Om hemoragiske febre

Reservoar for hemoragiske febre er vanligvis ulike dyrearter, og for noen virus er insekter vektorer. Hemoragiske febre har potensial som biologisk stridsmiddel i en krigs- eller terrorsituasjon mot mennesker. Fire familier av RNA-virus forårsaker de viktigste typer av hemoragiske febre:

• Arenaviridae som forårsaker lassafeber, argentinsk hemoragisk feber, boliviansk hemoragisk feber, venezulansk hemoragisk feber og Lujo hemoragisk feber.
• Bunyaviridae som forårsaker Rift Valley-feber, hemoragisk krimfeber (også kalt Krim-Kongo hemoragisk feber), alvorlig feber med trombocytopeni-syndrom (SFTS) og hantavirusinfeksjoner.
• Filoviridae som forårsaker Ebola-virussykdom og Marburg-virussykdom.
• Flaviviridae som forårsaker dengue hemoragisk feber, gulfeber, Kyasanur Forest-sykdom, hemoragisk Omsk-feber og zikafeber.    

Lassafeber

Lassafeber ble første gang beskrevet på 1950-tallet, og lassaviruset ble identifisert i 1969. Reservoar for viruset er Mastomys mus som er svært vanlig i de mest berørte områdene. Lassafeber forekommer med jevne mellomrom i mange land i Vest-Afrika, særlig Nigeria, Benin, Guinea, Liberia og Sierra Leone. Sykdommen forekommer vanligvis som utbrudd i perioden desember til mars. I Nigeria forekommer det nærmest utbrudd årlig. Mennesker blir smittet gjennom aerosoler og kontakt med avføring og urin fra infiserte smågnagere. Person til person smitte forekommer gjennom kontakt med blod og andre kroppevesker fra syke, ofte i forbindelse med opphold på helseinstitusjon. Lassafeber er den hemoragiske feber som vanligst importeres til andre land etter opphold i endemiske områder. I 2016 ble det til EU/EØS-området rapportert 3 tilfeller av lassafeber (2 i Tyskland og ett i Sverige) smittet i henholdsvis Togo og Liberia. Lassafeber er en sykdom som har potensiale til å forårsake store epidemier og er en av tre sykdommer som Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI) vil arbeide for å utvikle vaksiner mot. Det er flere vaksiner under utvikling, og fire vaksiner er i ulike stadier av klinisk utprøving. 

Marburg-virussykdom

Marburg-virussykdom ble første gang beskrevet og viruset ble isolert i 1967 etter et utbrudd i Marburg i Tyskland hvor 29 personer ble smittet etter kontakt med infiserte forsøksaper importert fra Afrika, hvorav 7 døde. Senere utbrudd er rapportert fra Sør-Afrika (1975), Kenya (1980 og 1987), Dem. republikk Kongo (flere utbrudd 1998-2000) og Uganda (2007 og 2012). Det største rapporterte utbruddet var i Angola i 2005 med 374 tilfeller hvorav 329 døde. I 2008 ble en turist smittet i Uganda antagelig etter bitt av en flaggermus i en grotte. Reservoar for viruset er antatt å være Rosettflaggermus (flygehund). Aper spiller antagelig en rolle i smitteoverføring, men er ikke det naturlige reservoar for virus. Utbrudd oppstår når et indekskasus smittes av ukjent kilde, og deretter person til person-overføring gjennom nærkontakt med smittede.

Rift Valley-feber

Rift Valley-feber (RVF) er en sykdom som har vært kjent hos dyr siden 1930-tallet. RVF-viruset ble identifisert i 1931 etter et stort sykdomsutbrudd blant får i Riftdalen i Kenya. Sykdommen ble anerkjent som en zoonose etter et større utbrudd i Egypt i 1977.

Viruset overføres til mennesker ved myggstikk og gjennom håndtering av rått kjøtt fra infiserte dyr. Endemisk overføring av viruset forekommer på hele det afrikanske kontinent. Utbrudd skjer vanligvis i tørre perioder etter kraftig nedbør.

Større utbrudd er rapportert i Egypt (1977-78 og 2003), Kenya (1997-98 og 2006-07), Somalia 2007, Tanzania 2007, Sudan 2007, Madagaskar 2008-09 og Sør-Afrika (1950-51, 1974, 1999 og 2010), Mauretania 2012 og Niger 2016.

Sykdommen ble i 2000 for første gang påvist utenfor Afrika ved et utbrudd i Saudi-Arabia og Jemen. I EU/EØS-området ble det i perioden 2012-2017 rapportert 6 diagnostiserte tilfeller av Rift Valley feber hovedsakelig fra Frankrike og Storbritannia. Alle var smittet i ulike afrikanske land. 

Krim-Kongo hemoragisk feber 

Krim-Kongo hemoragisk feber (også kalt krim-kongofeber eller sentralasiatisk hemoragisk feber) er primært en zoonose som kan opptre hos mennesker som sporadiske tilfeller eller mindre, lokaliserte utbrudd.  Den forårsakes av Crimean-Congo HF-viruset (CCHFV), og reservoar for viruset er vanligvis småvilt og fugler. Viruset overføres til mennesker gjennom flåttbitt, hovedsakelig flåtten Hyalomma marginatum. Sykdommen forekommer særlig hos landbrukere, og nosokomiale infeksjoner kan forekomme hos helsearbeidere. Krim-kongofeber ble første gang beskrevet under et større utbrudd på Krimhalvøya i 1944 og i 1956 i Kongo.Viruset ble isolert på midten av 1960-tallet.

Sykdommen er endemisk i Afrika og deler av Balkan, Russland, Midtøsten og Asia. En rekke utbrudd er rapportert, hovedsakelig fra områder i Sentral-Asia og Afrika. I 1998 ble det meldt mindre utbrudd i Pakistan og Afghanistan, og i 1999 et utbrudd i sørvestlige deler av Russland. I 2016 og 2017 var det større utbrudd i Afghanistan. Utbrudd kan også forekomme i østlige deler av Europa. Bulgaria og Albania rapporterer jevnlig tilfeller av krim kongofeber. I 2001 var det et utbrudd i Kosovo. Siden 2000 er sykdommen også endemisk i nordøstre deler av Tyrkia med vanligvis flere hundre rapporterte tilfeller årlig. I 2008 ble det første tilfellet rapportert fra Hellas.

I 2016 ble det for første gang rapportert to tilfeller i Spania, hvorav ett var hos en helsearbeider. Det ble også i 2016 rapportert 4 tilfeller i Bulgaria. I 2022 ble det meldt et større utbrudd i Irak.   

Alvorlig feber med trombocytopeni-syndrom (SFTS)

Alvorlig feber med trombocytopeni-syndrom (Severe fever with thrombocytopenia syndrome, SFTS) er en forholdsvis ny sykdom som ble identifisert første gang i 2007 i Kina. Tilfeller forekommer vanligvis på landsbygda i Kina fra mars til november. I 2013 ble det rapportert tilfeller med høy dødelighet også i Japan og Sør-Korea. Sykdommen forårsakes av SFTS -viruset som er Phlebovirus som tilhører familien bunyaviridae. Smitteveiene er uklare, men SFTS-viruset er funnet i lokale flått der sykdommen forekommer, og person til person smitte gjennom kontakt med blod er dokumentert.  

Andre hemoragiske febre

Argentinsk hemoragisk feber (forårsaket av Juninviruset) og boliviansk hemoragisk feber (forårsaket av Machupoviruset) opptrådte begge på 1950- og 1960-tallet hos landarbeidere i forbindelse med rydding av regnskog til landbruksjord. Reservoar for virus er smågnagere, og viruset overføres gjennom aerosoler fra avføring fra gnagere. Venzulansk hemoragisk feber (forårsaket av Guanaritoviruset) ble første gang beskrevet i 1989 etter et utbrudd blant landarbeidere. Lujo hemoragisk feber (forårsaket av Lujoviruset) ble rapportert først gang i Afrika i 2008 og smitter gjennom kontakt med infiserte gnagere. Kyasanur Forest-sykdom, som har opptrådt i forbindelse med rydding av regnskog i India i 1955, og hemoragisk Omsk-feber, som har opptrådt som utbrudd i Russland, har begge flått som vektor.

Ebola-virussykdom

se Ebolavirusinfeksjon - veileder for helsepersonell

Smittemåte

Lassafeber: Hovedsakelig direkte eller indirekte kontaktsmitte med avføring fra gnagere samt blodsmitte, smitte fra halssekret, urin og seksuell smitte fra syke personer. Dråpesmitte ikke påvist, men overføring gjennom aerosoler kan forekomme.

Marburg-virussykdom: Fra person til person gjennom direkte kontaktsmitte med blodige sekreter eller kroppsvæsker fra en infisert person. Begravelsessermonier med direkte kontakt med avdøde kan resultere i smitte. Smitte til helsepersonell er rapportert.

Rift Valley-feber: Vanligvis gjennom kontakt med blod eller håndtering av rått kjøtt fra infiserte dyr eller ved myggstikk fra Aedes infisert mygg. Smitter ikke fra person til person og overføring i helseinstitusjoner er svært uvanlig.  

Hemoragisk krimfeber: Gjennom flåttbitt i endemiske områder eller kontakt med infiserte dyr ved slakting og flåing.  

Alvorlig feber med trombocytopeni-syndrom (SFTS): Smitteveier er ikke ennå klarlagt. SFTS-viruset er funnet i flått. Smitte fra person til person gjennom kontakt med blod og andre kroppsvæsker er dokumentert.

Ebola se eget kapittel.

Inkubasjonstid

Lassafeber: 6-21 dager, Marburg-virussykdom: 3-9 dager, Rift Valley-feber: 2-6 dager, Hemoragisk krimfeber 1-9 dager, SFTS: ukjent. For ebola, se eget kapittel.

Symptomer og forløp

Lassafeber: Feber, slapphet, ulcerøs faryngitt, hodepine, diaré, oppkast, muskel- og brystsmerter etterfulgt av hevelser i ansikt og nakke og blødninger fra kroppsåpninger. Letalitet varierer fra 1% til 15% ved de mest alvorlige tilfellene. Gravide i siste del av svangerskapet gir spesielt høy dødelighet. Gjennomgått sykdom kan medføre døvhet.

Marburg-virussykdom: Sterk hodepine, høy feber, slapphet, muskelsmerter, halsonde etterfulgt av oppkast, diaré, utslett. Etter 5-7 dager indre og ytre blødninger. Letalitet ved Marburg-virussykdom er høy, gjennomsnittlig ca. 50 prosent.

Rift Valley-feber: vanligvis mild sykdom i form av hodepine, høy feber, slapphet, muskelsmerter. En liten andel av de smittede får alvorlig sykdom i form av øyesykdom, meningoencefalitt eller blødningsfeber. Den totale dødeligheten er under 1%, men betydelig høyere ved blødningsfeber.

Hemoragisk krimfeber: Sykdommen utvikler seg raskt med feber, muskelsmerter, hodepine, svimmelhet, såre øyne og lysskyhet. Senere symptomer er magesmerter, psykiske reaksjoner og blødninger under huden og fra kroppens ulike åpninger. Sykdommen har en letalitet på 20-30 %.

Alvorlig feber med trombocytopeni-syndrom (SFTS): Tidlige symptomer er feber, hodepine leddsmerter og svimmelhet som etter ca. en uke overgår til blødninger, lave blodplater og multiorgansvikt. Symptomene er svært lik virale hemoragiske febre, og dødeligheten er 15-30%.

Ebola: se eget kapittel 

Diagnostikk

Agenspåvisning eller antistoffpåvisning. Folkehelseinstituttet mottar EDTA-plasma fra pasienter med mistanke om ebola eller marburg infeksjon. Det er nødvendig for valg av analysemetode at første sykdomsdag oppgis, samt reiseanamnese, reisevaksinasjon og alle kliniske opplysninger. Laboratoriet må kontaktes på forhånd for avtale om slik diagnostikk. Se Veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser .

Forekomst i Norge

Hemoragisk feber har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1991 (fra 1.7.2012 viral hemoragisk feber). I forbindelse med ebolautbruddet i Vest-Afrika 2014 ble en norsk helsearbeider som arbeidet i området smittet med ebolaviruset i Sierra Leone. Det er ikke rapportert andre tilfeller av hemoragisk feber i Norge.  

Behandling

Støtteterapi og forsøksvis antiviral behandling. Hemoragisk feber er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. For ebola, se eget kapittel.

Forebyggende tiltak

Lassafeber: Unngå kontakt med smågnagere og avføring og urin fra disse. Matvarer bør alltid oppbevares i bokser eller kontainere for ikke å bli forurenset med gnagerurin eller -avføring. Det er som alltid viktig å ha god håndhygiene ved utenlandsreiser. Helsepersonell som arbeider i området bør være nøye med adekvat beskyttelsesutstyr ved kontakt med pasienter. 

Marburg-virussykdom: Unngå all direkte kontakt med kroppsvæsker fra infiserte personer, særlig gjelder dette helsepersonell. Det er som alltid viktig å ha god håndhygiene ved utenlandsreiser.

Rift Valley-feber: Unngå myggstikk i berørte områder ved bruk av insektmidler, sengenett o.l. Unngå kontakt med blod eller andre væsker fra infiserte dyr. Det er som alltid viktig å ha god håndhygiene ved utenlandsreiser.

Hemoragisk krimfeber: Bruk insektmidler i affiserte områder for å unngå flåttbitt.  Personer som arbeider med slakting av dyr i samme områder bør være nøye med beskyttelsesutstyr. Det er som alltid viktig å ha god håndhygiene ved utenlandsreiser.

Alvorlig feber med trombocytopeni-syndrom (SFTS): Bruk insektmidler i affiserte områder for å unngå flåttbitt. Unngå all dirkete kontakt med kroppsvæsker fra infiserte personer, særlig gjelder dette helsepersonell. Det er som alltid viktig å ha god håndhygiene ved utenlandsreiser.

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner. Dråpesmitteregime. Luftsmitteregime ved alvorlig sykdom, for eksempel ved store blødninger. Pasienter skal ligge på enerom. Svært viktig med korrekt anvendelse av beskyttelsesutstyr inklusiv hansker, øyebeskyttelse, fuktresistent frakk, munnbind (åndedrettsvern ved aerosoldannende prosedyrer). Størst virusmengde i blod i sykdommens sluttfase og det kan da bli nødvendig å forsterke beskyttelsesutstyret.

Dersom det etter en nøye vurdering av klinikk og anamnese blir sannsynliggjort at pasienten kan ha en blødningsfeber, må det vurderes å overføre pasienten til et sykehus med luftsmitteisolat og spesialtrenet personell. Dette gjelder særlig hvis pasienten har blødninger. Det finnes ingen vaksine.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Innleggelse i sykehus. For ebola, se eget kapittel.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av virus som forårsaker hemoragisk feber (HF)* ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse.

* Rift valley-feber, Arenavirus hemoragisk feber (inkludert Junin, argentinsk, Machupo, boliviansk, Lassa-feber), Krim HF, Omsk HF, Kyasanur HF, Marburg-virussykdom og Ebola-virussykdom.

Kliniske kriterier er minst én av følgende symptomer: feber, blødningsmanifestasjoner i ulike former som kan medføre multiorgansvikt.

Med epidemiologisk tilknytning menes reise siste 21 dager til område hvor viral hemoragisk feber er kjent å ha forekommet eller eksponering siste 21 dager til et tilfelle av kjent viral hemoragisk feber som hadde sykdomsdebut de siste 6 måneder.  

I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348).

Latin: flavus (gul), arenosus (sandlignende), filo (tråd). Lasa - sted i Nigeria, Ebola- elv i Kongo, Marburg- by i Tyskland, Rift Valley- forkastningsgrop i Øst-Afrika, Bunyamwera - sted i Uganda, Kyasanur - skogsområde i India, Omsk – by i Russland, Zika - skog i Uganda, Guanarito - område i Venezuela, Machupo - elv i Bolivia, Junin - by i Argentina, Lujo - Lusaka Johannesburg