Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

Creutzfeldt-Jakobs sykdom og andre prionsykdommer - veileder for helsepersonell

Creutzfeldt-Jakobs sykdom (CJS) er den vanligst forekommende formen av humane spongiforme encefalopatier (prionsykdommer). Sykdommen er karakterisert av typiske nevropatologiske forandringer med dødelig utgang.

Hopp til innhold

Om Creutzfeldt-Jakobs sykdom

Fire ulike typer av sykdommen er beskrevet:

  • sporadisk CJS som utgjør ca. 80% av tilfellene på verdensbasis
  • familiær CJS som utgjør 10-15% av tilfellene på verdensbasis
  • iatrogen CJS som forårsakes av veksthormonpreparater som ble produsert fra hypofyser fra lik og transplantasjoner av cornea og dura mater fra avdøde pasienter med sporadisk CJS. Det er også dokumentert overføring av sporadisk CJS gjennom forurensete nevrokirurgiske instrumenter
  • variant CJS som anses som den humane formen av kugalskap (BSE).

Sporadisk CJS regnes som en overførbar sykdom og ikke som en smittsom sykdom, og ble eksperimentelt overført til sjimpanser første gang i 1968.

CJS er assosiert med akkumulering i sentralnervevev av et abnormt protein (prion), som regnes som smittestoffet. Prionproteinet (PrP) finnes normalt hos mennesker og dyr og er et membranbundet glykoprotein som finnes i mange celler med størst konsentrasjon i nervevev. Genet for PrP er lokalisert til kromosom 20. De fleste arvelige former av humane prionsykdommer har sammenheng med punktmutasjoner i ulike kodoner i dette genet. Det normalt forekommende prionproteinet (PrPC) kan endre konfigurasjonen til den patogene formen (PrPSc) ved kontakt mellom de to molekylene uten at nukleinsyrer så langt man vet i dag, deltar i den patogenetiske prosessen. PrPC vil normalt nedbrytes hurtig, mens PrPSc ikke nedbrytes. Akkumulasjon i hjernen av PrPSc forårsaker den irreversible skaden som gir symptomer.

Sykdomsbildet ble første gang beskrevet i 1920, familiær type påvist på 1960-tallet, iatrogen overføring påvist første gang i 1974 og variant CJS første gang påvist i Storbritannia i 1996.

Per mars 2017 er det på verdensbasis rapportert 231 tilfeller av bekreftet eller mistenkt variant CJS. Av disse er det diagnostisert i følgende land: Storbritannia 178 tilfeller (hvorav tre tilfeller ved blodoverføring), Frankrike 27, Irland 4, Spania 5, USA 4, Nederland 3, Italia 3, Portugal 2, Canada  og Japan, Taiwan og Saudi-Arabia har rapportert ett tilfelle hver. Sporadisk CJS har en bemerkelsesverdig lik forekomst over hele verden, dvs. 0,5-2 tilfeller per million innbyggere per år. Første tilfeller av sporadisk CJS ble påvist i Norge på 1930-tallet. Familiær CJS er også påvist i Norge. Det er i dag svært sjeldent at det diagnostiseres nye tilfeller av variant CJS.

Andre spongiforme encefalopatier (som ikke er registrert i Norge) er Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS) syndrom, familiær fatal insomnia og kuru.

Om prionsykdommer hos dyr

Prionsykdommer forekommer også hos en rekke dyrearter. De viktigste prionsykdommer hos dyr er:

Kugalskap (BSE)

Kugalskap forekommer i to former. Klassisk BSE ble første gang ble beskrevet i 1986 og oppstod sannsynligvis i forbindelse med endring av produksjonsrutinene for kjøttbenmel og utviklet seg til en betydelig epidemi i mange europeiske land. Klassisk BSE har hovedsakelig vært påvist hos dyr i alderen 3-8 år. Inkubasjonstiden regnes å være 2-10 år.  Klassisk BSE er den eneste prionsykdommen hos dyr som har vist seg å smitte over til mennesker og gi variant CJS. I henhold til klassifisering av OIE og EU har Norge i dag status som land med neglisjerbar risiko for klassisk BSE. Det første tilfellet av klassisk BSE ble identifisert i Storbritannia i 1986, og til og med 2016 har det iflg. Verdens dyrehelseorganisasjon (OIE) vært rapportert 184 181 tilfeller i landet. Atypisk BSE ble første gang identifisert i 2004 og oppstår spontant hos eldre storfe, skyldes ikke fôrsmitte og smitter sannsynligvis ikke til andre storfe. Det er kun rapportert et fåtall (ca. 60) tilfeller av atypisk BSE globalt.

BSE er diagnostisert i Europa, Asia, Nord-Amerika og Israel. BSE er påvist i de fleste europeiske land, inkludert 15 tilfeller i Danmark (siste i 2009) og ett tilfelle i Finland (2001) og Sverige (2006). I 2015 ble det påvist et tilfelle av atypisk BSE hos en 15 år gammel ku i Nord-Trøndelag. Andre land enn Storbritannia som har hatt mange tilfeller av klassisk BSE er per 2016 Irland (1656 tilfeller), Portugal (1083), Frankrike (1027), Spania (789), Sveits (467), Tyskland (421) og Belgia (133). Antall nyoppdagede BSE-tilfeller har nå minsket kraftig i alle land. I 2016 ble det til OIE rapportert kun 2 tilfeller av BSE (Spania og Frankrike).  

Skrapesjuke

Skrapesjuke finnes i Norge og er en prionsykdom som rammer sentralnervesystemet hos sau og geit. Inkubasjonstiden er 7 måneder til 8 år, vanligst er 3-4 år. Skrapesjuke ble første gang beskrevet i 1732, anerkjent som en smittsom sykdom i 1936 og identifisert som en prionsykdom i 1959. Sykdommen finnes i to former, kløeform og nervøs form som gir ulike symptomer. Skrapesjuke ble første gang påvist i Norge i 1981, og i 1996 var det en topp med utbrudd i 31 saueflokker. Totalt er det t.o.m. 2010 påvist skrapesjuke i 153 norske sauebesetninger. Skrapesjuke er kun påvist én gang på geit i Norge (2006). Skrapesjuke kan deles inn i variantene klassisk og atypisk (Nor98). Atypisk skrapesjuke ble globalt først gang beskrevet i Norge i 1998, og siden er atypisk skrapesjuke påvist i de fleste land i Vest-Europa og USA inkludert Canada og Ny Zealand som er fri for klassisk skrapesjuke. Atypisk skrapesyke er antagelig ikke smittsom og oppfattes nå som en parallell til sporadisk CJS hos mennesker. Klassisk og atypisk skrapesjuke skilles fra hverandre på grunnlag av lokaliseringen av hjerneforandringene og ved at det resistente prionproteinet viser andre biokjemiske karakteristika og opptrer i et annet mønster ved immunologiske tester. Det er aldri påvist at skrapesjuke kan forårsake CJS eller andre sykdommer hos mennesker. Siden 1998 påvises skrapesjuke Nor98 hyppigere enn klassisk skrapesjuke i Norge. Det påvises årlig 5-12 tilfeller av skrapesjuke Nor98, mens klassisk skrapesjuke sist ble påvist i 2009. Fra 1998 t.o.m. 2015 er skrapesjuke Nor98 påvist hos 101 norske sauer og en geit. I samme tidsrom er det påvist 11 tilfeller av klassiske skrapesjuke hos sauer. Skrapesjuke Nor98 forekommer spredd over hele landet og er oftest påvist hos kun ett dyr i hver flokk.

Skrantesjuke (Chronic wasting disease, CWD)

Skrantesjuke er en prionsykdom som rammer sentralnervesystemet hos hjortedyr hovedsakelig i Nord-Amerika hvor det er påvist hos mulhjort, hvithalehjort og elk (wapiti). Sykdommen ble først gang beskrevet i 1967 og anerkjent som en prionsykdom i 1978. Sykdommen smitter mellom hjortedyr, men det er ikke vist at CWD kan overføres til eller forårsake prionsykdommer hos mennesker. Inkubasjonstiden hos dyr er lang, trolig rundt to år, og sykdommen opptrer oftest hos 3-5 år gamle dyr. Diagnosen stilles gjennom påvisning av prionprotein CWD i hjerneprøver fra døde dyr. I april 2016 ble CWD påvist hos en norsk fjellrein i Sogn og Fjordane. Dette var første gang sykdommen ble påvist i Europa og første gang sykdommen globalt ble påvist hos reinsdyr. Siden er sykdommen påvist hos ytterligere fire reinsdyr i samme området og hos to elger i Selbu-området.

Smittemåte

Sporadisk CJS regnes som en potensiell overførbar sykdom, ikke som en smittsom sykdom. Sporadisk CJS har blitt overført gjennom veksthormonpreparater som tidligere ble produsert fra hypofyser fra lik og transplantasjoner av cornea og dura mater fra avdøde pasienter med sporadisk CJS. Det er også dokumentert overføring av sporadisk CJS gjennom forurensete nevrokirurgiske instrumenter

Variant CJS er en zoonose og smitter ved eksponering for BSE-agens, antagelig gjennom inntak av storfekjøtt forurenset med nervevev (blandete kjøttprodukter som hamburgere og pølser). Det er vist at variant CJS kan smitte gjennom blodoverføring. Sporadisk CJS smitter ikke gjennom blod eller blodprodukter.

Prioner er svært resistent mot varme og vanlige desinfeksjonsmidler.

Inkubasjonstid

Ukjent ved sporadisk og variant CJS. Ved injeksjon med veksthormon 10-15 år, ved transplantasjon 1-2 år.

Symptomer og forløp

Sykdomsbilde for alle former av CJS er vanligvis typisk og dramatisk med progredierende, rask demensutvikling. Dødelig utfall 1-2 år etter symptomdebut. Det kliniske bildet er forskjellig for variant CJS og de andre formene av CJS (tabell 1 og 2). Basert på de diagnostiske kriteriene blir et tilfelle av CJS klassifisert som bekreftet CJS, sannsynlig CJS eller mulig CJS.

Tabell 1. Diagnostiske kriterier for sporadisk CJS
  • Progressiv demens
  • Kliniske manifestasjoner
    • myoklonus
    • syns- og cerebellare forstyrrelser
    • pyramidal eller ekstrapyramidal dysfunksjon
    • akinetisk mutisme
  • Karakteristiske EEG - forandringer
Tabell 2. Diagnostiske kriterier for variant CJS
  • I: Sykdomshistorie
    • progressiv nevropsykiatrisk sykdom
    • sykdomsvarighet > 6 måneder
    • rutineundersøkelser tyder ikke på en alternativ   diagnose
    • ingen anamnese om potensiell iatrogen eksponering
    • ingen indikasjon på familiær prionsykdom
  • II: Kliniske manifestasjoner
    • tidlige psykiatriske symptomer
    • persisterende, smertefulle sensoriske symptomer
    • ataksi
    • myoklonus eller chorea eller dystoni
    • demens
  • III. Undersøkelser
    • EEG som ikke viser karakteristiske EEG som ved sporadisk CJS i tidlig stadium av sykdom
    • ”bilateral thalamic high signals” ved MR-undersøkelse
  • IV: Positiv tonsillebiospi (anbefales vanligvis ikke utført)

Diagnostikk

Det finnes foreløpig ingen enkelt-test for å diagnostisere CJS hos personer som er i live. Endelig diagnose kan kun stilles ved nevropatologiske forandringer påvist ved obduksjon, evt. biopsi fra hjerne (som sjelden utføres). Klinisk typisk bilde er rask utvikling av demens med ataksi og karakteristiske EEG- og MR-forandringer.

Ulike proteiner som kan påvises i spinalvæske, benyttes som markører for den nervecelleskaden som skjer ved CJS. De vanligst brukte biomarkørene er tauprotein og 14-3-3-protein. En positiv 14-3-3-prøve forsterker en eventuell mistanke om sporadisk CJS. Protein 14-3-3 er et normalt forekommende neuronalt protein som ved skade av nerveceller lekker ut i spinalvæsken. Tilstedeværelse av 14-3-3-protein i spinalvæske er derfor ikke spesifikt for prionsykdom, men ses også hos pasienter med annen alvorlig nervecelleskade som f.eks. ved slag, virusencefalitt, subarknoidalblødning og malignitet. Dette innebærer at resultatet av 14-3-3-prøven alltid må relateres til kliniske funn. Det anbefales ikke prøvetaking hos slagpasienter før det er gått 3 måneder etter slaget da disse nesten alltid vil ha sterkt forhøyet tauprotein og positiv 14-3-3-protein.

Akershus universitetssykehus (Ahus) utfører analysene total-tauprotein, fosfo-tau til eventuell beregning av total-tau/fosfo-tau ratio og 14-3-3 protein i spinalvæske. 14-3-3 protein vil også kunne etterrekvireres av laboratoriemedisinsk ansvarlig lege ved Ahus ved særlig høye total-tau-verdier. Tilbudet er landsdekkende. Dersom diagnosen CJS er sannsynligjort ved klinisk mistanke, sterkt forhøyet tau-protein og positiv 14-3-3-protein, kan det også være aktuelt å undersøke 129-polymorfismen i prionproteingenet (EDTA-blod). Dette er kun aktuelt for å bidra til å dele sporadisk CJS inn i undergrupper og ved mistanke om variant CJS (vCJS), som alltid har genotypen MM.

Prøvene sendes til: Prøvemottaket B304, Laboratoriemedisinsk senter, Akershus universitetssykehus, 1478 Lørenskog. For mer informasjon om rekvisisjon, prøvemateriale, prøvetakingsmateriell, prøvetaking og forsendelse kontakt kundesenteret ved laboratoriemedisinsk senter på Ahus tlf. 67961200 - velg alternativ 3, eller lege Christina Binde på tlf. 67969737.

Ved alle mistenkte tilfeller av CJS bør det uansett tas blodprøve og spinalvæskeprøve som fryses ned og som evt. senere kan bli undersøkt på tau og 14-3-3-protein.

Det kan også være aktuelt å få utført genetiske undersøkelser i forståelse med pasientens pårørende.

Forekomst i Norge

Mistenkte tilfeller av overførbare spongiforme encefalopatier har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1997. Variant CJS er aldri påvist i Norge. Det er påvist noen enkelte tilfeller av familiær CJS, men normalt  er tilfeller av CJS diagnostisert i Norge av sporadisk type.

Figur 1. Tilfeller av antatt Creutzfeldt-Jakobs sykdom meldt MSIS 1997-2016 etter dødsår og type sykdom.

CJS_2016ny.jpg
Tabell 3. Tilfeller av antatt Creutzfeldt-Jakob sykdom meldt MSIS 2009-2016 etter dødsår og aldersgruppe

 

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

 Under 50 år

0

0

0

0

0

1

0

0

 50-59

0

0

0

2

1

0

0

0

 60-69

3

2

3

0

3

1

2

5

 70-79

2

1

1

3

3

3

0

4

 80 og over

0

1

1

1

2

1

2

2

 Totalt

5

4

5

6

9

6

4

11

Av de 43 tilfellene av sporadisk CJS som er meldt til MSIS i perioden 2007-2014 er 74% (32 tilfeller) bekreftet ved obduksjon.

Behandling

Ingen spesifikk behandling er tilgjengelig. 90% av pasienter med sporadisk CJS dør innen ett år etter symptomdebut. Enkelte pasienter med ulike former av CJS har vist bedring etter behandling med quinacrine (et tidligere malariamiddel) og pentosan polysulfat (antitrombotisk middel), men det er foreløpig ikke gjennomført kontrollerte studier av behandlingseffekten. 

Forebyggende tiltak

Ingen forebyggende tiltak er relevante for sporadisk CJS.

Dyr og overvåkingsprogrammer

Landbruksmyndighetene har iverksatt en rekke tiltak for å redusere risikoen for utvikling av kugalskap (BSE) i Norge, og for dermed å redusere risikoen for at mennesker skal utvikle variant CJS. Disse er:

  • tidlige strenge krav til varmebehandling og restriksjoner på bruk av kjøttbenmel til fôr
  • forbud mot produksjon av kjøttbenmel til drøvtyggere siden 1990
  • begrenset import av levende dyr
  • forbud mot å bruke protein fra dyr (også fiskeprotein) i fôr til drøvtyggere
  • ved slakting fjernes spesifisert risikomateriale (SRM) fra storfe og småfe, bl.a. hjerne og ryggmarg. 
  • overvåkningsprogram for BSE. Programmet startet i 1998 og ble utvidet fra 2001. I 2016 omfattet overvåkningen importerte dyr, nødslaktede dyr, dyr med kliniske sykdomstegn og dyr som blir avlivet på grunn av sykdom eller skade. Alle småfe med påvist skrapesjuke testes også for å utelukke BSE. 
  • merking av alt storfe
  • opprinnelsesmerking av storfekjøtt.

     

Det er et norsk overvåkingsprogram for skrantesjuke (CWD). Programmet omfatter CWD-undersøkelse av ville hjortedyr og hjort i oppdrett, eldre enn 18 måneder, som kommer inn til obduksjon ved Veterinærinstituttet. Veterinærinstituttet undersøkte prøver fra litt over 10 000 hjortedyr i 2016. 

CJS og smittevern i helseinstitusjoner

Forholdsregler ved Creutzfelt-Jakbobs sykdom ble publisert i 1997 i publikasjonen :

Disse forholdsreglene ble utarbeidet den gang man ikke kunne utelukke at variant CJS kunne forekomme i Norge. I dag er dette ikke sannsynlig, og gjeldene forholdsregler vil gjennomgå en revisjon. Det er usikkert når oppdatere forholdsrgeler vil foreligge, og inntil da gjelder forholdsreglene fra 1997.  

CJS og blodgivning

Personer som har eller har hatt sporadisk eller variant CJS utelukkes permanent fra blodgivning.

Personer som har søsken, barn eller foreldre med spongiform encefalopati (inkluderte sporadisk og variant CJS), eller som selv har fått vev eller vevsprodukter som kan overføre sporadisk eller variant CJS (f.eks. dura mater, xenotransplantat, hornhinne eller veksthormon), utelukkes permanent fra blodgivning.

Personer som har oppholdt seg i Storbritannia i mer enn 1 år til sammen i perioden mellom 1980 og 1996 utelukkes permanent fra blodgivning. Personer som har mottatt blodtransfusjon i Storbritannia fra og med 1980 utelukkes permanent fra blodgivning.

Tiltak ved enkelttilfelle

Ingen spesielle tiltak i nærmiljø ved mistenkt eller bekreftet tilfelle av sporadisk CJS.

Meldingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A (både mistenkt og bekreftet tilfelle). Kriterier for melding av mistenkt tilfelle er et klinisk mistenkt tilfelle forenlig med progressiv demens med varighet mindre enn to år og

  • nevrologiske tegn som myoklonus, ataksi og synsforstyrrelser (eventuelt akinetisk mutisme, pyramidal eller ekstrapyramidal dys­funksjon) eller
  • karakteristiske EEG forandringer, MRI forandringer, positiv tonsillebiopsi eller påvisning av 14-3-3 protein i spinalvæske
  • karakteristiske nevropatologiske forandringer uansett sykdomsbilde

 

Prion: proteinaktig infeksiøs agens, Hans Gerhard Creutzfeldt (1885-1964, Tyskland), Alfons Jakob (1884 -1931, Tyskland)

Eksterne lenker