Om gonoré

Neisseria gonorrhoeae er gramnegativ diplokokker (gonokokker), som er meget følsom for uttørking. Mennesket er det eneste reservoar for gonokokker. Gonoré gir vanligvis uretritt og cervicitt, som kan utvikle seg til øvre genital infeksjon (i bekken og bitestikkel (epididymis)), men kan også forårsake ekstragenital infeksjon: rektalinfeksjon (proktitt), halsinfeksjon (faryngitt) og øyeinfeksjon (konjunktivitt).

En gonoréinfeksjon kan også gi bakteriemi, ofte med leddsymptomer (septisk artritt) og eventuelt alvorlig sepsis som komplikasjon. Neonatal konjunktivitt etter smitte fra mor til barn under fødsel er en fryktet og alvorlig tilstand.

Dagens situasjon

Spesielt siste tiåret har det vært en betydelig økning av gonorétilfeller i Norge, særlig blant menn som har sex med menn, men også blant heteroseksuelle (se under). Globalt er gonoré et folkehelseproblem, og det er beregnet at det i aldersgruppen 15-49 år årlig er 78 millioner nye tilfeller. I EU/EØS-området ble det i 2018 rapportert over 100 000 tilfeller av gonoré; flest tilfeller per 100 000 innbyggere ble rapportert fra Storbritannia, Irland og de nordiske land.

Gonorebakterien utvikler lett resistens mot ulike antibiotika, og resistente, til dels multiresistente, gonokokker er et raskt økende problem i hele verden, og det er bekymring for tilfeller som ikke lar seg behandle med dagens tilgjengelige medikamenter.

Smittemåte

Direkte kontaktsmitte gjennom seksuell kontakt mellom slimhinner i genitalia, hals eller rektum. Smitterisikoen ved et ubeskyttet vaginalt samleie med smittet partner er 50-70% for kvinner, 20-30% for menn. Gonoré kan, dersom ubehandlet, være smitteførende i 3-12 måneder. Barn født av infisert mor kan 1-5 dager etter fødselen utvikle alvorlig øyeinfeksjon (opthalmia neonatorum). Risikoen for smitte til barnet dersom moren har gonoré ved fødselen er 20-30%.  

Inkubasjonstid   

2-7 dager.

Symptomer og forløp  

De fleste gonoréinfeksjoner gir symptomer. Ved uretral gonoré har ca. 90 % av menn symptomer (svie ved vannlating (dysuri) og purulent utflod), ca. 50 % av kvinnene har symptomer. Gonoré i endetarm og hals gir sjelden symptomer. Ved rektalgonoré vil ca. 50 % av de smittede ha symptomer i form av smerter og utflod. Ved halsgonoré vil ca. 40 % av de smittede ha symptomer som ikke kan skilles fra andre bakterielle faryngitter. Ved bakteriemi får man feber og smerter, evt. også hevelse i store ledd, ofte kne.

Ubehandlet gonoré kan hos kvinner i ca. 20 % av tilfellene medføre bekkeninfeksjon og dermed økt risiko for infertilitet, ektopiske svangerskap og kroniske magesmerter. Hos menn kan ubehandlet gonoré forårsake uretrastriktur, epididymitt og kronisk prostatitt. Disseminert sykdom (bakteriemi) opptrer i 0,1 - 0,5 % av gonorétilfellene.

Diagnostikk

Agenspåvisning skjer fra uretra, urin, cervix, rektum, hals eller øye. I dag benytter alle norske laboratorier teknikker som er basert på nukleinsyreamplifisering (PCR), gjerne kombinert med klamydiatester. Positive prøver blir bekreftet med en alternativ PCR-metode. Dette har i praksis vist seg å gi meget høy spesifisitet og god prediktiv verdi. Bruk av PCR gir derimot ingen mulighet for å utføre resistensundersøkelse. Fortsatt anses dette som svært viktig på grunn av gonokokkenes utstrakte evne til å utvikle antibiotikaresistens. Ved gonoré bør det derfor alltid tas dyrking for å få utført resistensbestemmelse.

PCR kan ha et fortrinn ved påvisning av gonokokker i hals og anus da dyrkning fra disse lokalisasjoner ofte kan ha dårlig sensitivitet, men også her bør man forsøke å få gjort resistensundersøkelse. Agenspåvisning ved mikroskopi (påvisning av gram-negative intracellulære diplokokker i farget utstryk) er fortsatt et nyttig verktøy for raskt å kunne påvise og starte behandling, men krever erfaring med teknikken.

Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet, se Veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser. Her utføres bla. helgenomsekvensering som kan brukes til identifikasjon og genotyping.

Indikasjon for testing er klinisk symptomer eller anamnestisk/epidemiologisk mistanke om sykdom eller smitte. Rutinetesting for gonoré utenfor risikoutsatte grupper som f.eks. ved prevensjons- eller svangerskapskontroll anbefales ikke, men god seksualanamnese er viktig især hos kvinner ettersom halvparten er asymptomatiske. Med økende forekomst blant unge, er det viktig å ha lavere terskel for å teste for gonoré samtidig med klamydiatesting. Dette gjelder også for å kunne fange opp ekstragenital infeksjon som oftest er asymptomatisk. 

Kliniske indikasjoner:

• Uretrittsymptomer og/eller purulent utflod hos menn og kvinner
• Symptomer eller tegn på bekkeninfeksjon hos kvinner
• Symptomer eller tegn på bitestikkelinfeksjon/epididymitt hos menn
• Konjunktivitt hos nyfødte (inkl. klamydia)

Anamnestiske og epidemiologiske indikasjoner:

• Smittekontakt (person som har hatt seksuell kontakt med person med gonoré siste 3 måneder)
• Seksuell kontakt med person i miljøer eller land med høy smitterisiko
• Etter kjøp eller salg av seksuelle tjenester
• Menn som har sex med menn (se under)

Gonokokkinfeksjon kan, avhengig av anamnese, være en viktig differensialdiagnose hos voksne med konjunktivitt, sepsis og purulente/septiske (mono)artritter.

Kontrollprøve til PCR tas tidligst 2 uker etter behandling. Pasienten bør avstå fra sex til negativt kontrollprøvesvar foreligger. Kontrollprøve er viktig for å fange opp eventuell behandlingssvikt, dårlig etterlevelse av behandling eller re-smitte fra ubehandlet partner.

Testing menn som har sex med menn

En stor andel av gonorétilfellene i Norge påvises blant risikoutsatte menn som har sex med menn og hyppig partnerskifte. Ekstragenital infeksjon (i hals og anus) er vanlig og gir sjelden symptomer. God seksualanamnese rundt risiko og seksuell praksis er derfor avgjørende for riktig oppfølging og behandling. Det tas penselprøve fra hals, anus og urinprøve.

Det er opprettet egne testtilbud for gonoré og andre seksuelt overførbare infeksjoner spesielt beregnet for menn som har sex med menn.

Gonore og graviditet

Det anbefales ikke rutinemessig undersøkelse for gonoré hos alle gravide. Likevel bør det være lav terskel for prøvetaking ved klinikk, symptomer eller anamnese som gir grunn til mistanke (se over). Gravide kvinner med gonoré vil ha symptomer i ca. 80 % av tilfellene. Ved påvist gonoré skal den gravide få smittevernveiledning, og smitteoppsporing skal utføres. Kontrollprøve etter behandling er viktig for å minske fare for mor-barn-smitte. Barn som får konjunktivitt etter fødsel bør testes for både gonoré og klamydia. 

Det er ingen sikre holdepunkter for at gonoré under graviditet før til prematuritet. Kvinner som har gonoré ved fødsel har en økt risiko for å utvikle postpartumendometritt. Smitte fra mor til barn kan skje intrauterint (etter vannavgang) og under fødselen. 30-35 % av barn som fødes vaginalt hos en mor med pågående gonoreinfeksjon vil utvikle gonorekonjunktivitt. Konjunktivitt utvikles oftest første leveuke, og kan ubehandlet i verste fall føre til blindhet. Lapis (Credés profylakse) var i perioden 1958-1984 en lovpålagt prosedyre for alle nyfødte i Norge. 

Siste 10 år er det meldt 11 gravide kvinner med gonore. 

Forekomst i Norge

Gonoré var summarisk meldingspliktig til MSIS i perioden 1975-92, anonymt meldingspliktig (gruppe B-sykdom) i perioden 1993-2019 og nominativt meldingspliktig (gruppe A-sykdom) fra 22.03.2019, dvs. gonoré meldes nå med personidentifiserbare opplysninger. 

Det har vært en økning i meldte gonorétilfeller de siste 20 år, spesielt blant homoseksuelt smittede. Økningen skyldes delvis innføring av PCR-diagnostisk testmetode, men også økt testaktivitet, spesielt ekstragential testing (hals og anus) av risikoutsatte menn som har sex med menn. Siste 10 årsperiode har det vært en økning også blant heteroseksuelt smittede, spesielt blant kvinner hvor det er sett en dobling i smittetilfellene. Under covid-19-pandemien ble det observert en betydelig nedgang i forekomsten, men i 2022 har antall meldte tilfeller tatt seg kraftig opp, både av homo- og heteroseksuell smitte.

Per 1.10.22 er det meldt totalt 1241 gonorètilfeller hvorav 706 homoseksuelt smittede menn. Blant de heteroseksuelt smittede, var 295 kvinner og 132 menn. I tillegg kommer 108 tilfeller blant menn hvor smittemåte ennå ikke er klarlagt.

Rundt to tredjedeler av smitten skjer innenlands. Av 6362  meldte gonorétilfeller i 5-årsperioden 2017-2021 var 22 % smittet i utlandet. Vanligste smittested i utlandet i perioden var for heteroseksuelle Thailand (132 tilfeller), Spania (49) og Filippinene (38), mens vanligste smittested for menn som har sex med menn var Spania (178), Tyskland (173), USA (64) og Storbritannia (56).

Om gonorésituasjonen i Norge: 

• Overvåking av seksuelt overførbare infeksjoner. Årsrapport 2021

Antibiotikaresistens

Det er stor bekymring knyttet til antimikrobiell resistens (AMR) hos gonokokker. God overvåkning av situasjonen forutsetter at det sendes prøver til dyrkningsundersøkelse. Folkehelseinstituttet har siden 2016 vært det nasjonale referanselaboratoriet for Neisseria gonorrhoeae og alle laboratoriene sender regelmessig inn isolater. Resistensdata for Norge publiseres regelmessig i den årlige NORM/NORM-VET-rapporten og rapporteres årlig til ECDC.   

Behandling 

I Norge var standardbehandlingen ved ukomplisert urogenital gonokokkinfeksjon fram til 2012 et kinolonpreparat, men på grunn av resistenssituasjonen er førstevalg ved ukomplisert urogenital gonore nå ceftriakson 1g i.m. som engangsdose. 

• Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten

Kontrollprøve etter behandling er viktig for å fange opp eventuell behandlingssvikt, dårlig etterlevelse av behandling eller re-smitte fra ubehandlet partner.

Serologisk testing for hivinfeksjon, hepatitt B og syfilis bør tilbys ved et påvist tilfelle av gonoré da dette indikerer risikoatferd med hensyn til andre seksuelt overførbare infeksjoner.

Gonoré er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).

Forebyggende tiltak

Kondombruk beskytter og er viktig både ved oralsex og vaginalt og analt samleie. Dette er spesielt viktig for utsatte grupper slik som menn som har sex med menn der dagens epidemiologiske situasjon viser at mange smittes ved ubeskyttet oralsex.  

Gonore og blodgiving

Personer som har fått påvist gonoré, utelukkes fra blodgivning minimum 6 måneder etter gjennomført behandling. 

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd 

Ved ethvert tilfelle av gonoré skal det foretas smitteoppsporing. Dette er svært viktig for å stoppe videre smittespredning. Utgifter til legekonsultasjon og legemidler ved smitteoppsporing dekkes av folketrygden.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av:

• Neisseria gonorrhoeae ved isolering (dyrkning), antigen- eller nukleinsyreundersøkelse eller
• intracellulære diplokokker påvist ved mikroskopi i uretrautstryk fra en mann

Kliniske kriterier er minst én av følgende symptomer: uretritt, akutt salpingitt, bekkeninfeksjon (PID), cervicitt, epididymitt, proktitt, faryngitt, artritt.

Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person (seksuell eller vertikal overføring).

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser kan være aktuelt ved utbrudd:

• Varsling av smittsomme sykdommer

Albert Neisser (1855-1916, Tyskland), Karl Credé (1819-1892,Tyskland). Gresk: gonos (sæd, avl), rhein (flytende)