderen 15-49 år har genital herpes forårsaket av HSV-1 og/eller HSV-2 (1). Genital herpes har vist økning i høyinntektsland fra begynnelsen av 1970-tallet og er i dag en av de vanligste seksuelt overførbare infeksjoner i den industrialiserte del av verden.

Forekomst i Norge

Det finnes ikke nyere data om forekomst av HSV i den generelle befolkningen i Norge. Tidligere har man regnet med at opptil 80 prosent av befolkningen i Norge har gjennomgått HSV-1 som barn, men seroprevelans studier i Europa viser at en stadig høyere andel ikke har antistoffer mot HSV-1 ved seksuell debut (2-4).  Det er grunn til å tro at denne trenden gjelder også i Norge. Norske studier blant gravide kvinner har vist seroprevalens for HSV-2 på 14 prosent og 27 prosent (5, 6), mens en seroprevalens studie blant norske blodgivere var 7 prosent (6). Perinatal/neonatal herpes er svært sjeldent i Norge (7, 8).

Genital herpesinfeksjon var i perioden 1983-94 summarisk meldingspliktig til MSIS. Årlig ble det da til MSIS meldt ca. 2000 tilfeller årlig. Herpesinfeksjon utenfor sentralnervesystemet er ikke lenge meldingspliktig til MSIS. Encefalitt forårsaket av HSV har vært meldingspliktig i MSIS siden 1975, fra 1.7.2012 under sekkeposten "virale infeksjoner i sentralnervesystemet". I perioden 1977-2018 er det til MSIS meldt totalt 997 tilfeller av serøs meningitt/encefalitt hvor man har påvist herpes simplex virus.

Smittemåte og smitteførende periode

Direkte kontaktsmitte via hud og slimhinner, spytt og ved seksuell/intim kontakt. Nyfødte kan smittes via slimhinner i fødselskanalen dersom moren har utbrudd ved fødselen.

De første par måneder etter primærutbrudd, før antistoffnivået gir beskyttelse, kan smitte overføres (in)direkte til andre områder på kroppen, ofte sete/rygg-regionen, men også til munn, anus eller øye (autoinokulasjon). Øyeinfeksjon kan gi alvorlig herpeskeratitt, og det er derfor viktig å informere om god håndhygiene. 

Smitterisikoen er størst under primær genitalinfeksjon. Man er mest smitteførende de første 7-12 dager av utbruddet ved primær genitalinfeksjon og i 4-7 dager ved residivutbrudd. Viruset kan også smitte mellom utbrudd, men da er man betydelig mindre smitteførende. Subklinisk infeksjon og asymptomatisk virusutskillelse er vanlig, og de fleste smittes trolig av asymptomatisk seksualpartner.

Inkubasjonstid

2-14 dager (opptil 3 uker), men oftest 5-7 dager.

Symptomer og forløp 

Primærinfeksjon, både ved ikke-genital og genital infeksjon, er ofte asymptomatisk. Etter smitte ligger viruset latent i nerverøtter og kan reaktiveres og gi symptomer. Reaktivering (residiv) forekommer i varierende grad og hyppighet , gjerne i forbindelse med stress eller annen sykdom. Symptomatisk primær herpes labialis (HSV-1) hos barn gir oftest feber og smertefulle vesikler, sår og hevelse i munnslimhinne og på leppene. Symptomatisk primær genitalinfeksjon (HSV-1 eller HSV-2) kan i noen tilfeller ses som grupperte, små vesikler eller fissurer i hud eller slimhinne, men er ofte atypisk. Feber og ømme lymfeknuter og smertefull vannlatning (obs urinretensjon) kan forekomme. Det er ikke mulig å skille type infeksjon klinisk og det bør tas prøve for typespesifikk diagnostikk av genital lesjon ved mistanke/første kjente utbrudd.

Cirka halvparten av de som har hatt en symptomatisk primær genitalinfeksjon, vil få residiv. Genital HSV-1-infeksjon residiverer sjeldnere enn HSV-2. Primær genital herpesinfeksjon varer vanligvis 2-4 uker, mens residiv har ofte kortere varighet og et mildere sykdomsbilde. Immunsvekkede pasienter, f.eks. med aids, kan få store utbrudd og plager med hyppige residiv.

Begge typer av HSV kan også forårsake alvorlig encefalitt og meningitt ved både primærinfeksjon og reaktivering {Klein, 2024 #403}. HSV her påvist i omtrent 25 prosent av de meldte tilfeller av virale infeksjoner i sentralnervøssystemet i MSIS.

Diagnostikk

Ved primærinfeksjon bør diagnosen bekreftes og typebestemmes med nukelinsyrepåvisning av virus (PCR) i vesikkel- eller sårvæske. Penselprøve til PCR bør tas så tidlig som mulig ved utbrudd. Ved senere residiverende utbrudd, kan diagnosen stilles basert på typisk klinisk bilde og sykehistorie.

Antistoff utvikles 2-3 uker etter primærinfeksjon. Antistoffpåvisning (IgM) er kun av verdi ved primærinfeksjon. Vanlig serologi skiller ikke mellom HSV-1 og HSV-2, men typespesifikk serologi kan rekvireres. Det kan være aktuelt ved rådgivning i parforhold. Ved tvil om diagnosen genital herpes, bør det tas PCR-prøve ved et av utbruddene. Det kan da ev. påvises om det dreier seg om HSV-1 eller HSV-2 infeksjon.

• Anbefalinger for diagnostikk og behandling i primærhelsetjenesten – Herpes genitalis (Olafiaklinikken, Oslo universitetssykehus HF)

Genital herpesinfeksjon og graviditet

Det er ikke grunnlag for rutinemessig testing for genital herpes hos gravide, men det er viktig å gjøre en grundig anamnese om hvorvidt kvinnen eller partner har hatt herpesutbrudd tidligere og notere dette på helsekortet. Hvis partner har kjent herpes, tas serologisk prøve av den gravide for å avklare hennes status.

• Retningslinjer for diagnostikk og behandling: Fødselshjelp (NGF) - Genital herpes (metodebok.no)

Kvinner som får påvist førstegangs (primær-) utbrudd etter 35. svangerskapsuke eller har residiverende herpes på slutten av svangerskapet bør henvises til spesialisthelsetjenesten for evt. behandling og planlegging av forløsningsmetode.

Gravide med primær- eller residiverende utbrudd i siste fem uker før fødsel kan smitte barnet under fødselen. Hvis smitte overføres til barnet, kan det utvikle alvorlig sykdom med encefalitt, sepsis eller utbredte hud og slimhinnemanifestasjoner. Kvinner med kjent genital herpes får oftere residiverende utbrudd i graviditeten. I disse tilfellene har både kvinnen og fosteret som regel antistoffer, og risiko for smitte er svært lav, under 3 prosent (7, 8). Smittefaren for barnet er størst under primær genitalinfeksjon, om lag 25 - 60 prosent (7, 8).  

Behandling

Symptomgivende genital primærinfeksjon/førstegangsutbrudd bør vurderes behandlet med antivirale midler (aciclovir, valaciclovir) i tablettform. Hvis behandlingen gis, bør den igangsettes så snart som mulig etter sykdomsdebut og i prodromalstadiet ved residiv.

Langtidsbehandling med orale antivirale midler ved hyppige og plagsomme herpesutbrudd (suppresjonsbehandling) kan være aktuelt, og kan søkes refundert på blå resept etter §3a.

• Anbefalinger for diagnostikk og behandling i primærhelsetjenesten – Herpes genitalis (Olafiaklinikken, Oslo universitetssykehus HF)

Det er ingen systematisk resistensovervåking av HSV. Til tross for et høyt forbruk av antivirale midler er forekomsten av behandlingssvikt, som skyldes resistens svært lav.

Forebyggende tiltak

Kondom reduserer, men fjerner ikke smittefaren. Det finnes ingen vaksine.

Tiltak ved enkelttilfelle

Ved genital herpes er smittsomheten størst under utbrudd, men mange herpesutbrudd er for små (subkliniske) til å merkes, og asymptomatisk virusutskillelse forekommer. Kondombruk reduserer smittefaren og bør alltid brukes ved samleie og oralsex under herpesutbrudd. Mellom utbrudd bør partnere diskutere om man vil bruke kondom. De fleste smittes trolig av en asymptomatisk partner som selv ikke er kjent med sin diagnose.  Det er ikke pålagt å informere nye partnere om sin herpesinfeksjon, men det kan likevel være en fordel mtp. smitteforebygging. Smittesporing er ikke hensiktsmessig ved genital herpesinfeksjon. Personer kan ikke være blodgiver under utbrudd og minimum 2 uker etter at utslettet er bort.

Barnehager

Barn med herpesutbrudd trenger ikke å holdes borte fra barnehagen.  

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS kun ved serøs meningitt/encefalitt, gruppe A-sykdom under sekkeposten "Virale infeksjoner i sentralnervesystemet". Kriterier for melding er laboratoriepåvisning av virus i cerebrospinalvæske ved isolering eller nukleinsyrepåvisning eller påvisning av spesifikk antistoffrespons i serum og/eller cerebrospinalvæske. Genital herpes er ikke meldingspliktig til MSIS.

Gresk: herpes (krympe)