Mykobakterieinfeksjoner (non-tuberkuløse mykobakterier, NTM) - veileder for helsepersonell
Oppdatert
Begrepet atypiske mykobakterieinfeksjoner har de siste årene blitt erstattet av begrepet non-tuberkuløse mykobakterier (NTM). Denne gruppen av bakterier omfatter en rekke mykobakterier som er i slekt med Mycobacterium tuberculosis- komplekset.
Om non-tuberkuløse mykobakterier (NTM)
Non-tuberkuløse mykobakterier (NTM) er lavpatogene miljøbakterier som finnes i vann og jord som vanligvis kun gir sykdom hos personer med generelt eller lokalt nedsatt immunforsvar, hyppigst i lunger. Infeksjon kan også forekomme etter kirurgiske inngrep, ofte i relasjon til fremmedlegemer. Disse mykobakterier inndeles i to hovedgrupper:
- Langsomtvoksende (særlig Mycobacterium avium/intracellulare (MAC), M. kansasii, M. malmoense)
- Hurtigvoksende (M. abscessus, M. chelonae og M. fortuitum).
Mer enn 175 ulike arter av NTM er identifisert, men ikke alle er sykdomsfremkallende hos mennesker. Mykobakteriene M. ulcerans og M. lepra er omtalt i egne kapitler, se Burulisår og Lepra .
Infeksjon med NTM kan forårsake alvorlig sykdom hovedsakelig hos personer med nedsatt immunforsvar og alkoholikere og personer med en underliggende kroniske lungesykdom som f.eks. cystisk fibrose. Mildere sykdomsbilde med cervikal lymfadenitt kan ses hos ellers friske barn. Noen NTM-arter kan forårsake bløtdelsinfeksjoner hos ellers friske personer. Nosokomiale tilfeller og utbrudd er rapport i enkelte land. Størst betydning for sykdom hos mennesker har Mycobacterium avium-komplekset (MAC).
Sammenheng mellom NTM og sykdom hos mennesker ble påvist på 1950-tallet. Mykobakterier finnes utbredt i naturen (vanligvis vann og jord), og kan i visse miljøer (f.eks. i badebasseng og akvarium) medføre smitteoverføring til mennesker. Mykobakterieinfeksjoner med enkelte NTM-arter kan skape differensialdiagnostiske problemer i forhold til tuberkulose. I Norge opptrer vanligvis sporadiske tilfeller hos immunsupprimerte og barn, og små utbrudd med smitte gjennom badebasseng kan forekomme.
Smittemåte
Vehikkelsmitte gjennom eksponering i miljøet, f.eks. vann, jord, støv og aerosoler. Bakteriene overføres gjennom inhalasjon eller direkte kontakt med vann eller jord. Smitter normalt ikke fra person til person.
Inkubasjonstid
Usikkert. For M. marinum 2-3 uker.
Symptomer og forløp
Mykobakterieinfeksjon med NTM er relativt vanlig. De vanligste sykdomsbilder er:
Lymfadenitt hos barn
Det typiske barnet med mykobakterieinfeksjon med NTM er et ellers friskt barn i 1-5 års alder i god allmenntilstand, uten feber og med en hard tumor på halsen som vanligvis ikke er øm. Slike forstørrete lymfeknuter ses vanligvis på halsen, men kan forekomme også andre steder på kroppen. Lymfeknuten kan av og til være samtidig infisert med vanlige sårbakterier og antibiotikabehandling kan være indisert. Ved lymfadenitt hos barn bør barnet henvises til spesialist i øre-nese-hals sykdommer. Kirurgisk inngrep kan ofte være nødvendig. Lymfadenitt forårsakes i Norge vanligvis av M. avium-komplekset eller M. malmoense.
Hudinfeksjoner
Hudinfeksjoner med NTM skjer vanligvis i kontakt med vann, både fersk- og saltvann. Mest vanlig er infeksjon etter opphold i utilstrekkelig klorinert bassengbad. Risikoen for smitteoverføring er størst ved allerede ødelagt hud, men bakteriene kan også overføres gjennom intakt hud. Symptomer er mindre knuter i huden, som vanligvis går over av seg selv. De vanligste mykobakterier som gir hudinfeksjon er M. marinum, M. fortuitum og M. abscessus. Det er rapportert sporadiske tilfeller og utbrudd av NMT-hudinfeksjoner i forbindelse med tatovering, ofte forårsaket av M. chelonae.
Lungeinfeksjon hos pasienter med cystisk fibrose eller annen kronisk lungesykdom
Cystisk fibrosepasienter har unormalt luftveissekret og svekket lokalt slimhinneforsvar i luftveiene. Dette er faktorer som disponerer for kolonisering og infeksjon med mikrober (for eksempel NTM) som sjelden gir sykdom hos friske personer. Andre kroniske lungesykdommer kan også disponere for NTM-infeksjon. NTM kan gi lungeinfeksjon som både røntgenologisk og klinisk er vanskelig å skille fra tuberkulose. De vanligste mykobakterier som gir infeksjoner hos denne gruppen pasienter er M. avium-komplekset, M. kansasii, M. malmoense, M. abscessus/chelonae og M. fortuitum
Det foretas jevnlig dyrkning av luftveissekret hos pasienter med cystisk fibrose med tanke på bl.a NTM. Hyppig og langvarig antibiotikabehandling er ofte nødvendig til denne gruppen pasienter.
Disseminert sykdom hos pasienter med immunsvikt
Disseminert sykdom med NTM er en av de vanligste opportunistiske infeksjoner hos aidssyke. De vanligste kliniske manifestasjonene er feber, nattesvette, kronisk diaré, anoreksi og hepatosplenomegali. De mykobakteriene som oftest forårsaker sykdom hos immunsvekkede er M. avium-komplekset, M. kansasii og M. chelonae.
Diagnostikk
Agenspåvisning ved direkte mikroskopi av ekspektorat eller biopsi med påvising av syrefaste staver. Materialet må også sendes til dyrkning, som kan ta flere uker. NTM kan kolonisere pasienter med en underliggende lungesykdom. Ved lungesykdom kreves det derfor flere positive dyrkningsresultat for å bekrefte eventuell klinisk betydning av påvist NTM.
Gjennomgått infeksjon med NTM gir vanligvis positiv tuberkulintest som oftest går gradvis tilbake i løpet av noen måneder. Spesifikk tuberkulinliknende test for påvisning av infeksjon med spesielle typer NTM har begrenset klinisk verdi. Blodprøver for tuberkulosesmitte (interferon-gamma release assays, IGRA) er vanligvis negativ ved infeksjon med NTM med unntak av noen få typer (M. kansasii, M. marinum og M. zulgai). Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet, se Veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser
Forekomst i Norge
Infeksjon med atypiske mykobakterier var nominativt meldingspliktig i MSIS i perioden 1975- 2008. Referanselaboratoriet for mykobakterier ved Folkehelseinstituttet har de siste årene mottatt 250 – 300 NTM-kulturer for identifikasjon og eventell resistensbestemmelse, eller bare til stammebank. Det er usikkert hvor mange av disse som faktisk har forårsaket klinisk infeksjon. I 2017 mottak referanselaboratoriet ved Folkehelseinstituttet 321 non-tuberkuløse mykeobakteriekulturer fra landets mikrobiologiske laboratorier. Av disse var 150 artene i M. avium- komplekset og 171 andre NTM-arter hvor de vanligste var M. chelonae/abscessus-gruppen, M. gordonae (lite patogen miljøbakterie) og M. malmoense.
Behandling
Behandling er vanligvis ikke nødvendig ved mindre hudlesjoner. Ved lymfadenitt hos barn er det ofte nødvendig med kirurgisk behandling, og antibiotikabehandling kan være indisert ved mistanke om infeksjon med andre sårbakterier. Ved lungesykdom og disseminerte former gis langvarig behandling med tuberkulostatika, ofte i kombinasjons-behandling.
I mange tilfeller av infeksjon med NTM har resistensbestemmelse av den påviste bakterien begrenset verdi som veiledning for valg av behandlingsregime. Hvilke undersøkelser som skal utføres må vurderes i det enkelte tilfelle i tett samarbeid med laboratoriet. Utgifter til antiinfektive legemidler kan søkes dekket av folketrygden etter ”blåreseptforskriftens” § 3, se Tuberkuloseveilederens kapittel Non-tuberkuløse mykobakterier (NTM)
Forebyggende tiltak
Bassengbad bør være tilstrekkelig klorinert. Det er usikkert om BCG-vaksinen har beskyttende effekt.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Ved enkelttilfelle er miljøundersøkelse ikke indisert. Ved opphopning av tilfeller må ev. smittereservoar forsøkes funnet, f.eks. badeanlegg, med eventuell stengning og prøvetaking. Sjokk-klorering av basseng er beste desinfeksjonsmetode. NTM regnes ikke som smittsomme fra person til person, og det er ikke nødvendig med spesielle smitteverntiltak overfor den smittede verken ved kolonisering eller ved sykdom. Ved mistenkt smitte fra akvarium: utskifting av fisk, koking av bunnsediment og grundig rengjøring av akvariet. Barn med påvist atypisk mykobakterieinfeksjon kan gå i barnehagen ved god allmenntilstand, og spesielle restriksjoner anses ikke nødvendig
Meldings- og varslingsplikt
Ikke meldingspliktig til MSIS. Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser kan være aktuelt ved utbrudd, se Varsling av smittsomme sykdommer.
Gresk: mukês (sopp), khelone (skilpadde) Latin: bacterium (stav) fortuitum (utilsiktet), Malmö- by Sverige, Kansas - delstat USA.