Gonoré - veileder for helsepersonell

Om gonoré

Neisseria gonorrhoeae er en gramnegativ diplokokk som er meget følsom for uttørking og overlever bare i svært kort tid utenfor menneskekroppen. Mennesket er det eneste reservoar for gonokokker. Gonoré gir vanligvis uretritt og cervicit, men kan også forårsake rektalinfeksjon, halsinfeksjon og bekkeninfeksjon samt konjunktivitt hos nyfødte. Sykdommen kan også gi bakteriemi, ofte med leddsymptomer som komplikasjon.

Historisk bakgrunn globalt

Gonoré har vært kjent siden antikken, men fra 1500-tallet og fram til 1830-tallet betraktet man gonoré og syfilis som én sykdom med ulike symptomer. Bakterien ble identifisert i 1879. Credés profylakse med lapisdrypping  (sølvnitrat) i øynene til alle nyfødte for å forebygge gonoréisk øyeinfeksjon ble introdusert i Tyskland i 1881 og ble raskt påbudt i en rekke land. Før sulfonamidebehandling ble tilgjengelig i 1935, ble akutt gonoré på 1800-tallet vanligvis behandlet med urteekstrakter (cubebs, copaiba-balsam) og senere urethraskyllinger med ulike sølvforbindelser flere ganger daglig i 4-5 uker. På 1940-tallet ble sulfonamid etter utvikling av erstattet med penicillin. 

Historisk bakgrunn Norge

Credés profylakse  ble tatt i bruk i Norge i 1882. Før innføring av øyedrypping var opthalmia neonatorum ikke uvanlig hos nyfødte i Norge. I perioden 1848-75 ble opthalmia neonatorum ved Rikshospitalet påvist hos 6,8 % av de nyfødte. Prosedyren er smertefull og gir en kjemisk konjunktivitt. I perioden 1958-1984 var denne prosedyren lovpålagt for alle nyfødte i Norge. Fra 1984 ble det innført ny forskrift som åpnet for unntak for drypping av nyfødte dersom en lege kunne ta ansvaret for oppfølging og eventuell behandling. Lapisdrypping opphørte deretter i praksis, og forskriften ble endelig opphevet i 2000. I likhet med andre kjønnssykdommer så man en sterk økning i gonoretilfeller i Norge under andre verdenskrig (fig 1). Høyest gonoréinsidens i Norge var i 1975 og 1976 med ca. 15 000 tilfeller årlig. Daværende Helsedirektorat lanserte i 1976 en landsomfattende kampanje mot gonoré (”I natt får 36 nordmenn gonoré”). Penicillinresistente (dvs. penicillinase-produserende) stammer av gonokokkene (PPNG) ble påvist første gang i Norge i 1976.

Dagens situasjon

Fra 1980-tallet falt forekomsten av gonoré dramatisk. Årsaken til denne nedgangen var antagelig mer effektiv diagnostikk og behandling samt intensivert smitteoppsporing. Siste tiåret har det vært en betydelige økning av gonorétilfeller blant menn som har sex med menn, men også blant heteroseksuelle har antall meldte tilfeller økt siste årene. Verdens helseorganisasjon har beregnet at det globalt i aldersgruppen 15-49 år årlig er 78 millioner nye tilfeller av gonoré. I EU/EØS-området ble det i 2017 rapportert over 89000 tilfeller av gonoré, fleste tilfeller per 100 000 innbyggere ble rapportert fra Storbritannia, Irland, De nordiske land og Spania. Gonorebakterien utvikler raskt resistens mot ulike antibiotika, og antibiotikaresistente gonokokker er et raskt økende problem i verden.

Smittemåte

Direkte kontaktsmitte gjennom seksuell kontakt mellom slimhinner i genitalia, hals eller rektum. Smitterisikoen ved ett ubeskyttet vaginalt samleie med smittet partner er 50-70% for kvinner, 20-30% for menn. Gonoré kan, dersom ubehandlet, være smitteførende i 3-12 måneder. Barn født av infisert mor kan 1-5 dager etter fødselen utvikle alvorlig øyeinfeksjon (opthalmia neonatorum). Risikoen for smitte til barnet dersom moren har gonoré ved fødselen er 20-30%.  

Inkubasjonstid   

2-7 dager.

Symptomer og forløp  

De fleste gonoréinfeksjoner gir symptomer. Ved urethral gonoré har ca. 90% av menn symptomer (svie ved vannlating og utflod), ca. 50% av kvinnene har symptomer. Ved rektalgonoré vil ca. 50% av de smittede ha symptomer i form av rektalsmerter og utflod. Ved halsgonoré vil ca. 40% av de smittede ha symptomer som ikke kan skilles fra andre bakterielle faryngitter. Ved bakteriemi feber og smerter, evt. også hevelse i store ledd, ofte kne. Ubehandlet gonoré kan hos kvinner i ca. 20% av tilfellene medføre bekkeninfeksjon og dermed økt risiko for infertilitet, ektopiske svangerskap og kroniske magesmerter. Hos menn kan ubehandlet gonoré forårsake urethrastriktur, epididymitt og kronisk prostatitt. Disseminert sykdom (bakteriemi) opptrer i 0,1 - 0,5% av gonorétilfellene.

Diagnostikk

Agenspåvisning ved mikroskopi (påvisning av Gram-negative intracellulære diplokokker i farget utstryk) og dyrkning fra urethra, cervix, anus eller hals. Antistoffpåvisning nyttig ved mistanke om leddaffeksjon, men forøvrig praktisk talt uten verdi. Flere medisinsk-mikrobiologiske laboratorier i Norge har nå rutinemessig tatt i bruk PCR i gonorediagnostikken, gjerne i «plattformer» kombinert med klamydiatester. Positive gc-prøver blir konfirmert med en alternativ PCR-metode. Dette har i praksis vist seg å gi meget høy spesifisitet og god prediktiv verdi. Bruk av PCR gir derimot ingen mulighet for å utføre resistensundersøkelse. Fortsatt anses dette som svært viktig på grunn av gonokokkenes utstrakte evne til å utvikle antibiotikaresistens. Ved gonoré bør det derfor alltid tas dyrking for å få utført resistensbestemmelse. PCR kan ha et fortrinn ved påvisning av gonokokker i hals og anus da dyrkning fra disse lokalisasjoner ofte kan ha dårlig sensitivitet, men også her bør man forsøke å få gjort resistensundersøkelse.

Indikasjon for testing er klinisk eller anamnestisk mistanke om sykdom eller smitte. Rutinetesting for gonoré utenfor risikoutsatte grupper som f.eks. ved prevensjons- eller svangerskapskontroll anbefales ikke. 

Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet, se Veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser. Her utføres bla. helgenomsekvensering som kan brukes til identifikasjon og genotyping.

Testing menn som har sex med menn

Det er opprettet egne testtilbud for gonoré og andre seksuelt overførbare infeksjoner spesielt beregnet for menn som har sex med menn.

• Olafiaklinikken, Oslo universitetssykehus

Gonore og graviditet

Det anbefales ikke rutinemessig undersøkelse for gonore hos alle gravide. Testing for gonore bør tilbys på følgende indikasjoner:

Kliniske indikasjoner:

• Uretrittsymptomer
• Symptomer eller tegn på akutt salpingitt (bekkeninfeksjon) eller Bartholinitt

Epidemiologiske indikasjoner

• Smittekontakt (person som har hatt seksuell kontakt med person med gonoré)
• Gravid som har hatt seksuell kontakt med person i miljøer med høy smitterisiko
• Gravid som har solgt seksuelle tjenester

Testen tas ved første svangerskapskontroll med pensel fra cervix, urethra, og rektum. Ved positiv gonoreprøve behandles den gravide med ceftriaxon 500 mg intramuskulært eller azitromycin 1,5 gr per os som engangsdose.  Resitensbestemmelse bør utføres.  

Ved påvist gonore skal den gravide få smittevernveiledning, og smitteoppsporing skal utføres.

Barn som får konjunktivitt etter fødsel bør testes for gonore og klamydia. 

Bakgrunn

Gravide kvinner med gonore vil være symptomatisk i ca. 80 % av tilfellene. Det er ingen sikre holdepunkter for at gonoré under graviditet før til prematuritet. Kvinner som har gonoré ved fødselen har en økt risiko for å utvikle postpartumendometritt. Smitte fra mor til barn kan skje intrauterint (etter vannavgang) og under fødselen. 30-35 % av barn som fødes vaginalt hos en mor med pågående gonoreinfeksjon vil utvikle gonorekonjunktivitt. Konjunktivitt utvikles oftest første leveuke, og kan ubehandlet i verste fall føre til blindhet. Lapis (sølvnitrat) ble tidligere brukt som bakteriedrepende middel til nyfødte for å forebygge gonoreisk konjunktivitt. Denne prosedyren (Credés profylakse) var i perioden 1958-1984 en lovpålagt prosedyre for alle nyfødte i Norge. I dag anses lapis ikke som tilstrekkelig behandling for manifest gonoreisk konjunktivitt

I 2016 ble det til MSIS meldt 1096 nye tilfeller av gonore hvorav 220 var hos kvinner (20%). I to av tilfellene ble sykdommen diagnostisert gjennom undersøkelse av gravide. I perioden 1993-2016 er det til MSIS meldt 17 gravide kvinner med gonore. De siste årene har man sett en betydelig øking av meldte gonoretilfeller, også hos kvinner. 

Forekomst i Norge

Gonoré var summarisk meldingspliktig til MSIS i perioden 1975-92 og har fra 1993 vært anonymt meldingspliktig.

Figur 1. Tilfeller av gonoré per 100 000 innbyggere i Norge 1922-2017. Kilde: Statistisk sentralbyrå (1922-74) og MSIS (1975-2017).

Figur 2. Tilfeller av gonoré meldt MSIS 1993-2017 etter diagnoseår, smittemåte og kjønn.

Tabell 1. Gonoré meldt MSIS 2010-2017 etter diagnoseår og smittemåte (øyeinfeksjon ikke inkludert)

I tillegg er det i perioden 2009-2017 meldt 2 tilfeller av gonoreisk øyeinfeksjon hos nyfødte (2009 og 2010).

Av alle meldte gonorétilfellene i perioden 2010-2017 var 28 % smittet i utlandet. Vanligste smittested i utlandet i perioden var for heteroseksuelle Thailand (334 tilfeller), Filippinene (93) og Spania (46), mens vanligste smittested for menn som har sex med menn var Spania (163), Tyskland (159), USA (58), Storbritannia (43) og Thailand (37). 

Les mer om gonorésituasjonen i Norge: 

• Overvåkning av seksuelt overførbare infeksjoner og blodbårne hepatitter. Årsrapport 2017

Antibiotikaresistens

Antibiotikaresistente gonokokker er et økende problem. I Norge var standardbehandling for ukomplisert urogenital gonoré fram til 2012 et kinolonpreparat. Etter hvert var 60-80 % av gonokokkisolatene i Norge kinolonresistente og kinolonpreparater kunne på grunn av resistenssituasjonen ikke lenger anbefales. Fra 2013 har standardbehandling ved ukomplisert urogenital gonore vært ceftriakson i.m. som engangsdose. Det påvises allerede nå enkelte tilfeller av ceftriaksonresistente gonokokker i Norge. Alle tilfeller med behandlingssvikt må derfor følges opp med tanke på antibiotikaresistens eller eventuell reinfeksjon.  

Behandling 

I Norge er standardbehandlingen ved ukomplisert urogenital gonore nå ceftriakson 500 mg i.m. som engangsdose og azitromycin 1.5 gram per os som engangsdose. 

Alternativer ved kjent følsomhet etter resistensbestemmelse: ciprofloksacin 500 mg tabl som engangsdose eller amoksicillin 1g + 1g: to doser à 1g med fem timers mellomrom. For gravide og ammende anbefales ceftriaxon 500 mg i.m. som engangsdose.

• Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten

Kontroll bør utføres 2 uker etter behandling. Pasienten må avstå fra sex til én negativ kontrollprøve foreligger. Det påvises allerede nå enkelte tilfeller av ceftriaksonresistente gonokokker i Norge. Alle tilfeller med behandlingssvikt må derfor følges opp med tanke på antibiotikaresistens eller eventuell reinfeksjon. Serologisk testing for hivinfeksjon, hepatitt B og syfilis bør vurderes ved et påvist tilfelle av gonoré da dette indikerer risikoatferd i forhold til andre seksuelt overførbare sykdommer.

Gonoré er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).

Forebyggende tiltak

Kondombruk beskytter og er viktig både ved oralsex og vaginalt- og analt samleie. Dette er spesielt viktig for utsatte grupper så som menn som har sex med menn der dagens epidemiologiske situasjon viser at mange smittes ved ubeskyttet oralsex.  

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd 

Ved ethvert tilfelle av gonoré skal det foretas smitteoppsporing. Dette er svært viktig ettersom gonoré i dag er så sjelden. Utgifter til legekonsultasjon og legemidler ved smitteoppsporing dekkes av folketrygden.

Personer som har fått påvist gonoré utelukkes fra blodgivning minimum 6 måneder etter gjennomført behandling. Vedkommende vil bli vurdert med tanke på risikoatferd og midlertidig eller permanent utelukkelse fra blodgivning. 

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe B. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av:

• Neisseria gonorrhoeae ved isolering, antigen- eller nukleinsyreundersøkelse eller
• intracellulære diplokokker i uretrautstryk fra en mann

Kliniske kriterier er minst én av følgende symptomer: uretritt, akutt salpingitt, bekkeninfeksjon (PID), cervicitt, epididymitt, proktitt, faryngitt, artritt.

Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person (seksuell eller vertikal overføring).

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser kan være aktuelt ved utbrudd, se Varsling av smittsomme sykdommer.

Albert Neisser (1855-1916, Tyskland), Karl Credé (1819-1892,Tyskland). Gresk: gonos (sæd, avl), rhein (flytende)